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Collana 180. Archivio critico della salute mentale – La trappola del fuorigioco

Dal Forum Salute Mentale - Dom, 21/07/2019 - 19:18

La passione per il calcio e per la politica è l’espediente narrativo che permette all’autore, Carlo Miccio, mediatore culturale che vive a Latina, di collocare la sua storia amorosa e dolorosa. Sullo sfondo Berlinguer, l’avanzata del partito Comunista, i drammatici turbamenti di quegli anni, come pure le inimmaginabili riforme che toccano proprio la delicata condizione della malattia mentale.

Giugno 1975: la travolgente avanzata elettorale del PCI di Berlinguer minaccia di sconvolgere l’ordine politico e sociale dell’intero paese. Per Sebastiano La Rosa, quarant’anni e una diagnosi di Depressione Bipolare Schizoaffettiva, si profila il peggiore degli incubi: un paese in mano ai barbari che bruceranno chiese e sequestreranno case. Una paura capace di spingerlo nel baratro psicotico sotto gli occhi di suo figlio Marcello, dieci anni, che la realtà la decifra solo attraverso il gioco del calcio. E che al significato della parola comunismo, e al senso vero delle paure di suo padre, ci arriverà scoprendo le meraviglie del calcio totale: un modulo perfetto praticato dalla nazionale olandese sotto la guida del suo rivoluzionario condottiero, il compagno Johan Cruyff. Inizia su un campetto di calcio di paese un cammino di trasformazione che porterà negli anni quel ragazzino a trovare la maniera per gestire l’ingombrante presenza della malattia paterna e le sue stesse reazioni emotive davanti alla paura e al pericolo.

Il calcio suggerisce il titolo. Dicono infatti le regole del calcio che tra il giocatore d’attacco e la porta avversaria deve essere sempre presente, oltre al portiere, almeno uno dei calciatori avversari. Se non viene soddisfatta questa condizione, si va in fuori-gioco, si va fuori. La trappola del fuorigioco è sempre in agguato. La presenza dell’altro è la condizione essenziale perché il gioco possa accadere. La presenza dell’altro tanto cruda quanto necessaria, schietta. Come schietta e diretta non può che essere, di riflesso, la narrazione incalzante del frantumarsi delle dinamiche familiari di fronte alla malattia. Un effetto domino. Un susseguirsi di reazioni a catena.

Il calcio diventa anche metafora e permette così al lettore di accostare il Trattamento Sanitario Obbligatorio al tempo supplementare di una partita. Come dire: se non si è arrivati ad alcun dunque, occorre una possibilità di gioco in più, un nuovo rilancio della palla, un tempo ulteriore.


Ogni volta che c’era un ricovero, i medici mi chiamavano e mi chiedevano di convincerlo a rimanere il più a lungo possibile per farsi curare per bene. Io a volte ci riuscivo e a volte no, e alla fine lui s’incazzava quasi sempre e diceva che io ero d’accordo con i dottori per tenerlo rinchiuso lì dentro contro la sua volontà. Come avevano fatto le Brigate Rosse con Moro, prima di ammazzarlo

racconta Carlo Miccio/Marcello.

Si arriva così al cuore pulsante del testo, ovvero l’ovvia e imprescindibile constatazione che nessuno si salva da solo. In fondo è un’affermazione tanto semplice quanto difficile a realizzarsi: una persona che inizia a star male avrebbe bisogno di tutti, di un collettivo che la sostenga, come fa il Collettivo Olandese in ogni suo passaggio o come i paesani pugliesi che circondano, abbracciano, sostengono come in un formidabile collettivo la tarantolata.

I risultati dei campionati di calcio di quegli anni si incrociano con la speciale stagione di Berlinguer e fanno da sfondo all’intenso quanto difficile rapporto padre-figlio. Una relazione sempre in bilico, condizionata dai repentini cambiamenti di umore del padre che, mentre addolora e interroga il figlio, riesce a donare momenti di straordinaria felicità quando, in un momento di irrefrenabile maniacalità, riesce a far costruire l’agognato campo di calcio accanto alla chiesa del paese.

È l’impotenza, l’incapacità di rendersi docilmente e dolcemente utile nei confronti di un padre che deve essere curato a segnare i punti più delicati del libro: un voler fare e non voler essere annientati ab initio dagli indugi burocratici e amministrativi della legge psichiatrica appena approvata negli anni del racconto.

La malattia mentale che irrompe in una famiglia devasta e interroga. Non riuscire a capire di cosa soffra esattamente tuo padre, al di là della diagnosi, non riuscire a essergli veramente d’aiuto, coincide un po’ con l’ammalarti anche tu. Un fatale autogol appunto, se le circostanze della vita, i suoi percorsi impervi e scoscesi, faranno sì che, per ironia della sorte, quegli stessi passi nei circuiti della psichiatria rischiano di essere ripercorsi anche da Marcello. E che forse, per ragioni di ordine alfabetico, un giorno il suo fascicolo sarà conservato a fianco a quello di suo padre negli archivi della psichiatria.


Con La trappola del fuorigioco Collana 180 vuole parlare non solo a chi si occupa o ha interesse di questioni legate alla psichiatria o alle malattie della mente, ma a tutti. Il tabù e lo stigma della malattia mentale incontrano con questi testi una neutralizzazione progressiva alla stregua di qualsiasi altro tema oggetto di narrazione e trattazione letteraria. Oggi, grazie a Carlo Miccio e al suo racconto, che appassiona anche calciofili e non, molti avranno modo di entrare in questioni altre e apparentemente distanti dal calcio, dalle sue regole e dal fuorigioco.

Disobbedienza e Rivoluzione: cosa significano a Trieste?

Dal Forum Salute Mentale - Sab, 20/07/2019 - 16:19

L’ultima puntata del programma “People Fixing the World” della BBC parlava di Trieste e della sua storia di attenzione alla cura delle persone. Il programma, come recita la descrizione, si occupa di dare «brillanti soluzioni ai problemi del mondo»; detto in parole più semplici: ogni puntata tratta un tema differente e si presentano le idee messe in pratica nelle diverse parti del mondo riguardo a quel tema.

Il tema della puntata registrata a Trieste era il luogo della cura per disturbi e malattie mentali: è davvero stato possibile chiudere i manicomi e pensare a dei centri aperti ogni giorno, tutto il giorno? Pensando in modo diverso, come si può ascoltare, si è trovato un approccio diverso che ora è guardato da tutto il mondo come un modello positivo e innovativo, perché le porte rimangono sempre aperte, il personale non indossa delle uniformi e la persona sceglie di sua volontà di ricevere cure. Al centro stanno i diritti delle persone, che devono essere libere di scegliere dove vivere, quando farsi curare (e se farsi curare), chi vedere, quando uscire. Roberto Mezzina, direttore del Dipartimento di salute mentale di Trieste, intervistato, afferma che se l’istituzione è violenta anche la persona lo sarà e che non si può curarsi in una struttura chiusa, da cui non c’è una via d’uscita. L’importante è invece la negoziazione: c’è libertà se c’è responsabilità, se c’è riconoscimento da parte della persona del bisogno di cura. Ci dice, nell’intervista, che si può iniziare un lavoro di cura soltanto se si parte da basi uguali, dal riconoscere una persona e le sue libertà: «la libertà è terapeutica».

Vi consigliamo la visione e l’ascolto, perché i giornalisti Ammar Ebrahim e Sam Judah hanno fatto un ottimo lavoro, facendo vedere come dei cambiamenti avvenuti in una non troppo grande città del nord Italia quarant’anni fa siano stati fondamentali per ripensare alla salute mentale in tutto il mondo. Concludiamo con un’amara osservazione, come riportato in una bella lettera di Marco Barone pubblicata sul quotidiano triestino di oggi: mentre il mondo continua a guardare a Trieste come una modello per i servizi che offre, per Franco Basaglia e la sua rivoluzione, i politici cittadini stanno cercando di far costruire una statua a Gabriele D’Annunzio nel centenario dell’impresa di Fiume – un personaggio che ha poco da spartire con la storia di Trieste e che è invece è simbolo di chiusura dei confini, di arroganza e di prevaricazione sui diritti delle persone.

A questi link si può guardare il video oppure ascoltare il podcast

Il diritto di curarsi fuori dal carcere

Dal Forum Salute Mentale - Gio, 18/07/2019 - 22:43

Riportiamo di seguito un articolo di Massimo Cozza, Direttore del Dipartimento di Salute Mentale ASL Roma 2, uscito non molto tempo fa su Repubblica. Si tratta di un commento alla recente sentenza della Corte Costituzionale che stabilisce la possibilità di curarsi al di fuori del carcere per i detenuti con sopravvenuto disturbo mentale.

La recente sentenza della Corte Costituzionale 99/2019 ha stabilito la possibilità di curarsi al di fuori del carcere per i detenuti con grave infermità psichica sopravvenuta, anche se la pena supera i 4 anni. La Magistratura verificherà caso per caso la possibilità degli arresti domiciliari nella propria abitazione oppure presso un luogo pubblico di cura, considerando l’assistenza psichiatrica all’interno del carcere e le esigenze di sicurezza. Questa pena alternativa era prima consentita solo ai detenuti con infermità fisiche. Si tratta di una scelta giusta che afferma per la persona con disturbi psichiatrici, anche se detenuta, la stessa dignità e gli stessi diritti di tutti gli altri cittadini. La possibilità di trattamento sanitario al di fuori del carcere va però condivisa dalla Magistratura con i Dipartimenti di Salute Mentale, al fine di avere la certezza di diagnosi e di percorsi di cura appropriati, e con l’obbiettivo di evitare l’affidamento di persone senza chiari disturbi psichiatrici. Va inoltre riaffermato che gli operatori della salute mentale devono curare e riabilitare, ma non possono e non devono svolgere compiti impropri di custodia e di controllo della pericolosità sociale. La stessa Corte nella sentenza sancisce, in virtù delle riforme legislative, un cambiamento di paradigma culturale e scientifico nel trattamento della salute mentale, che può riassumersi nel passaggio dalla mera custodia alla terapia.

Dopo questo importante passo in avanti la logica conseguenza dovrebbe essere l’equiparazione sia dei diritti che dei doveri per chi soffre di disturbi psichiatrici. È ora di abolire il vizio totale di mente, che oggi esonera dal processo e dalla pena detentiva chi ha commesso un reato se al momento del fatto era incapace di intendere o di volere, ma lo immette in un altro binario con le misure di sicurezza legate alla pericolosità sociale. Un percorso senza evidenze scientifiche, legato ad una concezione del malato di mente inguaribile, geneticamente predeterminato, imprevedibile e pericoloso, che portò alla stesura del vigente codice penale del 1930, ormai anacronistico a 41 anni dalla legge 180.

A Matera chiude il reparto di Psichiatria

Dal Forum Salute Mentale - Gio, 18/07/2019 - 22:33

Su La Gazzetta del Mezzogiorno si legge del provvedimento di chiusura del servizio psichiatrico di diagnosi e cura (SPDC) del dipartimento Salute Mentale dell’ospedale Madonna delle Grazie di Matera, che dal 1° luglio è stato temporaneamente trasferito presso l’ospedale Giovanni Paolo II di Policoro.

Il quotidiano riporta di una mobilitazione svoltasi a Matera lo scorso 27 giugno, promossa da i sindacati con le categorie Fp Cgil, Cisl Fp e Uil Fpl della Provincia di Matera, insieme a cittadini, operatori, associazioni e coordinamenti socio-sanitari. Viene riportato il racconto di un vero e proprio sit-in, con alcuni striscioni posizionati nei pressi della Prefettura, cui ha fatto seguito il ricevimento di una delegazione delle organizzazioni sindacali da parte del prefetto di Matera, Demetrio Martino. Al rappresentante del Governo sono state illustrate le ricadute sanitarie, sociali e di sicurezza che questo provvedimento, annunciato dal direttore generale dell’Azienda Sanitaria di Matera, Joseph Polimeni, determinerà sui pazienti e sulle famiglie.

Chiuso il Centro salute mentale a Schio

Dal Forum Salute Mentale - Gio, 18/07/2019 - 22:24

Su Il Giornale di Vicenza si legge che dal primo luglio il Centro salute mentale di Schio è chiuso e tutta l’attività è stata trasferita a quello di Thiene, in attesa che si ripiani la situazione del personale medico. Il quotidiano riporta inoltre la seguente dichiarazione di Angela Zanuso, novantenne ancora attiva come presidente onoraria di Aitsam, che trenta anni fa volle fortemente l’apertura in città del servizio.

«A fine anni ’80 il nostro lavoro era indirizzato alla istituzione di presidi territoriali e primo fra tutti alla creazione dei Centri di salute mentale secondo la legge 180; per il numero degli abitanti della nostra area ne prevedeva due, uno a Schio e uno a Thiene. La notizia della chiusura del Centro di Schio equivale allo scoppio di una bomba che andrà a distruggere quella straordinaria rivoluzione culturale-sanitaria che il dottor Basaglia ha condotto e vinto a favore delle persone affette da disagio psichico, restituendo loro il diritto di cittadinanza e facendoli diventare persone come tutti noi. Eppure, da ciò che si evince, nonostante il periodo trascorso con straordinari risultati a favore di questa rivoluzione, il lavoro del dottor Basaglia non è finito perché un po’ di acredine contro il diverso serpeggia ancora all’interno del mondo professionale e in genere anche in quello politico. Basta abbassare lo sguardo e il rischio di nuove istituzioni è dietro l’angolo. In questo clima crescente di incertezze in molti ambiti della vita civile si sta formando spontaneamente una strada scivolosa dove vedremo scomparire altre realtà importantissime per l’umanità che ci deve distinguere dal mondo animale. Nel nostro territorio c’è una popolazione di 1.500 utenti ai quali vanno aggiunti i familiari che con il Csm hanno istituito un rapporto terapeutico con risultati positivi e di serenità. Con la triste notizia della chiusura essi perdono di fatto la libertà terapeutica e amicale che da sola ha la valenza di tante medicine (alcune persino inutili!). Il trasferimento a Thiene, centro nato dieci anni dopo il nostro, va sottolineato, andrà a disperdere questo aggancio importantissimo perché la relazione unisce le persone e andando a Thiene la si perderà. Perché la sorte ora prevede che sia il nostro il Centro che deve chiudere? Come si fanno a buttare alle ortiche i diritti acquisiti, la sofferenza delle famiglie coinvolte e la dignità di noi tutti?».

Rapporto Salute Mentale

Dal Forum Salute Mentale - Gio, 18/07/2019 - 22:06

Il Rapporto Salute Mentale 2017 a cura del Ministero della Salute illustra nel dettaglio i principali dati sull’utenza, le attività e il personale dei Servizi di Salute Mentale in Italia riferiti all’anno 2017.

