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La costruzione di me

Dal Forum Salute Mentale - Ven, 29/05/2020 - 12:44

[Illustration by Min Heo]

di Madia Marangi

Non ricordo più neanche quando è cominciato questo isolamento, la mia difficoltà a misurare lo scorrere del tempo rimane anche ora.

L’unico modo per scandire il tempo sono le sveglie che segnano l’ora della terapia:

h 07.00: Eutirox+Esidrex

h 08.00: Carbolithium 450 mg/Aripiprazolo 15mg/Tegretol 400 mg/ Gabapentin 100 mg/ Venlaflaxina 75 mg/Escitalopram 5 mg

h 13.00: Rivotril 10 mg

h 20.00: Carbolithium 600 MG/Aripriprazolo 15 mg/Tegretol 400 mg/ Gabapentin 100mg

h 23.00: Trittico 75 mg/Rivotril 20gc

Ormai sono anni che ci convivo, coi farmaci, e sono consapevole che rappresentano uno strumento irrinunciabile che mi può aiutare a vivere una vita degna di essere chiamata tale.

Gli alti e bassi rimangono, ma “l’altezza delle montagne russe” si è ridotta notevolmente.

Quest’anno festeggio i miei ventisei anni d’ingresso al CSM, ventotto di malattia. Quante cose sono cambiate.

Avevo ventiquattro anni quando nel portone di casa di mia madre incontrai un uomo sui quaranta con la valigetta da medico, e un altro sui trentacinque, l’infermiere. Mia sorella mi aveva detto che il medico era un ortopedico, chiamato per una mia periartrite scapolo-omerale.

Io ero in fase ipomaniacale, intelligenza portata al massimo, non mi ci volle molto per capire che non era così.

Domandai: «Dottore, qual è la sua specializzazione?», e lui tra l’imbarazzato, il dispiaciuto e con un tratto di timidezza, mi rispose: «Sono un neurologo». Probabilmente mia sorella aveva mentito anche a lui, ma la sua gentilezza mi conquistò.

Capii che di lui potevo fidarmi, e mi fido ancora, sono ventisei anni che lo frequento, con una pausa di circa due anni in cui è rimasto il mio riferimento al Centro di salute mentale mentre io ero in cura da un privato.

Tutto quanto è successo in questo arco di tempo è ciò che mi ha portato a costruire quella consapevolezza di cui parlavo prima a proposito dei farmaci e non solo.

Fu difficile per me trovare all’interno del Centro di salute mentale (CSM) un’attività riabilitativa, nonostante il nostro fosse considerato all’epoca un Servizio all’avanguardia. Le proposte furono tante quanti erano i laboratori che venivano tenuti dai vari educatori, ma niente mi interessava.

Un pomeriggio un’infermiera, che conoscevo solo di vista, mi si avvicinò e mi invitò a partecipare a un incontro di auto-muto-aiuto, mi si aprì un mondo. Il bisogno che avevo era quello di parlare con altre persone che vivevano il mio stesso malessere, di confrontarmi con loro, di capire che non ero sola.

L’esperienza del gruppo “Il Gabbiano”, così lo chiamammo su suggerimento di Domenico, mi ha formato moltissimo. Il confrontarmi con gli altri mi ha insegnato a essere critica con me stessa, e a imparare dall’esperienza degli altri. Vorrei che il mio ringraziamento arrivasse a tutti, ora, ma per molti di loro non è più possibile.

A un certo punto parlare tra di noi non ci bastò più, cominciavamo a essere consapevoli dei nostri diritti e fu allora che decidemmo di presentarci alla città con un convegno nella biblioteca comunale. Democraticamente il gruppo decise che Luca avrebbe presentato il convegno e che io mi sarei occupata di preparare la relazione sul nostro percorso. Fu un successo, ci fu anche un servizio del TG3, e anche la presenza dei CSM del circondario.

Nel settembre del 1997 il fotografo Uliano Lucas si interessò della nostra realtà, ma non fu facile organizzare il servizio fotografico. Aldo e Donato, che facevano parte della cooperativa di pulizie, avevano avuto una brutta esperienza coi giornalisti, dai quali erano stati definiti “malati mentali”, e non si fidavano di Lucas. L’incontro si svolse con tutto il gruppo e alla fine Lucas mise al centro della stanza una sedia e mi chiese di sedermi, poi aggiunse altre due sedie e chiese ad altre due persone di sedersi e così via, fino a quando il gruppo fu completo. Il nostro era un gruppo aperto con utenti, operatori e volontari e in quegli scatti era impossibile distinguere i vari ruoli.

Pochi giorni dopo costituimmo l’associazione O.N.L.U.S. “Il Gabbiano”, scegliendo come attività secondaria l’attività editoriale, con l’obiettivo di autofinanziarci.

Con l’associazione abbiamo pubblicato tre libri senza riuscire a guadagnare una lira! Abbiamo partecipato a diversi convegni per portare la nostra testimonianza, tra cui il convegno “Tutti in gioco”, nel 1998, organizzato dalla Fondazione Basaglia all’università La Sapienza di Roma, e un incontro ad Amsterdam, dove è nata l’amicizia con Peppe Dell’Acqua.

Come presidente dell’associazione mi è capitato spesso di partecipare a convegni o di scrivere lettere in cui rivendicavo il nostro diritto alla cura, alla casa, al lavoro, a una vita degna di essere chiamata tale e tutto questo mi ha restituito nel corso degli anni tanta forza e consapevolezza delle mie capacità, cose che nessuno potrà mai togliermi.

Gli incontri del gruppo nel frattempo continuavano e tutti noi avevamo chi bisogno di una casa, chi di un lavoro. Il mio primo approccio al lavoro fu con una piccola azienda che si occupava di trascrizioni di libri per non vedenti, si lavorava molto e si guadagnava poco, anche se il lavoro era molto interessante e mi permetteva di leggere tantissimi libri.

Nel 1999, nel pieno di una fase ipomaniacale, comprai una macchina da 20 milioni di lire e quella fu la spinta per cercarmi un secondo lavoro. Grazie a Domenico venni a sapere che avevano aperto a Martina il primo call-center e mi presentai per un colloquio, lo superai. Non ero un granché come venditrice ma la titolare mi propose di fare da segretaria, otto ore al giorno, regolarmente pagata. A quel punto dovetti lasciare il mio primo lavoro.

Diventò sempre più difficile seguire l’impegno dell’associazione, di cui rimanevo presidente. Il mio sogno era che qualcun altro, con me, prendesse a cuore l’impegno associazionistico e volontariamente se ne occupasse, ma la fame di lavoro era molto più forte della fame di difesa dei diritti e nessuno sembrava volersi sacrificare o, meglio, esporsi.

Era il giugno del 2004, dieci anni esatti dal mio ingresso al Servizio. Rosa, la psicologa con la quale avevo un bel rapporto, era morta da poco e io ero stata affidata alla sua sostituta, che cominciò a parlarmi di scuole, setting terapeutico…

Rosa non lo aveva mai fatto, quello con lei era un rapporto umano. Io ero in una delle mie peggiori fasi depressive, e per la prima e unica volta tentai il suicidio. In quel momento io e i miei genitori capimmo che c’era bisogno di un cambio di passo. Chiesi e ottenni da Vito, lo psichiatra del Centro che mi conosceva da tanto, una relazione sui miei dieci anni di cura, e mi affidai a uno psichiatra privato di Taranto. Ma il rapporto con il Servizio, grazie anche alla collaborazione che Vito aveva dimostrato, non si interruppe nemmeno allora.

Fu la mia salvezza: cambio di terapia, con ritorno al Carbolithium, che avevamo sospeso. Forse l’arricchimento del percorso terapeutico e nuove conoscenze mi aiutarono nella ripresa. Qualche mese dopo mi sono fidanzata per la prima volta. Avevo trentacinque anni.

Il rapporto con le mie sorelle rimaneva il mio tallone d’Achille: una pensava che fingessi, l’altra che le avessi rovinato i momenti più belli della sua vita, dal matrimonio alla nascita dei figli, solo perché le mie crisi avevano coinciso con questi avvenimenti.

Le cose non erano migliorate nemmeno quando nel 2006 ero riuscita, grazie alla Legge 68, a trovare lavoro in una grande industria tessile, con un contratto a tempo indeterminato. Speravo che finalmente sarebbero state orgogliose di me.

Invece è andata avanti così fino a quando nel 2014 mia sorella minore è morta. Solo con il venir meno della loro alleanza contro di me, il rapporto con mia sorella maggiore è potuto migliorare.

Nel maggio del 2007 mi sono sposata, tutto bene fino al 2011, quando in una fase ipomaniacale ho pensato che la causa del mio star male fosse mio marito, e l’ho lasciato. Siamo rimasti lontani un anno e mezzo, e cioè fino a quando sono “rientrata” e ho capito che la causa del mio malessere era l’euforia, conseguenza del disturbo di cui soffro.

Il matrimonio diede il colpo di grazia alla mia partecipazione all’associazione. Mi sentivo troppo responsabilizzata per poter portare avanti anche l’impegno associativo. Prima di lasciare scrissi una lettera di denuncia al direttore di Rai 2. Un medico della mia città aveva sterminato la sua famiglia e si era ucciso. La notizia gridata da tutti i media era stata detta con la solita pesantezza al telegiornale. Noi del gruppo avevamo vissuto ancora una volta il dolore di essere omologati e appiattiti in quelle terribili notizie. Questo mi permise di partecipare all’incontro a Trieste di “Impazzire si può”, dove lessi la lettera e partecipai alla scrittura della “Carta di Trieste per un giornalismo della salute mentale”. Piccola grande soddisfazione, chiusura ideale di un’esperienza che aveva contribuito a rafforzare la mia consapevolezza.

Scrissi anche una lettera/denuncia al Governatore della Puglia, che allora era Niki Vendola, sulla situazione lavorativa delle cooperative sociali. La denuncia del nostro gruppo insieme alle cooperative sociali contribuì ad avviare una difficile vertenza che credo non potrà mai dirsi conclusa. Il lavoro per me continuava e continua a essere un diritto imprescindibile.

Una volta tornata, diedi le dimissioni. Ora il mio matrimonio aveva la precedenza.

Ma non siamo noi in realtà a decidere a cosa dare la precedenza, nel 2012 ci fu l’incontro con un’altra malattia invisibile, mi fu diagnosticata la fibromialgia e con essa ebbe fine il mio lavoro nell’industria tessile. L’azienda era in crisi, centocinquanta licenziamenti, tra cui io, non solo l’ultima arrivata, ma anche poco utile, viste le miei condizioni di salute. Dopo un anno passato a far niente, mi decisi a riprendere un lavoro che avevo fatto circa trent’anni prima per pagarmi gli studi: dare ripetizioni a bambini di scuola elementare e media.

