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Sanità, Sileri: Tutelare il principio della territorialità delle cure per i malati psichici autori di reato

Dal Forum Salute Mentale - Ven, 17/01/2020 - 11:28

[articolo uscito su quotidianosanita.it]

«La presa in carico dei malati psichici autori di reato da parte dei servizi di salute mentale delle Asl deve essere effettuata presso il territorio di residenza o, comunque, di provenienza del soggetto, allo scopo di evitare un inutile sradicamento dal territorio a lui familiare, con le conseguenti difficoltà derivanti dalla sua ricollocazione una volta terminate le cure o superata la fase dell’acuzia patologica».

Così il viceministro alla Salute, Pierpaolo Sileri, ha risposto all’interrogazione parlamentare di Paola Binetti (FI) in commissione Sanità al Senato.

«La problematica in esame – ha comunque fatto presente Sileri – rientra in misura preminente entro gli ambiti di competenza del ministero della Giustizia. In effetti, rammento che l’articolo 1 dell’accordo in sede di Conferenza unificata Stato-Regioni del 26 febbraio 2015 ha espressamente stabilito che il dipartimento dell’amministrazione penitenziaria è tenuto a osservare il principio della territorialità per l’effettuazione delle assegnazioni e dei trasferimenti di cui all’articolo 3-ter, comma 3, lettera c, del dl 211/2011, come modificato da ultimo per effetto della legge 81/2014. In caso di applicazione delle misure di sicurezza diverse dal collocamento in Rems – ha specificato il viceministro –, come ad esempio per la libertà vigilata con obblighi di cura, la competenza del magistrato di sorveglianza si fonda, secondo le disposizioni del codice di procedura penale, sul domicilio o sulla residenza del soggetto».

«In assenza, compete al magistrato di sorveglianza che ha disposto la misura di sicurezza di sovrintendere alla sua esecuzione. Ai condannati con patologia psichiatrica sopraggiunta durante la detenzione in carcere, invece, viene consentita la possibilità di espiare la pena residua in regime di detenzione domiciliare, in virtù della sentenza 99/2019 della Corte costituzionale. Pertanto – ha evidenziato ancora Sileri – non sussiste una competenza del magistrato di sorveglianza nell’individuazione della specifica struttura nei casi in cui debba essere eseguita la misura di sicurezza detentiva del ricovero in Rems. Anche riguardo all’applicazione della misura non detentiva della libertà vigilata con l’obbligo di sottoporsi a un programma terapeutico presso una comunità, non risulta al ministero della Giustizia la sussistenza di contrasti tra le Asl territoriali e la magistratura di sorveglianza nell’individuazione della comunità ritenuta maggiormente idonea».

«Tra l’altro – ha aggiunto Sileri – in alcune realtà territoriali, le Regioni hanno promosso l’adozione di protocolli di collaborazione tra i vari attori interessati: magistratura di sorveglianza, uffici di esecuzione penale, dipartimenti di salute mentale delle Asl, come sollecitato dal Consiglio superiore della magistratura con la risoluzione del 24 settembre 2018 Protocolli operativi in tema di misure di sicurezza psichiatriche».

In sede di replica Binetti si è dichiarata soddisfatta della risposta.

Non posso non pensare all’organizzazione che cura

Dal Forum Salute Mentale - Gio, 16/01/2020 - 08:39

Di Peppe Dell’Acqua

Che cosa è stata la riforma dell’assistenza psichiatrica in Italia, o meglio che cosa avrebbe dovuto essere se non un radicale cambiamento delle organizzazioni del lavoro e delle prassi, dei luoghi e dei tempi, delle tecniche e degli indirizzi disciplinari, dei rapporti di potere, della disposizione strategica delle risorse in campo e delle persone?

Da sempre siamo stati costretti a interrogarci. E più di una volta ne abbiamo scritto.

A ben guardare la disposizione dei servizi di salute mentale nel territorio, la loro vicinanza/distanza dalla vita delle persone, i riferimenti culturali e disciplinari, l’organizzazione in una parola, può essere assunta come chiave di lettura di ciò che è accaduto (e accadde).

Una chiave efficace per cogliere il senso e le ragioni delle buone pratiche e ancor meglio dei fallimenti.

Non posso non partire dalla mia esperienza.

È del tutto evidente che nel lavoro triestino l’attenzione quotidiana, frenetica e ossessiva allo smontamento dell’ospedale psichiatrico ha fondato l’impianto della attuale disposizione territoriale. La tensione intorno alla microfisica dei poteri istituzionali su cui fondava la riproduzione del manicomio, l’attenzione alle distanze siderali delle gerarchie, la fatica quotidiana a narrare la storia delle persone, hanno costruito pezzo per pezzo la cultura e la pratica dell’impianto organizzativo che doveva garantirsi e validarsi proprio nella distanza critica e operativa dagli scenari delle psichiatrie accademiche e manicomiali.

Da qui la glaciale immutabilità del sistema manicomio, paradigma della perfetta organizzazione, si è dovuta tradurre nell’incertezza, nell’indeterminatezza, nella “banalità” del lavoro quotidiano, nella mutevole irruzione dei bisogni delle persone sulla scena reale, nella presenza non più eludibile dei soggetti.

È qui, io credo, che si sarebbe dovuto giocare molto della crescita dei servizi di salute mentale, della loro capacità di essere nel territorio e di operare criticamente sui modelli medici e psicologici dominanti, di produrre davvero protagonismo dei cittadini, di vedere la persona non la malattia. Sulla in/capacità concreta di riarticolare le organizzazioni, e i poteri, si è giocato in definitiva il destino della riforma.

Nella mia esperienza quando la trasgressione della distanza tra operatori e utenti, tra medico e malato, la presenza del servizio nella ruvidezza dei conflitti, la partecipazione delle persone nella vita del servizio è diventata esercizio concreto, faticoso e incerto. Solo allora presa in carico e continuità terapeutica sono diventati percorsi possibili. Quando l’organizzazione del lavoro ha potuto cedere la sua verticalità gerarchica alla presenza dei soggetti, alle infinite forme di riconoscimento tra gli operatori, alla valorizzazione dei linguaggi del quotidiano quasi costruendo un lessico originale e nuovo come identità possibile per il gruppo, la presenza delle persone che vivono l’esperienza come dei loro familiari e degli operatori ha prodotto il cambiamento progressivo delle forme organizzative.

L’organizzazione ha potuto definirsi, sempre più e meglio, nel gruppo di lavoro. Il gruppo di lavoro ha progressivamente riconosciuto la presenza di professionalità, di ruoli e di compiti strutturati e, allo stesso tempo, ha potuto valorizzare soggetti, linguaggi differenti, affettività. Abbiamo capito che un gruppo di lavoro si struttura quando riconosce individui singolari, cittadini, persone; quando comincia a definirsi come un insieme di soggetti, gli operatori, che si integra e si confonde con un insieme di altri soggetti, le persone che entrano nel servizio. Quando impara a riconoscere linguaggi differenti e a confrontarsi con essi. A questo proposito mi piace parlare di eterofonie. Parole, suoni, significati che si muovono da posizioni tanto diverse da apparire inconciliabili e incomprensibili e pure sempre riconducibili a un possibile ascolto nel riconoscimento di ciò che accade tra me e l’altro e di un possibile orizzonte comune.

Un gruppo di lavoro è tale quando è capace di convergere, orientare lo sguardo, progettare insieme. È questo il senso che avremmo voluto assumessero le organizzazioni dei servizi di salute mentale nella riforma.

Non posso non pensare all’organizzazione che cura.

Ed è in questa cornice che appare in tutta la sua limitatezza, se pure generosa, l’intenzione terapeutica del singolo operatore.

Le premesse, con un forte radicamento etico, condivise e quotidianamente alimentate, strutturano un gruppo, una squadra, un organismo che vive della presenza consapevole di ognuno.

Potrei citare qui, per farmi capire, il paradigma della porta aperta. La porta aperta, dicevamo in manicomio, e continuiamo a dire oggi nella città, come momento politico ovvero restituzione di cittadinanza, di diritto, di democrazia. La porta aperta come concreta esplicitazione della scelta etica ovvero riconoscimento di persone, di individui e dunque della dignità, della differenza, dell’inviolabilità dei corpi. La porta aperta come scelta di campo consapevole, come scelta tecnico disciplinare, come possibilità del terapeutico di realizzarsi in uno spazio reale nella considerazione dell’altro, nell’incontro, nella conversazione.

Lo sguardo che posso muovere da queste esperienze e da questa riflessione illumina quasi 50 anni di lavoro in salute mentale in Italia e una serie impressionante e reiterata di fallimenti. Allora, negli anni ’70, per molti psichiatri l’adesione entusiastica al processo di chiusura dell’ospedale psichiatrico si materializzò nell’affermazione indiscutibile e arrogante della vocazione terapeutica (ritrovata?), delle tecniche, del dottore che cura: finalmente psichiatri, psicologi, infermieri (con i loro sindacati) potevano liberarsi dal fardello del controllo sociale, proprio della psichiatria. Finalmente potevano delegare ad altri, a un confuso e misero sociale i bisogni, la miseria dei manicomi che si svuotava nella città. Sottrarsi ai compiti e alle responsabilità organizzative che «intralciano – dicevano – e sono una perdita di tempo» e ritrovare la purezza della diagnosi, della clinica, del camice bianco, nei reparti ospedalieri, negli ambulatori, nelle cliniche private, nelle strutture, così dette, residenziali.

Di qui montagne di autoreferenzialità e di ambulatori, di sale e di liste d’attesa; le scuole psichiatriche, psicofarmacologiche, psicoterapeutiche sono nate come funghi a sostenere pratiche e organizzazioni tanto confuse quanto, alla fine, violente. Mai in grado di interrogarsi sulla natura della malattia mentale, di tentare di riconoscere l’altro, di criticare le culture e le pratiche oggettivanti. Organizzazioni che, nella cecità autoreferenziale degli attori, si sono costruite accettando miserie, compromessi, riduzioni; isolandosi dai contesti culturali, sociali e sanitari più innovativi e avanzati del territorio, tenendosi rigorosamente fuori dal rischio di incappare nelle reti partecipative che intanto se pure a fatica andavano componendosi. Riproponendo alla fine non integrazione ma frammenti isolati di risposte, non continuità terapeutica, non presa in carico ma diffusa manicomialità e marginalizzazione.

L’idea che sia il dottore a curare (intendo ambulatori, specialismi, frammentazioni, gerarchie) è ancora profondamente radicata nelle politiche regionali, nelle pericolose riduzione di risorse, nelle insensate realizzazioni di macroaggregati ingovernabili, di accorpamenti, di cancellazione di ogni immagine, anche se misera, di salute mentale di comunità, di piccola scala, di vicinanza ai cittadini in ragione di investimenti (sempre urgenti e necessari!), miseri comunque, nei servizi psichiatrici ospedalieri sempre più affollati e di fatto rischiosi per i pazienti che si trovano ad attraversarli, di posti letto comprati dal privato mercantile (o da un privato sociale sempre più appiattito sui bassissimi profili delle aziende sanitarie). In questo quadro non può non riprodursi quotidianamente nella cultura delle amministrazioni regionali, delle direzioni aziendali, degli operatori, delle persone che vivono l’esperienza, dei cittadini un circolo vizioso che porta a pensare che i servizi di salute mentale, i centri di salute mentale, altro non sono che cliniche e ambulatori di psichiatria omologabili a uno studio medico associato con un infermiere che risponde al telefono e tiene gli appuntamenti e va per le case a dispensare farmaci e long acting, uno psichiatra che fa la visita e aggiusta la prescrizione farmacologica, lo psicologo che fa i test e intrattiene il paziente in brevi sedute una volta al mese, educatori e tecnici che devono giocare nel centro diurno…

Per fortuna il tempo non è passato invano e le persone oggi chiedono di guarire. Mettono impietosamente in luce il fallimento di questi sistemi. Impongono l’importanza di rivedere il percorso terapeutico fin dalla prima telefonata che arriva a un servizio. Chiedono di vedere valorizzati i loro faticosi e singolari percorsi di ripresa. Vogliono essere aiutati e sostenuti nell’attraversare cruciali e rischiosi punti di svolta nella loro esistenza. Cominciano a disegnare, con la loro domanda, servizi che pretendono orientati alla guarigione, alla ripresa appunto, al sostegno nel tempo delle loro vite e dei loro sogni.

Pratiche psichiatriche, forme della cura e psicologia analitica

Dal Forum Salute Mentale - Mer, 15/01/2020 - 17:42

Il 18 gennaio 2020 si terrà a Milano il convegno Pratiche psichiatriche, forme della cura e psicologia analitica, giornata che si propone come una introduzione e una prospettiva per il ciclo di seminari ECM di quest’anno.

La psicologia analitica comincia a nascere durante il lavoro di C.G. Jung al Burghölzli di Zurigo, in anni in cui nello stesso ospedale, intorno alla figura di E. Bleuler, si raccolsero, oltre a Jung, studiosi quali L. Binswanger, H. Rorschach, K. Abraham. Su proposta di Bleuler Jung prese contatti con Freud. Il Burghölzli, manicomio per malati curabili, voleva rappresentare un esempio di ospedale in cui si praticava il trattamento morale, sugli esempi di Pinel e soprattutto S. Tuke.

Il film documentario L’Orizzonte del Mare di Maurizio Salvetti mostra bene il lato oscuro e le contraddizioni in cui degenerò quella psichiatria, alla quale, in Italia, si oppose l’opera di radicale revisione avviata da F. Basaglia e dai suoi collaboratori con l’introduzione nel 1978 della legge 180.