Vita, magazine dedicato al racconto sociale, al volontariato, alla sostenibilità economica e ambientale e al mondo no profit, ha pubblicato una sintesi dei risultati del Rapporto Salute Mentale 2017. Il documento contiene l’analisi, a livello nazionale, dei dati rilevati attraverso il SISM e ha l’obiettivo di offrire un prezioso strumento conoscitivo per i diversi soggetti istituzionali responsabili della definizione e attuazione delle politiche sanitarie del settore della salute mentale, per gli operatori e per i cittadini utenti del Servizio Sanitario Nazionale. La rilevazione, istituita dal decreto del Ministro della salute 15 ottobre 2010, costituisce la più ricca fonte di informazioni sugli interventi sanitari e socio-sanitari dell’assistenza alle persone adulte con problemi di salute mentale e alle loro famiglie. Il sistema risulta particolarmente utile ai fini del monitoraggio dell’attività dei servizi, della quantità di prestazioni erogate, nonché delle valutazioni sulle caratteristiche dell’utenza e sui pattern di trattamento, inoltre rappresenta un valido supporto alle attività gestionali dei Dipartimenti di salute mentale (DSM) per valutare il grado di efficienza e di utilizzo delle risorse.

Si legge che gli assistiti dai servizi specialistici nel 2017 sono 851.189, di sesso femminile nel 53,5% dei casi, mentre la composizione per età riflette l’invecchiamento della popolazione generale, con un’ampia percentuale di pazienti al di sopra dei 45 anni (67,6%). Per i farmaci antidepressivi la spesa lorda complessiva è di oltre 350milioni di euro con un numero di confezioni superiore a 35milioni.

Per approfondire: qui.

Caro Presidente della Regione Sicilia

Dal Forum Salute Mentale - Gio, 18/07/2019 - 21:52

A seguito della lettura della relazione sulle criticità riguardo l’assistenza in salute mentale in Sicilia prodotta da Fp Cgil e consegnata all’assessore Razza, abbiamo ritrovato la seguente lettera del 2013 scritta dal Forum Salute Mentale ed indirizzata al Presidente della Regione Sicilia. Constatiamo con amarezza che quanto scritto sei anni fa risulta ancora oggi tremendamente attuale.

Al Presidente della Regione Sicilia

Rosario Crocetta

e

All’Assessore alla Salute

Lucia Borsellino

Lettera Aperta

Trieste, gennaio 2013

Caro Presidente,

Sono stato di recente nella sua straordinaria isola e ho incontrato alcuni giovani colleghi, familiari e persone che vivono l’esperienza del disturbo mentale. Tutte persone ricche e buone, desiderose di fare, di cambiare, di contribuire alla costruzione di un altro futuro. Persone tutte che rischiano di perdersi, di disperdersi, di appiattirsi. Le testimonianze di alcuni giovani psichiatri mi hanno emozionato e mi hanno spinto a scriverle. Ecco, vorrei metterla al corrente di alcune criticità così come le ho apprese dalle parole che ho ascoltato e dalle cose, pochissime, che ho avuto l’opportunità di vedere.

In Sicilia in nessun luogo sembra esistere la possibilità di una efficace presa in carico. Salvo lodevolissime esperienze che pure conosco. Voglio dire di progetti di cura costruiti intorno alle persone che mettano al centro i suoi diritti e i suoi bisogni e che immaginino la ripresa, l’emancipazione, la guarigione. Domina al contrario un soffocante modello medico biologico (farmacologico infine). Nella quasi totalità delle situazioni gli psichiatri lavorano nella più assoluta autoreferenzialità e il ruolo di dirigenti che pure viene loro attribuito si consuma paradossalmente nell’anomia. Il modello dell’intervento resta centrato sull’ospedale, le cliniche, i posti letto, malgrado 35 anni di riforma e dettagliate indicazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità sull’opportunità di sviluppare servizi e culture territoriali. Tutto il sistema non sviluppa cultura di servizio, il grosso delle risorse è appaltato ai privati in acquisto di posti letto (che non bastano mai), in posti residenziali che altro non sono che luoghi di sottrazione, di produzione di cronicità, di montaggio di stigma, di perdita di speranza. E di consumo ingente e insensato di risorse. A volte si dimenticano le persone nelle non proprio accoglienti CTA, comunità terapeutiche assistite, che hanno pochissimo di assistenza e niente, ma proprio niente, di terapeutico: strutture private convenzionate a 5000 euro/mese per posto letto. Questo è un dramma. Per esempio nella sola provincia di Catania ci sono quasi 700 posti. Naturalmente tutto ciò incide sul bilancio delle Asl con il risultato che i Dsm non hanno un euro di fondi flessibili per la presa in carico, per progetti personalizzati, per tenere attivi Centri di salute mentale, non sono dotati di personale sufficiente, non hanno alcun mezzo di trasporto per le attività territoriali. Ogni anno milioni di euro sono automaticamente destinati al privato. Ovvero a privare i cittadini di possibilità che pure sarebbero alla loro portata.

Come dire, e scusi Presidente la crudezza delle parole, che chi prima di lei ha governato ha autorizzato una spesa di milioni e milioni di euro per mettere fuori dal contratto, dal gioco, dalla possibilità, dalla vita stessa, per negare brutalmente la vita a migliaia di siciliani. Che sono cittadini come tutti e hanno diritto: alla cura, alla salute, alla dignità, alla libertà, alla possibilità di essere responsabili. La Costituzione qui non può non essere ricordata. Da questo tipo di impostazione, di modello operativo e culturale, può immaginare, derivano tutti i problemi che nella quotidianità le persone si trovano a vivere, senza la speranza di una via d’uscita.

Il Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO), per esempio, che rappresenta il massimo di garanzia e di attenzione che lo Stato con la legge 180 ha ritenuto di offrire al cittadino, mettendo in pratica il dettato dell’art. 32 della Costituzione, si ordina, si attua e si gestisce in maniera indegna. Spesso lo propone e convalida un medico non psichiatra così che ho potuto vedere ordinanze senza che, con la persona che rifiuta un trattamento, vi sia stata negoziazione alcuna, come per altro la legge sempre richiede. Accade così che è possibile sentire di TSO per etilismo acuto, demenza, tossicodipendenza, devianza della più diversa natura. Non ci sono contatti tra gli invianti (il medico che richiede il trattamento) e i riceventi (il servizio ospedaliero che accoglierà quella persona), non si fanno relazioni di accompagnamento, non si indica una diagnosi di proposta ma solo sintomi (di solito agitazione psicomotoria!), non si fanno mai tentativi di gestione alternativa o domiciliare, non si provvede ad uno screening al Pronto Soccorso. I posti letto nei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC) sono sempre insufficienti e in un sistema siffatto non basterebbero mai, e per carità Presidente non pensi di aumentarli (!). E allora il sistema si è dotato di un centro regionale per monitorare i posti ospedalieri liberi negli SPDC delle differenti Asl, così il malcapitato di turno, non trovando posto nel suo territorio come spessissimo accade, viene spedito lontanissimo (la Sicilia come lei ben sa è enorme) con il bene placido degli operatori che qui sono incredibilmente affamati di ore in reperibilità. Può accadere, come accade, che un giovane ventenne di Trapani, per esempio, che sta vivendo un crollo psicotico, un momento drammaticissimo e pieno di paure e rischiosissimo per le conseguenze che potranno condizionare il resto della sua vita, un giovane che ci dice di un bisogno incolmabile di ascolto, di protezione, di comprensione, venga catturato, sedato e portato in giro in ambulanza per l’intera regione e si trovi al risveglio a Messina. Provi a immaginare. Sentirà il triplo della paura, sarà raggelato dall’ostilità che non potrà che cogliere negli sguardi freddi e distanti, chiederà dolente di andare via, di sapere, di dire le sue ragioni. Agli occhi dei sanitari non farà che confermare la sua malattia e giustificare le dosi eroiche di farmaco, la distanza, l’inevitabilità della contenzione. Gli SPDC da parte loro, per evitare arrivi di estranei indesiderati, vale a dire per evitare di dover accettare TSO da altre Asl, si difendono occupando tutti i posti con ricoveri spesso inutili e prolungati. Su questo il silenzio dei sindaci e dei giudici tutelari, le autorità garanti, è davvero assordante. Se una simile organizzazione si dovesse occupare di eventi cardiaci acuti non riusciremmo a contare i morti. Qui le morti, forse poche, pure accadono, ma tantissime sono diverse e invisibili.

La contenzione poi è diffusissima, routinaria. Non solo in Sicilia purtroppo. La contenzione come lei deve sapere, a dispetto di quanto le diranno decine di psichiatri, è illegale. Di danno e di rischio fisico ma ancor più mortificante, umiliante, violenta sul piano psicologico per chi la subisce e per chi la pratica. Una barbarie!

I Presidenti delle regioni devono sapere e intervenire. Possono fare molto.

Non le parlo di Barcellona Pozzo di Gotto. È sicuramente al corrente di tutto. Il problema è enorme e tuttavia, a riprova che si può fare, ho visto e sentito di buoni progetti di bravissimi cooperatori sociali e di formidabili associazioni di volontariato.

Ho visto e sentito molte altre cose. Mi fermo qui. So che sto già occupando tempo e credo che lei lo debba spartire con centinaia di altri problemi che quotidianamente l’assalgono. Forse con gli amici siciliani in primavera ci riuniremo in convegno: un Forum siciliano della salute mentale. In quella occasione mi piacerebbe incontrarla. Rubare ancora un po’ del suo tempo.

Intanto le auguro con tanta forza buon lavoro!

Peppe Dell’Acqua

Forum salute mentale

PS: Non posso nominare persone e luoghi cui nella lettera mi riferisco. Le ragioni sono ovvie.

Dizionario della Nuova Psichiatria: Noi Matti [3]

Dal Forum Salute Mentale - Mer, 17/07/2019 - 10:10

D

DEVIANTE

Il termine è stato importato nella nostra cultura come astratta elaborazione ideologica di un problema altrove reale. A livelli socio-economici diversi corrispondono forme diverse di definizioni culturali: il problema definito con questo termine resta da noi perciò patrimonio di una élite culturale ristretta e il termine stesso si riduce a una specie di ammiccamento fra privilegiati capaci di decifrare un messaggio segreto e di scoprirvi riferimenti in chiave.

Nella nostra cultura il problema del deviante, ossia di colui che devia dalla norma (v.) resta affidato alla competenza della medicina o della magistratura, le quali riescono ancora a spiegarlo e a controllarlo attraverso le definizioni di personalità psicopatica (v.) o di delinquente.

Nelle culture di quei paesi (generalmente più progrediti del nostro) nei quali l’ideologia della diversità non è più sufficiente a controllare in istituzioni chiuse le devianze che pongono in discussione la norma, il problema viene trasferito anche alla competenza della sociologia. Si tende così a creare nuove forme di organizzazione sociale aventi lo scopo di garantire il dominio e il controllo del numero sempre crescente di marginali ottenuto, attraverso i meccanismi di esclusione della produzione, nelle fasi avanzate di sviluppo del capitale. Una recente statistica americana, presentata in una sua relazione dallo psichiatra sociale Jurgen Ruesch, calcola per esempio nel 65 per cento del totale della popolazione statunitense la quota di disadattati o devianti.

DIAGNOSI

Momento in cui il medico trae le conclusioni del suo lavoro interpretativo sulle condizioni del paziente e ne deriva un adeguato indirizzo terapeutico.

In psichiatria, non potendo rifarsi all’obiettività dell’esame clinico, ogni interpretazione della malattia mentale, da quella organicistica a quella psicogenetica o sociologica, deve assumere, come valore assoluto infranto dalla condotta deviante (v.), il limite di norma (v.) di volta in volta fissato dalla stessa natura dell’interpretazione: la norma organica, quella psichica e quella sociologica.

In questo senso lo psichiatra si trova a costruire il suo concetto assoluto di malattia sulla base di una definizione relativa del concetto di norma.

La diagnosi si riduce quindi per lo più a un puro giudizio di valore da cui trarre misure e sanzioni che non possono avere carattere terapeutico, dato che ci si limita allo smistamento fra ciò che è normale e ciò che non lo è. La psichiatria tradizionale, fondandosi soltanto sul suo bagaglio semiologico e facendo riferimento a questo concetto puramente relativo di norma, si trova cioè impotente a decifrare il proprio oggetto. Un medico generico, per esempio, può chiedere al paziente di pronunciare la parola trentatré per compiere un determinato rilievo polmonare. Ma lo psichiatra non dispone di un eguale strumento. Il dramma dello psichiatra è di non essere ancora riuscito a trovare il suo trentatré.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Qual è la differenza fra un nevrotico, uno psicotico e uno psicopatico? Per lo psicotico 2 + 2 fanno indifferentemente 4, 6, 10, eccetera, a seconda del grado del suo rapporto con il reale. Per il nevrotico 2 + 2 fanno 4, e il fatto gli provoca uno scoppio d’ansia per il suo instabile rapporto con il reale. Per lo psicopatico 2 + 2 fanno sempre 4, ma ciò gli provoca sovente una rabbia antisociale.

F

FOLLIA

Termine dotto col quale si definisce in modo aulico il concetto volgarmente espresso dal termine pazzia (v.) (v. anche: alienazione mentale).

G

GUARIGIONE

Nel caso della malattia mentale, del cui processo morboso è difficile stabilire l’inizio, il termine guarigione è puramente convenzionale. Abitualmente, serve per indicare l’avvenuto riadattamento del paziente alle regole del gruppo sociale cui egli appartiene. Guarire significherebbe insomma ridurre l’esperienza della malattia a un comportamento comune, definito aprioristicamente sano.

Collana 180. Archivio critico della salute mentale – Dettagli inutili

Dal Forum Salute Mentale - Dom, 14/07/2019 - 15:23

Dettagli Inutili parla del suo autore Alberto Fragomeni, un giovane che da più di dieci anni attraversa i luoghi della salute mentale nella sua città. Questo testo rappresenta, ancora una volta, la sorprendente ripresa e guarigione delle persone con una storia di disturbo mentale, testimoniando la possibilità di un futuro diverso, anche attraverso la scrittura.


Le Edizioni alphabeta Verlag pubblicano Dettagli Inutili, il primo romanzo di Alberto Fragomeni con la prefazione di Massimo Cirri. Per raccontare chi è questo giovane autore usiamo le sue parole:

«Sono nato a Bergamo, nel 1981. Mio padre è calabrese, mia madre campana. [...] Dopo il diploma, ho frequentato per circa quattro anni l’università Cattolica di Brescia, un corso di laurea inerente al cinema. Poi sono impazzito.

[…] Preferisco il silenzio. Non fa eccezione tutta la faccenda della psichiatria, che tengo ben nascosta nella maggior parte delle occasioni. Un altro motivo per cui preferisco non rivelare particolari della mia vita deriva dal fatto che, a parte i momenti di notevole squallore che tutti noi custodiamo gelosamente, la mia esistenza non ha nulla di speciale, nulla che meriti di essere raccontato. Infine, non parlo della mia biografia perché non la ricordo: non ho chiari i passaggi della mia storia, gli eventi sono confusi, mescolati, annebbiati.»