Sono passati anni, e ora riesco a gestire i miei cambiamenti di umore, ho ben compreso l’alternarsi di fasi depressive e fasi ipomaniacali grazie all’aiuto di Vito e degli altri operatori del centro. Ora so quando è necessario chiedere aiuto, come proteggermi e inserire nella terapia i farmaci che mi permettono di “rientrare”. Sono tornata da tempo in cura al Csm, con Vito c’è una comprensione incredibile. Anche se il Csm non è più lo stesso: ormai le due associazioni, quella dei familiari e quella degli utenti, non ci sono più. Entrambe avevano contribuito a dare una spinta notevole alla tutela dei diritti, mentre ora il Csm sembra essere diventato solo un dispensario di farmaci.

Certo questo sconvolgimento del Coronavirus non ci voleva.

I miei colloqui quindicinali con Virginia, la psicologa che mi aiuta tanto, sono saltati. Per fortuna lei mi ha dato la disponibilità a sentirci telefonicamente, così come Vito. Sì, perché, come in tutta Italia, ora i Csm gestiscono solo casi urgenti e io, per fortuna, non sono un caso urgente da tempo. Ormai riesco a tenere un mio buon equilibrio da diversi anni.

È successa però una cosa che ritengo bella. Quando è scoppiata l’emergenza Coronavirus e mi hanno detto che non sarei potuta andare al Servizio, io non ho pensato a me, ma agli operatori che erano ancora senza dispositivi di protezione. Non sono più ripiegata su me stessa, sono capace di mettermi nei panni degli altri. Certo, il diritto di noi utenti a essere assistiti è sacrosanto, ma non è da meno il diritto di chi ci cura a essere protetto, e questa consapevolezza la devo a tutto il mio percorso di vita, compreso quello associazionistico. Che purtroppo non c’è più.

Ricominciamo!

Dal Forum Salute Mentale - Sab, 23/05/2020 - 19:37
Salute mentale e servizi di comunità: problemi, pratiche, proposte

Video assemblea sabato 30 maggio 2020

Il coordinamento nazionale della Conferenza Salute Mentale organizza il 30 maggio un’assemblea telematica per porre il tema della salute mentale al centro della fase di rilancio del Paese.

«I servizi di salute mentale sono una parte essenziale di tutte le risposte dei governi a COVID-19. Devono essere ampliati e interamente finanziati. Le politiche devono supportare e prendersi cura delle persone con disturbi mentali e proteggere i loro diritti umani e la loro dignità.»

Con queste parole il segretario generale delle Nazioni Unite Guterres ha presentato il 14 maggio il documento su salute mentale e Covid, in vista della prossima Assemblea mondiale della sanità. Questo autorevole intervento rafforza la nostra convinzione che sia sia necessario rilanciare in Italia i servizi presenti sul territorio, dei quali vogliamo evidenziare, nella prossima assemblea, le carenze sistemiche, culturali e delle pratiche che questa emergenza ha messo in luce, così come la tenuta dei buoni servizi e le pratiche emancipative avviate che vogliamo portare avanti e rafforzare.

Dopo anni di sottrazione di risorse e riduzione dei servizi, bisogna di nuovo ribadire l’orizzonte di senso, politico, culturale e tecnico, nel quale operare, definire gli obiettivi operativi, indicare le priorità di investimento e collocazione delle risorse in un settore cruciale per costruire il futuro dell’Italia.

Vogliamo farlo con le operatrici e gli operatori dei servizi territoriali, sanitari e sociali, delle realtà cooperative e associative, con le persone che lavorano ed hanno esperienza della sofferenza psichica, della disabilità, dell’esclusione, perché a tutte e tutti, dai bambini agli adulti, dai giovani agli anziani, siano riconosciuti pieni diritti di cittadinanza e di cura, perché davvero nessuno resti indietro.

In particolare proponiamo alcuni temi che l’emergenza Covid-19 ha evidenziato come cruciali da affrontare, per contribuire a determinare strategie e politiche di intervento che utilizzino i finanziamenti per il rilancio del Servizio sanitario nazionale, con l’obiettivo di:

1) costruire o rafforzare servizi territoriali di prossimità, di salute di comunità, servizi alla persona con disabilità, servizi per gli anziani;

2) operare per superare logiche e prassi delle strutture residenziali chiuse, per persone con problemi di salute mentale, per anziani e per persone con disabilità, per sostituire i luoghi dell’esclusione con i luoghi della vita;

3) sostenere quei progetti in grado di favorire l’autonomia delle persone, il loro diritto all’abitare e al lavoro, ad una socialità ricca, a percorsi di emancipazione e ripresa;

4) sviluppare le pratiche volte a contrastare le violazioni dei diritti umani, tra cui la contenzione e le forme di segregazione e di interdizione, vecchie e nuove.

Vogliamo riportare i risultati dell’assemblea all’attenzione del Governo e della Conferenza delle Regioni con cui si costruirà un successivo momento pubblico di confronto.

Per partecipare all’assemblea: dalle ore 15,30 del 30 maggio clicca sull’apposito link e segui le istruzioni, che a breve saranno indicate nel sito conferenzasalutementale.it e tramite email e social (occorre scaricare l’app Zoom o aggiornarla all’ultima versione disponile).

Programma dei lavori: ore 16 apertura lavori e intervento introduttivo, interventi dei partecipanti (durata 5 minuti, le modalità di prenotazione degli interventi saranno indicate all’inizio dell’assemblea), ore 18,30 intervento conclusivo.

Considerato il tempo limitato a disposizione, per chi non riuscirà ad intervenire, e in ogni caso per chi lo desidera: si potrà inviare, prima e dopo l’assemblea, un breve testo con problemi, pratiche e proposte (dimensioni 1.500/2.000 battute spazi inclusi).

Per visionare l’assemblea: a breve sul sito conferenzasalutementale.it le informazioni per la diretta streaming

#salutementalericominciamo


L’insano piacere di creare nuove istituzioni totali

Dal Forum Salute Mentale - Mer, 20/05/2020 - 00:08

[Illustrazione di elle.sorridente]

di Agnese Baini

Idee di cui non sentivamo il bisogno

_Oops, I did it again_


Ci siete cascati ancora: volevate creare un nuovo luogo di reclusione di cui non sentivamo il bisogno. Questa pandemia sembrava già giustificare azioni ingiustificabili (come spostare persone con Covid-19 dentro le residenze per gli anziani – vedi qua) ma siete riusciti a pensarne una ancora più grossa. Mi sto riferendo alla crudele idea di spostare le persone ammalate dalle case di riposo, ormai inesorabilmente infette, su una nave da crociera[1]. La nave dei vecchi, la nave covid, la nave ospedale…la nave dei folli. Ma per chi non fosse aggiornato sull’ultima moda in fatto di istituzioni totali, faccio un breve recap.


Perché non una nave?

_The oar snaps in his hand / Before he reaches dry land_


Il 17 aprile l’assessore alla salute, politiche sociali e disabilità, cooperazione sociale e terzo settore della regione Friuli-Venezia Giulia, Riccardo Riccardi, ha un’illuminazione: se nelle case di riposo di Trieste (94 strutture, per 3821 ospiti) non si riesce più a fermare il contagio e la situazione è fuori controllo tanto da avere evacuato un’intera struttura allora perché non mettiamo tutte le persone contagiate dentro una nave che prendiamo in affitto per 1.200.000 € al mese? Sembrava un’idea così geniale, peccato che l’assessore sembrava essersi dimenticato della storia della regione che si trova a governare: dove sono stati chiusi per la prima volta in Italia i manicomi e dove è partito un processo importante di deistituzionalizzazione per ridare dignità alle persone con disturbi e malattie mentali. Un piccolo passo per Trieste, Franco Basaglia e la sua équipe e un grande passo per tutta l’Italia. Stiamo festeggiando proprio in questi giorni l’anniversario della legge 180/1978 che ha sancito che tutti i manicomi dovevano chiudere e nessun manicomio doveva mai più aprire.

L’assessore sembra poi cambiare idea, i permessi non arrivano, chi sta in alto sembra non aver mai approvato, non si sa bene perché tutti quei soldi…insomma, non si capisce bene ma per ora è tutto fermo (aspettiamo comunque ancora la conferma dal governatore della regione Massimiliano Fedriga). Non si sono però fermati i battibecchi tra l’assessore, il governatore, il governo con la prefettura, l’opposizione, la protezione civile, l’azienda sanitaria, la capitaneria di porto e chi più ne ha più ne metta. Eppure qualcuno deve averla pensata e deve averla approvata.

Il traghetto prescelto, “Allegra” del gruppo Msc Crociere, è ormeggiato attualmente nel porto di Napoli, mentre sta subendo un restyle per diventare residenza per anziani. Forse è vero che l’impossibile diventa possibile! Pure un traghetto può avere una nuova vita. Prima di tutto sono state messe delle telecamere in ogni cabina, anche se poi le cabine a quanto pare non sono grandi abbastanza per dare assistenza su tutti e quattro i lati del letto, non sono accessibili per chi sta su una sedia a ruote e che comunque non potrebbe lavarsi perché non si possono rendere le docce assistite.

E mentre tutti litigano, a Trieste sono già morte 150 persone dentro le case di riposo e ce ne sono almeno altre 300 contagiate che dovrebbero essere messe in isolamento ma, ahinoi, sono lì dove erano prima – non che quel lì sia meglio di una nave.


Ci casco anche io: stultifera navis

_Folle, folle, folle idea, di averti qui_


C’è un paragone che viene subito in mente: la nave dei folli, la stultifera navis, di cui parla Michel Foucault nel primo capitolo del suo Storia della follia nell’età classica:

«Da un lato non bisogna contestare la sua efficacia pratica: affidare il folle ai marinai significa evitare certamente che si aggiri senza meta sotto le mura della città, assicurarsi che andrà lontano, renderlo prigioniero della sua stessa partenza. Ma a tutto questo l’acqua aggiunge la massa oscura dei suoi valori particolari; essa porta via, ma fa ancor più: essa purifica; e inoltre la navigazione abbandona l’uomo all’incertezza della sorte; là ognuno è affidato al suo destino, ogni imbarco è potenzialmente l’ultimo»[2]

Una nave, che va di città in città a raccattare «quelle sorelle e quei fratelli scomodi»[3]. Persone che non hanno patria e non hanno cittadinanza e quindi non hanno diritti. La nave dei folli è un luogo pensato proprio per tenere lontano la malattia, quella giudicata inguaribile. Non si viene mandati sulla nave dei folli per guarire, ma per morire. E così facendo la città viene sanificata e ripulita. Può finalmente tornare il quieto vivere! Non è qualcosa di molto diverso da quello che chi ci governa voleva fare.


Davvero non capisco

_Quello che si dirà, si dirà / Quello che si dirà, passerà_


Non capisco, provo davvero a pensarci, quale sadico piacere potete provare nel voler segregare delle persone. Mi sono arrabbiata a inizio quarantena e mi arrabbio ancora di più: come è possibile dimenticarsi che si sta parlando di persone? Di persone che hanno bisogno di cure e di attenzioni e ne hanno tanto bisogno perché tante sono le loro vulnerabilità. Peppe Dell’Acqua una volta mi ha detto che dovremmo smetterla di parlare di anziani, è degradante, sono delle persone che invecchiano. Forse se proviamo a fare questo piccolo esercizio, ricordandoci delle persone prima ancora dell’etichetta di vecchi, non cadiamo di nuovo negli stessi errori del passato, quello di creare istituzioni di reclusione.