Durante la mattinata verranno discussi alcuni dei punti critici messi a fuoco dal documentario, in modo da offrire un’introduzione ai successivi seminari ECM, che si occuperanno di alcuni temi chiave della psichiatria di oggi, nel suo continuare a muoversi, nel labile confine tra normalità e follia, all’interno delle stesse – forse ineliminabili – contraddizioni, tra malattia e devianza, esclusione e partecipazione, cura e controllo, buone e cattive prassi.

Guidati dalla massima junghiana Ars requirit totum hominem, si intende riflettere criticamente sui contributi che la psicologia analitica può fornire alla forma delle cure psichiatriche – nonché, viceversa, sull’arricchimento che può derivare alla psicologia analitica dal confrontarsi con i problemi della salute mentale e del trattamento delle patologie mentali più gravi.

La scuola degli spiazzi. La città che cura

Dal Forum Salute Mentale - Mar, 14/01/2020 - 16:58

Sabato 18 gennaio alle 10.30 presso la libreria due punti di Trento riparte la scuola degli spiazzi, attività formativa promossa dalla libreria e da una serie di amici e amiche che attorno a essa si muovono. Saranno presenti Peppe Dell’Acqua e Maria Grazia Cogliati Dezza.

Il libro La città che cura. Microaree e periferie della salute si interroga su come sia possibile mettere insieme un’organizzazione sensibile a rilevare i bisogni, a creare reti. Le storie che racconta sembrano dire che i servizi cresciuti nella città e nelle periferie di Trieste, i Distretti e le Microaree, non sono lì a guardare dall’esterno, ma diventano parte della storia dei soggetti, entrano dentro la loro quotidianità fino a costituire pezzi di soggettività che emergono dai racconti.

I servizi a Trieste sono nati da una storia che viene da lontano. La storia della trasformazione dell’assistenza psichiatrica che ha ricollegato l’esistenza delle persone ai mondi quotidiani, lavorando in profondità su quella che oggi chiamiamo la capacitazione dei soggetti. In seguito è stato possibile estendere queste pratiche alle altre branche della medicina, organizzando servizi per accogliere persone con diabete, disturbi cardiovascolari, malattie tumorali e pneumologiche, gli anziani che rischiano la solitudine e l’emarginazione.

Si sono venute configurando una riflessione e una pratica che vedono nel territorio una parte essenziale dell’oggetto del lavoro, dove territorio è inteso come habitat e sistema di relazioni che attorno alla malattia si giocano.

Il libro segnala esperienze significative che potrebbero diventare un modello trasferibile in specifiche aree del paese a particolare concentrazione di svantaggio sociale e sanitario. Collocazione strategica di risorse e operatori che rendono possibile, pur nella ruvidezza del quotidiano, incontrare le persone e non la malattia.

La città che cura al Public Space Innovation BZ

Dal Forum Salute Mentale - Mar, 14/01/2020 - 13:05

All’interno di Public Space Innovation BZ – azioni diffuse di sensibilizzazione, convivenza e ricerca per la costruzione di una cultura del Bene Comune – si terrà venerdì 17 gennaio a partire dalle 18, presso la sala di rappresentanza del Comune di Bolzano (vicolo Gumer 7), un nuovo appuntamento della rassegna Commons in the city – Ripensare la città organizzata da OfficineVispa.

Nell’occasione, verrà offerta alla città la possibilità di approfondire la conoscenza dell’esperienza delle Microaree e dei Distretti della città di Trieste, attraverso la visione del documentario La città che cura e la presentazione dell’omonimo volume edito dalle edizioni Alphabeta all’interno della Collana 180. A dialogare con Maria Grazia Cogliati Dezza, co-curatrice del volume, psichiatra e promotrice del progetto Microaree sul territorio triestino, Peppe Dell’Acqua, direttore della Collana 180 – Archivio critico della salute mentale, psichiatra ed iniziatore della sperimentazione sui centri di salute mentale territoriali aperti 24 ore, e Morena Lentini, psicoterapeuta e referente territoriale dello sportello di counseling, sostegno ed ascolto psicologico TiAscolto di Bolzano, sarà l’editorialista del Corriere dell’Alto Adige Gabriele Di Luca.

Il documentario ed il libro si interrogano su come sia possibile mettere insieme un’organizzazione sensibile a rilevare i bisogni, a creare reti. Le storie raccontate sembrano dire che i servizi cresciuti nella città e nelle periferie di Trieste, i Distretti e le Microaree, non sono lì a guardare dall’esterno, ma diventano parte della storia dei soggetti, entrano dentro la loro quotidianità fino a costituire pezzi di soggettività che emergono dai racconti. Una storia che viene da lontano e che va lontano.

Festival dei matti: XI edizione

Dal Forum Salute Mentale - Lun, 13/01/2020 - 13:53

Dal 28 al 31 maggio 2020 si terrà la XI edizione del Festival dei matti, dedicata alle favole identitarie.

Proveremo a mettere in discussione, in questo mondo che sembra voler categorizzare ad ogni costo le vite degli uomini, quelle stesse categorie e la loro provenienza. Sano, malato, normale, matto, cittadino, straniero, regolare, irregolare, abile o disabile sono parole di un vocabolario di larghissimo consumo, ritenute necessarie a dire chi siamo, da dove proveniamo, a cosa apparteniamo, cosa ci si può aspettare da noi, come abitiamo il nostro ordine del mondo. Parole che sanciscono la nostra identità, il nostro profilo sociale. Ma queste parole ci servono o ci asservono? Di cosa sono fatte le identità di cui parlano, di quali discorsi, saperi e poteri si sostanziano? Parleremo di favole identitarie perché, dietro le quinte di quelle parole si scorgono racconti impastati di invenzione e consolazione, racconti monolitici, lacunosi, ignari delle proprie zone d’ombra, dimentichi della propria genealogia; racconti fortezza a cui assegnamo il compito di precederci, di farci strada, di darci collocazione morale e politica ma che rischiano di inchiodarci a trame senza via d’uscita. Raramente infatti, fatte salve lievi varianti private che ci danno l’idea di potervi appartenere contrattandone il finale, le favole identitarie danno agio a movimenti che possano smentirle. Ben più spesso, se non le teniamo d’occhio, disegnano mondi di pietra in cui diventa impossibile abitare. A queste favole il pensiero critico cerca di opporre resistenza e può riuscirci almeno fino a che non smarrisce la consapevolezza delle proprie contraddizioni trasformandosi esso stesso in una favola identitaria, forse persino più insidiosa delle altre.

La Regione Lazio scopre il territorio. Veramente?

Dal Forum Salute Mentale - Dom, 12/01/2020 - 13:03

Il 2020 sarà per la Regione Lazio l’anno della salute mentale.

Dobbiamo passare ad un sistema che punti al potenziamento della rete dei servizi territoriali e quindi anche alle tematiche legate alla salute mentale.

Questa è la sfida che si ha davanti e che è stata inserita nei nuovi programmi operativi. Si sta facendo uno sforzo importante che passa per il potenziamento della Rete delle REMS, dove a breve si avranno ulteriori 20 posti letto.

Si sta migliorando e implementando la rete degli SPDC (Servizio psichiatrico di diagnosi e cura) con particolare riferimento alle crescenti patologie nell’età evolutiva ed adolescenziale e potenziando gli organici.

Lo ha annunciato l’assessore alla Sanità e integrazione sociosanitaria della Regione Lazio Alessio D’Amato, che questa mattina, accompagnato dal Rettore dell’Università di Tor Vergata, professor Orazio Schillaci, dal professor Alberto Siracusano e dalla professoressa Cinzia Niolu (Presidente regionale SIP), ha effettuato una visita presso l’SPDC di Tor Vergata.

[di Salute Lazio, fonte Facebook]

Di Franco Rotelli

La dichiarazione dell’assessore alla sanità del Lazio D’Amato che, a proposito di potenziamento dei servizi territoriali in tema di salute mentale, cita nuove REMS e nuovi SPDC da allestire, si commenta da sé. Ma, in fondo, perché non lanciare l’idea, anche per contrastare la crisi dell’edilizia, di costruire un nuovo, grande, bellissimo Ospedale Psichiatrico Territoriale? Non sarebbe meraviglioso in quest’anno 2020 che si vuole dedicare alla Salute Mentale?

La vera domanda che ci si pone è però come possa il Presidente/Segretario Zingaretti continuare ad immaginare che i servizi di salute mentale della sua Regione e di Roma in particolare si riducano a posti letto (più privati che pubblici) e interpretare così la legislazione italiana che, invece, grazie alle forze progressiste di questo paese, ha proposto e propone e richiede ben altro per le persone e le comunità con così vasti problemi di salute mentale?

Delegare così la più importante attività della sua regione? Se pensiamo che lo sviluppo dei servizi territoriali di salute mentale significhi altri posti letto invece che veri servizi territoriali di comunità, di che cultura siamo portatori?

Caro Presidente, non vogliamo fare qualcosa per cominciare a invertire la rotta? O dobbiamo sempre sentirci dire che a Roma tutto è impossibile e basta?

Con stima e per stima.

Franco Rotelli

All’ombra dei ciliegi giapponesi. Gorizia 1961

Dal Forum Salute Mentale - Mar, 07/01/2020 - 22:41

Di Natale Calderaro

All’ombra dei ciliegi giapponesi. Gorizia 1961 (Alpha Beta Verlag, 2018, pp. 271, € 16,00) è un libro postumo di Slavich – menzionato anche nel dibattito pubblicato a pp. 13-66 del n. 1/2019 di Psicoterapia e Scienze Umane – viene pubblicato e presentato al Salone del Libro di Torino il 13 maggio 2018, nel giorno dei quarant’anni della Legge 180. Coincidenza non casuale, dal momento che la riforma psichiatrica in Italia riconosce in tanta parte nell’esperienza basagliana di Gorizia la sua premessa fondamentale. Il titolo del libro fa riferimento agli alberi di quell’Ospedale Psichiatrico. Il sottotitolo Gorizia 1961 indica l’anno in cui Franco Basaglia ne assume la direzione. Nel marzo 1962 lo raggiunge Antonio Slavich, suo primo allievo, di ritorno da uno stage in Germania presso i fenomenologi Viktor Von Gebsattel ed Erwin Straus. Il racconto della storia di Gorizia comprende gli anni che vanno dal 1961 al 1968, anno di pubblicazione de L’istituzione negata (Torino: Einaudi, 1968), che diviene libro-culto di una generazione. In quell’anno in tanti, studenti, intellettuali, artisti, giornalisti (Pasolini, Zavoli) in visita vanno a conoscere quell’esperimento. Ma proprio al culmine del suo successo, Basaglia considera l’esperienza goriziana conclusa, uno stadio da superare, per incontrare il mondo reale, al di fuori delle mura e, dopo un breve soggiorno come visiting professor, negli Stati Uniti, lascia la direzione di quell’Ospedale.

«Il racconto autobiografico, che Slavich ci ha lasciato, contiene le emozioni, la scoperta e la testimonianza di un’origine assoluta. È il momento in cui si aprono le porte, gli internati, “costretti” a una nascente cittadinanza, sono invitati a esprimere il loro assenso, il loro rifiuto. L’“assemblea goriziana” diventa il cuore e l’anima di un movimento destinato a sconvolgere il mondo» (seconda di copertina). I capitoli si sviluppano in ordine cronologico. Il primo parte da Preistorie padovane. Slavich conosce Basaglia da studente, in un internato presso il reparto di Psichiatria affidato a Basaglia, della Clinica delle malattie nervose e mentali di quella Università.

Per quanto la vicenda basagliana di Gorizia sia nota in tutto il mondo e molto se ne sia scritto, la testimonianza di Slavich ha un valore storico fondamentale perché narra dei primi anni di Gorizia, dei suoi difficili esordi, delle difficoltà a mobilizzare un’istituzione all’inizio, come tutti i manicomi, totalmente chiusa. Nel 1964, al primo Congresso Internazionale di Psichiatria Sociale a Londra, Basaglia in una comunicazione così titolata pone la questione de La distruzione dell’Ospedale Psichiatrico come luogo di istituzionalizzazione. Nel periodo che va dal 1961 al 1964 non è stato scritto molto su Gorizia, sui movimenti di trasformazione (per «prove ed errori», come dice Slavich), sulla “solitudine” di Basaglia col suo unico allievo, sulla sua tentazione nel primo anno di abbandonare l’impresa. In questo senso, il libro potrebbe essere immaginato come una sorta di manuale che indichi come è possibile modificare in progress un’istituzione, a partire da realtà magari molto arretrate, in cui non si avrebbe alcuna voglia di sostare. Il volume si segnala anche per la scrittura essenziale, ironica e autoironica, che non ignora la dialettica vivace nel rapporto con Basaglia e in generale all’interno di quella che sarebbe diventata poi l’équipe storica goriziana. Non sono nemmeno trascurati alcuni aspetti, anche aneddotici, di un Basaglia privato, saltellante e gioioso, nel periodo delle frustrazioni padovane, nel momento di andare al Simposio di Rapallo del 1960. Per quanto detto, questo racconto avvincente può essere fruito anche da lettori che non hanno particolare propensione ad appassionarsi a una storia psichiatrica.

Antonio Slavich ha scritto questo libro negli ultimi anni della sua vita, a Bolzano. In coda al testo, sono aggiunte preziose note a cura di Peppe Dell’Acqua e Deborah Borca, che meglio chiariscono alcuni riferimenti al suo racconto. Il testo ora pubblicato non è stato rivisto dall’Autore e ha avuto bisogno di un importante intervento redazionale da parte del figlio, Carlo Slavich.