In questo libro, invece, Alberto si racconta, e lo fa attraverso un percorso, dove non sono al centro la partenza e l’arrivo, ma l’andare in sé, le salite, le discese, il cosa si è vissuto, guardato, pensato fino al momento finale in cui l’autore poco dopo l’ultimo capodanno vede «la propria lanterna cinese che si alza in cielo senza che alcun desiderio fosse stato espresso…». Durante tutto questo percorso le parole di Alberto forniscono un affresco chiaro e puntuale di cosa succede a chi soffre di disturbi psichiatrici, dove la giornata è scandita dall’assunzione del farmaco, dal desiderio di una sigaretta, dagli odori e le immagini degli ambienti, dalle relazioni timorose e timide con i medici e gli altri degenti, dove il più banale gesto della quotidianità viene vivisezionato, analizzato e considerato nell’ottica del dubbio e della preoccupazione di non riuscire mai a raggiungere la sponda della normalità.

Dettagli Inutili racconta per brevi paragrafi che, quando contengono una narrazione, non rispettano mai l’ordine cronologico. Gli eventi, infatti, come dice l’autore, permettono ai ricordi di affiorare e alle considerazioni di affermarsi. Secondo Alberto «la cronologia ha bisogno di un senso, di ragioni, di temi, di valori. Le azioni incongruenti dei folli si susseguono l’una all’altra come pure associazioni mentali, e sono per lo più maldestre messe in scena approntate in maniera casuale, nel mero arbitrio, senza libertà né decisione.»

Solo verso la fine, dopo la sua grande seconda crisi, riparte dalle pagine del suo diario detto il quaderno dell’odio, arrivando al tentativo di arginare la rabbia che lo consumava fino alla decisione di essere se stesso.

Nella sua prefazione Massimo Cirri dice che Alberto ci porta dentro gli apparati delle psichiatrie. Alberto ci è stato a lungo, li ha abitati per talmente tanto tempo da averli potuti osservare quasi con distacco. Alberto ci racconta di come essere uno che sta dentro quel reparto psichiatrico immateriale, ma potente, dal quale sembra a volte così difficile uscire, si intersechi con le faccende della vita e di come camminino laicamente a fianco, vita e dimensione psichiatrica. E ancora di come la vita ne viene mutata.

Cirri conclude dicendo che Alberto «usa molto l’arma dell’ironia. La impugna con delicatezza quando incontra uno dei tanti nodi contraddittori della vita quotidiana in uno dei posti della psichiatria [...] che si è trovato ad attraversare. Punta e spara. L’ironia è una pistola ad acqua che spruzza uno sguardo diverso sulle cose. Un’intelligenza disarmante.»

Questo lavoro rappresenta uno dei principali atti attraverso cui Alberto ha concretizzato quello che è stato il percorso terapeutico, un percorso che lo ha portato a recedere gradatamente dai suoi assoluti o sono un grande artista, o sono un paziente psichiatrico destinato alla marginalità sociale, per giungere ad intravedere la transitabilità del limite, la sua vivibilità. Arrivando a dire che si può essere artisti, senza essere i più grandi, si può essere forse un po’ matti, senza essere perduti. Si può aver cura dei propri limiti. Quasi quasi, affezionarcisi.Un atto di grande coraggio e fiducia, nei confronti di se stesso e del suo lavoro terapeutico, e come dice Massimo Cirri: «Alberto Fragomeni [...] secondo me può cominciare anche a viversi come un narratore. Di quelli bravi.»

Questo testo rappresenta ancora una volta, nel quadro sorprendete delle ripresa e della guarigione che sperimentano le persone con una storia di disturbo mentale, la testimonianza della possibilità, sperando e rivendicando un futuro diverso, anche attraverso la scrittura. Il tabù della malattia mentale incontra con questi testi una neutralizzazione progressiva alla stregua di qualsiasi altro tema oggetto di narrazione e trattazione letteraria.

Con questo libro Collana 180 vuole parlare non solo a chi si occupa o ha interesse di questioni legate alla psichiatria o alle malattie della mente, ma a tutti, questo grazie anche ad opere come quella di Alberto Fragomeni e alla sua scrittura ironica ed estremamente lucida che ci conduce attraverso i tanti pezzi di un puzzle che alla fine ci aiutano a restituire un quadro di insieme che stupirà qualsiasi lettore.

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Assistenza in salute mentale, le criticità in Sicilia: Fp Cgil consegna le proposte all’assessore Razza

Dal Forum Salute Mentale - Mer, 10/07/2019 - 13:07

La situazione dell’assistenza in Salute Mentale in Sicilia

Le criticità sono state al centro di un incontro tra Fp Cgil Sicilia e l’Assessore regionale, Ruggero Razza, assieme al responsabile della segreteria particolare, Lo Re. La prima criticità affrontata è stata quella della carenza delle dotazioni organiche. «In tutta la regione» – hanno spiegato il Segretario Generale, Gaetano Agliozzo, e i due rappresentanti sindacali – «gli attuali assetti non consentono il rispetto dei Lea. E le ragioni sono dettate dal fatto che sono stati parametrati sui livelli minimi con differenze considerevoli anche tra Asp con popolazioni simili. C’e la realtà di Catania che è la peggiore in assoluto. Mancano poi i parametri per le altre figure (psicologi, assistenti sociali, terapisti della riabilitazione, ecc.) che ormai sono ridotte a numeri irrisori». La Fp Cgil, nel corso dell’incontro, ha inoltre proposto le soluzioni, specificando i parametri da applicare per elaborare le nuove dotazioni organiche. L’Assessore, dal canto suo, ha convenuto sulla necessità di superare questa situazione, frutto di una vecchia circolare del 2015, ed ha assicurato che provvederà ad inserire nelle linee guida di prossima emanazione nuove modalità di definizione delle dotazioni organiche in Salute Mentale, valutando anche le proposte, come quelle attuali, provenienti dalle Organizzazioni sindacali. A seguire riflettori puntati sulla crisi relativa all’assenza di strutture semiresidenziali (Centri Diurni e Day Hospital) e sul numero enorme di persone ricoverate in strutture residenziali sanitarie e socio sanitarie (oltre 5500 persone). A tal proposito la Fp Cgil Sicilia ha individuato nel budget di Salute Mentale, specificatamente dedicato ad interventi non residenziali, la misura cardine per invertire questo modello assistenziale che produce un numero esorbitante di ricoveri residenziali. In questa ottica, Razza ha sottolineato che i due Assessorati competenti, Salute e Famiglia, stanno provvedendo ad emanare i decreti attuativi relativi al documento sull’assistenza socio-sanitaria e che in quella sede saranno affrontate e valutate tutte le problematiche relative al budget di salute mentale. Infine la terza criticità: quella relativa ai Servizi Diagnosi e Cura che scontano una carenza con una riduzione sui posti previsti pari a circa il 60%. «Abbiamo chiesto all’Assessore» – affermano Agliozzo, Trojano e La Rocca – «un intervento sui Direttori Generali per superare questa gravissima carenza che espone utenti ed operatori a gravi rischi con ricoveri effettuati anche a distanza di centinaia di km. L’impegno di Razza è di dare una soluzione al problema in modo da garantire agli utenti e agli operatori il diritto al ricovero presso i propri territori di competenza. Dopo questo argomento è stata trattata la difficilissima situazione creatasi con la chiusura degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari. Abbiamo evidenziato» – puntualizzano gli esponenti della Fp Cgil Sicilia – «come vi sia un uso improprio delle CTA, anche per l’enorme numero di richieste provenienti dai tribunali. Si trovano infatti ad avere ricoverati pazienti che dovrebbero essere destinati presso le REMS. Tutto questo alimenta il rischio di inficiare l’intervento riabilitativo che viene svolto dagli operatori delle CTA».

Per approfondire: qui.

Salute diritto fondamentale. Perché c’è bisogno di una mobilitazione

Dal Forum Salute Mentale - Mer, 10/07/2019 - 00:59

Il prossimo 12 luglio si terrà a Roma presso la Sala degli Atti Parlamentari, Biblioteca del Senato Giovanni Spadolini (Piazza della Minerva, 38) dalle 10 alle 13 il seminario dal titolo Salute diritto fondamentale. Perché c’è bisogno di una mobilitazione. Saranno presenti, fra gli altri, Rosy Bindi, Livia Turco, Marco Geddes, Giovanni Bissoni, Tiziano Carradori, Gavino Maciocco, Nello Martini, Margherita Miotto, Nadia Masini, Giuseppe Traversa, Gisella Trincas, Tonino Aceti, Mauro Valiani e rappresentanti delle OOSS, delle Federazioni nazionali degli ordini, della società civile.

Il nostro Servizio sanitario nazionale ha prodotto risultati importanti, riconosciuti a livello internazionale, ma da molti anni stiamo assistendo a un suo progressivo indebolimento. Siamo ancora in tempo per intervenire, ma dobbiamo farlo al più presto perché troppi fattori stanno spingendoci lungo percorsi irreversibili. Non si tratta solo del rallentamento della nostra economia, del peggioramento del quadro economico internazionale e delle difficoltà della finanza pubblica, fattori che per ora mettono a rischio il previsto (piccolo) aumento delle risorse destinate al Ssn per il prossimo triennio. Contribuiscono ad aggravare lo scenario alcune ipotesi all’ordine del giorno del Governo, in grado di mettere in seria discussione i principi di uguaglianza e solidarietà alla base del nostro sistema sanitario, oltre che della nostra convivenza civile. Si tratta della flat tax e dell’autonomia regionale differenziata, due riforme che potrebbero provocare una contrazione del welfare e un aumento delle diseguaglianze nell’accesso all’assistenza sanitaria. Un vero e proprio azzardo per un Paese con livelli di esclusione sociale e rischio di povertà superiori del 28% alla media europea. Le difficoltà esistenti richiedono invece interventi capaci di avvicinare il sistema a tutti i cittadini senza incidere sui suoi principi fondamentali, con una visione strategica, un approccio innovativo, una rinnovata attenzione alla qualità della relazione con i pazienti, per rilanciare e ringiovanire le politiche per la salute.

Ormai da molti anni stiamo assistendo a un lento e continuo impoverimento della sanità pubblica, spesso presentato come inevitabile conseguenza della pesante situazione dei conti pubblici, ma in buona parte espressione del disimpegno culturale e politico nei confronti delle politiche per la salute, disimpegno praticato anche dalla gran parte dei decisori (nazionali e locali), schiacciati tra vincoli di bilancio sempre più stringenti e visioni del welfare sempre più limitate. Un disimpegno subalterno alle logiche neo liberiste che, considerando la salute una merce anziché un diritto fondamentale, hanno messo in atto una paziente e progressiva offensiva contro l’universalismo – e più in generale il welfare – e hanno perseguito con costanza una strategia di sviluppo del secondo pilastro, senza alcun riguardo all’interesse generale. E così la sanità pubblica è stata oggetto di restrizioni che, nelle dimensioni e nelle modalità con cui sono state disegnate e attuate, sono andate oltre la pur necessaria riduzione delle inefficienze e degli sprechi. Anzi, spesso le restrizioni hanno agito in maniera lineare, con la conseguenza che l’offerta di servizi si è ridotta anche dove avrebbe dovuto essere rafforzata e sono peggiorate le condizioni di lavoro degli operatori. All’interno della spesa pubblica la sanità è stata sacrificata più del resto del settore pubblico. Dal 2010 al 2016 la spesa del Ssn è rimasta, in valori assoluti, sostanzialmente immutata mentre la spesa primaria (al netto degli interessi sul debito pubblico) è cresciuta dello 0,5% all’anno. E ciò è avvenuto nonostante il nostro sistema sanitario sia tra i meno costosi del mondo sviluppato. Le previsioni del Ministero dell’Economia indicano per i prossimi anni una spesa sanitaria pubblica intorno al 6,5% del Pil (era il 7,1 nel 2009), un valore di gran lunga inferiore a quello della maggior parte dei paesi europei (la Germania spende oggi il 9,6% del Pil, la Francia il 9,5%). Un risultato troppo spesso ignorato, di cui dovremmo essere invece orgogliosi e che dovrebbe essere riconosciuto anche, e non solo, all’insieme dei professionisti che si impegnano quotidianamente per la nostra salute. Per tutti noi lo ha detto il Presidente della Repubblica Sergio Mattarella in occasione dei 40 anni del Servizio sanitario nazionale: il nostro Servizio sanitario è un grande motore di giustizia e un vanto del sistema Italia…un patrimonio da preservare e da potenziare.

Le restrizioni hanno prodotto un altro effetto preoccupante. Il servizio pubblico ha smesso di essere il primo livello di contatto delle persone con il sistema sanitario: ticket e liste di attesa hanno infatti spinto i cittadini a rivolgersi ai servizi specialistici a pagamento, inevitabilmente più esposti alle leggi del mercato. Ciò sta aggravando un aspetto che al contrario dovrebbe essere mitigato: il prevalere delle prestazioni specialistiche sulle cure primarie, con interventi su singoli episodi di malattia piuttosto che sui bisogni complessivi della persona e senza una reale presa in carico. Il tutto a dispetto delle evidenze scientifiche che indicano nelle cure primarie la strada da intraprendere per affrontare la crescente complessità dei bisogni della popolazione, a partire da cronicità e multi-morbosità, temi regolarmente additati come causa di insostenibilità del servizio sanitario ma poi lasciati in balia di un mix di ripiegamento dei servizi pubblici e irruzione di servizi privati frammentati. Le cure primarie sono invece, lo sappiamo da molti anni, meno costose e più sostenibili, riducono la pressione ingiustificata su ospedali e Pronto soccorsi, sono più in grado di raggiungere le persone vulnerabili e producono coesione sociale. Per questo riteniamo urgente una significativa inversione di tendenza: la rete dei servizi territoriali deve tornare ad essere il principale riferimento per il cittadino, secondo i modelli che hanno dimostrato di funzionare e ai quali si richiamano molti documenti adottati anche dal nostro Paese, come il Piano nazionale della cronicità del 2014, purtroppo tuttora in grande affanno.

È indispensabile riscoprire e riaffermare il ruolo delle comunità locali e della loro espressione istituzionale, i Comuni, il cui progressivo impoverimento, con una perdita della relazione fra politiche sanitarie e politiche sociali (anch’esse indebolite finanziariamente e strutturalmente), si è accompagnato ad una visione della salute pressoché assente nelle scelte ambientali, urbanistiche, produttive. E invece, ancora oggi, dopo tante enunciazioni di principio, un punto particolarmente critico è quello dell’integrazione tra presa in carico di tipo sociale e di tipo sanitario, per offrire una risposta adeguata ai bisogni connessi alla cronicità e alla non autosufficienza. Altrettanto importante è rinnovare la capacità del nostro sistema di prendersi effettivamente cura dei bisogni complessivi della persona. Ogni operatore della sanità e del sociale, a partire da chi ha maggiori responsabilità decisionali, deve farsi carico di testimoniare quotidianamente, con comportamenti e atti, che il principio del rispetto della dignità della persona, alla base del nostro welfare, non è solo una bella enunciazione ma è profondamente radicato nella pratica dei servizi. Allo stesso modo va riconosciuto il grande valore di tutti i lavori di cura.