Mi torna in mente un episodio: a settembre, con mia madre, sono stata all’Alzheimer Fest; per me era la prima volta. Per tre giorni sono stata in un posto tutto pensato per essere accessibile a persone con l’Alzheimer. Mi torna in mente perché, se ci sforzassimo, potremmo pure pensarlo un mondo a misura di persone che invecchiano. Questo sarebbe invece un grande esercizio, perché quando inizierò a invecchiare (scusate, mi sento ancora giovane e ingenua) non vorrò essere spostata in un luogo di reclusione in mezzo al mare perché vecchia e malata, ma salirò su quella nave da sola perché avrò voglia di andare in vacanza.


______________________________

L’idea iniziale era di partire con una delle più famose citazioni di Britney Spears, «ops, I did it again», ma poi mi sono fatta prendere la mano e mi sono pure divertita a creare questa improbabile playlist di sottotitoli: (1) Britney Spears, Oops!…I Did It Again, 2004 (2) Madness, Night Boat to Cairo, 1979 (3) Patty Pravo, Pazza idea, 1973 (4) La rappresentate di lista, Alibi, 2018

[1] Per fortuna l’idea non è andata in porto e sembra che il pericolo sia per ora scongiurato.

[2] Michel Foucault, Storia della follia nell’età classica, Milano, Rizzoli, 1998, p. 32.

[3] Giovanna Del Giudice, La nave dei vecchi. Testo disponibile online: www.ediesseonline.it/wp-content/uploads/2020/05/La-nave-dei-vecchi_DEL-GIUDICE.pdf

Ravanusa e l’uso deviato del TSO, il ricovero a forza

Dal Forum Salute Mentale - Dom, 17/05/2020 - 16:14

Di Francesca de Carolis

[articolo uscito su remocontro.it]

«La pandemia non esiste, uscite di casa…» e viene fermato, atterrato, sedato. Non solo a Ravanusa. Il T.S.O. usato come strumento d’ordine pubblico e non strumento di garanzia, come invece è stato concepito. L’arretramento della cultura psichiatrica e tanta povertà, di mezzi e culturale, da cui nasce l’assurda violenza contro una persona inerme. Armata di nulla, se non dei suoi pensieri disturbanti

Ravanusa e l’uso deviato del TSO

Alla fine mi sono fatta coraggio e l’ho ascoltata… La registrazione della brevissima telefonata fra Dario Musso, il giovane arrestato e sottoposto a trattamento sanitario obbligatorio a Ravanusa, paese dell’agrigentino, e il fratello…

In un pugno di secondi, che colgono un momento di intensissima sofferenza, appena si percepisce, proveniente da chissà quali lontananze, la voce impastata, la fatica, l’afasia, quasi…«non posso muovere le mani, le braccia…come sta la mamma…». Non ti preoccupare, abbiamo scritto al tribunale, ti tireremo fuori di lì…

Hanno fatto il giro del web, come si dice, le immagini dell’arresto di Dario, fermato perché girava in auto per le strade del paese, e con un megafono incitava i cittadini a uscire in strada… che «la pandemia non esiste».

Arrivano i carabinieri, poi i medici. Dario è messo a terra, bloccato e…«mammamia, lo stanno sedando, lo stanno sedando» la voce spaventata di chi ha visto e ripreso dal balcone quel che accadeva giù in strada. Dario viene sottoposto a Trattamento Sanitario Obbligatorio.

E così è finito legato a un letto di contenzione un disturbatore della quiete pubblica, un attivista, già per qualche atto di intemperanza e qualche altro problema…

Le polemiche sull’episodio si intrecciano con tutto quel che si può cucire intorno alla realtà e alle tensioni di un piccolo paese…Ma c’è una domanda che su tutto preme: cosa può mai giustificare il supplizio di tanta violenza? Gratuita e stupida…

E per cercare un confronto ho chiamato Peppe Dell’Acqua, ché, allievo di Basaglia, fra le varie cose già direttore del Dipartimento di salute mentale di Trieste, parlare con lui è sempre come sfogliare le pagine del diario di quasi mezzo secolo di storia della psichiatria, dove trovare risposte…

«I modi…come non pensare che sono gli stessi della vicenda, finita, quella, tragicamente, di Francesco Mastrogiovanni». Ricordate? «Una sera d’estate ad Acciaroli…anche lui era noto per le sue idee, anarchiche quelle del maestro…qualche ricovero in diagnosi e cura per disturbi dell’umore…». Mi ha poi ricordato, Peppe, di Giuseppe Casu, fruttivendolo, sardo di Quartu, qualche passato ricovero…che protesta contro l’ordinanza del sindaco che intende collocare altrove il mercatino rionale, non sposterà il suo banco lo devono portare via con la forza, minaccia…va in escandescenze…Mastrogiovanni e Casu, entrambi morti dopo atroci giorni di contenzione e massicce dosi di psicofarmaci. E poi ricordate Andrea Soldi? Fermato mentre era seduto sulla panchina dove di solito sedeva in una piazza di Torino, soffocato mentre i vigili, il medico e gli infermieri eseguivano un’ordinanza di TSO…

È vero, le dinamiche sono sempre le stesse, e purtroppo di episodi simili è piena la cronaca degli ultimi tempi, molti rimasti acquattati nelle pieghe delle pagine locali (mentre leggo che in questo momento, di ansia per tutti ma che più colpisce chi ha già fragilità, chi vive dolori, solitudini, i TSO sono in aumento, e di tutti bisognerebbe andare a vedere i perché e i percome).

Ma cosa può giustificare il supplizio di tanta violenza?

Non certo la norma, né lo spirito del TSO, la risposta è netta: «…perché il TSO non è un mandato di cattura».

TSO non è mandato di cattura

E allora ripetiamola la lezione, che troppi hanno dimenticato. «Il TSO è uno strumento di garanzia. Il TSO dice che una persona ha bisogno di cura e, se non è consapevole e rifiuta le cure, lo Stato se ne fa carico. L’obbligatorietà è a curare non a contenere. Il TSO, come la cura psichiatrica, non possono essere intesi come sospensione del diritto e legittimazione della prepotenza delle istituzioni, delle psichiatrie, degli psichiatri. Perché l’altro esiste…C’è una fase, fondamentale, prevista dal TSO, che è quella della negoziazione con la persona alla quale il medico è tenuto…». Le persone…avrebbero bisogno innanzitutto di essere ascoltate, accolte nei loro pensieri, nelle loro paure…ma non è certo quello che è accaduto a Dario Musso, che con quel suo megafono ha semplicemente messo in scena, col suo pensiero, qualcosa che viene dalle paure e dalle solitudini suo mondo interno…né a Francesco Mastrogiovanni, né a Giuseppe Casu o ad Andrea Soldi…né a tanti altri di cui neppure conosciamo i nomi.

E allora come è possibile? La risposta è in motivi che scivolano come grani di un rosario…

La risposta è «nell’arretramento della cultura psichiatrica, nella cattiva pratica delle psichiatrie dominanti, dove di nuovo scompare la persona e rimane un oggetto…la risposta è nel sistema per la salute mentale ridotto al lumicino…ed entra in gioco un meccanismo fatto di disorganizzazione, pochissime persone che lavorano, protocolli d’intervento giocati sulla miseria di risorse e delle culture…

Cura mentale addio

Mentre si sta distruggendo una generazione di operatori che vorrebbero fare ma che non possono che fare quello che chiedono loro le politiche e le direzioni regionali e aziendali distanti anni luce dalla quotidianità delle persone che vivono a volte drammaticamente l’esperienza del disturbo mentale, quello che insegnano le accademie psichiatriche ostili e incapaci di riconoscersi nella relazione con l’altro e con gli infermieri, i riabilitatori, i cooperatori sociali, gli psicologi, e gli psichiatri e gli assistenti sociali, e le associazioni dei cittadini ..».

Leggo che la spesa sanitaria per la cura mentale è tra le più basse in Europa, e mi sembra un buon indicatore di tanta disattenzione che si traduce in spregio per la persona. Così, in un sistema sempre più sgangherato, il TSO viene spesso inteso dai sindaci e dagli psichiatri come «un’inutile complicazione dell’antico ricovero coatto». Esattamente il contrario di quello che prevede la norma, e il TSO, che è provvedimento sanitario, diventa un provvedimento di ordine pubblico. Ripercorrerne le cronache è come fare un viaggio nella periferia dei diritti…

Da tanta povertà, di mezzi e di culture, nasce l’assurda violenza contro persone inermi. Armate di nulla, se non dei propri pensieri disturbanti…

La verità è che «davanti a episodi come quello di Ravanusa sembra che scopriamo un mondo, ma questo mondo, sta lì». Già, presente per molti nel tormento di tutti i giorni.

«Non posso muovere le mani, le braccia…».

Ravanusa non è l’eccezione

Purtroppo quello che accade a Ravanusa non è l’eccezione. Purtroppo, ci ricorda Peppe, le persone legate sono tante. In otto su dieci dei servizi ospedalieri di diagnosi e cura, dal Niguarda di Milano, agli ospedali romani, dalla Valle d’Aosta a Reggio Calabria e a tutta la Sicilia. C’è una campagna in corso, per l’abolizione della contenzione, E tu slegalo subito… (se volete date un’occhiata qui). Perché la contenzione non è un atto sanitario, non è terapeutica (lo ha sancito anche la Cassazione a proposito del caso Mastrogiovanni). Non dovremmo mai dimenticarlo…come non dovremmo mai dimenticare che anche la violenza dei luoghi di contenzione (tutti), molto parla di noi, della società che siamo…

13 maggio. Basaglia e l’umano in generale

Dal Forum Salute Mentale - Sab, 16/05/2020 - 19:50

[Illustration by Anna Parini]

Di Paola Grifo

Quanto abbiamo sciupato e lasciato inaridire la ricchezza di ciò che Basaglia ha lasciato al nostro Paese, e all’umano in generale…

Scusate gente, oggi sono triste, parlo da un luogo vuoto della riabilitazione psichiatrica, che un tempo era pieno di relazioni e azioni, magari sgangherate, ma sempre vitali. Ora tanti sono chiusi in casa, possono incontrarsi solo a orari stabiliti, all’interno di una rigida organizzazione che nulla lascia al caso, all’accidente. E altri sono sigillati in comunità che, per preservarsi dal contagio, sono ormai da mesi dei luoghi impermeabili, ove i permessi a casa sono sospesi, le uscite limitatissime, tutto si gioca nelle quattro mura. Le mura. Diventano ogni giorno più spese, quelle di casa come quelle delle comunità. Sembra essersi persa, spero solo temporaneamente, quella funzione di soglia, di spazio intermedio, né dentro né fuori, che erano i luoghi della cura psichiatrica.

Ciao Basaglia. Rimandaci il cavallo azzurro, per farci correre avanti, che questo virus sta riportandoci indietro, in compagnia di vecchi virus custodialisti che speravamo (quasi) sconfitti, e che mi pare di veder riapparire in controluce, in nome dell’emergenza.