Quest’opera arricchisce le pubblicazioni della Collana 180. Archivio Critico della Salute Mentale della casa editrice Alpha Beta Verlag, che in circa dieci anni di vita ha prodotto più di venti titoli. In una nota della casa editrice si legge che essa «è nata con il compito di tenere viva la memoria e da qui di leggere il presente e individuare orizzonti possibili, oggi quanto mai necessari. Si muove intorno alla rivoluzione aperta da Franco Basaglia e al capovolgimento del paradigma medico (…), ovvero il malato e non la malattia, le singole persone con le loro storie». Di questa collana sono protagonisti principali Peppe Dell’Acqua (direttore scientifico), il filosofo Pier Aldo Rovatti (consulente), e Aldo Mazza (direttore di Alpha Beta Verlag).

A quando un’epidemiologia critica?

Dal Forum Salute Mentale - Lun, 30/12/2019 - 16:24

Di Roberto Mezzina

È di indubbio valore documentario la pubblicazione dei rapporti sullo stato dei Servizi per la salute mentale in Italia da parte di Starace e collaboratori, elaborati sulla base dei dati ministeriali del SISM (Sistema Informativo Salute Mentale). Ora sono anche messi a confronto i dati del triennio 2015-17. La fotografia che ne viene fuori è importante e fornisce informazioni su scala nazionale, anche se siamo ancora lontani da una plausibile riproduzione della realtà. È risaputo che ogni studio scientifico, per essere tale, è tenuto a rappresentare e denunciare da sé i propri limiti metodologici. Un atteggiamento rigoroso consiglia estrema prudenza quando si passa dall’elenco di una quantità di informazioni alla verifica della loro qualità, in termini di accuratezza e affidabilità dei dati, che soli permettono di inferire risultati e di analizzarli. In questo caso gli autori hanno ampiamente messo in evidenza le numerose incongruenze, ad esempio quando, nel sottolineare un significativo incremento delle strutture territoriali (nonché del personale) a fronte della riduzione dei posti letto di degenza ordinaria, subito avvertono che è probabile tuttavia che in alcuni casi le variazioni evidenziate rappresentino “aggiustamenti” di rilevazioni incomplete o parziali riportate l’anno precedente.

Si rischierebbe infatti un paradossale autogol se si dessero per scontate verità che tali non sono. Il rapporto, specie quello sui trend, è costellato di rilevazioni sorprendenti, che sarebbero stupefacenti se fossero veritiere. Come può una Regione avere una prevalenza trattata del 70-90% inferiore alla media nazionale, e che le collocherebbero ben al di sotto dei LEA, come per la Sardegna? O che vuol dire che il Veneto registra una crescita di oltre il 170% di servizi territoriali, se non si specifica a che cosa ci si riferisce (CSM aperti 6 ore o 24 ore, ad esempio)? E come mai? C’è stato un investimento importante, un cambio e un rilancio delle politiche di territorio? Non sembrerebbe. Come può il Lazio più che triplicare l’uso degli antipsicotici (+210%)? E il Molise raddoppiare gli accessi alle strutture territoriali, la Provincia di Trento aumentare la spesa del 114%, la Liguria triplicare i posti letto residenziali, e via discorrendo. Sembra che l’Italia proceda a sobbalzi, ma in una fase di stagnazione come questa ciò appare improbabile.

Purtroppo la variabilità dei dati ministeriali tra il 2015 e il 2017 conferma che siamo ancora lontani dall’avere un SISM basato su dati affidabili. I sistemi informatici regionali, la presenza di sistemi gestionali applicativi, il rilevamento dei dati stessi e il controllo di qualità sono elementi fondamentali da cui non si può prescindere. La realtà è che le Regioni devono fornire d’obbligo il flusso dei dati al Ministero della Salute, pena il non ricevere il finanziamento annuale. Come e chi lo faccia nella singola regione è spesso un mistero, ma di rado si tratta di personale adeguatamente preparato. Giustamente la SIEP nel rapporto del 2018 chiede un intervento diretto del Ministero in tal senso. È noto ad esempio che il FVG ha fornito dati incompleti nel 2015, relativi a circa 11.000 persone, quando ne erano contabilizzate dal sistema circa 20.000. Guardiamo ai dati su prevalenza e incidenza. Che cosa vuol dire incidenza rispetto a modalità di registrazione che fanno risultare nuovi pazienti appena reclutati nel sistema? E come può il FVG passare da una incidenza maggiore della prevalenza (che è un ossimoro) dei dati riferiti al 2015 ad una realtà normalmente bilanciata tra le due?

La stessa modalità di contabilizzazione dei TSO appare incompleta se affidata solo alle SDO ospedaliere. Che ne è dei TSO territoriali? Parliamo per cognizione di causa anche perché è di nuovo la nostra regione, il FVG, a risultare questa volta generosamente beneficiaria di un dato positivo ma falsato dal semplice fatto che la maggior parte dei TSO, in alcune aziende almeno, è effettuata nei CSM a 24 ore e non negli SPDC (si vedano qui i dati triennali inclusi nel Piano Regionale per la Salute Mentale del FVG del 27 gennaio 2018).

Il calcolo dei costi, altro tema cruciale, non può che essere piuttosto approssimativo in quanto:

1) Non sempre, anzi solo raramente, le aziende sono in grado di estrapolare il budget del loro DSM, specie per quanto riguarda i costi fissi delle strutture utilizzate e quelli effettivi (e non stimati) del personale;

2) I DSM possono o meno contenere i servizi per le dipendenze e quelli di NPI. Questo può comportare variazioni di costi, come abbiamo verificato in regione, fino al 70% in più o in meno.

Ciò appare tanto più importante quanto più si discute di risorse destinate alla salute mentale, e di disparità tra le regioni e le aziende stesse. Insomma, se di trend si può parlare, è sperabilmente quello verso una sempre maggiore affidabilità e accuratezza dei dati, che riducano il monumentale bias di misurazione o meglio di rilevazione. Non si può tuttavia chiedere di più alla SIEP, che sta in questo modo supportando e in parte vicariando le carenze del Ministero e dei suoi organi scientifici.

L’epidemiologia dei servizi, e soprattutto un’epidemiologia critica che non si fermi a contabilizzare l’esistente ma ne indichi la rispondenza a corrette prassi operative che andrebbero implementate, e registri gli esiti di servizi e programmi innovativi, va in ogni caso adeguatamente potenziata. Questo può avvenire solo con ricerche di valutazione comparativa che siano puntuali, possibilmente ad ampio raggio, e non attraverso semplici dati di flusso, sia pur rielaborati. Non ci si può limitare ad esempio alla dizione generica di servizi territoriali ma alle loro caratteristiche strutturali e di processo in termini di accessibilità, integrazione, continuità di cura, copertura della domanda anche sulle 24 ore, etc. Su questo pubblicammo anni fa una ricerca nazionale sviluppata con Morosini sul tema della risposta all’emergenza e alla crisi, ma soprattutto negli anni immediatamente successivi il nostro DSM ha partecipato ad importanti ricerche finalizzate nazionali (della serie ProgRes, tra cui ProgRes Acuti, che ha anche co-condotto) che hanno permesso un serio approfondimento sui servizi, rivelandone i limiti e le storture (come l’ubiquità della contenzione). Questo però prima che il sistema di funzionamento dei bandi delle finalizzate diventasse proibitivo anche economicamente per i livelli di compartecipazione alla spesa previsti, oltre che per l’impianto ipertradizionalista.

L’Italia della riforma psichiatrica ha certamente realizzato un modello originale di organizzazione dei DSM, in termini di servizi e strumenti che li compongono; se non altro privi di istituzioni totali, se si eccettuano gli OPG e oggi alcune Rems. Non si tratta di operare sofistiche distinzioni o di pretendere un’acritica affermazione di modelli, ma di ragionare sui servizi esigibili, garantiti o meno, a livello del cittadino in quanto utente allargato, comprendendo in questa dizione non solo i familiari ma anche i vicini, e la comunità più ampia.

Ma pochi sono gli studi di efficacia per l’Italia che riguardano il delivery of care (il servizio in toto con le sue modalità di organizzazione e funzionamento) e non solo il content of care (i singoli approcci e trattamenti, le tecniche impiegate, o i farmaci). Quindi, da un lato, è necessario riferirsi alle migliori evidenze disponibili su singoli aspetti del servizio, dalla crisi alla continuità territoriale (vedi ad esempio il Position Paper dell’EU – Progetto Compass, Providing Community Based Mental Health Services di Killaspy et al.): se è vero che la maggior parte dei servizi italiani lavora su una base ambulatoriale, in cui il paziente è visto da un solo specialista, e non da un team mobile multidisciplinare, va considerato in primis che non vi sono evidenze di efficacia di una simile organizzazione (Malone, 2010). Occorre dall’altro sviluppare una visione della complessità, capace di cogliere ciò che è un DSM, non solo sommatoria di singoli servizi o team (all’anglosassone), sia pure di recente impianto e innovativi (vedi il Dialogo Aperto), ma un tutto che è (o dovrebbe essere) maggiore delle singole parti, proprio perché ne valorizza le sinergie e l’integrazione. Un esempio eclatante è l’apparente contraddizione o contrapposizione tra modelli tecnici di inserimento lavorativo, indubbiamente efficaci, come l’IPS, e un intero sistema di imprese sociali che non solo fa inserimenti ma costruisce opportunità per un’economia sociale e solidale. Si tratta di ambiti e livelli distinti e non comparabili. Un tanto è emerso dalla ricerca finalizzata PIL_DSM (Bracco et al. 2015), sia pure assai diversamente nelle varie Regioni. Uno studio importante sui percorsi di cura in quattro regioni del nord si è fondato su dati clinici relativi a gruppi diagnostici, sia pure non pesati per complessità. Avremmo tuttavia bisogno non solo di riferirci a linee guida presenti (come nella nostra regione stiamo facendo col mhGAP-IG dell’OMS), ma di valutare l’innovazione. Vedi ad esempio il campo, relegato finora solo a valutazioni economicistiche, del budget di cura, e più in generale di tutte le pratiche di co-produzione tra pubblico e Terzo Settore, che sono tuttora fuori da studi sugli esiti valutati soprattutto a livello dei beneficiari.

Gli strumenti standardizzati, spesso non eccelsi in termini di validità discriminante (come la HoNoS), e che riflettono la visione dell’operatore, non possono sostituire strumenti di autovalutazione e/o graduati rispetto agli specifici obiettivi e bisogni di cura.

Una visione all’altezza della complessità fu all’epoca quella del progetto Prevenzione delle Malattie Mentali (P.M.M.) sviluppato dal CNR a ridosso della legge di riforma col concorso di Maccacaro, Morosini, Castelfranchi, Misiti, Giannichedda, oltre che Basaglia, Pirella, Rotelli, Manuali e altri grandi: si raccoglievano i dati dei manicomi e dei nuovi servizi che nascevano, ma anche si studiava il fenomeno della malattia mentale non solo come un dato caratterizzato sul piano diagnostico, ma attraverso la sua ricezione sociale, il suo impatto, le culture su cui si alimentava il bisogno di manicomio attraverso l’infezione della comunità. Andrebbero (ri)pubblicati i voluminosi contributi che purtroppo non pervennero a facili sintesi (ancora li abbiamo in archivio), ma che rappresentarono il primo, forse unico, tentativo ambizioso di aggredire la complessità del campo problematico della salute mentale. Prima che la 180 di nuovo lo normalizzasse e normativizzasse.

Epidemiologia della cittadinanza è il titolo di un bel libro di Gianni Tognoni, come sempre alto e visionario nella proposta ma che si fa fatica a tradurre in percorsi di ricerca e di studio sul campo. Perché non resti una provocazione intellettuale è necessario introdurre i punti di repere etici e del diritto internazionale in un orizzonte valutativo. Fu per primo il gruppo di Boston capitanato da Bill Anthony a voler introdurre il tema della coniugazione necessaria di value and evidence-based practice nella riabilitazione, in un’ottica di recovery; ed un decennio più tardi lo ripresero Thornicroft e Tansella col concetto delle tre E (etica, evidenza, esperienza) per valutare i servizi. Non è un caso che l’OMS, col programma QualityRights, stia per manualizzare nel corso del 2020 una monumentale guidance per le migliori pratiche rispettose dei diritti umani e orientate alla recovery delle persone (si veda su questo il nostro recente articolo Reducing coercion in mental health care, con Sashidharan e Puras). A quando lo sviluppo di una serie di indicatori riferiti a questi presupposti e principi etico-valoriali?

In definitiva si auspica, grazie allo sforzo di Starace e della SIEP, la ripresa di un’attenzione critica al tema dell’epidemiologia, o meglio di un’epidemiologia critica al servizio del cittadino. Il che vuol dire partire dalla critica dei servizi in cui si opera (uscire dalla sindrome dello struzzo) e porsi alcune domande fondamentali. La domanda che sorge spontanea è la seguente: che cosa succede nel paese reale? Qual è l’esperienza dei servizi di quel cittadino? Che tipo di offerta è davvero disponibile? A fronte di quale domanda? In termini almeno di costo-efficienza, quando si nota che la Calabria ha all’incirca gli stessi dati di esito delle regioni più ricche con un budget del 2.1%, andrebbero fatte delle ipotesi. C’è una contrazione della domanda, non ci si aspetta nulla dal pubblico? Oppure ci sono elementi di capitale sociale (ad esempio le famiglie o le culture delle comunità) che entrano positivamente nel concorso di risorse utili a rispondere ai bisogni di cura? Oppure i servizi calabresi hanno delle caratteristiche di efficacia straordinarie?