Le restrizioni hanno intaccato anche il patrimonio di competenze e professionalità di cui il nostro Servizio sanitario è sempre stato dotato e di cui non può fare a meno. I vincoli di spesa hanno ridotto il personale dipendente e ne hanno elevato l’età media (dato preoccupante per organizzazioni con turni di lavoro sulle 24 ore, delicate funzioni assistenziali e necessità di trasferimento delle buone pratiche ai più giovani); hanno anche imposto condizioni di lavoro demotivanti (dalla vacanza contrattuale alle difficoltà connesse alle continue riorganizzazioni; dalla penuria di risorse per la formazione alla obsolescenza delle tecnologie) e hanno favorito la sostituzione del personale dipendente con personale esterno (a costi spesso superiori, a parità di attività). E così il personale qualificato è sempre più carente, vuoi per la sostanziale assenza, ormai da anni, di una efficace programmazione dell’offerta formativa, vuoi perché i professionisti più qualificati vanno altrove (in pensione, all’estero, presso strutture private) mentre il personale esterno – precario, meno aggiornato e con remunerazioni più modeste – non è in condizione di avvantaggiarsi delle conoscenze dei più esperti. Pochi semplici dati sono sufficienti a illustrare la situazione: dal 2009 al 2017 il Ssn ha perso oltre 46 mila unità di personale dipendente (- 6,7%). La riduzione ha interessato i medici (meno 8 mila unità), la cui età media è oggi tale da far prevedere un collocamento in pensione di 2 medici specialistici e 9 medici di famiglia al giorno nei prossimi anni, con ridotte possibilità di ricambio per carenza di laureati e, in particolare, di specializzati. La contrazione del personale ha riguardato anche gli infermieri (meno 13 mila unità), nonostante la loro presenza sia già molto inferiore al resto d’Europa, in rapporto alla popolazione (5,6 infermieri ogni 1000 abitanti, contro 12,9 della Germania e 10,2 della Francia) e rispetto ai medici (1,4 infermieri ogni medico, contro circa 3 di Francia e Germania). La mancanza di una seria politica del personale sta mettendo in ginocchio l’intero sistema sanitario.

Un sistema universalistico finanziato con la fiscalità generale è più equo di qualunque altro sistema basato sulla disponibilità a pagare degli individui. Eppure il nostro sistema presenta ancora rilevanti margini di miglioramento in termini di riduzione dei divari fra aree del Paese (non solo fra Nord e Sud) e fra gruppi di individui. La politica di revisione della spesa attuata attraverso i Piani di rientro ha contribuito a contenere i disavanzi ma non ha migliorato l’offerta assistenziale. Anzi, i Piani di rientro hanno spesso distolto l’attenzione dagli obiettivi di riqualificazione dei servizi e hanno contribuito a rinviare interventi possibili. I livelli di assistenza effettivamente erogati appaiono oggi fortemente differenziati (come dimostrano le prime simulazione della nuova griglia Lea), la mobilità sanitaria è in aumento, le prestazioni assicurate da alcune regioni sono più ampie e aggiornate di quelle garantite da altre (anche perché i nuovi Lea sono da due anni in attesa dei decreti attuativi), le tecnologie e le strutture registrano livelli di obsolescenza molto diversificati (non sempre solo nel mezzogiorno), la cattiva amministrazione e la criminalità condizionano con diversa intensità i sistemi sanitari delle regioni. Si tratta di questioni che non possono essere ulteriormente rinviate, né possono essere accantonate riconoscendo alle regioni ricche l’allentamento dei doveri di solidarietà nei confronti delle popolazioni in difficoltà. Sotto questo profilo, particolarmente preoccupante è il percorso avviato con la recente proposta di autonomia regionale differenziata, le cui conseguenze sulla salute e più in generale sul sistema paese sono ampiamente sottovalutate. Una proposta senza contrappesi e meccanismi di salvaguardia, rovinosa sul piano finanziario, avulsa dal perno della centralità dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali, che contribuirà a consolidare le diseguaglianze territoriali e comporterà una rottura dei canoni fondamentali di eguaglianza e solidarietà. Al contrario deve essere rafforzato il ruolo concretamente esercitato dello Stato quale garante della coesione sociale e dell’unità giuridica ed economica del Paese.

Di fronte alle crescenti difficoltà della sanità pubblica stiamo rinunciando a rivendicare i nostri diritti e stiamo convincendoci che il cd secondo pilastro sia l’unica soluzione. Non è così! È illusorio pensare che fondi sanitari, assicurazioni e welfare aziendale costino meno e siano più efficaci. Possono svolgere un ruolo, ma solo nel rispetto dei principi generali di tutela della salute che valgono per tutte le persone. La loro espansione, frutto delle stesse politiche che hanno indebolito la sanità pubblica, è ampiamente sostenuta da importanti agevolazioni fiscali che causano una perdita di gettito Irpef (a carico della collettività dei contribuenti) e un minor monte contributivo (a carico delle future pensioni dei lavoratori). Sono fonte di diseguaglianze perché offrono risparmi fiscali crescenti al crescere del reddito, discriminano specifici gruppi di popolazione e, soprattutto, legittimano l’idea che di fronte alla malattia i cittadini non sono tutti uguali. L’offerta di prestazioni è in larga parte duplicativa di quelle offerte dal Ssn e promuove consumi superflui o inappropriati con forti incentivi a indirizzare la domanda verso fornitori privati. Riteniamo pertanto indispensabile una sostanziale revisione della cosiddetta sanità integrativa, definendone l’ambito di azione in modo da renderla effettivamente integrativa (e non sostitutiva). È necessario rafforzare la vigilanza pubblica, garantendo la massima trasparenza delle opportunità e dei costi delle prestazioni proposte ai cittadini, armonizzando l’offerta ai principi di appropriatezza e sicurezza previsti per i Lea e rivedendo radicalmente la normativa fiscale. Dobbiamo evitare derive i cui effetti negativi saranno visibili solo nel lungo periodo, quando le loro dimensioni saranno difficilmente aggredibili. Lo dobbiamo alle future generazioni alle quali vogliamo lasciare in eredità un welfare rinnovato ma non snaturato.

Il patrimonio edilizio pubblico sanitario e assistenziale (561 ospedali pubblici, 2.804 ambulatori, 4.969 altri presidi e 2.449 strutture residenziali e semiresidenziali), costruito per larga parte prima degli anni Novanta, richiede importanti interventi, a partire dall’adeguamento antisismico e antincendio, stimati nell’ordine di 32 miliardi solo per i comuni in zone a maggior rischio sismico. Anche il patrimonio tecnologico presenta rilevanti carenze in termini di adeguamento e pianificazione. Ci troviamo infatti nella singolare situazione di avere una sovrabbondanza di attrezzature (Tac e Risonanze magnetiche sono il triplo dell’Inghilterra e il doppio della Francia) ma in larga parte obsolete, mal distribuite e con un livello di utilizzo che è circa il 25% di quanto avviene in altri paesi. A fronte di tale situazione si è assistito, in questi anni, a una drammatica riduzione dei fondi per gli investimenti: meno 42% dal 2014 al 2017, come ha certificato la Corte dei conti, «… con rischi di riverberarsi sulle possibilità di garantire i livelli di assistenza e sulla qualità dei servi offerti». Serve un nuovo piano pluriennale di investimenti pubblici, per mettere a norma e svecchiare il patrimonio edilizio e tecnologico del Ssn; un piano che può anche diventare un potente motore per creare occupazione e sviluppo.

Abbiamo adottato provvedimenti (sbagliati) che hanno spinto le persone a rivolgersi ai servizi a pagamento anziché ai servizi pubblici; abbiamo così prodotto sfiducia, malumore, rabbia e diseguaglianze. Ma siamo ancora in tempo ad arrestare il declino. Dobbiamo innanzitutto evitare di spingerci oltre. Dobbiamo impedire lo smantellamento dei Lea (o il loro superamento di fatto). Dobbiamo opporci all’uscita dal Servizio sanitario dei più abbienti, una proposta avanzata da alcune forze politiche ed economiche che vogliono farci credere che i poveri ne sarebbero avvantaggiati mentre in realtà sarebbero relegati in una sanità con meno finanziamenti e meno tutele. Dobbiamo scongiurare una flat tax, finanziata con un taglio più o meno ampio del welfare, perché tagliare le imposte tagliando i servizi riduce i diritti sociali (per tutti). Dobbiamo essere consapevoli che la soluzione non è nelle assicurazioni, più costose e più inique di qualunque sistema universalistico. Per tutte queste ragioni siamo convinti che le difficoltà esistenti richiedano una nuova visione, di lungo periodo, con un approccio innovativo, proprio per mantenere e potenziare il servizio sanitario pubblico.

Preservare e potenziare il Ssn richiede in primo luogo una diffusa consapevolezza del valore della sanità pubblica e della necessità di rinnovarla a beneficio delle future generazioni. Richiede analisi, studio, confronto e dibattito per riconoscere punti di forza e di debolezza del nostro sistema e per rilanciare e ringiovanire le politiche di tutela della salute. Richiede investimenti nella ricerca, nella formazione, nelle reti informatiche per semplificare la vita ai cittadini e dare impulso alla domanda globale quale opzione strategica per il nostro Paese. Riteniamo indispensabile un’ampia e non occasionale mobilitazione delle comunità locali, dei lavoratori e delle loro rappresentanze, degli operatori della sanità e del sociale, del mondo scientifico e intellettuale, degli amministratori locali e del volontariato per ricollocare la salute al centro di tutte le politiche, per riconfermare il Ssn quale potente fattore di benessere per l’individuo e la collettività, per riaffermare il ruolo propulsivo del welfare anche sull’occupazione e la crescita e per superare le diseguaglianze quale obiettivo di giustizia sociale.

Dizionario della Nuova Psichiatria: Noi Matti

Dal Forum Salute Mentale - Mer, 10/07/2019 - 00:36

A


ALIENAZIONE MENTALE

Termine con cui si è inteso definire la condizione dell’essere fuori di sé in un periodo storico in cui il soggetto di questa alienazione continuava a far parte del corpo sociale. Le interpretazioni demoniache o magiche della pazzia (vedere la relativa voce di questo dizionario) non sancivano la disumanità dell’alienato quanto la presenza del demoniaco e del disumano nell’uomo.

L’assorbimento dell’alienato nell’ambito della patologia generale segna l’inizio di una nuova scienza: la psichiatria (v.) costantemente alla ricerca del proprio oggetto, su un terreno e con strumenti inadeguati alla realtà che tenta di scoprire (v. Trentatré). L’alienato scompare cioè come problema contraddittorio dell’umano, per diventare agli occhi del medico il malato mentale e agli occhi della società quell’al di là dell’umano da cui ci si deve salvare. Per questo il problema dell’alienazione mentale è diventato un problema di difesa sociale, dove l’alienazione è ridotta a un fenomeno curabile soltanto con l’internamento. La psichiatria si configura a questo punto come la scienza della patologia della diversità. Con l’inserimento della dimensione sociale (v.) nella psichiatria sembra che tale scienza tenda a rivedere globalmente l’oggetto della propria ricerca, in rapporto all’ambiente familiare, lavorativo eccetera. La malattia mentale sta dunque rientrando nella comunità da cui era stata separata e la psichiatria sembra sempre più incline a occuparsi della patologia della totalità.  Ma se il sociale non può essere inteso solo come un insieme di rapporti interpersonali, di relazioni e reazioni a livello sociologico e deve invece essere considerato anche un insieme di rapporti sociali di produzione, l’alienazione mentale torna a imporsi come un fenomeno che coinvolge l’uomo nella sua totalità. Cioè l’uomo contemporaneamente alienato dalla malattia e dalla paradossale logica del capitale, che fa passare per umano, naturale e irreversibile ciò che contribuisce al proprio sviluppo: l’alienazione mentale e la disumanizzazione dell’uomo.

ANTIPSICHIATRIA

Negli ultimi anni si sono sviluppati in diversi paesi movimenti psichiatrici tendenti a distruggere la vecchia immagine della malattia mentale. Pur partendo da questo denominatore comune e arrivando a una prassi professionale analoga, ciascun gruppo si fonda su presupposti teorici diversi.

l gruppo dell’antipsichiatria inglese, di cui Ronald Laing e David Cooper sono i principali rappresentanti, rifiuta l’idea tradizionale della follia. La follia viene anzi considerata un valore positivo, in quanto negazione esplicita dell’attuale società, ritenuta responsabile dell’instaurarsi di molte forme morbose. Per questa strada si tenta di spiegare la malattia mentale come il rifiuto di una vita non vivibile; e i sintomi della malattia, restando collegati al contesto in cui si manifestano, risultano meno incomprensibili di quanto la psichiatria tradizionale si ostini a ritenere. Meno politicizzato del movimento antipsichiatrico italiano, quello britannico opera soprattutto a Londra attraverso una trama capillare (network) extraistituzionale, nel tentativo di offrire un’alternativa al manicomio. Siamo tuttavia in una fase di capovolgimento: alla devianza si contrappone il suo rovescio, ossia la malattia intesa come un valore; la crisi psicotica viene interpretata come un segno di salute; la pazzia viene integrata nella società dopo una secolare segregazione; si convive con la follia dopo averla totalmente esclusa. Ma i limiti dell’antipsichiatria sono gli stessi contro cui cozza la psichiatria: la struttura della società e gli strumenti del potere sull’uomo, sano o malato.

C


CARTELLA CLINICA

Più che un documento in cui risulti la storia del paziente, sembra spesso una pezza giustificativa che l’ospedale prepara per motivarne il ricovero. La formulazione della diagnosi illumina di un colorito particolare ogni atto o avvenimento della vita del paziente, mettendo in evidenza soltanto gli aspetti che possono essere interpretati sotto questa luce. Nella cartella clinica non solo viene ricostruita (a posteriori) la malattia ma anche la storia del paziente, una storia che sembra sia stata vissuta soltanto in funzione di quella malattia e, soprattutto, in funzione del ricovero.

Come il malato costruisce la storia della propria vita selezionando gli avvenimenti più lusinghieri per presentare agli altri un’immagine di sé accettabile, così la cartella clinica sembra rivolta a individuare gli elementi più negativi, i fallimenti più nascosti, gli avvenimenti più vergognosi che abitualmente l’individuo riesce a celare; e ciò per costruire un quadro del malato perfettamente rispondente all’ipotesi diagnostica. Gli stessi elementi collezionati nella cartella clinica di un malato istituzionalizzato restano fatti privati personali per chiunque non entri in una istituzione psichiatrica. All’internato invece non resta più niente di personale e meno ancora di privato. E la cartella clinica, con l’elenco delle sue stranezze e dei suoi errori, diventa perciò un nuovo strumento antiterapeutico che si aggiunge agli altri, aiutando a fissarlo in quella sua immagine di pazzo, ormai pubblica e quindi irreversibile.