Quando Lisa incontrò Basaglia e il grande Cavallo Azzurro

Dal Forum Salute Mentale - Sab, 16/05/2020 - 19:15

[dalla prefazione di Peppe Dell’Acqua a Franco Basaglia, il Re dei matti di Davide Morosinotto, Einaudi ragazzi, 2018]

Davide Morosinotto che è un narratore nato e pubblica libri per ragazzi, ha vinto con il suo Franco Basaglia, il Re dei Matti la XXVI edizione del concorso letterario di massa marittima, Scelto da noi. Il libro che, forse molti di voi hanno già letto, racconta la vera storia di un’impensabile rivoluzione. Un Libro da leggere insieme ai ragazzi e alle ragazze, a scuola, in vacanza, al campo estivo. Io l’ho letto con i miei nipotini.

Peppe Dell’Acqua

Circa mezzo secolo fa, nel nostro paese accadde qualcosa che ha cambiato il modo di guardare e incontrare quelli che chiamiamo matti.

Quelli che per i loro comportamenti irascibili, le parole incomprensibili, le invenzioni bizzarre, le scelte stravaganti, le tristezze profonde, le allegrie esagerate, le paure inspiegabili abbiamo sempre considerato fratelli scomodi. Individui diversi, molesti, disturbatori che bisognava curare e impedire loro di fare danni.

I dottori per curarli progettarono ospedali speciali per queste singolari persone. Nacquero così i manicomi. I fratelli scomodi divennero malati di mente e non poterono più essere persone che amano, protestano, si oppongono, si disperano, gioiscono.

Da allora, custoditi da alte mura, isolati dalle città, reclusi per impedire che disturbassero la pacifica vita dei sani, divennero internati, non più cittadini come tutti e infine poveri, pericolosi e scandalosi. Furono privati per sempre dei loro diritti, della loro libertà, dei loro averi. Della loro storia non resterà più traccia e verrà sostituita dalla cartella clinica, una foto segnaletica e un diario monotono e senza tempo.

I manicomi presto si riempirono, se ne costruirono altri e divennero sempre più cupi e paurosi. Negli ultimi due secoli milioni e milioni di persone sono state rinchiuse e dimenticate in questi luoghi orrendi, uguali in ogni paese. In Australia e in Africa, nell’America del sud e nell’America del nord, in Asia come in tutta l’Europa, con la sola eccezione dell’Italia, sono ancora tanti i manicomi e milioni le persone internate.

A Trieste, a San Giovanni, dove si svolge la storia di Lisa e di sua mamma Adele, è accaduto per la prima volta che i cancelli di un manicomio venissero aperti.

Prima di allora cittadini generosi avevano tentato di entrare in quei luoghi. Un esercito di dottori in camice bianco, di sorveglianti in divisa e di potenti di ogni paese facevano la guardia a quei recinti. Nessuno poteva neanche avvicinarsi. Bisognava difendere il mondo dei sani dallo scandalo e dal pericolo dei matti.

Solo per aprire uno spiraglio, una finestra o una porta occorreva una forza sovrumana. Ma dove prenderla? Eppure dentro quelle mura c’era un’energia che avrebbe potuto rivoltare il mondo. Le persone internate potevano essere una potenza se solo avessero potuto parlare. Ma, matti, poveri e disturbatori erano stati annientati, erano diventati numeri senza più storia, senza più volto. Erano vivi ma non avevano più parole, non avevano più nessuna possibilità di contare: non potevano votare, sposare, comprare, ereditare…

Non è facile raccontare una storia come questa; cercare di conoscere cosa accade quando una persona varca la soglia del manicomio e perde il suo nome e la sua storia. E ancora più difficile dire del cambiamento che stava rivoltando le fondamenta di quel gigantesco istituto. Come fare a parlare delle piccole conquiste quotidiane, dei nomi ritrovati, dello stupore nel vedere il mondo di fuori? Come incontrare Franco Basaglia?

E ancora come dire della forza generosa di Marco Cavallo? E dei pianti, e degli evviva, e dei dolori, e degli orrori? Come fare narrando le piccole storie a non trascurare la Storia cercando in ogni pagina di restituire il significato universale delle conquiste che giorno per giorno accadono mentre si smonta pezzo per pezzo un’istituzione così resistente a qualsiasi cambiamento.

Davide Morosinotto trova un modo amoroso, mi viene da dire, e geniale. Le parole, le piccole storie, gli affetti, i bisogni di ognuno inascoltati e negati per secoli nel manicomio ora riconosciuti sono la scintilla che fa scoppiare la rivoluzione, diventano nelle mani di Davide i semi che danno origine alla narrazione. L’incontro di Lisa con Franco Basaglia, che sono certo vi restituirà un’intensa emozione, mi ha semplicemente incantato. È un capovolgimento!

Il racconto del lavoro quotidiano intorno alle cose minime che fanno la vita di ognuno diventa la nuova scena dove alla fine possiamo comprendere anche nel dettaglio il senso di quanto le persone vivono e di quanto accade intorno e dentro le loro vite. Si capisce bene che ascoltare e raccontare le storie di Lisa, di Adele, del nonno di Flavio e di tanti altri internati è l’unico modo possibile per riannodare in un paziente lavorio i fili recisi e confusi di esistenze dolorose, per recuperare relitti di affetti, di esperienze, di talento; per ritrovare brandelli di memorie.

Narrare della Trieste di Basaglia è prima di tutto trasmettere l’emozione, il coinvolgimento, il protagonismo, la fatica della partecipazione.

L’epopea del manicomio di Trieste non può che essere narrata.

Ho letto queste pagine tutto d’un fiato, da cima a fondo, e non posso non dirvi che in più punti l’emozione è stata incontenibile. Gli eventi fantastici che accaddero in quegli anni e che io ho avuto la fortuna di vivere, ancora una volta mi hanno riportato nel momento più magico della mia giovinezza.

Ho riletto poi con i miei nipotini e l’emozione è stata ancora più grande. Con queste storie infatti è cominciata la mia vita e quella delle persone di cui si parla e di tutti quelli che abitavano tutti i manicomi del mondo.

Libertà/cura: il paradosso dell’epoca della pandemia. E io il virus me lo sono presa

Dal Forum Salute Mentale - Sab, 16/05/2020 - 19:05

[Photograph by Antoine d'Agata]

di Paola Grifo, psicologa, psicoanalista 
Membro del Forum Psicoanalitico Lacaniano in Italia – FLaI

Sono stata invitata ieri, 26 aprile, a un incontro via web, quelle cose che vanno di moda in questo periodo di isolamento fra chi prima lavorava con il pensiero, i cosiddetti intellettuali, categoria che oggi suona quasi come un velato insulto, e che include scrittori, sociologi, professori, artisti, professionisti vari. Si doveva discutere di libertà, ed eravamo alla vigilia della tanto attesa fase 2.

L’incontro è stato lungo, io non avevo preparato un intervento, ma solo alcune suggestioni sul rapporto tra libertà, cura e potere, poi non c’è stato tempo di esporle, quindi le ho lasciate sedimentare e ho deciso di provare oggi a metterle per iscritto, cosa che di solito mi facilita la sistematizzazione. Scrivo anche sull’onda dello sconcerto e – sì, lo ammetto – della profonda ribellione che mi ha suscitato una prima lettura del nuovo decreto, che prevede le nuove disposizioni in vigore dal 4 maggio.

Ulteriore premessa, per sgomberare il campo dalla visione faziosa per cui pare che esistano o quelli che credono che dobbiamo fare di tutto, ma proprio di tutto, per evitare il rischio di morte che il virus implica, o quelli che ne minimizzano la portata: io il virus me lo sono preso, è stata un’esperienza brutta, molto brutta, anche se fortunatamente non sono finita in ospedale e sono ancora qui a raccontarla. Vivo a Milano e lavoro a Bergamo, in una struttura sanitaria (salute mentale), quindi so bene cosa è successo in queste aree, la devastazione sociale, sanitaria e personale di tanti, nonché l’inumana fatica e sofferenza dei colleghi ospedalieri. Sono stata dunque una sfegatata fautrice di zone rosse (purtroppo non fatte, grazie a Confindustria e ai nostri vertici regionali) e di un lockdown serio, nelle prime settimane.

Ma oggi si impone una riflessione che vada al di là dell’emergenza, no?

In estrema sintesi, il nostro sistema politico ci sta dicendo: rinunciate ad alcune libertà in cambio della possibilità di essere curati da questo virus, così aggressivo e pericoloso. La segregazione, la privazione di libertà individuali avrebbero come contrappeso, sull’altro piatto della bilancia, il potersi prendere cura delle fragilità.

Una prima suggestione sul tema della segregazione, quanto mai all’ordine del giorno: Basaglia, e prima Foucault e Sartre, indicano come la segregazione avvenga sulla base di una strategica alleanza fra sapere e potere. L’uso politico-ideologico dell’apparato di sapere scientifico è, per Basaglia, alla base della segregazione manicomiale, ma credo che – per estensione – non si possa non notare come questo dispositivo sia alla base anche della nostra attuale segregazione, all’interno delle nostre case, o al massimo, nella cosiddetta fase 2, all’interno dei nostri luoghi di lavoro.

Mi si potrà obiettare: è la scienza che ce lo impone! Certo, ma sottolineo che la scienza, da sola, cura i corpi. Ricordava ieri, nell’incontro a cui accennavo all’inizio, il professor Riccardo Manzetti, docente di filosofia teoretica, che la libertà è attributo della persona, non del corpo, e che l’attualità ci vede ormai ridotti a corpi. Jacques Lacan sottolinea, a buon proposito, come il sentimento dell’angoscia sorga nel soggetto quando si sente ridotto a corpo, perché il soggetto non è corpo, ma ha un corpo…e credo che il sentimento di angoscia sia pervasivo, nella popolazione, in questo periodo. Sempre Lacan afferma come una certa degenerazione scientista del discorso scientifico determini inevitabilmente una de-soggettivazione della cura, perché una scienza fatta di protocolli e standard ha sempre una pretesa universalizzante, per cui la pura tecnica, e il potere che ne deriva, arriva ad annullare il valore dell’esperienza soggettiva, particolare. È invero un pericoloso connubio quello fra la tecnoscienza e quello che Lacan negli anni ‘70, con incredibile capacità previsionale trattandosi di quasi cinquanta anni fa, definì il discorso del capitalista, cioè il tipo di meccanismo discorsivo dominante nella società post-industriale, tratteggiandone i rischi segregativi e i connotati totalitari. In questo sistema discorsivo chiuso, senza resto, che disgrega ogni legame sociale, autoalimentandosi in una spirale senza resti, l’imperativo è il godimento illimitato di oggetti di consumo: i gadgets, oggetti che sembrano far brillare la felicità ma, ci mette in guardia Lacan, sono in realtà oggetti oblio che ci illudono che il desiderio possa essere completamente soddisfatto, ma in realtà sono oggetti niente, lichettes, fettine di godimento, come li definirà nel Seminario XVII. In questo assetto (pseudo-)discorsivo, la tecnica svolge un ruolo essenziale, con il proprio sapere pieno, che esclude l’eccentricità del singolo soggetto, definendo un uomo-automa che si relaziona a se stesso, che crea pseudo-legami non più rispetto alla sua soggettività, ma rispetto alla sua funzione (consumatore, paziente, lavoratore…).