Non è un caso che spesso restituiscono il senso di ciò che accade realmente alcuni filoni di ricerca qualitativa, come quelle sulla recovery (della quale non può esistere una epidemiologia in senso stretto) o addirittura gli account raccolti sul campo con inchieste ad hoc, ad esempio tramite interviste a testimoni privilegiati come nei numerosi esempi degli ultimi anni (vedi quelle condotte dalla britannica Mind sui servizi per acuti; dall’Università del Kent per conto di MHE sulle pratiche coercitive, e più di recente dall’Università di Melbourne; dalla F.R.A. sui trattamenti obbligatori in Europa, etc). Ora che, grazie a Starace e alla SIEP, abbiamo quantomeno una base di dati sui servizi italiani e sui loro (in gran parte risibili) costi, occorre insistere nel chiedere adeguati finanziamenti (almeno il 10% della spesa sanitaria per i paesi ad alto reddito come l’Italia, secondo la Lancet Commission, 2018). Ma per fare cosa? La risposta è semplice: per trasformarli in servizi di qualità, rispettosi delle persone, ispirati ad un’etica della cura. Iniziamo a chiedere quali caratteristiche delle organizzazioni e dei relativi percorsi seriamente rispondano a questi principi fondamentali, in modo intellettualmente onesto e rigoroso, ovvero poco incline a visioni consolatorie e a compromessi. Questa volta ci tocca seguire l’OMS, noi che in Italia 40 anni fa la anticipammo.

Il racconto di Natale

Dal Forum Salute Mentale - Mar, 24/12/2019 - 15:04

Di Francesca de Carolis

Storia di un’impensabile liberazione

«Dev’essere il più bel Natale mai visto prima. Non più bello di un qualsiasi Natale in un collegio, o in un carcere, o in un ospedale, ma il più bello in assoluto. Perché qualunque idea ti fai venire, in un centro di salute mentale, in un carcere, in una casa di riposo, il Natale sarà sempre più triste di tutti i natali tristi che possiate immaginare. Tristi come quelle domeniche in manicomio, ricordate?».

Il racconto di Natale che vi regalo quest’anno, l’ho rubato a Peppe dell’Acqua. Che narra il primo Natale nel Centro di Salute mentale aperto a Barcola, quartiere del comune di Trieste, dopo che erano state “aperte” le porte del San Giovanni.

Dunque… «Così lavoriamo sodo fino a che il 24 dicembre la sala del centro è quasi irriconoscibile. È tutto buio, sono accese solo le candele sui tavoli, c’è un albero addobbato e pieno di regali, e ci sono tre ragazze catalane che sono una bomba, vestite da angelo con le alette di piume bianche. Pensa, hanno impacchettato un regalo per tutte le cinquanta persone, tutte sedute al tavolo…».

Un canto di Natale, che è una pagina dello spettacolo teatrale che ripercorre l’esperienza umana e professionale di Franco Basaglia, dagli anni di Gorizia all’“apertura” delle porte del manicomio di Trieste, attraverso la narrazione del suo allievo e collaboratore, Peppe dell’Acqua, “imbottigliato” fra la regia di Erika Rossi, e l’incalzare di Massimo Cirri. Lo spettacolo è ora diventato un libro, e mi arriva oggi come una strenna: (tra parentesi). Storia di un’impensabile liberazione (edizioni AlphaBeta Verlag).

Perché queste parentesi? Ho incautamente chiesto…

La risposta è un fiume, che è pure una lezione.

Il filosofo Basaglia

«Perché inizia tutto da lì. È il filosofo Basaglia che ricorre alla “sospensione del giudizio”: mettere tra parentesi tutto il già definito, le certezze del positivismo scientifico, l’accettazione acritica del dato…la psichiatria per farsi deve rendere oggetto l’altro, il sintomo, la diagnosi, la pericolosità…il soggetto, con la sua storia, le sue passioni, i suoi bisogni, sparisce… Mettere tra parentesi la malattia è l’operazione che apre alla conoscenza, al riconoscimento dell’altro, alla conversazione…».

Insomma, «messa tra parentesi la malattia, può cominciare la vera storia del cambiamento!».

E chi può narrarla, questa storia, meglio di chi quel percorso ha seguito fin dall’inizio.

Grande raccontatore, Peppe… Riesco a immaginarlo, seduto sulla panchina al centro del palco, insieme a Cirri, a parlare con l’accento carezzevole e caldo delle terre a sud del Garigliano, lui che è di Salerno per la precisione. Che non dimentica che la sua è anche una storia di immigrazione…e quando parla di Flavio, che piangeva pensando al nonno che lo portava nell’orto, racconta che lui gli ha poi parlato del suo, di nonno, che viveva in un paese dell’Irpina e che quando lo andava a trovare, e faceva freddo, «mi metteva sotto il suo mantello a ruota e mi teneva stretto». Perché anche questo è scambio che apre al riconoscimento.

Una voce calda e carezzevole che accompagna, dai momenti di stupore (e di vergona) per quella psichiatria dallo sguardo che rende oggetti (dove «nella mia clinica non si deve Basagliare»), all’avventura verso il nord, a incontrare gli occhi di Basaglia, che «ha visto quello che gli altri non avevano visto: l’assenza».

Fascino e commozione

Pieno di fascino e commozione, il libro. Restituisce il fascino di uno spettacolo che è stato nei mesi scorsi un gran successo. Cinquanta repliche, cinquemila spettatori, che ci dicono quanto bisogno abbiamo di chi sappia raccontare, e che ci sappia raccontare l’Uomo. Perché è l’essere umano al centro di questa straordinaria vicenda, fatta di «passioni, conflitti, conquiste e interrogativi».

Dall’uomo Basaglia, e il suo spiazzante «e mi no firmo» (quando appena arrivato nell’ospedale psichiatrico di Gorizia rifiuta di firmare il registro delle contenzioni), all’uomo Giovanni, in ospedale psichiatrico da 25 anni, che non parla e solo vuole un pezzo di terra da coltivare, e lo riavrà, nella sua terra d’origine, dove è poi morto «tirando su le reti, mentre sorgeva il sole, in mezzo al suo mare».

Come non commuoversi, a queste e alle tante altre storie che Peppe Dell’Acqua ricorda. Ricorda e racconta, a «riempire i vuoti dell’umana infelicità che ci accomuna».

Riempirli, i nostri vuoti, come la pancia di Marco Cavallo (il gigante di legno e cartapesta diventato il simbolo della lotta contro tutti i manicomi), che non passa dalla porta perché troppo si è riempito di desideri, ma che a un certo punto, al pianto di Dino (che nella sua pancia ha trovato l’orologio che ha sempre desiderato) «fremendo a testa bassa prende una rincorsa furibonda e si avventa contro la porta principale…saltano i vetri e gli infissi…arresta la sua corsa nel prato, fra gli alberi, ferito, ansimante, confuso con l’azzurro del cielo…». E inizia l’avventura fuori.

Nulla è semplice

Nulla è semplice, naturalmente.

A cominciare da quanto accade, ad esempio, nel rione di Trieste dove poi sbarca «questa astronave che si chiama Centro di Salute mentale», e dove si svolgono incontri aperti al quartiere, per spiegare, aiutare ad accettare i matti che tornano a curarsi fuori. Non è facile. Le resistenze sono tante. Per tutti, la voce della signora Brussardi, che nel corso di un’assemblea si alza e dice: «Sono una vostra vicina, ho due bambini, non giocano più nel giardino. Ho paura…».

Nulla è semplice. Le passioni, i conflitti continuano e continueranno… L’odore dei luoghi di reclusione (che sono tutti uguali) si avverte ancora forte. E sarebbe ora di metterli tra parentesi, tutti.

Fra parentesi, permettetemi, penso bisognerebbe mettere anche tutte le “certezze” che portano al carcere. Sapendo che la soluzione all’inferno che abbiamo creato è già tutta nella Carta Costituzionale, come nella Carta ha radici ben radicate la legge 180 (leggete a questo proposito Il pensiero lungo, Franco Basaglia e la Costituzione, di Daniele Piccione). Certo ci vorrebbero una Tina Anselmi, un Aldo Moro, che allora la necessità di quella legge subito compresero…

Solo un sogno?

«Ma quante cose possiamo fare se ci mettiamo tutti insieme a sognare?». Magnifico Peppe Dell’Acqua…

I due panettoni della signora Brussardi

Allora, visto che è Natale, consegno alla pancia del cavallo anche questo mio desiderio. Confortata dal finale del racconto del Natale nel Centro di Barcola con il quale abbiamo iniziato…

Perché sapete sul più bello quella sera chi arriva?

La signora Brussardi, quella che il Centro non lo voleva perché aveva paura delle persone che lo avrebbero frequentato, ora lì con i suoi due bambini, a mettere sotto l’albero due panettoni per i nuovi amici.

E che questo inaspettato finale sia di buon augurio, per un Natale di sorprese sorprendenti per tutti.

Il racconto di Natale che Francesca de Carolis, giornalista e scrittrice, ci regala quest’anno è tratto da uno spettacolo diventato poi un libro… (tra parentesi). Storia di un’impensabile liberazione, che ripercorre l’esperienza umana e professionale di Franco Basaglia, attraverso la narrazione del suo allievo e collaboratore, Peppe dell’Acqua. Una storia di passioni e conflitti, conquiste e interrogativi, destinata a non finire mai…

[questo articolo è uscito su Remocontro - La virtù del dubbio]

Intorno a Le nostre oscillazioni

Dal Forum Salute Mentale - Mar, 24/12/2019 - 14:47

Di Paolo F. Peloso

[articolo uscito su psychiatry on line]

Le nostre oscillazioni. Filosofia e follia è il secondo volume che Pier Aldo Rovatti pubblica nella collana 180 dell’editore meranese Alpha Beta Verlag, diretta da Peppe Dell’Acqua.

Il primo era stato Restituire la soggettività. Lezioni sul pensiero di Franco Basaglia e risale al 2013. Raccoglieva le lezioni che Rovatti ha tenuto all’Università di Trieste sul pensiero di Basaglia e comprendeva interventi di Colucci, Dell’Acqua, Gallio, Giannichedda, Rotelli, Venturini e Zanetti. In esso il filosofo di origine modenese ripercorre con i suoi interlocutori gli aspetti più rilevanti del pensiero di Basaglia. Vorrei brevemente evocarlo, a partire da alcuni appunti disordinati che avevo preso allora, durante la lettura.

Mi avevano colpito del dialogo tra Rovatti e Mario Colucci sul rapporto tra Basaglia e il fondamento fenomenologico del suo pensiero, l’aver rilevato una tendenza della psichiatria a trasformare ciò che è elemento storico, umano, destinato ad evolvere, in fatto di natura dato per come è una volta per tutte. O l’idea che Rovatti riprende da Husserl della fenomenologia come qualcosa di incompiuto destinato a rimanere tale, che tanto ha a che fare con lo stile del pensare basagliano e spiazza chi vi cerca inutilmente insegnamenti e certezze da fare proprie o confutare. E mi richiama alla mente il concetto di utopia in Ernst Bloch, navigazione senza approdo, che trova nel navigare il proprio senso. Giovanna Gallio parla del pensiero di Basaglia come di un pensiero in movimento, in tensione, consapevole del fatto che le contraddizioni che apre occorre riuscire a sopportarle senza affrettarsi a chiuderle, e che porteranno ad altre contraddizioni, e ad altre ancora. Dialettica destinata a rimanere comunque aperta, a non arrivare mai a sintesi completa. Enigma del soggetto destinato a essere avvicinato con rispetto, curiosità, senza che si abbia necessariamente la pretesa di chiuderlo in una definizione, di risolverlo una volta per tutte. Sguardo rispettoso, capace di non inghiottire il suo oggetto e di lasciare al silenzio lo spazio che gli spetta.

La forza del dubbio, la trepidazione, l’incognita, il peso delle responsabilità di una proposta rivoluzionaria e le angosce dell’uomo Basaglia che si avventura e ci spinge ad avventurarci oltre il cancello, oltre il muro. Un dubbio che è debolezza, rispetto, ma che sa farsi forza nel momento in cui si deve contrapporre a ciò che impedisce, costringe, coarta la libertà del dubitare. Il rifiuto della parola che definisce, classifica, inquadra e corrisponde al manicomio che rinchiude, irrigidisce, separa la vita. La contraddizione dell’esercizio del potere psichiatrico e della sua contestuale messa in crisi. Il fascino di essere convocati se necessario anche la notte e la disponibilità – e mi sono sempre chiesto se non sia questo un elemento imprescindibile del discorso, e la sua mancanza oggi sia la vera ragione per cui le cose nella psichiatria della 180 non funzionano mai quanto vorremmo – a portare lì dentro tutta la nostra vita, della quale ci ha raccontato anche Giovanna Del Giudice in un incontro col nostro gruppo a Genova di qualche anno fa. Aprire le porte, e tollerare il rischio della fuga del malato; ma poi vestirsi di notte, per andare a cercarlo: a proposito di libertà, controllo, assunzione di responsabilità, (posizione di garanzia?). L’apertura massima all’altro come cifra caratteristica dell’uomo Basaglia, della casa Basaglia nella quale ciascun ospite può sentirsi libero di entrare e uscire ad ogni ora nel ricordo di Ernesto Venturini (gli anni ’60), ma anche radicali domande di onestà e di autenticità che spiazzano e imbarazzano l’interlocutore. Radicalità di un non rinunciare mai a interrogarsi e interrogare, su se stesso, sull’altro, sulla follia, sulla ragione. Interrogarsi e interrogare in modo radicale, cercando di riportare a nudo gli uomini e le cose per di lì ogni volta ripartire, che infondo corrisponde allo sforzo più autentico della fenomenologia.