CASE DI CURA PRIVATE

Istituti previsti anche dalla legge (v .) sugli alienati, che consentono da un lato ai malati mentali abbienti o convenzionati con mutue privilegiate di sfuggire alla stigmatizzazione (v.) del ricovero manicomiale; e dall’altro ai proprietari e gestori di realizzare cospicui guadagni attraverso l’assorbimento del malato mentale nel ciclo produttivo.

Quando l’ospite di una casa di cura privata esaurisce le sue risorse economiche o supera il limite di 180 giorni di malattia riconosciuto dalla mutua, diventa automaticamente pericoloso a sé e agli altri e di pubblico scandalo e bisognoso di ricovero coatto in manicomio (v.).

COMPLESSO.

Termine d’uso corrente, derivato dal linguaggio analitico (avere un complesso, essere complessato eccetera) che è andato gradualmente perdendo valore presso gli psicanalisti (vedi psicanalisi), se si eccettuano le espressioni e i concetti di complesso di Edipo o di castrazione, ormai diffusi anche nell’uso quotidiano (con questo Edipo…, eccetera).

Si tratta comunque di un insieme organizzato di rappresentazioni e ricordi a forte colore affettivo, a livello – parzialmente o totalmente inconscio.

COMUNITÀ TERAPEUTICA.

Nata in Inghilterra, il paese che conta una lunga tradizione nei tentativi di rinnovamento delle istituzioni psichiatriche, si fonda essenzialmente, secondo i principii di Maxwell Jones, suo più autorevole rappresentante, sull’uso della interazione di gruppo come forma di apprendimento sociale. Con essa si tenta una cogestione comunitaria della malattia attraverso il reciproco sprigionarsi di valenze terapeutiche fra medico, malato e tutti gli altri componenti della comunità. L’accento viene posto qui sul momento pratico-organizzativo; quindi sulla gestione della vita istituzionale come messa in discussione pratica del sistema gerarchico, autoritario, custodialistico, tipico delle vecchie organizzazioni manicomiali.

Ma nel momento in cui la comunità terapeutica si costruisce in nuovi dogmi e nuovi miti, questo riconquistato margine di libertà viene da capo a mancare. La nuova istituzione cioè torna a chiedere al malato di identificarsi in una definizione della malattia diversa da quella precedente ma altrettanto vincolante e irreversibile. E anche qui ci si trova di fronte a un rovesciamento: fine della comunità terapeutica diviene l’adattamento del malato guarito alla stessa situazione sociale da cui era partito. Una volta smantellata la struttura manicomiale tradizionale e resa possibile la riabilitazione del malato nella istituzione, come non riconoscere nella istituzione buona la medesima funzione di controllo che caratterizzava l’altra?

In questo modo, la comunità terapeutica rischia di ridursi a un pur necessario strumento di umanizzazione del manicomio, il cui compito comunque seguiterebbe a essere quello di affermare la validità di una norma (v.) definita e imposta dall’esterno, oltre i confini di competenza tecnico-specialistica degli psichiatri e dei loro collaboratori.

CONFLITTO

Concetto derivato dalla psicanalisi (v.). Se ne parla quando in un soggetto si oppongono esigenze interne e contrarie. Il conflitto può essere manifesto (per esempio fra un desiderio e un’esigenza morale o fra due sentimenti contrastanti); o latente, nel qual caso si esprime in modo deformato e può manifestarsi attraverso sintomi, disturbi della condotta o turbe del carattere. Tuttavia il conflitto è costitutivo dell’essere umano, come espressione della contraddizione insita nell’uomo. La psicanalisi ha messo in evidenza e teorizzato il problema della contraddizione. Le successive varie scuole psicanalitiche invece hanno creato delle tecniche volte a risolvere il sintomo, come espressione del conflitto, non attraverso la presa di coscienza della contraddizione bensì attraverso l’eliminazione di uno dei poli di essa.

CONTENZIONE

Pratica manicomiale mediante la quale il malato agitato, furioso o incoerente viene assicurato e protetto al fine di prevenire gli eccessi della follia di cui soffre. La legge (v.) ne prevede l’applicazione secondo canoni rigidamente fissati dai diversi ruoli gerarchici che costituiscono la piramide manicomiale.

La contenzione crea qualche inconveniente. Recentemente si è venuti a conoscenza di casi di persone morte nel letto di contenzione a Varese e a Torino. Ma quando lo psichiatra ordina che un malato mentale venga contenuto, è la scienza che avalla e giustifica questo suo atto, anche se esso è esplicitamente una dichiarazione di impotenza.

I recenti progressi della psicofarmacologia hanno ovviato il fenomeno degli eccessi della follia e di conseguenza quello degli eccessi della contenzione. Tuttavia gli psicofarmaci (v.) da importanti mezzi terapeutici possono diventare, nelle nostre istituzioni, nuovi mezzi di contenzione chimica più che strumenti selettivi di cura, se sono usati solo come difesa e giustificazione dell’istituzione.

Ho visto un uomo legato al letto per otto giorni

Dal Forum Salute Mentale - Dom, 07/07/2019 - 12:55

Di Enrico Bronzo, Comunità di Sant’Egidio, Roma

Mi chiamo Enrico Bronzo, ho partecipato alla Conferenza Nazionale per la Salute Mentale che si è svolta a Roma nel mese di giugno presso l’Università La Sapienza, sono della Comunità di Sant’Egidio e partecipo da circa 25 anni alle sue attività. Ho partecipato alla tavola rotonda sulla contezione meccanica, e desidero inviare il mio modesto contributo. Non ho in realtà relazionato alla tavola rotonda per un problema di orario, ma tutti gli interventi a cui ho assistito sono stati molto interessanti. Ci vogliamo in qualche modo inserire in questa battaglia di civiltà e contro ogni violenza.



La Comunità di Sant’Egidio, fin dalla sua fondazione, è sempre stata vicino ai poveri e alla sofferenza, tra cui anche le persone con patologie psichiatriche che oltre a causare sofferenze per la persona e i familiari creano separazione e solitudine. Siamo impegnati a seguire, quindi, persone con patologie psichiatriche, rompendo l’isolamento, dando dignità e incentivando la socializzazione. Molte persone sono impegnate a lavorare con noi in attività di volontariato, mirate, dando un senso diverso alla propria vita. Altre persone più gravi vengono seguite personalmente a casa. I poveri e i malati noi li seguiamo per anni, sono sempre accompagnati da noi. Forse questa è una peculiarità della Comunità rispetto ad altre realtà. Potremmo dire che è un follow-up di lungo periodo.

Nel seguire i nostri amici spesso siamo andati a trovarli nelle varie strutture psichiatriche in cui venivano ricoverati. Nelle poche righe che seguono abbiamo voluto dare il nostro contributo, seppur modesto, sulla contenzione meccanica.

Quello che possiamo notare è che, almeno per alcune cliniche private convenzionate, il ricorso alla contenzione meccanica è quasi una routine. Vedere il carrello dei farmaci da passare ai pazienti con le cinghie di contenzione sopra non è una bella cosa. La contenzione meccanica come se fosse una medicina? Forse questo aspetto negli ultimi anni si è fatto più evidente, non solo nelle strutture psichiatriche ma anche in quelle per anziani. Probabilmente la contenzione si è sempre praticata, magari in una forma più discreta, ma ora sembra essere palese. I turni stressanti del personale, il numero ridotto di persone che lavorano nei vari reparti, il rischio di essere denunciati nel caso in cui si dovesse verificare un incidente ad un paziente, probabilmente hanno fatto aumentare questa procedura. Questi problemi lavorativi non possono assolutamente giustificare tale pratica. Il fatto che nello stesso reparto siano presenti pazienti con diverse patologie non solo psichiatriche, ma di ritardo mentale o di dipendenze, non facilita certo la situazione. Vedere delle persone legate al proprio letto di degenza dalle 18 fino alle 8 di mattina tutte le sante notti, senza motivo, è chiaramente pratica di tortura (per una tranquillità del personale?). Tortura che, ripeto, sembra aumentare. In un importante SPDC di Roma un paziente è stato tenuto a letto legato per 8 giorni (h24): non credo sia l’unico caso e purtroppo neppure l’ultimo.

Se alcune strutture psichiatriche che in passato hanno subito una pressione mediatica e un controllo “politico” (ispezioni di parlamentari, inchieste giornalistiche e televisive) hanno aumentato i loro standard assistenziali, altre sembrano essere terra di nessuno.

Chiaramente, se esistesse una volontà per arginare il fenomeno, questa potrebbe essere efficace, pur consapevoli che il clima culturale sta avvelenando la società.

Le nostre oscillazioni

Dal Forum Salute Mentale - Dom, 07/07/2019 - 12:55

Di Amedeo Gagliardi, pedagogista, associazione San Marcellino, Genova

Come faccio a continuare a prestare la mia opera come medico, se vengo ucciso come uomo?

Con questa domanda posta da Shin-fu, dopo aver assistito alla conquista da parte del nemico della città in cui si trovava il suo ospedale, Franco Basaglia conclude: La maggioranza deviante.

Domanda che fa intuire come la rigida divisione del lavoro nella dimensione della cura diventi spesso solo strumento di potere, di oppressione, di impasse e di cattive pratiche.

È questo a mio parere il tema del breve ma denso saggio Le nostre oscillazioni, scritto da Pier Aldo Rovatti per la Collana180 – Archivio critico della Salute Mentale, nel quale riprende un discorso per ri-costruire criticamente un rapporto tra filosofia e follia.

L’autore invita gli operatori, ma non solo, a guardare all’esperienza della follia partendo dall’osservazione delle proprie oscillazioni vitali, tenendo uno sguardo sul nostro precario equilibrio, quello dello stare a cavallo di un muretto.

Un’immagine che esprime in modo semplice ma efficace la posizione nella quale provare a riconoscersi: un equilibrio instabile che si può mantenere accettando la condizione del non so, del dubbio, per poter accedere a quella liberazione di cui Basaglia in Italia e nel mondo è stato assoluto protagonista.

Un contributo a mio parere puntuale e necessario al dibattito culturale oggi, in un momento dove la paura per la diversità si ostina a far tacere l’Altro tracciando confini e alzando nuovamente muri. Ponendo al centro l’arte dell’oscillazione e invitando a confrontarsi con questa dimensione, Pier Aldo Rovatti cerca di tracciare e riprendere un sentiero diverso.

Sì, perché diciamolo serenamente: negli ultimi anni in pochi hanno seguito questa indicazione. In questi ultimi trent’anni si è progressivamente imposto un modello rigido che ha pensato di far crescere efficienza ed efficacia attraverso l’aziendalizzazione delle Istituzioni. Anni in cui si è fatta strada l’idea, sia nella concezione delle organizzazioni che di conseguenza nella pratica degli operatori, di un modello deterministico, prestazionale, disciplinare, derivato dalle organizzazioni produttrici delle merci. Questo modello ha creduto di poter rinunciare alla dimensione relazionale, segmentando le funzioni e i ruoli professionali, esasperando un professionalismo degenerativo, chiuso: la conseguenza è stata quella di aumentare le barriere e le difficoltà di accesso ai servizi per le persone più fragili.

È in questa direzione che si sono imposte pratiche che di fatto hanno congelato la consapevolezza di tali oscillazioni, irrigidendo i sistemi organizzativi, allontanando i piani alti dai piani bassi, senza comprendere che bisognava invertire la piramide o almeno renderla più fluida, perché il momento della verità nelle organizzazioni di servizio si forma nella relazione tra operatore ed utente, che per questo motivo deve essere il centro dell’attenzione.

Per contro oggi vediamo risvegliarsi l’ansia del controllo e della sorveglianza, un’ansia mai sopita che nell’attuale situazione di degrado culturale dilaga. Lo vediamo anche in questi giorni dove al Senato passa la proposta di collocare videocamere di sorveglianza nei nidi, nelle scuole dell’infanzia e nei servizi per persone fragili. Una proposta inutile e dannosa per la protezione delle persone, come dimostra ampiamente la storia delle istituzioni totali e come testimonia il docufilm del 2015 87 ore di Costanza Quatriglio, che racconta la morte di Francesco Mastrogiovanni in un reparto psichiatrico di ospedale, film interamente costruito con immagini delle telecamere interne. Telecamere che allontanano, separano, escludono, annientando il senso di responsabilità personale degli operatori.

L’obiettivo della riflessione di Pier Aldo Rovatti è quello di dare un contributo etico per restituire l’umanità necessaria quando ci si occupa della cura delle persone. Di questo lo ringrazio. Questo è possibile, ci spiega, se sappiamo riconoscere la follia come un valore in ognuno di noi. Dimensione che ci permette di trasformare la struttura e le regole che ci guidano, cercando e giocando insieme agli altri, per poter uscire dai pasticci e dai paradossi che queste ci propongono.

Negare questa possibilità vuol dire far morire la nostra umanità, accettando la rigidità della sola dimensione della sofferenza, che opprime, schiaccia, immobilizza, dentro ruoli precostituiti, magari più rassicuranti in un primo momento, perché ci illudono di essere i più normali tra i normali, ma incapaci di generare nuove strade, nuovi percorsi, nuove possibili vitali oscillazioni.

Dalla Conferenza romana una riflessione sul Centro di Salute Mentale

Dal Forum Salute Mentale - Dom, 07/07/2019 - 12:55

Di Angelo Fioritti, psichiatra

Cinquant’anni dopo l’avvio della deistituzionalizzazione italiana, quarant’anni dopo la legge 180, venti anni dopo il Progetto Obiettivo Salute Mentale, dieci anni dopo l’avvio della chiusura degli OPG, non viene meno l’attualità di un interrogativo che oggi più che mai richiede riflessioni, risposte e azioni: i servizi italiani sono servizi psichiatrici o servizi di salute mentale?

Non si tratta di mera teoria.

La psichiatria, ce lo ha ricordato recentemente Benedetto Saraceno con un coraggioso libretto sulle sue povertà, è una disciplina fondamentalmente biomedica, storicamente fondata, finalizzata alla cura dei sintomi e delle malattie mentali. Le sue basi scientifiche non sono molto solide ed è sempre in bilico tra istanze di libertà ed istanze di controllo sociale. Ne conosciamo diverse versioni storiche e nella contemporaneità si declina in varie parti del mondo con modalità radicalmente differenti. Alcune di queste, in particolare quelle pesantemente istituzionalizzanti, quelle radicalmente biomediche, sono di grave ostacolo alla tutela della salute mentale. In fondo, il nocciolo della questione sollevata da Basaglia stava essenzialmente nella iatrogenicità della cura psichiatrica in manicomio.