Quando la scienza non ha come meccanismo moderatore una circolarità discorsiva, quella che dovrebbe garantirci anche una reale dialettica politica, il rischio di entrare in un tritacarne della soggettività in nome di ideali di salute pubblica è fortissimo, sia che si parli dei matti che Basaglia ha fatto uscire dai manicomi, sia dei vecchi, blindati in RSA, istituzioni che – in alcuni tristissimi casi dell’oggi – si sono trasformate in oscure anticamere della morte; sia, infine, che ci si riferisca a tutti noi, reclusi a casa, con i nostri moduli di autocertificazione in tasca, sempre mancanti della casella giusta da barrare, l’unica che ci servirebbe.

A questo punto, potrebbe insorgere qualcuno e liquidare le mie precedenti riflessioni come esercizi mentali da intellettuali gauchistes: «Noi dobbiamo prenderci cura della fragilità, e questo imperativo può implicare la rinuncia a qualche libertà, no?».
 Cura, libertà, fragilità. Parole che ricorrono nelle narrazioni di questi giorni. Proverò ad articolarle un po’.
Intanto, cosa intendiamo con la parola libertà? La libertà di…? O, piuttosto la libertà da…? Già solo una preposizione ci fa cambiare punto di vista. Di certo, la libertà è un concetto complesso, non è data per sempre, non è mai tutto o nulla, a volte serve rinunciare a un certo tipo di libertà per sostenerne un’altra, magari più nobile…dunque, la libertà non è qualcosa di assoluto, di universale, di uguale per tutti, ma richiede ogni volta un esercizio creativo, ci ricordava ancora il professor Manzetti nella videoconferenza di ieri. Chi ha letto i vari Dpcm, nei loro minuziosi elenchi del si può/non si può, potrebbe pensare che le task forces implicate nella loro stesura siano state alquanto creative, ma no, non è a questa creatività che mi riferisco, non è certo creatività inventare che si possono vedere i congiunti ma non gli amici o gli/le amanti, o si possa andare a fare il bagno in mare, ma solo se è entro 300 metri da casa, e guai se ne dobbiamo percorrere 400, o che siano più importanti i tabaccai delle librerie… L’esercizio creativo richiesto oggi, secondo me, è quello che ci costringe a ripensare la cura, e la libertà nella cura, includendo in questa cura il grande escluso, il soggetto, un soggetto responsabile. Ah, che parola abusata e mai realmente presa in considerazione da chi comanda, responsabilità. Ma ci torno più avanti, sulla responsabilità.

Si parla molto anche di fragilità, dicevamo. Ma anche qui, di quali fragilità parliamo? Chi ha stabilito le gerarchie? Chi ha stabilito che un malato di CoVid-19 abbia la priorità, in termini di fragilità, su – ad esempio – un malato psichiatrico, che ha di colpo perso le poche libertà conquistate a fatica nel suo percorso di recovery (ad esempio un tirocinio lavorativo, un’autonomia di spostamento sui mezzi pubblici, l’accesso a relazioni con altri in contesti extra familiari…e potrei continuare)? O rispetto ad un adolescente, che ha appena iniziato la sua avventura di crescita nel mondo, che vuol dire poter uscire da solo, avere un/a ragazzo/a, coltivare relazioni amicali, frequentare spazi aggregativi, non implodere sui social-network recludendosi in un ambiente familiare spesso claustrofilico…? O a una donna vittima di violenza intrafamiliare? O a un bambino che sta cominciando a muovere i primi passi separativi dall’ambiente materno grazie alle prime esperienze di socializzazione, alla scuola dell’infanzia, e il cui corpo pulsante ha bisogno di aria, movimento, gioco…? O anche rispetto a una persona anziana, sì, proprio a lei, il fragile CoVid per eccellenza, che magari non riesce a dar senso a una vita costellata di acciacchi e sopravvenute perdite che attraverso i pochi legami importanti: i nipotini, il figlio, l’amico con cui gioca a carte o a bocce, il barbiere, il giro per negozi…? L’elenco potrebbe continuare, perché le fragilità sono infinite. Di che cura parliamo? Come curiamo (come ci curiamo di) questi soggetti? E, aggiungo, perché non sembri che ho dimenticato la pericolosità del virus, come cureremo anche i prossimi malati CoVid? Lo chiedo, perché all’eventuale risalita di una delle famose curve di contagio, peraltro già prevista dopo la riapertura, pare che l’unica risposta delle autorità sia fate i bravi, perché se no richiudiamo tutto, come se solo nostra, di noi cittadini, capricciosi amanti dello spritz e del cazzeggio in compagnia, fosse la colpa del contagio.

Colpa, non responsabilità.
 Ecco, qui spacco in quattro un altro capello, perdonatemi, ma tanto, tempo ce n’è, durante la lunga convalescenza da Coronavirus.
 Sul piano etimologico, la parola colpa deriva dal greco Kello, spingere; spinta al mal fare, così come all’etimo germanico, Kalp, derivante a sua volta dal sanscrito, Kalpé, che sta per aggiustare, ma anche preparare… Il dizionario etimologico rimanda a un atto della volontà con cui l’uomo offende le leggi o la morale. Nel diritto, la colpa si distingue dal dolo perché la prima è un danno perpetrato, sì, ma per difetto di conoscenze o di prudenza. Dunque, giocando un po’ con le polisemie, l’uomo (anche per mancanza di conoscenza) è spinto a fare qualcosa di sbagliato, contro la legge imposta, e perciò il suo atto verrà sanzionato.

Il termine responsabilità deriva invece dal latino respònsus, participio passato del verbo re-spòndere, rispondere; cioè, in un significato filosofico generale, impegnarsi a rispondere, a qualcuno o a se stessi, delle proprie azioni e delle conseguenze che ne derivano. È un concetto molto trattato dalla filosofia, da Aristotele in poi. Il filosofo novecentesco Hans Jonas, teorico dell’Etica della responsabilità (1979), nell’elaborare il concetto di etica come qualcosa di orientato al futuro, da mettere in atto in nome della salvaguardia dell’essere e dell’umanità in un mondo minacciato dalla tecnica, formula una sorta di imperativo dell’etica della responsabilità che recita: Agisci in modo tale che gli effetti della tua azione siano compatibili con la continuazione di una vita autenticamente umana. Sono proprio gli attualissimi temi dell’ecologia e della bioetica, coì fortemente chiamati in causa dalla pandemia, i punti di mira di Jonas, che sostiene la necessità di applicare il principio di responsabilità a ogni gesto dell’uomo, il quale è chiamato a prendere in considerazione le conseguenze future delle sue scelte e dei suoi atti.

Dunque, in estrema sintesi, mentre il concetto di colpa ha a che fare con l’adeguarsi o meno dell’uomo nei confronti di una legge, di una morale stabilita, a cui è portato a trasgredire, anche in virtù della propria mancata conoscenza, la responsabilità rimanda a un impegno soggettivo a rispondere delle proprie scelte e dei loro effetti: Non il vitalismo bruto da legge della giungla, ma l’inclinazione di tenore ieratico a fare la propria parte (qui). Un’attitudine, quella della responsabilità, che è peraltro parte integrante della cura.

Dobbiamo sentirci responsabili perché il contagio non si diffonda, questo è il patto che dovrebbe stringersi fra lo Stato e ogni cittadino; pare invece che lo Stato possa vederci solo come potenziali colpevoli di trasgressione, a norme tanto minuziose quanto rigide. Confini sempre più invalicabili, sia di tipo simbolico, ad esempio fra tempo per il lavoro e tempo per sé, per i propri interessi e desideri, ma anche confini di tipo reale: l’instaurarsi di barriere fra regioni italiane che limitano la libera circolazione su un territorio. Se l’Altro-perturbante di ieri, terrorismo e immigrati, aveva di fatto quasi cancellato i trattati di Schengen e la libera circolazione europea, ecco che un Altro ancor più unheimlich, l’invisibile coronavirus, parassitandoci, cancella l’unità d’Italia, restituendoci nuovi e altrettanto invisibili confini fra aree divise per ragioni essenzialmente amministrative e che oggi sembrano diventate come le medievali dogane di Non ci resta che piangere, con l’indimenticabile Massimo Troisi: «Chi siete? Dove andate? Cosa portate? Ma quanti siete? Un fiorino!». Nuovi confini, sempre più rigidi. Sempre Basaglia ci ricorda come l’ispessimento paranoico del confine sia attributo fondamentale del pensiero e della realtà manicomiale…

Siamo dunque alla fase 2: se l’emergenza di marzo, con i vari Pronto Soccorso al collasso, le file di bare sui camion, i morti che crescevano esponenzialmente, avevano senz’altro necessitato di un’operazione estrema, di fermo, di sospensione delle libertà di tutti, per consentire al sistema di riorganizzarsi e di far fronte ad un problema sanitario molto serio, ora penso che dobbiamo tutti chiederci, e dobbiamo chiedere – forse anche pretendere? – qualcosa di più.

Ad esempio, chiedere che nessuno stabilisca d’imperio e per decreto le priorità dei nostri bisogni: perché non è davvero chiaro in base a quale criterio venga ritenuto prioritario lavorare in fabbrica o in ufficio, ma non incontrare il proprio partner se non stabile, (la prozia, però, sì! A parte l’arduo compito, per chi sarà incaricato di controllare, di verificare se una relazione è o meno stabile, questa enfasi sui congiunti pare far tornare in auge un certo familismo italico di cui francamente non si sentiva tanto la mancanza…) né prioritario parrebbe andare a casa di un amico, o con i bambini a fare un giro in campagna, o a passeggiare per le vie del centro… E perché il funerale con 15 persone, sì (per carità, sacrosanto!), ma lo spettacolo teatrale, se gli spettatori sono comunque 15, no? Gli artisti non sono lavoratori? …E così via.

«Sempre il solito disfattismo…tutti buoni a criticare, non si possono accontentare tutti…». Ecco la prevedibile eccezione, ed è giustificata, perché la situazione è complessa, e si fa presto a dire cosa non va bene, più difficile avanzare proposte concrete.

Una prima proposta concreta, che sento levarsi da più parti ormai e alla quale mi associo, è che si potrebbe fare un’operazione di maggior trasparenza sui numeri: malati, guariti, contagiati, dimessi, deceduti… Tutti sanno che, specie nella nostra martoriata regione, esiste un sommerso di malati non registrati; e di guariti che si sono per forza di cose autodefiniti tali perché sono passati 14 giorni dall’ultima febbre, ed escono, perché nessuno mai gli ha fatto un tampone e dunque sono liberi di infettare a destra e a manca, visto che è ormai verificato che si resta positivi e contagiosi per diverse settimane, a volte più di sei… Esiste anche un sommerso di morti in casa (o in RSA), lo hanno detto svariati Sindaci, e suppongo parlassero a ragion veduta, morti tra l’altro lasciati soli, spesso senza neppure le cure palliative, quindi in una condizione di grande sofferenza; e un sommerso di asintomatici, che però sono stati a contatto con positivi, e chissà che non siano contagiosi anche loro? Infine, non si sa neppure – di quella punta dell’iceberg di contagiati ufficiali – dove si trovino, e soprattutto dove origini la loro infezione: al lavoro? In ospedale? In RSA? Facendo jogging?