Ancora, il rapporto tra il mistero della follia, nella sua relazione complessa con il soggetto e la sua libertà, e il dato storico della malattia mentale (il cui rischio di scivolamento semantico verso una malattia cerebrale è sempre in agguato) come è definita, codificata, assoggettata e addomesticata dalla medicina. L’idea dell’esitazione come esigenza di lasciare spazio all’altro prima di costringerlo in una definizione, prima di rifiutare cartesianamente che la follia – la sua e la nostra follia – possa essere parte del discorso. La relazione complessa tra il modo di darsi della follia e del suo rifiuto nella storia, il discorso (i discorsi) che la ragione fa sulla follia e la storia stessa, come l’ha indagata Foucault.

E poi una chiara presa di posizione di Rovatti, sulla quale bisognerebbe sì, tra psichiatri, non cessare mai di confrontarci: «Dopo la 180 ci sono due strade. O smettere di fare gli psichiatri, oppure essere gli psichiatri che si mettono al servizio di una situazione nuova e che quindi diventano i tecnici dei nuovi servizi di cura. Basaglia crede che non si debba abbandonare la psichiatria, e quindi neanche che si possa cancellare completamente quell’elemento di potere che la psichiatria contiene. Lo psichiatra mantiene un potere sul paziente e questo potere deve essere controllato, da chi? Dalla scienza o dai malati? La risposta di Basaglia è netta: dai malati. Quindi, restituire la soggettività significa passare attraverso i rapporti di potere» (p. 191).

Ma saranno davvero in grado, i malati, con la loro ragione intermittente e claudicante, di assumersi realmente, autenticamente, questa responsabilità? E noi, come possiamo essere controllati da qualcuno sul quale manteniamo comunque un elemento di potere e, a nostra volta, di controllo perché il controllo è implicito nel potere?

Come contraddizione, non è male questa con la quale ci confrontiamo quotidianamente, nei luoghi dell’urgenza come in quelli della riabilitazione: restituire potere (o meglio aprire spazi perché l’altro, che è colui che ha meno potere di tutti, che in quanto folle non è considerato soggetto possibile ma solo oggetto di ogni possibile discorso, possa appropriarsi di potere), mantenendo inevitabilmente per noi la riserva di qualche elemento di potere. Trovare ogni volta, caso per caso, l’equilibrio più avanzato possibile, un equilibrio comunque instabile e oggetto di continua ridefinizione e rinegoziazione. Come al mercato di Marrakesh, direbbe Rotelli. Vincere la paura che evoca la follia, quella degli altri e la nostra per riportarla nella città – costruita per essere un’organizzazione pulita, ordinata, razionale, rispettosa dello spazio privato di chi ha uno spazio privato – che di lì l’ha espulsa, e lì imparare a tollerarla, trovare modalità di convivenza che non implichino lo scambio tra la libertà e le vite di alcuni e la domanda di tranquillità degli altri. Aprire alla follia uno spazio nel discorso, senza però farcene sommergere.

Leggendo queste pagine, mi pare che la proposta rivoluzionaria e radicale di Basaglia, la sostanza della 180 infondo possa essere questa, una radicale rivoluzione antropologica capace di aprire spazi maggiori alla propria e all’altrui follia, spazi maggiori di libertà e di tolleranza; molto di più insomma che una riforma in senso umanitario dell’assistenza psichiatrica (che già sarebbe, comunque, importante). E con questo noi nuovi operatori psichiatrici, quelli della 180, dobbiamo misurarci ogni volta che un soggetto, un familiare, un condomino, un poliziotto, un giudice ci scrivono che hanno paura della follia e ci chiedono – a volte anche in modo talora isterico e prepotente, ultimativo – valutazione, competenza, responsabilità, rassicurazione, aiuto. E ci mettono di nuovo di fronte alla domanda di fondo della psichiatria: chiudere o aprire.

Questo secondo volume di Rovatti per la collana 180, Le nostre oscillazioni. Filosofia e follia, ha a che fare, mi pare, con le stesse questioni di fondo ma le affronta da un altro lato, quello della filosofia. In esso l’Autore ripropone vent’anni dopo questioni che aveva affrontato con un altro agile libello, La follia, in poche parole (Bompiani, 2000), nato da un corso di formazione tenuto agli operatori dei servizi di salute mentale triestini intorno ad alcune parole chiave: la follia, l’altro, il corpo, il gioco.

E ricorda come negli anni ’60-’70 vari intellettuali (Foucault e Basaglia, ad esempio) si siano sforzati di individuare – nello stretto iato tra la psichiatria classica che è poi tornata a prevalere e la oggettivizza come malattia, e l’antipsichiatria che la mitizza – un posto e un senso per la follia. Una funzione anche, se vogliamo, che è quella di fare da contraltare oscuro alla lucidità della ragione, e di consentire così al pensiero di rimanere aperto, insaturo, inconcluso, oscillante per mantenere l’espressione di Rovatti tra la ragione che sappiamo, che ben conosciamo nella sua consequenzialità, e un’altra cosa che ne costituisce il contrario e non sappiamo, non conosciamo ma della quale avvertiamo oscuramente la presenza: la follia. Che ci è ignota ma ci è anche indispensabile, e perciò è qualcosa di cui tutti gli uomini fanno, in maggiore o minore misura, esperienza; che non può essere considerata un difetto del pensiero ridotto a ragione, e neppure essere esaltata al punto di essere colta come la perfezione del pensiero, dal quale perciò è la ragione a dover essere espulsa. Che sta lì, dentro il pensiero, una forma altra del pensiero che deve coesistere in un rapporto dialettico con la ragione perché il pensiero non si irrigidisca correndo il rischio di perdere la capacità di dubitare, oscillare, aprirsi all’ignoto, che è ciò che lo vivifica e lo rende, infondo, così dolcemente umano.

Per aprire uno spazio alla follia è indispensabile insomma aprire alla diversità, all’instabilità, all’indecidibilità.

E qui si pone, credo, un’altra questione, quella del rapporto tra follia e libertà, che può essere letto in due modi. Da un lato considerando la follia come lo stato di massima libertà, nel quale il folle esprime, senza porsi il problema di limiti e vincoli imposti dalla propria o altrui ragione, il sé più autentico, il vero se stesso al quale deve essere concesso (nei limiti possibili, forse) massimo spazio. È questa la posizione degli antipsichiatri per i quali la storia della psichiatria è storia dell’oppressione dei folli, e come in un gioco di ribaltamento tra figura e sfondo, quelli che agli storici della psichiatria appaiono come gli errori e le esagerazioni nei quali la psichiatria è incorsa nei secoli, ne sono invece i momenti emblematici (ricordo di avere assistito, in occasione di un convegno della WPA a Firenze, a una contromostra di Scientology nella quale esattamente questa era la rappresentazione). Ma dall’altro lato, considerandola come una malattia che colpisce il soggetto nella sua ragione impedendone il funzionamento, la condizione della massima coazione della sua libertà della quale il soggetto deve essere aiutato a liberarsi (Henri Ey parla della psicosi come patologia della libertà e la psicopatologia fenomenologica del delirare come dell’essere prigioniero del delirio, impossibilitato a qualsiasi pensiero che esca dal delirio). Libertà nella follia; o libertà dalla follia, insomma? Nel primo caso lo psichiatra, con tutti i suoi strumenti, si sentirà e sarà avvertito come l’oppressore che impedisce, con l’imporgli i vincoli della società, alla libertà del soggetto di esprimersi; nel secondo, sarà il liberatore che generosamente si adopera a guarire il soggetto dalla malattia, per restituirlo così propria autentica libertà (ed è questa infondo la storia – il mito? – che noi psichiatri ci raccontiamo e tramandiamo).

Credo che questa alternativa non abbia soluzione e se lo psichiatra si sofferma a interrogarsi sul proprio atteggiamento verso la follia si accorga di oscillare – prendo a prestito questo termine pregnante dal titolo del volume – tra fermarsi talvolta ad ascoltare e contemplare la follia nel suo mistero e nella sua fascinazione, e impegnarsi altre volte a contrastarla per liberare il soggetto dalla crudeltà, dalla coazione e dalla deturpazione dei suoi morsi, che l’accomunano a ogni altra forma di sofferenza ed eventualmente malattia. E forse, mi viene da pensare, possiamo immaginare il rapporto con la follia (come quello con il gioco, in fondo) come quello con qualcosa che sta di fronte a noi; possiamo salirlo in qualche misura e curiosare oltre, spiare, flirtare magari con lei e questo può ampliare il livello della libertà di cui godiamo. Ma non dobbiamo cadere dall’altra parte, o la follia, il delirare si trasformano nella mancanza di libertà. Forse, anche nella perdita dell’alterità.

Mi accorgo che sto procedendo a tentoni, e perciò ritorno al testo. Un problema sul quale Rovatti si sofferma è il rapporto tra ragione e follia dal punto di vista della storia, e lo affronta rievocando la polemica che ebbe protagonisti Michel Foucault e Jacques Derrida. La tesi di fondo della Storia della follia nell’età classica di Foucault è nota: la follia sarebbe stata messa a tacere, nella storia europea, dal Grande internamento del Seicento e poi definitivamente silenziata dalla nascita della psichiatria moderna nell’Ottocento. Quindi, mi pare di comprendere, per scrivere la storia della follia sarebbe stato necessario scrivere la storia di un silenzio, che dà semmai qua e là segno del proprio mormorio represso; ma siccome un silenzio è indicibile in parole, l’operazione di Foucault – osserva Rovatti – si risolve nell’essere in realtà una storia della ragione, delle pratiche sociali con le quali la ragione silenzia la follia. Per Foucault (così mi pare di poter sintetizzare il ragionamento), da Cartesio a Freud e oltre ogni volta che la ragione evoca la follia, con ciò stesso la mette a tacere, facendone un suo oggetto, leggendola con le proprie lenti. Per Derrida invece ogni volta che viene evocata, la follia è comunque presente come assenza, paradossalmente presente perciò, carta del mazzo – le efficaci metafore sono di Rovatti – che sta fuori dal mazzo, la pagina bianca nel libro, l’assenza delle quali contribuisce a renderle evidenti. Una paradossale presenza dell’assenza, perciò. E Rovatti sostiene che ciascuna delle posizioni, aspramente contese dai due interlocutori, contiene un pezzo di verità e si chiede qual è la posizione di Foucault rispetto al muro che separa ragione e follia, nel momento in cui scrive una storia del silenziamento della follia usando indubbiamente le lenti (il linguaggio, il rigore logico) della ragione. E la risposta che propone è spiazzante: la sua posizione è stare in un equilibrio instabile e rischioso a cavallo del muro, oscillando tra l’una e l’altra parte nel momento in cui continua ad appartenere indubbiamente alla ragione, ma si sporge sulla follia sforzandosi di coglierne il più possibile il mormorio che si fa a volte gemito e, direi, comprenderne empaticamente il punto di vista, ciò che essa può avere da dire sull’uomo e sulla storia.

Impegnato, in modo forse un po’ donchisciottesco, a farsi paladino delle sue ragioni, della sua possibilità, di quello che ha da dire, di una muta testimonianza. Traduttore forse, con tutte le ambiguità e i rischi che quest’operazione comporta. A cavallo, per di più, di un muro che insieme c’è e non c’è: perché un po’ di follia abita sempre la ragione, e non esiste forse follia che non sia anche contaminata da briciole di ragione. E una tradizione popolare, che nasconde forse nella carica retorica più che un briciolo di verità, recita che c’è sempre saggezza nelle parole degli uomini folli, e follia in quelle degli uomini ragionevoli. Ma non è, in fondo, quella su quel muro la posizione che anche il nuovo psichiatra, per come Basaglia lo immagina, dovrebbe assumere a sua volta?

Attraverso la ricostruzione della polemica tra Foucault e Derrida, e forse tra Foucault e Foucault stesso, quando decide per ragioni sulle quali il filosofo modenese s’interroga e costituiscono già in sé un enigma, la soppressione della prefazione alla prima edizione della Storia della follia (recuperata per la seconda edizione italiana curata cinquant’anni dopo, nel 2011, da Mario Galzigna per Rizzoli). Rovatti insiste: è difficile parlare della follia, è un oggetto che continuamente sfugge e si duplica in un gioco di continui riverberi con la ragione che è impossibile conoscere in modo definitivo. È oggetto di continui tentativi di neutralizzazione, ma al contempo è ineliminabile.

La follia: Rovatti ce la fa ritrovare nel nostro rapporto con l’altro, in quello con il nostro corpo, nei giochi logici di due testi fondamentali: Nodi di Ronald Laing e Verso un’ecologia della mente di Gregory Bateson. Per poi metterci in guardia, e sono le ultime pagine – senz’altro coraggiose e non scontate – da una trappola: quella di considerare la follia, nella sua essenza, sofferenza, che è un modo certo più umano, empatico, meno saccente di considerarla ma non è poi così lontano, in fondo, dal considerarla solo malattia. Perché la follia è sì anche sofferenza, una sofferenza che abbiamo il compito sicuramente di lenire, ammette, ma non dobbiamo dimenticarci, nell’avvicinarla con rispetto, che non è solo quello; è forse anche verità (una possibile verità certo, auspicabilmente non la Verità) forse in cerca di attenzione. È mormorio, rumore di fondo che vuole essere ascoltato (senza che, però, ci se ne lasci ammaliare). E credo che proprio tenere aperta questa contraddizione – la cura e l’ascolto – che Rovatti mette in luce con chiarezza, sia la cosa più difficile quando s’inciampa nella follia, la propria o quella dell’altro non importa.