La maggior parte degli psichiatri italiani sono professionisti seri, eticamente fondati, preparati e desiderosi di fare il bene dei propri pazienti. Non è questo il punto. Il punto è che non è scontato che un intervento psichiatrico anche tecnicamente fondato, un servizio psichiatrico orientato scientificamente, sia realmente un servizio di salute mentale. In sé la psichiatria nasce dall’aver raccolto il mandato sociale di cura e custodia, di riparazione di una mente che si è ammalata e di tutela (in tutti i sensi) degli stessi ammalati. Come porsi rispetto a questo mandato che di fatto persiste e si ripresenta in forme anche non immaginabili qualche anno fa è probabilmente il problema che accomuna tutti i nostri servizi e che determina la effettiva possibilità di essere registi dei processi di cura nel territorio.

La salute mentale è un bene comune, individuale e collettivo. È un diritto umano fondamentale, tutelato da diverse convenzioni internazionali vincolanti e da un corpus normativo nazionale e regionale. Non è una qualità intrinseca della persona, ma è il frutto della interazione tra l’unicità psicobiologica di un individuo ed il suo ambiente, con l’ambiente che presenta fattori favorevoli o di rischio per la salute mentale.  Inoltre, la salute mentale della popolazione è un fattore di grande rilievo per lo sviluppo economico, sociale e culturale di una comunità.

La salute mentale consiste nella possibilità di esprimere e realizzare il proprio potenziale, con armonia tra pensiero, emozioni e comportamenti, in modo diverso nelle diverse fasi della vita, riuscendo a contribuire validamente alla propria comunità. Non coincide con l’assenza di disturbi mentali. Persone senza disturbi mentali possono avere scarsa salute mentale, mentre persone con disturbi mentali persistenti possono recuperare buona salute mentale e realizzare appieno il proprio potenziale. Persistere a lungo in condizioni di scarsa salute mentale è per altro un fattore di rischio per sviluppare disturbi mentali.

La salute mentale individuale e della popolazione è fortemente condizionata da variabili ambientali, i cosiddetti determinanti sociali della salute mentale. Esistono strategie ed azioni globali e locali per ridurre i fattori di rischio ed incrementare la funzione sociale di promozione e protezione della salute mentale. Per questo, un aspetto fondamentale dei servizi che si definiscono di salute mentale dovrebbe essere l’impegno nella propria comunità, per condividere e promuovere scelte politiche ed amministrative coerenti in più settori: sicurezza sociale, istruzione, lavoro, abitare, benessere di comunità, equità di genere, sicurezza ambientale, sanità,….

Rispetto ad un paradigma psichiatrico il paradigma di salute mentale raccoglie e rilancia la tradizione nata dalla 180, con tutto il suo portato di deistituzionalizzazione, di impegno politico nei territori, di lotta alle diseguaglianze, di inclusione sociale, di tutela dei diritti umani e di promozione del benessere e della salute.

Tutto ciò premesso, i nostri Dipartimenti possono a ragione chiamarsi Dipartimenti di Salute Mentale o sono Dipartimenti di Psichiatria?

Senza alcun dubbio in Italia abbiamo una rete psichiatrica capillare ed organizzata, prevalentemente territoriale, che nasce da una idea di salute mentale di comunità, che per mantenere questa aspirazione e questa tensione deve oggi sciogliere alcuni nodi problematici che minacciano di riportarla ad una dimensione meramente psichiatrica, per quanto modernizzata.

Quali bisogni esprimono oggi le nostre comunità? Quali mandati impliciti ed espliciti convergono sui servizi di salute mentale oggi?

Sei nodi da sciogliere tra i DSM e le proprie comunità

Al di là delle ovvie differenze tra ambiti rurali ed urbani, tra territori ricchi e deprivati, tra comunità multietniche e tradizionali, i territori esprimono importanti aspettative sui nostri servizi.

1. Quanti, chi e come?

Nel 2016 è risultata trattata presso i CSM l’1,6% della popolazione adulta. Rispetto a questo tasso esistono differenze rilevanti, del +28% dell’Emilia-Romagna e del -89% della Sardegna. La maggior parte della varianza dipende da come viene affrontato il tema dei disturbi minori e da quale livello di priorità viene dato ai disturbi mentali gravi e persistenti. È diffusa la consapevolezza che i disturbi emotivi comuni riguardano una proporzione della popolazione generale ragguardevole ed in aumento.  Pur essendo di gravità inferiore, nel loro complesso costituiscono la principale causa di disabilità sociale e di mortalità evitabile legata a disturbi mentali. Si tratta di un importante argomento di sanità pubblica, che i DSM italiani affrontano nei modi più disparati. È possibile aspirare ad avere una politica comune al riguardo? La risposta psichiatrica è: avere più risorse per visite e farmaci. Quella di salute mentale? La stepped-care con la Medicina Generale è risultata molto positiva in diverse regioni italiane: è pensabile avere un indirizzo nazionale e linee di finanziamento dedicate a questo tema?

2. Lavoro clinico e/o lavoro sociale?

Le contraddizioni sociali legate all’aumento delle diseguaglianze, al ciclo economico, alla organizzazione del lavoro, alle difficoltà del welfare generale, hanno grandemente ridotto l’impatto dei fattori protettivi per la salute mentale ed aumentato i fattori di rischio. Affianco alle espressività psicopatologiche più note si è andata formando una vasta platea di sofferenze contraddistinte sul piano clinico dalla disregolazione emotiva e dalla impulsività, ma soprattutto dal punto di vista sociale dall’impoverimento relazionale, economico ed educativo. Nei contesti delle grandi città sotto la voce dell’urban suffering si ritrova una umanità dolente, imprigionata nei circuiti viziosi della povertà materiale, della violenza intrafamiliare e di vicinato, nella intossicazione da alcol e droghe, nella lotta tra categorie svantaggiate e popolazioni indesiderate. Nello studio QUADIM i disturbi di personalità trattati nei servizi di salute mentale costituivano il 17,7 % dei casi gravi in Lombardia ed in Emilia-Romagna ed il 6,9% a Palermo. Considerato che questa è la diagnosi alla quale si legano la maggior parte delle problematiche psicosociali del territorio e che non è verosimile pensare ad epidemiologie radicalmente differenti, è evidente che ci troviamo di fronte a due modi diversi di porci rispetto allo stesso problema. La risposta psichiatrica è: è un problema sociale. Quella di salute mentale? Le azioni coordinate con gli Enti Locali, con il volontariato, con la Giustizia sono complesse ed onerose e danno frutti nel lungo termine, ma sono forse oggi eludibili? È ipotizzabile avere delle linee di indirizzo nazionali in materia?

3. I giovanissimi

Tra le popolazioni più vulnerabili della nostra epoca abbiamo scoperto il dramma dei giovanissimi. I dati su accessi ai servizi sociali, sanitari e socio-educativi, i dati sui minori allontanati e inseriti in comunità, i dati sui ricoveri psichiatrici e gli accessi in PS sono inequivocabili. Se il paradigma della sofferenza mentale era quello della rottura psicotica, quello della generazione attuale è il paradigma del trauma, della crescita in ambienti inadeguati dal punto di vista emotivo, educativo e sociale, in cui ogni esperienza può diventare traumatica. La risposta psichiatrica è riparativa: letti di NPIA e residenze attrezzate. Quella di salute mentale? L’organizzazione dei servizi per i minori è estremamente frammentata: servizi socio-educativi, consultori, servizi di tutela minori, autorità giudiziarie, scuola, servizi di NPIA, SerD, SPDC, spesso si trovano a lavorare sulle stesse situazioni con uno sforzo di integrazione impossibile da realizzare. Una riforma coraggiosa nel segno della semplificazione e del potenziamento dei servizi per i giovanissimi è quanto mai necessaria. È ipotizzabile avere delle linee di indirizzo nazionali in materia?

4. Alcol e droghe

L’evoluzione del consumo di alcol e sostanze negli ultimi trent’anni è un problema sociale di dimensioni ancora non pienamente comprese. Da problema di una fascia marginale giovanile disadattata e ribelle è diventato un fenomeno pervasivo trasversale ad ogni fascia sociale e ad ogni sottocultura. Le dipendenze oggi sono un problema di sanità pubblica tanto vasto quanto sottovalutato. L’intreccio con i disturbi mentali e le problematiche giovanili è fortissimo. Quanto a lungo può reggere una organizzazione a canne d’organo che separa in Dipartimenti diversi o in unità operative diverse CSM, SerD e NPIA? La risposta sanitaria e psichiatrica è la clinica delle dipendenze. Quella di salute mentale? Quanto a lungo reggerà la separazione tra CSM e SerD? Quanto a lungo le attività delle Cure Primarie potranno delegare ai servizi per le dipendenze un tema che riguarda oramai una percentuale della popolazione a due cifre? L’ultima conferenza nazionale sulle Droghe risale a dodici anni fa. È ora di rifare seriamente il punto su questo problema.

5. Lo scandalo della mortalità evitabile

L’OMS ha definito il mortality gap come problema centrale da affrontare sia in termini di tutela della salute che di tutela dei diritti umani. Riguarda disturbi emotivi comuni (rischio minore, ma numeri altissimi), i disturbi psicotici (rischio e numeri intermedi) e soprattutto i disturbi di personalità e le dipendenze (rischi altissimi e numeri intermedi). Stili di vita, farmaci e droghe, negligenza sanitaria sono le cause principali del problema. Le risposte sono culturali ed organizzative: educazione sanitaria, orientamento alla prevenzione, accuratezza ed appropriatezza nella prescrizione e nel monitoraggio dei farmaci, organizzazione del Pronto Soccorso (cfr. regione Veneto!), stepped-care con i MMG, coinvolgimento e sensibilizzazione dei colleghi ospedalieri, promozione della salute.

6. Gli autori di reato

È argomento al quale è dedicata una sessione specifica. Qui richiamiamo solo il fatto che l’impatto della riforma sui DSM e CSM è stato forte, quantitativamente e soprattutto qualitativamente. Non sono più i 1000 dell’OPG, sono i circa 5000 già in carico, sono potenzialmente i detenuti che il DAP ha classificato come disagio psichico. Quello che sta avvenendo nelle carceri è un segnale esplicito di come si manifesta il mandato sociale alla psichiatria oggi. Chi non si adatta all’universo afflittivo del carcere ha un disagio psichico e deve essere sanitarizzato. La risposta psichiatrica è dietro l’angolo, è quella inglese (8000 posti letto psichiatrico forensi). Quella di salute mentale?

Quattro nodi da sciogliere tra il DSM e la propria azienda USL

Queste domande ne pongono altre di natura organizzativa, che riguardano l’organizzazione interna dei CSM, l’organizzazione più complessiva dei DSM, la relazione con le articolazioni delle Aziende Sanitarie.

1. Esistono ancora le aree di confine?

Disabilità intellettive, autismo, DCA, GAP, etc. Il coinvolgimento nella valutazione e nella gestione di problematiche complesse per le quali esistono servizi specifici o linee di sviluppo dedicate è compatibile con una dimensione generalista dei CSM? Quale peso e quale investimento occorre dare a qualificazioni di competenze tecniche sanitarie e psicosociali per queste tematiche?

2. L’organizzazione del lavoro di équipe

I CSM sono stati uno dei primi esempi di lavoro di équipe multiprofessionale, cosa che oggi viene recuperata nella organizzazione di altri servizi territoriali (Case della Salute). Siamo in una epoca di progressiva riduzione del numero dei medici e di ampia disponibilità di altre figure professionali (psicologi, educatori, terapisti della riabilitazione psichiatrica, infermieri). Siamo pronti ad affrontare un serio cambiamento dei profili di attività?

3. Standardizzazione o personalizzazione?

Il proliferare di linee guida e strumenti normativi (ad esempio LEA) che definiscono prestazioni e diritti sta generando una aspettativa di una pratica normativizzata e prescrittiva. Ciò vale tanto per gli aspetti di contenuto clinico-assistenziale, quanto per gli aspetti economici legati al finanziamento dei percorsi tra SSN, Enti Locali e cittadino. Più in generale la psichiatria potrebbe allinearsi alle altre discipline che si spostano sempre più verso la standardizzazione delle cure (PDTA, programmi, etc.). Questa tendenza rischia forse di penalizzare una qualità peculiare di tutto il lavoro territoriale che consiste nella personalizzazione, orientamento verso il quale sono stati fatti importanti passi in avanti ad esempio con il Budget di Salute e la negoziazione con contratti terapeutici?

4. Quale modello di DSM e di CSM?

Più in generale, l’insieme dei quesiti sopra esposti pone l’interrogativo sulla migliore organizzazione dipartimentale nella fase storica che attraversiamo. Il Dipartimento gestionale DSM-DP che si sta affermando nella maggior parte delle regioni ha la forza e le risorse per affrontare le sfide dell’oggi? Quali alleanze e collaborazioni sono necessarie? Svolge una regia su processi di cura così interconnessi con temi sociali che richiedono un impegno nella comunità a livello politico ed amministrativo che le Aziende condividono? Ed il CSM come regia della cura nel territorio deve essere la struttura forte che può assumersi il ruolo di responsabilità della sofferenza della comunità o è uno degli attori del territorio che guida i processi di cura all’interno di un sistema di comunità nel quale la politica locale ha una chiara leadership? Andiamo verso un CSM con linee di attività per intensità di cura (salute mentale primaria, presa in carico multidisciplinare, attività specialistiche)? Quanti letti in SPDC, residenze, REMS, residenze per minori, Gruppi appartamento e comunità alloggio?

Tre nodi da sciogliere tra il DSM ed i propri utenti e le loro famiglie

Grazie anche a quaranta anni di psichiatria (o salute mentale) territoriale e di sviluppo umano della nostra società, l’utenza afferente ai nostri servizi, per quanto sofferente, è meno disabile e disposta a relazionarsi passivamente con i servizi sanitari e sociali. Il tema non è forse più la restituzione dei diritti e della contrattualità all’utente, ma la definizione di come questa contrattualità si declina. Questo comporta chiare posizioni nella relazione tra il DSM e gli stakeholders in forma singola ed associata.

1. I meccanismi di partecipazione

Il dipartimento è ben più della somma dei suoi professionisti o delle sue unità operative. È organizzazione e cultura, valori e pratiche finalizzate ad aspetti estremamente sensibili per la società civile. È un soggetto sempre più improntato alla partecipazione dei cittadini in forma singola o associata. Il DSM-DP è cioè un campo istituzionale, uno spazio di prassi e di competenze nel quale molteplici soggetti interagiscono e collaborano: utenti, operatori pubblici, operatori privati accreditati, università, familiari, associazionismo, volontariato, operatori di altre istituzioni, cittadinanza. È uno spazio nel quale la comunicazione interna ed esterna assumono una importanza fondamentale per contrastare i rischi di isolamento, tale da richiedere una loro accurata programmazione e manutenzione. È uno spazio, infine, nel quale ogni componente (adulti, neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza, SerT) così come ogni professionalità deve trovare valorizzazione e rappresentatività per i valori e le competenze che porta. Per tutti questi motivi, i soli meccanismi tradizionali di rappresentatività non sono più sufficienti. I Comitati misti od il loro analogo devono evolvere in forme che prevedano il coinvolgimento degli utenti e dei familiari in tutte le fasi di progettazione, realizzazione e valutazione dei servizi. Ampio spazio deve essere dato alle coprogettazioni ed alle sperimentazioni condotte. Non è una questione di opportunità politica, ma di concreta realizzazione dei processi di democrazia, che come dice Amartya Sen, sono la base della salute mentale.