Perché i numeri servono, ma non devono essere i covoni di grano del Duce, che si spostavano dietro a lui in funzione dei vari cinegiornali Luce. Le decisioni strategiche, politiche – per la polis – si prendono a partire da dati seri, da indagini epidemiologiche che abbiano un valore statistico e rappresentativo, non da numeri aggiustati per incapacità, insipienza, o, peggio, per calcolo di opportunità politica, per non allarmare, o per non far fare brutta figura ai potenti di turno con evidenze numeriche poco rassicuranti.

In conseguenza di ciò, i cittadini dovrebbero poter pretendere una chiara e consistente azione di potenziamento della medicina territoriale. Ormai lo stanno ripetendo in tanti, e l’esperienza della Germania pare emblematica: la medicina territoriale, l’intervento sanitario precoce e preventivo, l’uno-per-uno che il medico di famiglia – supportato da uno staff multidisciplinare: infermiere, assistente sociale, etc. – potrebbe attivare con il proprio assistito, è un presidio indispensabile affinché questo virus, così contagioso, possa essere contenuto e non rischi di dilagare nuovamente, finendo di devastare una struttura sanitaria nazionale già in crisi strutturale prima del CoVid. A Milano, almeno due milioni di abitanti, a ieri mi pare che queste fantomatiche unità territoriali fossero sedici. Sedici. In due mesi, siamo arrivati a questo risultato, mi pare un po’ poco.

Giusto ieri, a un’anziana signora dell’hinterland metropolitano, che ha avuto a fine marzo polmonite e sintomi CoVid, gestiti a casa, e adesso ha solo una residua astenia, il medico di base ha detto che non potrà farle fare il tampone, ma sono passati 14 giorni, per cui esca pure tranquilla, che tanto è immune per sei mesi. Sua figlia, peraltro una collega, mi confessava oggi di essere abbastanza spaventata, giustamente teme che la mamma sia ancora contagiosa, e si interroga sul se e come dell’immunità… Ma la signora vuole uscire e riprendere la sua vita, e come si fa a spiegarle che il medico le ha detto, con tutta probabilità, delle – come definirle? A Roma, un po’ sbrigativamente, forse le si definirebbero fregnacce - diciamo, informazioni approssimative e discutibili… Probabilmente, poveretto, schiacciato fra le mille richieste e le altrettante difficoltà a dare risposte esaustive ed efficaci, ha solo detto ciò che gli è stato riferito da chi sta sopra di lui.

Questo è quello che i cittadini possono, e credo debbano chiedere, all’Altro istituzionale: e poi c’è quello che ciascuno di noi deve chiedere a sé, come persona, come soggetto, e che ha a che fare con il senso di responsabilità, ovvero con l’assunzione di un impegno a non nuocere all’altro e a sé medesimo, mantenendo rigore e attenzione rispetto alle minimali disposizioni di cautela, distanziamento sociale e di igiene personale ed ambientale, che però – sole – possono forse consentirci di salvaguardare una parvenza di legame sociale, e di sopravvivere in quanto soggetti di una comunità, in quanto cittadini di uno Stato, e non come passive macchine da lavoro, da segregare ogni qualvolta il sistema non regge più la pressione delle richieste di cura. Sopravvivere, e inceppare questo meccanismo discorsivo in cui pare esserci un potere che (come scriveva il sociologo Matteo Bortolini sul sito Le parole e le cose alcuni giorni fa), come un tritacarne, sembra abbia già creato un ordine del vivente: forse secondo un (invero cinico e spietato) disegno consapevole, o forse solo perché preda della confusione e dell’improvvisazione. In entrambi i casi siamo agli antipodi dell’umano.

13 maggio e una canzone per Marco Cavallo

Dal Forum Salute Mentale - Sab, 16/05/2020 - 18:24

di Tullio Bugari

«… I matti hanno costruito qualcosa che faccio fatica a definire. Qualcosa di più duraturo. Hanno riempito la pancia del cavallo di storie e di desideri: l’orologio che Tinta desiderava più di ogni altra cosa, il porto con le navi e il capitano della giovinezza di Ondina, le tante agognate Marie, il paio di scarpe nuove…quel 25 febbraio un corteo di più di 600 matti attraversa con il cavallo le vie della città…»

[da Non ho l’arma che uccide il leone di Peppe Dell’Acqua, Collana 180. Archivio critico della salute mentale. Ed AB Verlag, Merano]

La storia nasce da un cavallo vero, in servizio all’ospedale psichiatrico di Trieste con il compito di trainare il carretto della biancheria, giunto a fine carriera e destinato al mattatoio, quando un degente dell’ospedale scrive una lettera al Presidente della Provincia e la firma Marco Cavallo, e il cavallo viene adottato e l’anno dopo diventa anche un laboratorio artistico e inizia il suo primo viaggio in città e poi per il mondo, dovunque ci sia un ospedale psichiatrico da chiudere.

La canzone Marco Cavallo l’abbiamo composta stimolati dal mio romanzo ‘E Riavulille, ambientato nel 1977, nel quale un gruppo di giovani di una radio libera, tra le tante cose che li vede partecipi, scoprono che nel manicomio provinciale ci sono rinchiuse quasi mille persone, molte dimenticate lì da qualche decennio, e così vanno con i registratori a intervistarle, in attesa dell’approvazione della Legge Basaglia in discussione in quel periodo e risultato di un lungo movimento di impegno di lavoro e di lotta; i giovani del romanzo vanno anche a Trieste nel mese di settembre del 1977 al terzo Reseau di alternativa alla psichiatria a cui partecipano oltre cinque mila persone, da tutta Europa.

«Quel pomeriggio e i seguenti alla Radio avevano rimontato le testimonianze registrate e ne avevano mandato in onda dei pezzi, alternandoli ai commenti sulla battaglia in corso in Italia per la nuova legge, o ai brani dal libro di Franco Basaglia L’istituzione negata. Aura, con la furgonata di libri acquistati a Roma in maggio aveva portato a casa anche una piccola antologia di poesie di donne e ora le sembrava che solo queste avessero leggerezza e densità giuste per accompagnare la sonorità di quelle voci. Quando andarono in onda lei lesse alcuni versi di Amelia Rosselli: Fra le stanze che oscuravano la mia viltà ve n’era una che rimbombava: era la notte. Io mi fingevo pazza e correvo a sollevare i pazzi dal suolo, come fiori spetalati. Non era luce che si dibatteva tra i cristalli, era la mia volontà di sopravvivere!

Il movimento di antipsichiatria aveva già anni di esperienze al proprio attivo, era diventato una componente essenziale dei mutamenti culturali e sociali in atto, nel senso della liberazione dai vecchi equilibri gerarchici di potere non solo nelle strutture sociali e nelle istituzioni, ma anche dentro le relazioni quotidiane. Aura era convinta che questo movimento, insieme a quello delle donne, fosse una delle due spinte più importanti che potevano minare davvero, nel profondo, le basi del potere tra le classi»

La legge fu poi approvata il 13 maggio 1978, quarantadue anni fa.

Marco Cavallo, una canzone di Tullio Bugari (testo) e Silvano Staffolani (musica), ricordando Franco Basaglia, tratta dalle canzoni composte per il romanzo ‘E Riavulille.

13 maggio. E se non ci fosse stato Basaglia…

Dal Forum Salute Mentale - Sab, 16/05/2020 - 18:05

[Illustration by Abbey Lossing]

di Isabella Borghese

[autrice di Dalla sua parte, Edizioni Ensemble, 2013]

La mia adolescenza racconta gli anni in cui ho iniziato a confrontarmi con la malattia mentale. Gli anni in cui ho iniziato a conoscere mio padre prima di tutto come un individuo a sé, un essere umano. Mi sono scontrata con la mia incapacità di accettare il suo bipolarismo, con quella forza, anche, che mi ha portata per anni a odiarlo, a combattere contro i suoi mostri, contro tutto quello che di male accadeva alla sua vita e inevitabilmente al modo in cui noi in famiglia subivamo ogni suo comportamento, figlio di eccessi – fasi up e fasi down – difficili da affrontare. Scappare da e tornare a casa era la mia abitudine. Nell’anno più complicato della mia vita personale, rispetto al mio rapporto con lui, un evento specifico mi mise davanti a una scelta: o mi faccio del male o cerco aiuto. O cerco di salvaguardarmi o mi distruggo. Il contesto sociale in cui vivevo mi aiutò molto; le mie amiche del cuore di allora e i miei amici, sono i miei congiunti di oggi. Così, grazie anche a loro, cercai e parlai con uno degli psichiatri che seguiva mio papà e fui affidata a una psicologa – affidare è il verbo per me più adatto – e intrapresi così il mio percorso terapeutico più importante, di certo il più incisivo nella mia vita. Quello che oggi, direi, mi indicò la direzione migliore, quella della cura. Prima della mia, poi di quella che io potevo avere per lui in una condizione di consapevolezza e accettazione della sua malattia. Ho avuto la fortuna di interfacciarmi ed essere accolta dai medici che negli anni lo hanno curato ogni volta che un dubbio o una paura mi assalivano con forza. A volte, mi rendo conto, di avere avuto quasi la pretesa di essere aiutata, e solo perché volevo e dovevo stare bene. Ma stare bene non è sempre facile. È spesso frutto di una profonda volontà, di un percorso che si sceglie di intraprendere con metodo, rigore, e guidati dalla ragione, perché se essa la si abbandona è più facile che l’istinto ci porti a crollare, a perdere la lucidità. Se non ci fosse stato Franco Basaglia mio padre sarebbe finito in un manicomio e non avremmo potuto lottare, ciascuno da solo, e anche insieme per la sua vita e quella di noi tutti familiari. Non avrei potuto confrontarmi con gli psichiatri che lo seguivano e con cui avevo spesso colloqui, non avrei familiarizzato con la sensibilità e la fragilità diversa con cui ciascuno è chiamato a vivere. Quando è morto Guido Martinotti, uno degli psichiatri che lo ha avuto in cura e in clinica per molti anni, a periodi alternati, ho sentito di aver perso un altro padre, perché chiunque si prende cura dei nostri cari e di noi con la dedizione che sapeva metterci Martinotti, è una guida. Un riferimento. Ma tutto questo senza Franco Basaglia non ci sarebbe potuto essere. Dobbiamo a lui il grande merito di riconoscere il valore di ogni essere umano. Anche per questo, grazie a Franco Basaglia, a 42 anni dalla Legge che porta il suo nome, i suoi ideali, la sua umanità.