Non so, insomma, se ho ben inteso né ben sintetizzato la complessità di quello che Rovatti intende esprimere, ma mi sembra che abbia a che fare con questioni imprescindibili e importanti quando ci si avvicina alla follia, quando ci si sforza di conoscerla e di concettualizzarla. Ma certo credo che l’allarme con cui l’Autore introduce le sue considerazioni vada raccolto: questi primi vent’anni del nuovo millennio hanno visto l’affermazione, nella cultura generale ma forse ancora più drammaticamente nel mondo psichiatrico, di un pensiero unico fatto di semplificazioni ad ogni costo, classificazioni categoriali, allineamento, riduzione dei soggetti a numeri, ideologico riduzionismo cerebroiatrico, disciplinamento e omologazione delle pratiche. Per il pensiero critico, i dubbi, le oscillazioni sembrano non esserci posto né attenzione. E tanto meno per l’atteggiamento indispensabile per la possibilità della fenomenologia: la riduzione fenomenologica, la sospensione di giudizio (il giudizio deve anzi essere oggi folgorante, immediato, sintetico, possibilmente espresso ad alta voce, aggressivo, autoritario e ultimativo), l’enigma dell’intersoggettività. Nessun enigma, nessun dubbio, nessuna obiezione che intralci! Figuriamoci se posto e attenzione, ascolto possono esserci, quindi, per la follia, con il suo mormorio timido e sofferto, fragile, confuso, il mistero delle sue oscure illuminazioni, le sue chiaroscurali oscillazioni ed i suoi dubbi.

La città che cura

Dal Forum Salute Mentale - Mar, 24/12/2019 - 14:31

Un Patto per la Salute Mentale a Genova

Di Amedeo Gagliardi, portavoce del Coordinamento per Quarto

Di fronte a questi cambiamenti, conviene escogitare novità inimmaginabili, fuori dai quadri desueti che formattano i nostri comportamenti, i nostri media, i nostri progetti annegati nella società dello spettacolo. Troppo spesso vediamo le nostre Istituzioni brillare di una luce simile a quella delle costellazioni che gli astronomi ci dicono morte da molto tempo.

Michel Serres

In fondo, a pensarci bene, la storia del Patto è iniziata da un conflitto. Un conflitto chiaro che ha dato modo alle parti di intraprendere un percorso di riflessione e in seguito di avvicinamento. Ma riprendiamo dall’inizio.

Eravamo in tanti a Quarto, nell’ex Ospedale Psichiatrico, nel giugno del 2012.

Siamo andati in quel luogo per difendere ottanta persone che dopo oltre trent’anni di residenzialità erano state messe all’asta al massimo ribasso a lotti di venti, da una delibera imbarazzante. Dovevano andare altrove visto che la Regione Liguria aveva venduto la loro casa, la parte ottocentesca dell’ex Ospedale Psichiatrico di Quarto. Siamo andati per difendere quelle persone, quel luogo, ma anche per riprendere un discorso di partecipazione, sulla salute, sulla salute mentale, sull’amministrazione della città, sulla convivenza democratica. Nel corso di quell’estate abbiamo organizzato Quarto Pianeta, tre giorni di dibattiti, di musica, di teatro, di convivialità, denunciando che quel luogo non poteva essere ceduto alla logica del profitto, al privato: non c’erano solo ottanta pazienti da difendere ma c’era una storia, di sofferenza ma anche di liberazione e impegno civile, una rivoluzione, forse l’unica in Italia davvero tentata e riuscita. Un luogo che con i suoi 120.000 metri quadrati rimane, come per più di altri settanta in Italia, sospeso. Dopo aver rinchiuso la follia e con essa le storie di tanti uomini e donne, nessuno ha pensato alla sua ri-generazione al servizio della cittadinanza, lasciandolo isolato, vuoto urbano nonostante le grandi potenzialità e il grande pregio architettonico.

Trovare il bandolo della matassa non fu semplice, ma nel formare il Coordinamento, l’idea non fu di fare l’ennesimo comitato contro, ma quella di dare una mano per ricomporre la caduta di stile delle Istituzioni. Perché il mettere a gara al massimo ribasso i pazienti a lotti di venti segnalava non solo un illegittimo atto che il giudice avrebbe in seguito sanzionato, dando ragione ai familiari dei pazienti, ma una deriva culturale dell’amministrazione pubblica che marcava un punto di caduta che in qualche modo coinvolgeva anche noi, la cittadinanza.

Dalla domanda come si è potuti arrivare sino a questo punto? siamo ripartiti.

Il lavoro di discussione prese corpo tutti i lunedì e va avanti ancora oggi. Il desiderio di ricercare un’altra via e la voglia di portare avanti un progetto di utilizzo diverso per un bene comune ci ha tenuto insieme.

Simultaneamente, complice un cambio alla guida politica del Comune di Genova di una Giunta a trazione civica, guidata da Marco Doria, anche le diverse Istituzioni fecero un passo indietro, aprendo un tavolo di confronto inter-istituzionale e invitando il Coordinamento a farne parte. Un dialogo difficile, faticoso ma che alla fine trovò una sintesi: l’Accordo di Programma firmato da Comune di Genova, Regione Liguria, Arte e ASL3, nel novembre 2013. Questo sancì che i due terzi del complesso ottocentesco rimanevano a funzione pubblica. Un Accordo che dava l’avvio ad una nuova vita, almeno sulla carta: continuavano le funzioni sanitarie esistenti, si progettava la creazione della Casa della Salute per il Levante e si potenziavano le funzioni culturali e sociali.

Negli anni successivi il lavoro del Coordinamento è stato quello di allargare l’interesse nella città per il percorso di rigenerazione secondo lo schema immaginato nell’Accordo. Un luogo pensato non più per chiudervi dentro le persone in difficoltà, come è avvenuto per più di secolo, ma per contribuire alla crescita della cultura delle relazioni e dell’accoglienza. Oggi continuano a persistere muri e barriere nei confronti dell’alterità. La paura sembra essere diventata la vera antagonista della libertà. Per questo motivo abbiamo continuato ad organizzare numerosi eventi in campo artistico e culturale su questi temi.

Negli ultimi anni un migliore rapporto con ASL3 ha permesso di avviare tre progetti: uno di questi è il Patto per la Salute Mentale, gli altri due, non meno importanti, sono l’avvio dei lavori per la Casa della Salute e l’apertura dello Spazio 21, le ex cucine, per le attività socio-culturali. Grazie al lavoro volontario siamo riusciti ad aprire questo spazio nonostante l’Accordo di Programma e la questione urbanistica si siano interrotte per il cambio di guida politica e difficoltà di rapporti tra le Istituzioni.

L’idea del Patto nasce dalla sensazione che negli anni si fosse indebolito il confronto culturale e tecnico: un dialogo confinato solo tra gli addetti ai lavori. Era inoltre forte la percezione di una progressiva tendenza a tener conto solo della propria prospettiva con una riduzione della capacità di ascolto. Sentendo il bisogno di rinnovare questo percorso, attraverso un confronto tra le Associazioni dei Famigliari e il Dipartimento di Salute Mentale si organizzava un primo evento formativo nell’ottobre 2017 dal titolo La città che cura. Sostenuti dal successo di questo incontro, veniva avanzata la proposta di rielaborarne il materiale e giungere per l’anno successivo alla produzione di un documento definito Patto per la Salute Mentale. Il Patto vedeva la luce come punto d’incrocio tra operatori del pubblico e del privato, pazienti e familiari, cittadinanza, e le diverse forze istituzionali, sociali, economiche, culturali e associative della città per costruire una sinergia capace di rigenerare senso collettivo attorno al tema della salute mentale. Un programma che potesse ridare vita al lavoro in rete, al lavoro di équipe, e sapesse riconoscere la Salute Mentale come bene comune della città.

L’11 maggio 2018 il Patto La città che cura veniva presentato in un Convegno nello Spazio 21. In quell’occasione veniva approvato e formalmente firmato da circa 70 organizzazioni. Nel documento vengono condivisi alcuni principi generali riguardanti la Salute Mentale, e indicati alcuni obiettivi programmatici per il triennio successivo, proponendo l’attivazione dell’Osservatorio Regionale per la Salute Mentale, della Consulta per la Salute Mentale nel territorio di ASL3 e dell’attivazione dei Circoli territoriali nei diversi Distretti. Il Patto diventava inoltre oggetto di un lungo dibattito all’interno del Consiglio di Regione Liguria e del Consiglio Comunale di Genova, dove veniva votato all’unanimità da tutte le forze politiche.

Il merito del Patto è quello di aver ripreso una discussione pubblica attorno al tema della salute, in questo caso della salute mentale, secondo uno schema abbandonato da anni dalla politica: quello della medicina di territorio e dell’integrazione socio-sanitaria. Politiche abbandonate a vantaggio di una sanità centrata sulle prestazioni, soprattutto ospedaliere e specialistiche. Questa visione è risultata di corto respiro, perché tralascia il tema dell’accessibilità dei servizi e lascia indietro le tante persone che hanno meno mezzi economici e culturali. Persone che progressivamente rinunciano alle cure, lo osserviamo da come nel momento dell’emergenza sono costrette a rivolgersi e a intasare i Pronto Soccorso. Riprendere un discorso pubblico e di partecipazione attorno alle politiche della salute, vuol dire rimettere la questione sociale al centro delle politiche di protezione e di sicurezza, affinché anche la sanità diventi strumento di contrasto alle diseguaglianze sempre più emergenti.

In questi anni come cittadini abbiamo avuto l’occasione di osservare la politica e la pubblica amministrazione da vicino. Al di là dei diversi orientamenti, segnaliamo come risulti indispensabile un cambio di passo, per costruire un’interlocuzione virtuosa tra la cittadinanza e l’amministrazione pubblica. Se pensiamo che tali processi siano utili per rinnovare la funzione pubblica, c’è bisogno di ritrovare coraggio nel rispondere alla complessità che l’innovazione oggi richiede.

Il Patto di fatto è il tentativo di costruire un ponte, un’infrastruttura immateriale, necessaria, per consentire alle Istituzioni e ai cittadini di attraversare in modo confortevole e rapido temi che sono vita concreta, esperienza quotidiana. Costruire questi ponti è complesso e a differenza di quelli materiali, è più importante monitorarne il processo di costruzione e di manutenzione che la scelta del progetto.

In questo senso le parti, a cominciare dalla società civile, hanno bisogno di crescere nella consapevolezza che troppa autoreferenzialità rende vano il contributo all’innovazione, e per altro verso le amministrazioni pubbliche hanno bisogno di ritrovare forza per guardare lontano, altrimenti continueranno a essere percepite come poco utili.

Per questo sarà necessario sviluppare nelle organizzazioni un senso di appartenenza a quel bene comune che insieme alla specifica competenza può diventare spinta ideale, orizzonte necessario per dar gambe ai processi collettivi, rispettando il pluralismo delle parti e restituendo a ognuno responsabilità e cittadinanza.

Elettroshock

Dal Forum Salute Mentale - Mar, 24/12/2019 - 13:47

Tempo Reale Collection

ELETTROSHOCK

Pierpaolo Capovilla & Tempo Reale Electroacoustic Ensemble

Dal 16 dicembre in vendita su temporeale.it

Dedicato ai folli. La malattia mentale come condizione esistenziale e disturbo, come privazione della libertà, segregazione. Il progetto indaga il tema della detenzione coatta legata ai problemi psichici. La diversità delle storie e delle voci, testimonianze dirette e tracce di uomini e donne, si fonde con la pluralità sonora del Tempo Reale Electroacoustic Ensemble. La lettura spietata di Pierpaolo Capovilla traccia un percorso interiore che si muove dall’abisso verso una ricerca di libertà, dell’affermazione di sé, volta ad immaginare un nuovo spazio mentale e fisico. All’ensemble e al suo conductor il compito di tradurre in musica questa tensione attraverso una totale improvvisazione continuamente cangiante e mai stabile. Una performance che trova come luogo deputato quello che fu un cortile dell’ex ospedale psichiatrico di San Salvi di Firenze.

Testi liberamente tratti da Succubi e supplizi di Antonin Artaud

1. Atto 1 (12′ 51″)

2. Atto 2 (11′ 06″)

3. Atto 3 (05′ 48″)

4. Atto 4 (14′ 55″)

Durata totale: 44’ 43”

Registrato in presa diretta mercoledì 20 settembre 2017 a San Salvi Città Aperta – Padiglione 16, Firenze

Voce recitante: Pierpaolo Capovilla

Sarà mai possibile mettere mano al Codice Penale?

Dal Forum Salute Mentale - Sab, 21/12/2019 - 11:45

Per andare oltre le Rems

Di Roberto Mezzina e Paolo Borghi

È stato presentato alla Regione Toscana lunedì 17 dicembre il libro Il muro dell’imputabilità, a cura di Franco Corleone.