2. Il tema della volontarietà e della obbligatorietà delle cure

L’ingresso nei percorsi di cura degli autori di reato, le maggiori insicurezze presenti nella popolazione, l’intreccio con i fenomeni di tossicodipendenza e di devianza comportamentale impongono una riflessione congiunta sull’uso degli strumenti coercitivi ed una azione congiunta nel monitoraggio finalizzato al loro contenimento. Analogamente vanno sviluppate le attività volte al superamento della contenzione fisica ed al recupero della condivisione nei trattamenti farmacologici. Le conoscenze su come curare questi aspetti sono oggi ampiamente disponibili.

3. Il contributo diretto di utenti e familiari alla vita dei CSM è di grandissimo valore

Le varie esperienze italiane di animatori sociali, utenti e familiari esperti, esperti nel supporto tra pari, orientatori al supporto tra pari, etc. si sono dimostrate strumenti assai utili nel cambiamento di culture e pratiche nei servizi di salute mentale. Occorre sostenerle nella organizzazione dei servizi e con gli strumenti normativi ed amministrativi che consentano un loro reale radicamento nei CSM.

In conclusione l’esperienza italiana rappresenta ancora oggi qualcosa di speciale nel panorama internazionale, per la sua vocazione alla deistituzionalizzazione, alla dimensione psicosociale, alla inclusione ed al rispetto dei diritti umani. La nostra epoca propone cambiamenti sociali, economici e culturali che si tramutano in sfide per potere mantenere e rilanciare tale vocazione. È necessario creare una cornice istituzionale che tuteli questa impostazione verso la salute mentale e rafforzare la fiducia in tutte le amministrazioni locali nel fatto che ciò è possibile ed utile per lo sviluppo umano, sociale ed economico delle nostre comunità. I tredici nodi proposti richiedono una coerenza tra orientamenti e decisioni nazionali, regionali e locali che possono scongiurare il pericolo che l’Italia si allinei alle politiche psichiatriche di altri paesi e si allontani dalla linea di sviluppo che in quarant’anni ha fatto di noi un paese di alta civiltà in questo campo.

Testimonianze dall’al di là

Dal Forum Salute Mentale - Dom, 07/07/2019 - 12:45

Era dicembre dello scorso anno quando sono stata ricoverata tramite trattamento sanitario obbligatorio (TSO) in una delle sedi dell’Ulss del Veneto. Spesi tre settimane all’interno di quella struttura in cui era vietato uscire per respirare all’aria aperta. Solamente dopo due settimane mi fu concesso, imperativamente in presenza dei miei genitori – e non di altri familiari, amici o fidanzato, che potevano solamente aggregarsi – di uscire dalle porte dell’ospedale per un breve lasso di tempo, ossia all’incirca per mezz’ora. Ricordo la sensazione di liberazione e di gioia che provavo dopo quel periodo di reclusione, solamente sentendo un po’ d’aria accarezzarmi il viso o avendo la possibilità di scrutare da vicino qualche alberello. L’unica natura che ci era concesso osservare dal salone della psichiatria era un piccolo spazio verde contornato di lauri, mentre dalle camere alcuni anziani pini ci tenevano un po’ di compagnia al di là del vetro che ci isolava e ci impediva di goderne del tutto. In questo ambiente estraniato dalla realtà l’unica cura proposta era quella della sedazione oltre la quale eravamo abbandonati a noi stessi. Infatti non vi era alcuna attività ricreativa che ci fosse offerta, perciò alcuni di noi si dedicavano alla lettura come unico passatempo. Chiaramente era tremendamente difficile concentrarsi a lungo in una lettura poiché eravamo tutti sedati dai farmaci come detto prima, così era usuale rintanarsi nel letto, riaddormentandosi sia dopo la colazione che dopo il pranzo perché passare il tempo in quelle condizioni era tremendamente difficile. Altri si rifugiavano in qualsiasi programma televisivo pur di evadere dalla noia che li perseguitava e in cui eravamo murati, altri ancora andavano ripetutamente in sessioni di ore avanti e indietro per il corridoio il più lentamente possibile perché questo occupasse loro più tempo. Verso la fine del mio soggiorno anch’io mi sedetti più volte di fronte al televisore perché ormai ero disperata e senza nulla attraverso cui eludere il tempo.

Quando poi hanno iniziato a diminuirmi le dosi dei farmaci avevo molta più energia che  mi veniva vietato di esprimere in un’attività, per cui le sere dell’ultimo periodo faticavo tremendamente ad addormentarmi perché avevo bisogno di muovermi, cosa che facevo camminando anch’io avanti e indietro per il corridoio, ma sempre con risultati scarsi. L’uso dei cellulari era regolamentato ed erano sotto tutela della segreteria, infatti ci era concesso utilizzarli due volte al giorno, a volte per mezz’ora a volte per un’ora intera, sforando un po’ i regolamenti quando gli operatori si concedevano di venire incontro alle nostre necessità. Anche le sigarette venivano regolamentate ma c’erano invece degli orari più precisi in cui ci era concesso fumare, in una stanzetta chiusa sotto l’occhio freddo e vigile delle telecamere che ci seguivano ovunque, a parte per delle zone di buio che lasciavano filtrare sia momenti di sana solitudine ma che potevano altresì diventare luoghi in cui qualsiasi cosa poteva rischiare di accadere. Il fatto che non ci fosse nessun tipo di attività di gruppo o possibilità di svago veniva accentuato dall’unico incontro settimanale attraverso cui uno psichiatra ci parlava soltanto delle diverse tipologie dei farmaci, rendendo ancor più miserevole l’aspetto della cura dal punto di vista umano. Certo gli operatori ci dispensavano cibo e medicine, alcuni di loro, pochi, erano delle persone dal volto umano che nonostante la violenza dell’istituzione provavano a rendere l’ambiente più delicato avvicinandosi a noi con empatia, ma questo non è sufficiente per gestire la carica emotiva distruttiva, ossia di dolore, che emerge all’interno dei cuori di chi è ricoverato. Sarebbe davvero necessario modificare questo approccio depersonalizzante e iniziare già dal TSO un percorso psicologico e un percorso ricreativo. Fortunatamente tra noi malati si instauravano legami d’amicizia, così da sopperire il peso del silenzio dell’istituzione. Grazie al cielo la mia famiglia è sempre stata al mio fianco ed è in gran parte per merito del loro amore e delle loro cure sincere che gradualmente posso riconoscere in me dei miglioramenti, ma purtroppo questo non è il destino di tutti. Tanti purtroppo non trovano una famiglia che li sorregga, per mille motivi diversi, ma in tal caso mi domando quanto forte possa essere il loro dolore se già il mio lo considero importante e quanto questo possa essere accentuato da una psichiatria sorda che si rivolge alla cura dell’uomo solo attraverso la sua cartella clinica. Per questo credo sia fondamentale cambiare del tutto approccio. Ho visto amici del reparto tirare calci sulla vetrata della segreteria, urlare in maniera disperata e nessuno era lì per ascoltarli perché non c’era nemmeno uno sportello psicologico continuo o almeno giornaliero. Gli unici incontri individuali sono stati con lo psichiatra di reparto, una volta a settimana, e solo una volta nell’arco di tre settimane con una psicologa. Qualche operatore magari cercava di consolarci, ma questo di nuovo non basta se non c’è un professionista che si occupi dell’intera storia del paziente e un ambiente pacifico oltre che positivamente stimolante. È l’ascolto delle trame del vissuto personale che manca. È l’identità della persona a cui va data la possibilità di ricostruirsi.

Maddalena, ricoverata recentemente presso il servizio di diagnosi e cura (SPDC) in provincia di Venezia

[Maddalena non è il mio reale nome, ma risulta necessario per tutelare  la mia persona]

Dizionario della Nuova Psichiatria: Noi Matti

Dal Forum Salute Mentale - Mer, 03/07/2019 - 20:28

Alessia de Stefano, psichiatra, referente romana del Forum Salute Mentale, facendo un trasloco ha fatto un prezioso ritrovamento. Tra gli scatoloni è infatti riapparso il dodicesimo numero dell’Espresso, uscito il 12 marzo 1971 e contenente il Dizionario della Nuova Psichiatria: Noi Matti, documento curato da Franco e Franca Basaglia.

Seppure alcune definizioni risultino certamente superate, quella che riproponiamo è una pubblicazione integrale, in dieci puntate estive. Iniziamo oggi con l’introduzione alla ricerca.

Il 12 febbraio scorso, dopo due anni e mezzo di indagini, il pubblico ministero ha chiesto al giudice istruttore del tribunale di Gorizia l’incriminazione di Franco Basaglia, il più famoso psichiatra italiano, anzi un papa dell’antipsichiatria europea, come lo ha definito, inpropriamente [sic], Le Monde. Se il giudice accetterà le argomentazioni del pubblico ministero, il professor Basaglia sarà processato, insieme con uno dei suoi più diretti collaboratori, il dottor Antonio Slavich, per omicidio colposo. L’omicidio è stato materialmente compiuto da un uomo dimesso per esperimento dal manicomio di Gorizia. Ma l’uomo, sostiene il pubblico ministero, era matto: la responsabilità del suo gesto (ha ammazzato la moglie a colpi di scure) ricade su chi lo ha fatto uscire, «ponendo in oblio i dettami della scienza», come c’è scritto nella requisitoria. E a farlo uscire è stato Basaglia, che allora dirigeva il manicomio, in complicità con lo Slavich.

La richiesta di incriminazione riguarda perciò non tanto la persona di Franco Basaglia quanto le denunce da lui formulate e le proposte da lui avanzate in anni di continua ricerca e di rigorosa sperimentazione. Se si arriverà al processo, insomma, si arriverà di nuovo a un processo sostanzialmente ideologico, politico.

Da circa un decennio la denuncia delle violenze, degli inganni e delle contraddittorietà del nostro sistema manicomiale e insieme la proposta di una sua radicale trasformazione, sono state imposte da Franco Basaglia all’attenzione non solo della scienza medica e psichiatrica ufficiale ma anche e forse soprattutto a quella dei sociologi, dei moralisti e dei politici. Partendo dall’analisi della condizione umana all’interno dei manicomi e dalla ricerca delle cause dell’esclusione dalla società di una percentuale sempre più alta di cittadini, la polemica condotta da Franco Basaglia ha presto coinvolto tutte le istituzioni del mondo contemporaneo, con una insistenza particolare su quelle del nostro paese.

Per questo un eventuale processo contro Franco Basaglia finirà col coinvolgerci tutti. Il problema, è chiaro, non è più quello della vicenda personale di un matto uxoricida. Anzi, non lo è mai stato. Non per nulla, all’inizio della lunga istruttoria, il pubblico ministero aveva chiesto una perizia che decidesse sulla liceità scientifica degli esperimenti avviati da Basaglia nel manicomio di Gorizia; non per nulla nessun perito ha accettato l’impossibile incarico. Gli esperimenti di Basaglia, presi in sé, sono vecchi quanto la psichiatria: discuterne la liceità scientifica sarebbe come discutere la luce del giorno. Tant’è che da decenni in tutti i manicomi si sono sempre dimessi i matti e che sempre si sono verificati incidenti senza che per questo nessun direttore di manicomio venisse mai incriminato. Come nessuno ha mai incriminato uno psichiatra per le violenze esercitate sui pazzi all’interno dei manicomi.

A rendere sospetti gli esperimenti di Basaglia sono semmai altre cose, quelle che egli denuncia prima e propone dopo l’esperimento: l’analisi delle cause per cui un uomo diventa matto, la ricerca dei mezzi per imporre alla società di riprenderselo.

Ecco: se si arriverà al processo sarà per discutere di queste cose, non di un tragico incidente banale nella sua meccanica; e neppure di un conflitto scientifico fra scuole diverse, che non esiste.

Per questo, mentre nelle librerie compare un suo nuovo saggio scientifico, La maggioranza demente, L’Espresso è lieto di poter offrire in esclusiva ai propri lettori l’ultimo lavoro di Franco Basaglia. È un dizionario sociale della psichiatria che egli aveva scritto, come sempre in collaborazione con la moglie, su nostra richiesta e che sarebbe già uscito da qualche settimana se lo sciopero dei poligrafici non ne avesse tardato la pubblicazione. Ma, essendo nel frattempo venuta la richiesta di incriminazione, il ritardo forse giova a rendere più comprensibile l’organicità del documento e a coglierne intera la provocazione, anche sotto i passi più impegnativi quanto a linguaggio e a riferimenti scientifici.

Questa ricerca

Questo abbozzo di dizionario della psichiatria vuole essere un’analisi critica della psichiatria come branca della medicina, e delle condizioni pratiche in cui si trovano ad agire i tecnici di questo settore specifico. Ciò che importa rilevare (e il discorso risulta di una tale ovvietà che lo si deve puntualizzare perché la realtà possa essere riscoperta in tutta la sua violenza) è che anche nel campo della salute si ripropone il meccanismo del privilegio: l’uomo nasce, si ammala e muore con le prerogative della propria classe. Nascere, ammalarsi e morire diventano tappe solo apparentemente comuni nella vita dell’uomo; mentre l’elemento determinante nello svolgersi di un carriera umana o di un’altra è sempre l’appartenenza alla categoria del privilegio o la sua esclusione.

Se è vero che nella nostra società si tende a livellare tutte le esperienze ad un unico comportamento comune socialmente controllabile, è anche vero che, al nostro attuale livello di sviluppo socio-economico, solo la classe privilegiata può permettersi di gestire in proprio la propria vita, la propria salute e la propria malattia, vivendole come proprie esperienze. Il potere contrattuale fra chi dà e chi riceve, anche se si tratta della prestazione di un servizio sanitario, è ciò che determina il modo di svolgersi di ogni esperienza e, quindi, ciò che determina ogni carriera umana: il pagante, il mutuato, il povero assistito dal comune hanno, nella malattia, carriere diverse che portano a evoluzioni spesso diverse della malattia stessa, e non solo in psichiatria. La malattia non è dunque un valore negativo assoluto, ma è sempre relativa al potere contrattuale del malato rispetto ai servizi che dovrebbero occuparsi di lui.

Il principale obiettivo della lotta contro le istituzioni psichiatriche, sviluppatasi in questi ultimi anni in Italia, consiste dunque nel denunciare il carattere della psichiatria come ideologia: cioè nel rivelare la sua funzione discriminatoria e classista, rivolta a fornire una copertura scientifica a delle contraddizioni sociali spesso estranee alla malattia.