Cinque anni senza OPG. E non se ne sente la mancanza

Dal Forum Salute Mentale - Sab, 16/05/2020 - 17:35

[Illustration by Tomi Um]

di Pietro Pellegrini e Giuseppina Paulillo, Dipartimento Assistenziale Integrato Salute Mentale Dipendenze Patologiche Ausl di Parma

Se non avessimo avuto la pandemia da Covid-19 e il relativo lockdown avremmo certamente fatto il punto sullo stato di attuazione della legge 81/2014. Infatti, sono trascorsi 5 anni dal 31 marzo 2015, quando sono stati chiusi gli Ospedali Psichiatrici Giudiziari (OPG), sostituiti da un sistema di welfare di comunità, dai servizi sociali e sanitari dei quali fanno parte i Dipartimenti di Salute Mentale, al cui interno operano le Residenze per l’Esecuzione delle Misure di Sicurezza (REMS).

Il processo di riforma è stato affrontato superando sul campo difficoltà e incertezze mediante l’invenzione di un modello di lavoro originale, molto complesso certamente non lineare e definitivo. Come ricorda Basaglia la realizzazione della riforma «sarà sempre un progetto perché non avrà mai fine, è sempre qualcosa che muta e mutando crea contraddizioni».

L’ impossibile è diventato possibile

Oggi, nel vissuto sembra passato molto tempo e pare quasi scontato ciò che non lo era affatto: fare a meno degli OPG. Pur con tutti i limiti è stato un successo della psichiatria italiana. Il processo, dopo la fase pionieristica, sembra entrato in una fase di assestamento, le prassi hanno colmato i vuoti, definito i rapporti, evidenziato punti di forza e quelli critici. La rivoluzione gentile, spenti i riflettori della politica e anche dei mezzi di comunicazione, è diventata un riformismo pragmatico e applicativo, una paziente costruzione di relazioni, di mediazioni e compromessi fondati spesso sul desiderio di collaborare tra psichiatria, sulla quale grava il peso anche psicologico della gestione, e magistratura, UEPE, Forze dell’Ordine e Prefetti. Un sistema interistituzionale a dimensione regionale, da un lato privo di una regia nazionale politica e tecnica, dall’altro posto in prossimità anche se Sindaci e Comuni (salvo Bologna la gran parte delle REMS è collocata in Comuni medio-piccoli) sono stati lasciati, a differenza della 180, in una posizione marginale a fronteggiare le preoccupazioni dei cittadini. In molti casi sono stati anche capaci di risposte colte, avanzate, costruite con la comunità e il volontariato. Un sistema in movimento, magari carsico o rabdomatico, anche sotto il profilo giuridico.

Infatti, come noto la riforma è incompleta e non sono cambiate le norme del codice penale su imputabilità, pericolosità sociale, misure di sicurezza. Punti apparentemente intoccabili sono oggi oggetto di importanti proposte di Franco Corleone [vedi Corleone F. (a cura di) Il muro dell’imputabilità. Dopo la chiusura dell’OPG, una scelta radicale, Fondazione Michelucci Press]. L’obiettivo è quello di creare, secondo Costituzione, un sistema unitario, in grado di assicurare il diritto alla salute a prescindere dallo stato giuridico della persona. Anche nel caso che a commettere reati siano persone con disturbi mentali alle quali va assicurato il diritto al processo, affrontando il tema delle patologie nella definizione ed esecuzione dell’eventuale pena.

Se i decreti applicativi della legge 103/2017 che pure avevano suscitato dibattiti e perplessità ma anche speranze hanno rimosso il fondamentale tema della salute mentale negli Istituiti di Pena, la sentenza della Corte Costituzionale n. 99/2019 ha definito che le REMS siano dedicate all’esecuzione delle Misure di Sicurezza, definitive in primis, prevedendo altri percorsi per l’infermità mentale sopravvenuta nel detenuto (art. 148 c.p.). Sono rimaste le incertezze, anche in termini di garanzie, sulle misure di sicurezza provvisorie che rappresentano circa il 35% degli invii in REMS.

Un sistema di Comunità

Il nuovo sistema di comunità fa riferimento alla legge 180/1978 e vede alcuni principi di fondo che è opportuno ricordare: la residualità della misura di sicurezza detentiva, la territorialità su base regionale, la durata massima della misura non superiore alla pena edittale massima, il numero chiuso nelle REMS, l’assenza di contenzioni e un orientamento alla recovery e al no restraint. La gestione delle strutture è sanitaria mentre la vigilanza esterna è affidata alle forze dell’ordine. In questi anni il Consiglio Superiore della Magistratura [Disposizioni urgenti in materia di superamento degli Ospedali psichiatrici giudiziari (OPG) e di istituzione delle Residenze per l’esecuzione delle misure di sicurezza (REMS), di cui alla legge n. 81 del 2014. Questioni interpretative e problemi applicativi 19 aprile 2017; Risoluzione sui Protocolli operativi in tema di misure di sicurezza psichiatriche del 21 settembre 2018] si è espresso per ben due volte ritenendo necessario «delineare un quadro di buone pratiche e di schemi procedimentali, volti a valorizzare le acquisizioni scientifiche e dottrinali emerse nell’ultimo decennio, nonché a garantire un effettivo sviluppo ai principi insiti nelle novelle legislative». Inoltre ha sottolineato come sia strategica la collaborazione tra giustizia e psichiatria che porti a protocolli (protocolli operativi sono stati firmati in Emilia Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto), allo sviluppo di un dialogo reciproco e ad «una costante integrazione funzionale» tra gli Uffici di Sorveglianza, i Dipartimenti di Salute Mentale, le sue unità operative e le Rems e gli Uffici Esecuzione Penale Esterna (UEPE). Nonostante questi importanti pronunciamenti, ai quali si sono uniti anche quelli del Comitato Nazionale di Bioetica, in diversi ambiti sono rimaste invariate culture e prassi e, da più parti erroneamente, si ritiene che l’OPG sia stato solo sostituito dalle più umane, ma sempre custodiali, REMS.

Sono stati sollecitati più posti in REMS stigmatizzando il problema delle liste di attesa [ad aprile 2019 di 391, ma il dato resta approssimativo; vedi Corleone F. (a cura di) Il muro dell’imputabilità. Dopo la chiusura dell’OPG, una scelta radicale, Fondazione Michelucci Press, pp.71-78] o denunciando la presenza di malati pericolosi, liberi o altri ingiustamente detenuti presso gli Istituti di Pena o le Articolazioni Tutela Salute Mentale. Tutti ambiti nei quali operano i DSM che d’intesa con la Magistratura, con i necessari investimenti, possono proporre soluzioni personalizzate e alternative alla detenzione in carcere ma anche alle REMS. Il sistema, se lasciato nella solitudine, nell’isolamento e nel disinvestimento, tende a regredire e a implodere, assorbendo risorse che finiscono più ad automantenerlo, piuttosto che a farlo evolvere nell’interesse delle persone. È quindi necessario un costante investimento. Questo anche per mantenere nelle REMS un alto il livello di turnover, un basso tasso dei reingressi (inferiore al 5%) e degli eventi avversi specie di quelli più gravi (suicidi, aggressioni, e al.).

Agli psichiatri è stato lasciato il peso e la responsabilità anche psicologica dell’attuazione della legge e degli eventi critici e nonché la gravosa posizione di garanzia, quando invece andrebbero sostenuti e fruire del privilegio terapeutico. Gli operatori hanno mantenuto un alto livello di motivazione e impegno. Il successo della riforma dipende molto da loro, ma purtroppo i grazie sono stati pochi.

È ancora diffuso un sottile, silenzioso scetticismo, e da qualche parte viene rimpianto il modello di OPG di Castiglione delle Stiviere. C’è chi chiede, sul modello olandese e/o canadese, strutture forensi ad alta, media e bassa intensità di trattamento e al contempo vi è un movimento orientato invece a promuovere un loro progressivo superamento. Un dibattito che può essere fecondo se la riflessione parte dal reale, dalle caratteristiche anche ambientali delle REMS, dai diversi modelli terapeutico-riabilitativa, pure tutti normati dal Decreto del Ministero della Salute 1 ottobre 2012. Infatti si va dalle REMS diffuse del Friuli Venezia Giulia di 2 posti fino al sistema modulare di REMS di Castiglione delle Stiviere, con complessivi 120 posti, mentre la maggior parte delle strutture ha 10-20 posti e solo in pochi casi due moduli insistono sulla stessa sede. La più recente indagine, effettuata da Catanesi [vedi Catanesi R., Mandarelli G, Ferracuti S., Valerio A. Carabellese F. Indagine sulle REMS Italiane. Un anno di osservazione, Rassegna Italiana di Criminologia, Anno XIII N. Speciale 2019, 7-23] indica la presenza di 30 REMS con una dotazione di 606 posti, con un buon turnover e risentono delle condizioni non solo dei DSM ma anche delle situazioni socio-ambientali (tassi di criminalità, livelli occupazionali ecc.) dei diversi territori, il che influisce da un lato sulla lista di attesa e dall’altro sulle possibilità di inclusione lavorativa e sociale. Problema ancor più grave per migranti, senza fissa dimora, apolidi, persone prive di riferimenti. Un tema che merita attenzione particolare è la risposta di cura alle donne, che rappresentano circa il 10% degli ospiti delle REMS.

In questo periodo, secondo i primi dati di uno specifico questionario [Pellegrini P., Paulillo G., Pellegrini C., Barone R., Cecconi S.; primi risultati del questionario sulle REMS al tempo del Covid -19, in corso di], sembra che le REMS abbiano affrontato piuttosto bene anche la pandemia da Covid-19 con soli due casi in una sola REMS. Gli ospiti hanno capito e collaborato, segno che una terapia della responsabilità è possibile e utile. Agli utenti va riconosciuto un merito nella riforma, hanno capito che era meglio, ma certo non risolveva tutti i problemi specie quelli sociali e familiari, e tanto meno quelli connessi alla patologia o all’esistenza.

Nuove prassi

Il sistema di assegnazione alle REMS è effettuato dal Dipartimento Amministrazione Penitenziaria, il quale appare del tutto inadeguato, espressione di una logica burocratica, del trovare un posto piuttosto che definire un percorso, su una base clinica e progettuale. Un percorso che dovrebbe essere attivato prima, verificando al massimo grado la possibilità di dare applicazione alla misura della libertà vigilata.

Gli accessi influiscono sul case mix di ogni REMS con rischi per lo stesso funzionamento e l’efficacia terapeutica, talora compromessa anche solo da 1-2 persone con alta psicopatia, antisociali, non responsivi alla terapia, aggressivi quando non anche con una forte inclinazione criminale. Al clima contribuisce anche l’effetto accumulo delle persone con reati gravi per la tendenza ancora molto diffusa nella magistratura di considerare la misura di sicurezza alla stregua della pena, imponendo di conseguenza la permanenza in REMS a prescindere dallo stato psichico e dallo sviluppo del programma di cura. Giungendo al paradosso dell’indimissibilità come in manicomio, per cui se il paziente sta male deve stare in REMS, lo stesso se sta bene, perché questo accade solo perché continua a restare in REMS.

Questo accade anche ai pazienti seguiti dai CSM per i quali la misura talora viene prorogata sine die, come se la condizione di libero vigilato non potesse lasciare il posto a quella di libero cittadino. Occorrono sforzi per valutazioni collegiali che tengano conto dei limiti dell’azione terapeutica e tendano a mitigare la non sintonia dei tempi della cura rispetto a quelli della giustizia. Per questo è fondamentale la definizione di Buone Pratiche e lo sviluppo di una cultura dei periti psichiatri, degli avvocati, dei garanti tale da essere in sintonia con la nuova impostazione legislativa. Fondamentale è il ruolo delle rappresentanze della società civile, del volontariato e delle associazioni di utenti e familiari.