Non vogliamo occuparci del libro, che merita di per sé attenta lettura per i contributi rilevanti che lo compongono, ma della proposta di legge di riforma del Codice Penale, che ne rappresenta un po’ il cuore. Essa di nuovo cerca di affrontare la questione del doppio binario, ovvero dello statuto speciale delle persone con disturbo mentale di fronte alla legge, nel nuovo scenario post-OPG. Tale tematica è sempre stata presente e dibattuta all’interno delle discussioni legate alla riforma psichiatrica, in quanto connessa all’ideologia manicomiale, all’equazione folle = incapace di intendere e di volere e quindi estromesso dal diritto di essere ascoltato e di difendersi nella fase processuale, per poi essere relegato, se pericoloso socialmente, in una istituzione psichiatrica ad hoc. Si trattava, com’è noto, del manicomio criminale, che era peraltro preesistente allo sviluppo dei manicomi civili provinciali, e che fu più tardi definito ospedale psichiatrico giudiziario. La proposta va quindi a toccare il nodo dell’imputabilità delle persone con disturbo mentale che commettono un reato, e il superamento delle misure di sicurezza detentive loro riservate, che oggi non sono più realizzate dall’ospedale psichiatrico giudiziario, ma dalle nuove Rems (Residenze per l’esecuzione delle misure di sicurezza). Ricordiamo che la stessa dizione di Rems è comparsa successivamente, a denominare quelle che erano state correttamente chiamate per legge residenze per il superamento degli OPG (vedi art. 3 ter d.l. 22 dicembre 2011, n. 211, modificato dalla l. 81/2014).

È ormai tempo che ci si muova da quella che resta una legge di transizione, la n. 81 del 2014, finalizzata al chiaro obiettivo della chiusura della vecchia istituzione, verso un assetto diverso e con un chiaro indirizzo sul piano del diritto, adeguato e coerente con la costituzione, le leggi nazionali e le convenzioni internazionali.

La proposta di legge è stata sviluppata, col contributo di Giulia Melani (autrice di un ponderoso capitolo del libro), da Franco Corleone stesso, il quale ha ricoperto il ruolo decisivo di Commissario Straordinario per il Superamento degli OPG. Peraltro era già stato autore oltre vent’anni fa di una proposta analoga, dopo altri tentativi mai arrivati a buon fine (ricordiamo quella degli anni ‘80 di Grossi, Gozzini ed altri tra cui Franca Ongaro Basaglia, in particolare).

Tutti segnalavano la contraddizione rappresentata dalla persistenza del regime di non imputabilità per vizio (parziale o totale) di mente o incapacità di intendere e di volere, sancito dagli art. 88-89 del Codice Penale, a fronte della dirompente legge di riforma psichiatrica del ‘78 che aboliva di fatto lo statuto speciale sul piano del diritto del paziente psichiatrico, cancellando ogni automatismo nella nozione di pericolosità a sé e agli altri attribuita al disturbo mentale.

Questo nuovo contributo rappresenta uno sforzo certo meritevole in questa direzione. Viene apprezzata una coraggiosa e netta posizione abolizionista riguardante la non imputabilità per cause psichiche e le misure di sicurezza correlate, finora utilizzate per il c.d. folle reo. Viene abolito anche l’art. 89, e quindi la semi-imputabilità. In questo modo essa si adegua anche ai nuovi orientamenti stabiliti dalla Convenzione sui Diritti delle persone con Disabilità (art. 12, che dichiara l’uguale riconoscimento di fronte alla legge e della capacità legale). È positiva anche l’estensione delle garanzie, non solo relative al differimento della pena per motivi terapeutici, ma anche alle misure alternative. Eppure il progetto di legge apre numerose contraddizioni sul piano della reale applicazione dei dispositivi. Vediamole.

1. La principale di esse è che, se da un lato la persona è considerata imputabile, essa viene di fatto esclusa dal circuito normale della pena. Essa può finora essere ridotta in base all’art. 89, che invece verrebbe soppresso. In ogni caso, la carcerazione ordinaria nei confronti della persona con disturbo mentale viene evitata sia a livello di custodia cautelare – effettuata in un luogo di cura – che a livello di esecuzione di pena, attraverso la sospensione della stessa pena, o l’estensione delle misure alternative (vedi l’affidamento in prova simile a quello per le persone tossicodipendenti). Infine il reo-folle non verrebbe sottoposto ad una normale pena in un istituto carcerario, ma collocato in una delle cosiddette articolazioni psichiatriche, ossia all’interno di un servizio o un luogo apposito per persone con disturbo mentale all’interno del carcere, riproponendo paradossalmente il doppio binario che si vuole superare.

2. La buona intenzione della scelta no al carcere è quella di salvaguardare il malato, in quanto soggetto debole, dal difficile contesto degli istituti di pena, spesso caratterizzato da dinamiche violente, di isolamento e di espulsione. Piuttosto si dispone di collocare il malato (in modo coattivo comunque) in luoghi ritenuti di cura, ma sempre e comunque diversi da quelli del sano-reo. Sorprende quindi che non si insista, nella proposta di legge, prima di tutto sulla realizzazione del diritto fondamentale, affermato dall’articolo 32 della Costituzione, a ricevere le cure da parte dei servizi pubblici di salute mentale (Dsm) afferenti al Servizio Sanitario Nazionale, permanendo nel normale contesto detentivo, senza che si approntino subito speciali meccanismi di salvaguardia/esclusione da esso. Il che è stato sancito dal DPCM del 2008, in ossequio al principio dell’equivalenza del diritto alla cura per i cittadini che sono detenuti rispetto ai soggetti liberi. Certo l’assistenza in carcere da parte dei normali servizi di salute mentale operanti all’esterno è ancora poco attuata, date le ristrettezze di personale e soprattutto la carenza di visione di molti servizi di questo paese sulla tutela di coloro che sono a rischio di deriva sociale e giudiziaria. Ma la soluzione dello spazio diverso, dove collocare, spostare, delegare, è comprensibile per coloro che necessitano di particolari cure, per un tempo determinato, e non per tutti. Altrimenti quella che una volta era una misura di sicurezza detentiva, ove si inverava lo statuto speciale del disabile psichico, si sposterebbe paradossalmente all’interno del carcere, all’interno delle articolazioni psichiatriche.

3. Chi deciderebbe tale collocazione speciale, il giudice? Senza valutazioni peritali o del servizio stesso? La proposta non lo dice. Il malato sarebbe di nuovo non soggetto di diritto, ma solo oggetto di cura, e per via giudiziaria, aprendo un conflitto con le garanzie previste dal Tso. La capacità legale di esprimere il consenso alle cure sarebbe di fatto sospesa.

4. Ma che cosa sono oggi queste sezioni, e che cosa potrebbero diventare? La loro identificazione ed i collegamenti con le altre strutture sanitarie rimangono vaghi e incerti, comunque finora esse non sono state verificate né adeguatamente studiate, sia nei loro esiti sanitari (e rieducativi), sia sotto il profilo del rispetto dei diritti umani. Le articolazioni psichiatriche inoltre potrebbero diventare contenitori di medio o lungo termine di un coacervo di condizioni diagnostiche: non solo psicosi, ma anche disturbi di personalità così frequentemente rappresentati in ambito detentivo e che spesso arrecano disturbo all’istituzione; fors’anche disturbi dell’adattamento o di ansia pur così frequenti in condizioni di detenzione, e quant’altro.

5. Resta infine aperto il destino delle Rems, di cui la proposta legge non si occupa: si andrebbe verso una loro nuova funzione o una definitiva soppressione?

In conclusione: l’abolizione degli OPG ha rappresentato il completamento della legge 180, laddove lo statuto speciale inverato dal trinomio folle-incapace-pericoloso era già abolito integralmente se non fosse stato per il permanere dei suddetti articoli del Codice Penale. Tuttavia ogni nuova proposta legislativa dovrebbe evitare il rischio che le contraddizioni determinate da comportamenti-reato si scarichino (e vengano gestite) unicamente sul piano della cura, denegando il valore rieducativo della pena, sia pure all’interno dei gravi limiti determinati dalle condizioni attuali delle carceri italiane. Tutte le questioni legate alla pena rischiano di essere appiattite, in maniera aprioristica, sul piano terapeutico. Dobbiamo essere altrettanto consapevoli che fino a quando pena e cura si intrecciano a tal punto da non capire se l’una diviene preminente o sostitutiva dell’altra, il doppio binario esisterà sempre. Molti in Italia (tra cui noi di Trieste) hanno sempre ritenuto importante separare la pena dalla cura, proponendo che se la persona che sconta una pena ha bisogno di essere curata, viene assistita ma all’interno del circuito penitenziario o nelle alternative al carcere previste per tutti i soggetti detenuti. La cura può richiedere temporaneamente l’allontanamento dal circuito penitenziario della persona presa in carico, in un luogo di cura appunto, ma senza sostituire questo a quello. Invece, nel momento in cui il malato-reo entra in una dimensione di pena sovradeterminata dal terapeutico, non si ricrea forse una discriminazione fondata sullo statuto speciale precedentemente negato? Ciò potrebbe lasciare di nuovo spazio ad atteggiamenti deresponsabilizzanti, forse perfino giustificazionisti, nei confronti della persona con disturbo mentale che ha commesso un reato, negando al tempo stesso l’uguaglianza di fronte alla pena con gli altri cittadini: il diritto alla pena, ma ad una pena, beninteso, con tutti gli adattamenti e le alternative previste.

Riteniamo che sia ora necessario operare una attenta analisi e un confronto dialettico su questi temi di notevole complessità, che di fatto non erano stati completamente risolti dalle Commissioni istituite per i Decreti delega della legge di riordino della giustizia nel 2017. Un tanto è necessario per raggiungere il più alto livello di consenso possibile, evitando rigidità e chiusure. È indubbio che i tempi sono maturi per mettere mano al Codice Penale, nell’ambito della contemporanea riforma del processo.

La responsabilità è terapeutica

Dal Forum Salute Mentale - Ven, 20/12/2019 - 18:51

Di Franco Corleone

[...] Quando nel secolo scorso decisi di indicare quella soluzione, l’abolizione dell’articolo 88 del Codice Penale (bella ma impossibile), nella migliore delle ipotesi venivo additato come un provocatore o uno stravagante; oggi con rispetto della verità e con piena onestà intellettuale affermo che incidere sull’articolo 88 del Codice penale è in linea coerente con il testo, e il contesto, della legge 81 che in un punto fondamentale lega la durata della misura di sicurezza alla previsione della pena massima per il reato commesso (solo in caso di pena dell’ergastolo la misura di sicurezza è infinita o senza fine). Se si è scelto un nesso tra misura di sicurezza e reato, o in certo modo di qualificare il fatto come reato è coerente scegliere la via del giudizio, non per arrivare a una pena dura o esemplare ma per affermare una responsabilità, anche se affievolita, che ha sicuramente un valore terapeutico.

Una condanna giusta e umana dà maggiore dignità al soggetto che oggi è invece ridotto a cosa dalla incapacitazione totale. Anche gli operatori confermano grazie all’esperienza di questi anni che il meccanismo delle proroghe produce incertezza e non favorisce consapevolezza. Prosciolto e internato sono categorie che producono uno stigma che non favorisce prospettive di progressiva autonomia e reinserimento sociale. [...]

L’articolo di Franco Corleone introduce la raccolta di saggi il-muro-dellimputabilita-dopo-la-chiusura-dellopg-una-scelta-radicale

Allegati

La responsabilità è terapeutica

Dal Forum Salute Mentale - Ven, 20/12/2019 - 18:48

Di Franco Corleone

[...] Quando nel secolo scorso decisi di indicare quella soluzione, l’abolizione dell’articolo 88 del Codice Penale (bella ma impossibile), nella migliore delle ipotesi venivo additato come un provocatore o uno stravagante; oggi con rispetto della verità e con piena onestà intellettuale affermo che incidere sull’articolo 88 del Codice penale è in linea coerente con il testo, e il contesto, della legge 81 che in un punto fondamentale lega la durata della misura di sicurezza alla previsione della pena massima per il reato commesso (solo in caso di pena dell’ergastolo la misura di sicurezza è infinita o senza fine). Se si è scelto un nesso tra misura di sicurezza e reato, o in certo modo di qualificare il fatto come reato è coerente scegliere la via del giudizio, non per arrivare a una pena dura o esemplare ma per affermare una responsabilità, anche se affievolita, che ha sicuramente un valore terapeutico.

Una condanna giusta e umana dà maggiore dignità al soggetto che oggi è invece ridotto a cosa dalla incapacitazione totale. Anche gli operatori confermano grazie all’esperienza di questi anni che il meccanismo delle proroghe produce incertezza e non favorisce consapevolezza. Prosciolto e internato sono categorie che producono uno stigma che non favorisce prospettive di progressiva autonomia e reinserimento sociale. [...]

L’articolo di Franco Corleone introduce la raccolta di saggi Il muro dell’imputabilità. Dopo la chiusura dell’Opg una scelta radicale.

La realtà non è per tutti. Voci dalla legge Basaglia quarant’anni dopo

Dal Forum Salute Mentale - Ven, 20/12/2019 - 18:20

Nel 1978 la legge Basaglia prevedeva la chiusura dei manicomi. Quarant’anni dopo, la riforma è realmente compiuta? Antonello D’Elia, psichiatra, prova a darci una risposta, partendo dalla propria esperienza: da laureando viveva con fastidio l’atteggiamento di disprezzo e indifferenza del suo primario ospedaliero nei confronti dei pazienti. Tutto il contrario di ciò che avrebbe voluto dire Basaglia, morto troppo presto per vedere i risultati della propria Rivoluzione, non del tutto attuata e non da tutti accettata e assimilata. L’autore mette insieme quelli che stanno con Basaglia e quelli che invece vorrebbero i matti legati e sedati. Aldo lavora al bar, racconta la storia d’amore cinematografica di due matti e dice che anche lui vuole essere un matto, se i matti sono così. Ignazio ha vissuto per anni con una donna il cui figlio era pazzo: per lui bisogna finirla con questi matti in libertà. Giovanna stava legata e le facevano l’elettroshock, ricorda ancora il puzzo di piscio del manicomio. Abdul è arrivato a Lampedusa su un gommone. Racconta anni di guerra e di dolore, derubato, torturato, venduto come schiavo.