Ma se la psichiatria si è rivelata un’ideologia, è possibile accettare la medicina, di cui la psichiatria fa parte, come scienza neutrale, accontentandosi di inserire in questo contesto il malato mentale che finalmente sarà trattato come tale e curato? Il passo successivo dovrà essere l’individuazione pratica della medicina come ideologia, attraverso l’analisi del suo metodo basato esclusivamente sulla terapia dall’alto. Esso si fonda infatti sulla radicale contraddizione fra salute e malattia, dove la salute è ritenuta un valore assoluto, mentre la malattia un accidente oggettivabile dalla scienza. In questo processo di oggettivazione il malato si separa dalla propria malattia (quindi dal proprio corpo) ed è costretto a delegare al medico la difesa dalla malattia e quindi dal suo corpo stesso. Si ripropone in questo senso in medicina il processo di alienazione da sé e dalle proprie esperienze che favorisce lo sfruttamento e il dominio sull’uomo.

Dove ci portate? Wohin bringt ihr uns? Kam nas peljete?

Dal Forum Salute Mentale - Mer, 03/07/2019 - 17:14

Dove ci portate? Wohin bringt ihr uns? Kam nas peljete? - La deportazione dei pazienti psichiatrici dalla Val Canale e le opzioni italo-tedesche. 1939-1940

(Storia Kappa Vu, Udine 2019, pp. 135, euro 12), a cura di Paolo Ferrari e Kirsten Maria Düsberg

Di Silva Bon

Senza poter scegliere: questo il destino ineluttabile dei pazienti psichiatrici della Val Canale deportati in Germania.

Veniamo agli antefatti. Fra estate e autunno del 1939 si concludono le trattative tra i governi italiano e tedesco e si avvia la pratica delle opzioni e del trasferimento nel Reich di quanti in Alto Adige / Sud Tirolo, Trentino e in Val Canale hanno operato quella scelta.

La maggioranza delle famiglie della Val Canale opta per il Reich. Il loro trasferimento si lega alla cosiddetta K-Aktion, volta a creare in Carinzia zone di consolidamento del carattere nazionale: alcuni degli optanti sostituiscono, nelle fattorie confiscate, le famiglie non solo di ebrei, ma anche di sloveni, carinziani ritenuti ostili al nazismo, e pertanto cacciate e deportate.

Il trasferimento di popolazione coinvolge – con automatismo obbligato – anche i familiari degli optanti che in quel momento stanno nelle carceri e negli ospedali psichiatrici.

La ricerca curata dallo storico Paolo Ferrari e dalla sociologa Kirsten Maria Düsberg documenta e illumina questa vicenda complessa, legata alle opzioni e al destino dei degenti nelle strutture psichiatriche.

In particolare Kirsten Maria Düsberg si pone sulle tracce delle persone deportate dall’Ospedale psichiatrico di Udine: sono otto persone, uomini e donne di varie fasce d’età, alcuni maturi, altri adolescenti, a cui, attraverso l’analisi delle cartelle cliniche e di ulteriori documentazioni anche fotografiche, viene restituita identità e dignità; viene ricostruito spessore umano; viene tratteggiata una narrazione biografica che parla di storie dentro la Grande Storia.

Infatti, spiega Paolo Ferrari, riprendendo il lavoro dello storico germanista Enzo Collotti, dopo la sconfitta della Polonia viene avviato nel Reich uno sviluppo organico istituzionale di politica di selezione nazionale e razziale destinata ad alterare permanentemente l’equilibrio delle nazionalità a vantaggio del popolo tedesco, nel quadro della Grande Germania e della gerarchia di popoli nel progetto nazista di Nuovo ordine europeo.

Tutto ciò porta a incidenze politiche, nazionali e sociali devastanti nell’Europa nazista dal 1939 al 1945, con l’obiettivo, tra l’altro, di creare nuove sedi di colonizzazione germanica, mediante spostamenti e insediamenti di elementi germanici trasferiti in altri luoghi, insieme a un elevatissimo grado di discrezionalità nel trattamento delle popolazioni considerate pericolose.

La psichiatria dell’epoca, d’impronta organicista ed eugenetica, ha un ruolo di rilievo nell’attuazione dei processi di discriminazione e di selezione: aderendo in gran parte al fascismo e al nazionalsocialismo, essa aveva anticipato e si era messa al servizio delle strategie rivolte al conseguimento della purezza razziale.

La Germania diviene il laboratorio delle tecniche di stigmatizzazione, selezione e sperimentazione dei primi omicidi di massa, dell’annientamento delle vite definite non degne di essere vissute previsto dalla Aktion T4, che hanno preceduto e preparato lo sterminio di massa della popolazione ebraica europea.

L’antropologo ed etnologo Gian Paolo Gri si pone il problema della purezza e contaminazione sui confini, problema imposto dalla realtà complessa prima in Alto Adige e poi anche in Val Canale dove, accanto ai percorsi singolari biografici, sono molti altri i temi implicati: quello del confine, delle minoranze e delle minoranze nelle minoranze; della diversità e dell’identità; della trasformazione della diversità in diseguaglianza e discriminazione; i confini più sottili e ambigui che dividono sani e savi da malati e matti, normalità da follia e devianza…

Del resto, denuncia lo storico Karl Stuhlpfarrer, il trattamento umano ed equo delle persone anziane, malate, in particolare dei malati di mente non costituisce un elemento essenziale/significativo per le ideologie dei due regimi fascisti, fondati sui principi della forza virile dei giovani maschi, della violenza eroica e della selezione secondo i principi del social-darwinismo.

E il filosofo Michel Foucault nel Corso al Collège de France (1974-75). Gli anormali, afferma che il fatto che la psichiatria tedesca abbia operato in modo spontaneo all’interno del nazismo, non deve risultare sorprendente. Il nuovo razzismo, il neo-razzismo, quello che è specifico del XX secolo come difesa interna di una società contro i suoi anormali, è nato nella psichiatria. Il nazismo non ha fatto nient’altro che innestare il nuovo razzismo sul razzismo etnico, che era endemico nel XIX secolo.

La tremenda domanda Dove ci portate?, gridata dai ricoverati nell’Ospedale psichiatrico provinciale di Udine, il 24 maggio 1940, trasferiti in Germania, apre ad un’indagine di storia locale, interconnessa con la storia europea. Il libro di Paolo Ferrari e Kirsten Maria Düsberg è una ricerca che raccoglie ulteriori contributi, importanti voci plurime, frutto di una sinergia forte che rompe silenzi e colpevoli rimozioni.

Dopo il Convegno di Zugliano

Dal Forum Salute Mentale - Mar, 02/07/2019 - 19:31

L’11 maggio 2019 si è tenuto a Zugliano il Convegno Il Friuli-Venezia Giulia verso la Conferenza Nazionale per la Salute Mentale con l’obiettivo di fare il punto sullo stato dell’assistenza psichiatrica nella Regione. Numerosa e significativa, attenta e consapevole, la partecipazione dei familiari, delle persone utenti dei servizi, direttori e operatori dei Dipartimenti di salute mentale, operatori della cooperazione sociale, sindacati, studenti del corso di Peer Supporter e cittadinanza attiva. Più di 400 persone. Importante la presenza del Sottosegretario alla disabilità, Vincenzo Zoccano, e dell’Assessore alla Salute della Regione FVG, Riccardo Riccardi. Prezioso il contributo di Pierluigi Dipiazza. Dagli interventi tutti e dalle testimonianze è emerso il quadro di una Regione che è stata capace di costruire un sistema di servizi salute mentale, provato e verificato negli esiti da più di 15 anni, radicato nel territorio, aperto, integrato con gli altri servizi socio-sanitari, inclusivo e rispettoso della dignità e dei diritti delle persone in cura e dei loro familiari, che opera in un orizzonte di emancipazione e di guarigione. Ma anche un sistema che necessita di nuovi investimenti per una continua qualificazione e miglioramento nei processi di cura, attraverso il confronto con i nuovi bisogni del territorio. Le partecipanti e i partecipanti, a seguito dell’incontro di Zugliano e dopo la Conferenza nazionale Salute Mentale di Roma del 14-15 giugno, si attendono quindi che la Regione:

• confermi e salvaguardi il sistema salute mentale del FVG nella sua strutturazione, che si fonda sui CSM 24 ore e sulle linee di indirizzo: lavoro nella comunità, servizi di prossimità, presa in carico globale delle persone, continuità terapeutica, progetti personalizzati dotati di risorse/budget di salute, interventi sugli indicatori sociali di salute, integrazione con gli altri servizi sociali e sanitari e in particolare con quelli per l’infanzia e l’adolescenza (da rafforzare con i servizi per l’autismo e per l’handicap);

• garantisca una nuova attenzione ed investimenti adeguati di risorse, umane e finanziarie, contrastando la continua e progressiva riduzione a cui si assiste, che porta il sistema, relativamente alla spesa per la salute mentale al di sotto della media nazionale. In particolare nel momento in cui, anche in relazione al perdurare della crisi, la sofferenza e il disagio mentale aumentano, soprattutto tra gli adolescenti e giovani adulti;

• sostenga, con specifici provvedimenti, i percorsi dell’inserimento lavorativo, importante leva di emancipazione e inclusione, anche rinnovando attenzione alla cooperazione sociale di tipo B, in particolare contrastando le modalità delle gare di appalto al massimo ribasso, che determinano espulsione dei lavoratori più fragili;

• attivi un tavolo della salute mentale con i rappresentanti dei dipartimenti, ma anche aperto alle associazioni dei familiari, degli utenti, alla cooperazione, alle forze sociali e sindacali, in modo da favorire scelte sempre più condivise e partecipate.

Collana 180. Archivio critico della salute mentale – Prima della Legge 180

Dal Forum Salute Mentale - Dom, 30/06/2019 - 17:36

Prima della legge 180. Psichiatri, amministratori e politica (1968-1978) è la ricerca  di Daniele Pulino, con l’introduzione di Maria Grazia Giannichedda, pubblicata dalle Edizioni AlphaBeta Verlag della Collana 180.

Il decennio che precede la legge di riforma sanitaria sembra essere oggetto della smemoratezza che domina i nostri giorni. Come se la Legge 180 con tutta la sua radicalità e con la profonda intenzione trasformativa fosse capitata per caso nella commissione presieduta da Tina Anselmiquel mattino del 13 maggio 1978. Gli anni ‘70 invece furono ricchissimi di ricerche, esperienze, dibattiti e conflitti che a volte sembrarono impedire qualsiasi altro sviluppo. Il racconto di quegli anni nel libro di Daniele Pulino rimette in gioco con urgenza parole e scelte di campo che costituirono l’orizzonte di quanti si interrogavano sulla questione psichiatrica.

Dopo Gorizia l’evidente miseria e violenza dei manicomi ai confini del mondo era stata svelata a tutti. Dopo il reportage di Sergio Zavoli nessuno poteva più dire di non sapere. Gli scandali dei manicomi di Cagliari, di Bisceglie, di Guidonia, di Collegno erano oggetto di inchieste rigorose delle maggiori testate giornalistiche. Il San Giovanni di Trieste ormai a porte aperte e in via di chiusura costituiva l’evidenza di una possibilità. Ma anche l’ospedale di Perugia, ancor prima, aveva sperimentato l’apertura e così di seguito esperienze di cambiamento diffuse al nord come al sud alimentarono forse, paradossalmente, più di Perugia, Gorizia e Trieste la spinta al cambiamento.

Prima delle legge 180 dà conto di tutto questo. L’autore ha condotto una ricerca su materiali di archivio in Parlamento, presso alcune province italiane e tra le carte dei due grandi partiti. Il lavoro ha costituito la sua tesi di dottorato in Scienze Sociali. I passaggi, gli impegni, i conflitti, la partecipazione, la presenza di alcune figure, come Michele Zanetti a Trieste, Mario Tomasini a Parma, Ilvano Rasimelli a Perugia, solo per ricordarne alcuni, segnano un tempo che piuttosto che alimentare nostalgie apre spiragli per intravede un futuro quanto mai necessario.

Nel corso degli anni ‘70 gli interventi che modificano il funzionamento delle istituzioni psichiatriche appaiono come un fenomeno diffuso. [...] Buona parte dei manicomi italiani, specialmente quelli del sud Italia, rimanevano ancorati a una gestione di tipo tradizionale. Da questo punto di vista Perugia, Arezzo e Trieste rappresentano la punta dell’iceberg di un mutamento che si realizza attraverso fenomeni tra loro molto diversi. […] Nonostante sia difficile orientarsi nell’eterogeneità dei processi in atto, occorre prestare attenzione all’esistenza di questo repertorio di interventi. Allargando lo sguardo verso l’insieme composito delle esperienze è possibile portare ulteriori elementi che attestano la centralità degli psichiatri e degli amministratori nel promuovere o bloccare il cambiamento o ancora in termini più generali. La centralità del livello locale nella predisposizione di soluzioni alternative al manicomio.

Nelle loro diversità e specificità locali vengono riattraversate le esperienze di Venezie, Firenze, Torino, Rieti, Napoli, Sassari e infine Roma.

Le politiche della salute mentale vivono in questo momento in tutte le regioni un calo di investimenti politici e di risorse, una banalizzazione delle culture, una dolorosa restrizione di quella libertà e di quelle possibilità che proprio la legge ha posto come premessa per accogliere le persone che vivono l’esperienza del disturbo mentale.Come dire che oggi la lettura di questo libro non può non precedere qualsiasi ripresa di discussione e di impegno per risollevare le sorti di una legge che ha fatto del nostro paese il più avanzato in questo campo.

Nella sua introduzione Maria Grazia Giannichedda dice che questo lavoro di Daniele Pulino costituisce uno stimolo e un contributo su cui vale la pena di fermare l’attenzione e augurarsi che sia seguito da studi analoghi. Finalmente un ricercatore ha preso in mano il problema di ricostruire l’ampia geografia delle esperienze di cambiamento che hanno preceduto la riforma, con le loro diverse pratiche, culture e fortune. L’esigenza di allargare lo sguardo oltre le esperienze esemplari si sentiva da tempo e questo lavoro, per quanto dichiaratamente approssimato per difetto, conferma quanto sarebbe utile proseguire nell’opera di rintracciare e interpretare documenti, delibere, volantini, ricostruire e confrontare cronologie, leggere diari, fare interviste. Gli esperimenti che negli anni Settanta hanno cambiato, talvolta de-istituzionalizzato, i manicomi non possono essere trattati alla stregua di uno dei tanti fuochi della rivoluzione psichiatrica: ne sono al contrario il punto centrale perché costituiscono, per così dire, un attacco al cuore del sistema, e solo tenendo a mente questo elemento si può capire davvero cosa accadde in quella fase della storia d’Italia in cui nacque la riforma del ’78. Il libro restituisce la giusta centralità ai processi di cambiamento di quegli anni, dentro e intorno ai manicomi, e ai dispositivi della psichiatria asilare, e apre una strada che consentirà, per approfondimenti successivi, di contribuire alla costruzione di una sorta di archeologia del presente, o almeno di alcuni dispositivi della psichiatria di oggi.

Con questo libro la Collana 180 vuole illuminare un momento di questa esperienza poco ricercato e poco indagato, facendo chiarezza e mettendo in fila le parti della storia.

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