In questo libro ci sono tutti: dai matti di prima, quelli rinchiusi nei manicomi e sottoposti alla tortura del disprezzo, a quelli di poi, fuori dai manicomi ma non ancora liberi né accettati dalla società.

Cosa fanno i presidenti?

Dal Forum Salute Mentale - Ven, 20/12/2019 - 18:00

Sempre più incolmabile il divario tra le regioni

Di Peppe Dell’Acqua

Di recente l’Istituto Superiore di Sanità e anche soprattutto la Società italiana di epidemiologia psichiatrica (Siep) hanno pubblicato a più riprese rapporti basati su studi epidemiologici che restituiscono finalmente una immagine oggettiva della presenza quantitativa dei servizi di salute mentale nelle differenti regioni e, in misura discreta ma non sufficiente, delle forme organizzative.

Nelle griglie che sono state pubblicate si possono finalmente confrontare quantità e penetrazione delle organizzazioni delle differenti regioni. Come nell’articolo pubblicato da Fabrizio Starace, diventa non più discutibile una distanza profonda tra le differenti aree del Paese: è da tempo, sicuramente da vent’anni, che andiamo denunciando questi salti, tanto da farci dire di vivere in un paese con venti sistemi sanitari differenti, malgrado la presenza di una delle più ricche leggi sanitarie che mai abbiamo avuto. Parlo della mitica riforma sanitaria del 1978. Nel campo della salute mentale poi, i venti sistemi sanitari si coniugano in leggi regionali e organizzazioni che finiscono per ridurre a una miriade di culture, per così dire, dispositivi organizzativi, programmi terapeutico-riabilitativi e di prevenzione che si fa fatica a confrontarli. Peraltro la mia conoscenza empirica mi porta con fatica a giustificare la totale stupidità di alcune forme organizzative.

In ogni caso è evidente la distanza tra regione e regione ed è altrettanto evidente il rischio di negazione di diritti costituzionali garantiti per ognuno, matti compresi. I numeri che leggiamo, ripeto, ancorché chiari nel cogliere queste distanze, finiscono però per non restituire la concretezza di ciò che accade nella quotidianità delle persone che vivono l’esperienza del disturbo mentale (e nondimeno degli operatori). Dire che, per esempio, nella regione Veneto, nell’ultimo arco di tempo considerato, sono aumentati i servizi territoriali poco significa se non colgo, come mi è dato di fare empiricamente, le modalità di cura. Vedi per esempio l’uso in ogni SPDC della contenzione (fatto salvo San Bonifacio, in provincia di Verona); la presenza di cosiddette strutture residenziali con numeri incongrui di posti letto; programmi sedicenti riabilitativi che riescono solo a tenere fuori dal contratto sociale le persone per le quali tutto dovrebbe essere fatto tranne che metterli in struttura; gli orari di apertura dei servizi territoriali; l’uso, che ho potuto verificare, assolutamente incongruo di psicofarmaci; i costi esorbitanti che impediscono poi una armonica e rilevante presenza dei servizi territoriali attenti e vicini alla singolarità delle persone nella comunità. Questo solo per dire del Veneto ma si potrebbe dire altrettanto di tante altre regioni. Bisognerebbe interrogarsi su come vivono realmente le persone, come le possibilità di rimonta si realizzano, quali e quanti sono i dispositivi, i percorsi formativi, che aiutino gli operatori ad avere in primo luogo attenzione per quel cittadino, quella persona, quel singolare individuo, come si prenda in considerazione la eccellente possibilità che introduce il budget di salute, il programma terapeutico riabilitativo finalizzato, vale a dire quanta attenzione si pone all’uso delle risorse in ragione delle persone e finalizzate quanto più direttamente possibile a sostenere l’abitare, il lavorare, lo stare, il vivere con gli altri la quotidianità.

È intenzione del Forum Salute Mentale, in accordo con tutti gli altri frequentatori di questa grande piazza, di interrogare i singoli presidenti. I presidenti delle regioni dovranno pur dirci che cosa hanno fatto, che cosa stano facendo, che cosa vogliono fare, qualcuno dovrà pur sapere che in un Diagnosi e cura di Roma collocato in uno scantinato non si vede mai la luce del sole e operatori e pazienti vivono sempre con la luce artificiale. Tanto per dirne una tra i numerosi piccoli crimini di pace che altro non sono che la conferma dell’immutato sguardo distante e oggettivante delle psichiatrie. Stiamo pensando che questa lettera vorremmo consegnarla, portarla ai singoli presidenti, stringere loro la mano e stare a chiacchierare per un po’ di tempo.

Buon natale, signore e signori presidenti.

Le credenze feriscono, i fatti aiutano

Dal Forum Salute Mentale - Ven, 20/12/2019 - 17:56

Di Lorenza Magliano

L’articolo di Allegra Carboni riprende la questione della rilevanza dei trattamenti farmacologici nel contesto più ampio delle cure per le persone con disturbi mentali.

Provo a fare il punto a partire da due ricerche recenti che hanno esaminato questi aspetti in campioni di medici non psichiatri e operatori dei Servizi di salute mentale.

Fanno riferimento, entrambe le ricerche, alla schizofrenia che resta – lo abbiamo detto spesso qui al forum – il disturbo mentale verso il quale la gente comune e i professionisti della salute mantengono convinzioni più negative, soprattutto in termini di possibilità di guarigione e di pericolosità percepita.

Le ricerche e le testimonianze dirette evidenziano come le persone con schizofrenia – in ragione della loro diagnosi più che dei sintomi che manifestano – sono trattati diversamente e in genere meno bene (anche) nei contesti sanitari.

Il meno bene si riferisce a cure qualitativamente meno buone, a più difficoltà per accedervi, a meno garbo degli operatori della salute nel relazionarsi con loro, a più scetticismo sulla veridicità di quanto riferiscono, alla tendenza a interpretare i disturbi fisici che lamentano come sintomi di patologie psichiatriche.

Se queste persone vivono fino a 25 anni meno degli altri, è pure per questi motivi. Dunque, quando si parla di stigma in ambito sanitario si parla di una cosa che investe le relazioni tra le persone, ma anche molto altro, la salute e il rispetto, insomma.

Per capire questi aspetti nel contesto del nostro Paese, abbiamo intervistato, uno per uno, 305 medici non psichiatri, cioè medici di famiglia e specialisti non psichiatri. Il 34% di questi medici è risultato del tutto convinto che una persona con sintomi riconducibili a una diagnosi di schizofrenia debba prendere psicofarmaci per tutta la vita, e il 31% che se smette di assumerli, starà sicuramente male di nuovo. A queste percentuali, già preoccupanti così, va aggiunto il 41% di incerti sugli psicofarmaci per la vita e il 57% di incerti sul binomio sospensione-stare male di nuovo. In più, il 64% ritiene che se queste persone smettono di assumere gli psicofarmaci, diventano pericolose.

Come possiamo spiegare almeno in parte queste convinzioni? In parte – in una parte consistente! – con il modello causale interpretativo di questa sindrome. In pratica, se si chiede a questi medici quale sia, dal loro punto di vista, la causa più importante alla base della schizofrenia, il 54% indica una causa bio-genetica, soprattutto ereditarietà e squilibrio chimico.

E lo stress? I traumi? Le violenze e gli abusi ai quali le persone con disturbi mentali sono più vulnerabili? Sì, sono importanti ma meno…ci sono pure quelle cause lì ma i geni…i neurotrasmettitori…

Nella ricerca di cui parlo, i medici che hanno indicato una causa biogenetica come la più importante sono anche quelli che in misura molto statisticamente significativa sono più convinti che queste persone debbano assumere farmaci per la vita intera e abbiano poche chances di guarire. Per questi stessi medici inoltre lo psichiatra è il riferimento quasi sempre indicato, lo psicologo in aggiunta molto meno.

L’importanza dei farmaci come mezzo per controllare comportamenti pericolosi è preoccupante anche da un punto di vista di salute fisica.

Un medico infatti che ritenesse gli psicofarmaci così necessari per tutta la vita potrebbe, anche in presenza di effetti collaterali seri o di concomitanti problemi di salute fisica (per esempio, quelli cardiovascolari), non raccomandarne la sospensione o la riduzione (di concerto con lo psichiatra). Una decisione clinica legata a convinzioni causali e non di meno a una radicata percezione di pericolosità e inguaribilità attribuite a questi disturbi.

Sì, ma gli operatori della psichiatria? Sapranno bene, almeno loro, che i disturbi mentali sono spesso la conseguenza di fatti traumatici, di condizioni di vita difficili, di … di …

In una ricerca su 166 operatori dei Servizi di salute mentale, l’85% riteneva che la causa più importante della schizofrenia fosse biogenetica, e il 96% (96!) era convinto (56%) o in dubbio (40%) della necessità di psicofarmaci per la vita in questa patologia. Peraltro, gli operatori più convinti della necessità di psicofarmaci per la vita erano anche più certi della pericolosità associata a questa patologia e, forse cosa ancora più grave, più scettici sulla capacità delle persone con questa diagnosi di stabilire una relazione di fiducia con gli operatori (capacità riconosciuta dal 37% degli intervistati).

Dobbiamo interrogarci seriamente su questi aspetti, io credo, e considerare un intervento sullo stigma non solo un’azione doverosa per garantire inclusione e partecipazione sociale delle persone che hanno o hanno attraversato l’esperienza del disturbo mentale grave ma anche una modalità necessaria per ridurre le disuguaglianze nelle cure.

La Salute Mentale nelle Regioni: analisi dei trend 2015-2017

Dal Forum Salute Mentale - Ven, 20/12/2019 - 17:13

[articolo uscito su quotidianosanità.it]

Il rapporto della Società italiana di epidemiologia psichiatrica si basa sui dati forniti dal ministero della Salute e fornisce un quadro dettagliato del sistema di cura per la salute mentale nelle diverse regioni italiane

Il quaderno della Società italiana di epidemiologia psichiatrica La Salute Mentale nelle Regioni. Analisi dei trend 2015-2017 mette in luce punti di forza e di criticità per ogni regione.

Per ciascun territorio viene riportato il valore a 29 indicatori strutturali e funzionali, indicando eventuali variazioni rispetto all’anno 2015, e tutti gli indicatori vengono presentati in termini di variazione percentuale tra il valore di riferimento nazionale e il valore che l’indicatore assume nella specifica Regione.

In sintesi, diminuisce il ricorso all’ospedale, ma in molte regioni è sostituito da quello in strutture residenziali, mentre l’assistenza territoriale è spesso scarsa. L’analisi poi mostra anche il più frequente utilizzo di alcuni farmaci rispetto ad altri: i dati relativi alle variazioni percentuali rispetto al dato nazionale dei soggetti trattati con litio o con antidepressivi; nel primo caso per l’elevata specificità del trattamento, nel secondo caso per ragioni opposte, ovvero indicazioni terapeutiche più ampie e per condizioni diverse.

Ad esempio il Friuli Venezia Giulia ha il tasso più basso d‘Italia di TSO (3,5 / 100.000), con una variazione % rispetto al valore di riferimento nazionale pari a -76,9%. Come strutture territoriali il punto di forza maggiore è quello del Veneto, che registra una crescita di oltre il 170%. La regione che utilizza di più antipsicotici (punto di debolezza) è il Lazio, che registra un aumento del +210,5%. Il Molise registra un aumento (punto di forza) del +132,8% di accessi nelle strutture territoriali, mentre il Piemonte ha un forte punto di debolezza rappresentato dall’aumento del 118% delle dimissioni con diagnosi psichiatrica. In Valle d’Aosta l’aumento del +219,6% dei posti letto residenziali è considerato un punto di debolezza, mentre in Lombardia è positivo l’aumento del +37% della durata media del trattamento residenziale. Anche a Bolzano si osserva l’aumento del +154,8% delle dimissioni con diagnosi psichiatrica, mentre a Trento è positivo l’aumento della spesa per la salute mentale del +114,4 per cento. Anche la Liguria ha il dato negativo di un aumento del +196,8% dei posti letto residenziali, mentre l’Emilia-Romagna ha ridotto del -60,8% il trattamento con antipsicotici. In Toscana positivo è il dato relativo alla disponibilità di strutture territoriali (+110,4%) e semiresidenziali (+118,0%), mentre in Umbria è negativo (+111,5%) il numero di accessi medi in strutture semiresidenziali per utente. Per le Marche emerge l’aumento dei posti letto residenziali del 116,9%, mentre in Abruzzo è positiva la durata media del trattamento residenziale, in diminuzione del 70,7%. In Campania invece (punto di forza) è in riduzione del -88,2% la presenza in strutture residenziali, mentre in Puglia è un segnale positivo la riduzione del -54,7% delle dimissioni con diagnosi psichiatrica per 100.000 abitanti. In Basilicata è positivo (+311,6%) il numero di ammessi in strutture residenziali ogni 100.000 abitanti e in Calabria lo è (+175,4%) la percentuale di contatti entro 14 giorni dalla dimissione. In Sicilia si osserva l’aumento della durata media del trattamento residenziale (+147,2%) e in Sardegna (la Regione con più punti di debolezza rispetto a quelli di forza) la riduzione delle strutture territoriali (-52,1%), che si affianca a uno degli unici due dati positivi: la riduzione dei posti letto ospedalieri del -38,1%.

La versione integrale dello studio condotto dalla Siep – Società italiana di epidemiologia psichiatrica è scaricabile qui.

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