Formazione, conoscenze, mentalità, relazioni e prassi sono assai differenziate a seconda dell’ambito territoriale. L’accordo della Conferenza Unificata Stato-Regioni del 26 febbraio 2015 [accordo, ai sensi del DM 1° ottobre 2012, Allegato A, concernente disposizioni per il definitivo superamento degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari in attuazione al D.M. 1 ottobre 2012, emanato in applicazione dell’art. 3-ter, comma 2, del decreto legge 22 dicembre 2011, n. 211 convertito, con modificazioni, dalla legge 17 febbraio 2012, n. 9 e modificato dal decreto legge 31 marzo 2014 n. 52, convertito in legge 30 maggio 20152014 n. 2014, n. 81] doveva essere di durata annuale, di transizione e andrebbe rivisto.

Pur con questi punti critici, le collaborazioni psichiatria e giustizia hanno consentito l’applicazione della legge 81 tanto che la maggior parte dei pazienti è nel territorio. I dati sono solo stimati, in quanto manca un valido sistema informativo nazionale, ma sulla base di quelli dell’Emilia Romagna si può ipotizzare che vi siano circa 9mila utenti nel territorio con un rapporto di 1 caso in REMS/15 sul territorio. Di questi il 65% circa è ospite di Residenze o è sostenuto da progetti con Budget di Salute e pertanto vi è la necessità di sostenere il percorso di attuazione con adeguate risorse anche economiche. Una consensus conference nazionale potrebbe essere la via attraverso la quale giungere a validare regolamenti delle REMS e buone prassi, nella chiarezza dei ruoli, la pratica del doppio patto (della persona con giustizia e psichiatria), la definizione dei PTRI e modelli d’intervento riabilitativi e di inclusione sociale migliorando l’organizzazione prevedendo in ogni DSM l’istituzione di una funzione/UO di Psichiatria Forense.

Conclusione

Parafrasando Basaglia, in questi 5 anni abbiamo dimostrato che è possibile una psichiatria senza OPG e che anche per i pazienti psichiatrici autori di reato si possono realizzare interventi incentrati sulla comunità. Un risultato che nel 2014, quando abbiamo cominciato, avremmo certamente sottoscritto. Tuttavia la situazione di oggi, le contraddizioni che si sono aperte e la fase politica hanno lasciato la riforma in mezzo al guado, e se da un lato sono evidenti i rischi di regressione, dall’altro sembra essersi attivato, forse di necessità, un riformismo pragmatico, dal basso. Un complesso di conoscenze ed esperienze che dovrebbe essere valorizzato. Un coordinamento nazionale potrebbe raccogliere il meglio del dibattito sulle REMS, il loro numero, le dimensioni, evitando il riproporsi di una cultura securitaria, di far pensare alle REMS come sostituti dell’OPG e riferimento del sistema. Un arretramento pericoloso che va contrastato mediante un modello diffuso sul territorio e non incentrato sulle REMS, strutture residuali, sempre temporanee e provvisorie, tendenzialmente da superare. Questo si attuerà nella misura in cui si sarà capaci di alzare il livello della qualità della risposta dei DSM, degli enti locali, dei cittadini, dei pazienti e familiari.

Un sistema di welfare pubblico universale, fondato sulla Costituzione, è l’unico che può garantire una risposta di comunità, quella più appropriata ed efficace. La legge 81, come la 180, non riguarda solo le persone con disturbi mentali ma tutti, in quanto non solo ha ridefinito il patto sociale ma porta all’attenzione la necessità di riformare le norme su imputabilità, pericolosità sociale, misure di sicurezza e funzioni della pena, la sua esecuzione. Il percorso indica anche il bisogno di ripensare un sistema penitenziario costoso (per ogni posto circa 150 euro/die), poco efficiente e spesso sanzionato a livello europeo. Un punto chiave che interroga su come nel nostro Paese ci si occupa del dissenso, della devianza, delle diversità. La loro segregazione è impossibile e il clima di paura e intolleranza alimentati dal pericolo (vero, presunto, percepito o rappresentato) rischia solo di attivare un circolo vizioso che va fermato. Infine, in questi giorni di pandemia, viene da chiedersi se come Paese saremo in grado di continuare motivati nella linea della 180, della legge 81 e in fondo della Costituzione, per costruire insieme, pur nelle contraddizioni, un nuovo patto sociale in una comunità che si prende cura di tutte le persone con un approccio fondate su pratiche no restraint e sul rispetto dei diritti?

Evviva! La nave dei vecchi che non è entrata in porto

Dal Forum Salute Mentale - Gio, 14/05/2020 - 20:05

Di Giovanna Del Giudice

Il progetto della Regione Friuli Venezia Giulia di allestire la nave di vecchi nello specchio del golfo di Trieste, tra il Porto vecchio e la Stazione Marittima, dove deportare più di 160 vecchi positivi al Covid-19 da case di riposo della città, ci sembra superare ogni limite etico e politico e travalicare la soglia che

separa l’umanità dalla barbarie [1].

Nonostante le perplessità e contrarietà espresse da molti, politici, sindacalisti, cittadini, la Giunta regionale, con la tracotanza che meglio sa esprimere nei confronti delle persone più fragili, rifugiati, homeless, anziani istituzionalizzati, ecc. ha continuato nel suo intento.

Poche le dichiarazioni ufficiali. Quelle riportate dal quotidiano locale aumentano le perplessità. La nave, già individuata nel patrimonio della Grandi Navi da crociera del gruppo Smc, per essere idonea necessita la revisione dell’impianto di areazione e la sostituzione della moquette dei pavimenti con il lineoleum, e per funzionare deve mantenere i motori sempre accesi. Ma questa soluzione afferma la Giunta garantirebbe isolamento dal contesto, bagni singoli e dignità [2].

Al trauma della perdita dei contatti con i familiari già subita dai vecchi con la diffusione dell’epidemia, si aggiunge la perdita dei punti di riferimento di un luogo conosciuto (l’ultimo la casa di riposo) insieme alla costrizione all’adattamento in una cabina di nave, in cui sarà difficile muoversi, o riposare, forse senza luce diretta, con servizi igienici scomodi e non adeguati, con il sottofondo del rumore dei motori.

Quale dignità viene tutelata? Piuttosto si aggiunge isolamento all’isolamento, segregazione alla segregazione. Questi vecchi sono costretti per seconda volta ad un domicilio coatto: al ricovero non scelto nella casa di riposo si aggiunge ora la deportazione sulla nave. E non basta dire che i familiari hanno dato l’assenso: quali altre possibilità sono state offerte? Alla persona anziana è stato poi chiesto il parere? E allora quando la nave sarà riempita del suo carico di esclusione, si può pure immaginare che prenda il largo, come la Stultifera Navis, la nave dei folli del tardo medioevo, per allontanare l’ombra di quelle sorelle e fratelli scomodi e tanto più le contraddizioni poste dal grande internamento dei vecchi nella nostra città in cui sembra avere il sopravvento la logica della sopravvivenza su quella della qualità della vita, il profitto sulle politiche di welfare comunitario e solidale.

Una domanda affiora: la nave è stata pensata per proteggere le vite dei vecchi o interessi di qualcuno? I costi della nave sembrano ammontare a un milione e duecentomila euro al mese, 700mila euro per l’affitto della nave e mezzo milione per il personale. Dopo più di 20 giorni dall’annuncio del progetto la nave sembra ancora ormeggiata nel porto di Napoli, anche dopo l’autorizzazione alla spesa da parte della Protezione civile.

Intanto il numero dei contagi che emerge nelle strutture di anziani di Trieste, degli ospiti ma anche degli operatori, continua ad aumentare e sembra sempre più urgente che gli anziani vengano trasferiti in luoghi più adeguati, più sicuri delle attuali residenze.

In questa vicenda quello che appare in tutta la sua evidenza è che le iniziative intraprese dalla Regione e dalla Azienda sanitaria di prevenzione del contagio nelle residenze sono state nulle o inefficaci: all’inizio solo volte all’interruzione delle visite dei parenti e anche nell’attuale lente, insufficienti e non idonee.

A Trieste sono 3821 le persone anziane ospiti in 94 strutture residenziali, la maggior parte private. Si tratta di grandi strutture fino a più di 400 posti letto, ma anche di appartamenti, di norma inadeguati, in condomini. Strutture chiuse e non attraversate dalla comunità, dove spesso nella regola istituzionale e nell’inattività aumenta la disabilità dei soggetti.

Nella regione Friuli Venezia Giulia il numero totale di anziani in strutture residenziali supera le 13mila unità su un totale di 1milione e duecentomila abitanti. Da anni si discute del grande internamento dei vecchi, proprio nella regione in cui dagli anni sessanta Franco Basaglia, e il suo gruppo di lavoro, ha operato pratiche di decostruzione dell’istituzione totale manicomio e dove a Trieste nel marzo 1980 è stato chiuso il primo manicomio al mondo.

Ma le politiche di superamento delle case di riposo hanno sempre trovato una grande e trasversale resistenza culturale o legata al profitto. La nave dei vecchi rappresenta il paradosso di queste culture e resistenze: conferma la logica della segregazione, della delega e della rimozione di fasce di cittadine e cittadini invisibili, non elettori, privi di potere contrattuale per condizione sociale o per disabilità, considerati solo oggetto di profitto.

In questa pandemia abbiamo assistito a tante situazioni di orrore: cadaveri gettati in fosse comuni e bruciati, persone lasciate morire da sole, file di camion che trasportavano bare, operatori costretti a decidere quale paziente, giovane o vecchio, attaccare al respiratore… Abbiamo rinunciato alla libertà di movimento e alla scelta di incontrare le persone a noi care (che non possono essere fatte coincidere con i congiunti né essere normate dallo Stato), la povertà e le disuguaglianze stanno ampliandosi in maniera enorme. Ma una delle cose più drammatiche per cui ricorderemo questa epidemia è la strage dei vecchi internati nelle case riposo, di quella generazione che ha fatto la resistenza e ha ricostruito l’Italia. Capiremo solo più in là, in tutta la sua evidenza, la portata di questa strage.

Si poteva evitare? Si poteva prevedere un intervento a favore delle persone che fin dall’inizio sono state individuate come le più vulnerabili, i vecchi, e agire immediatamente nelle specifiche strutture dove nell’affollamento il focolaio poteva facilmente innestarsi e svilupparsi? Non è stato fatto. Invece nelle Rsa la Giunta Regionale della Lombardia ha deciso (delibera XI/2906 del 8 marzo, Allegato 2) di inviare persone Covid positive dimesse dall’ospedale. Dai dati che vengono nazionalmente forniti il 44% dei contagi si è verificato nelle strutture residenziali per gli anziani! Certamente si poteva e si doveva intervenire e prevenire questo disastro.

In Italia sono circa 400mila gli anziani internati in strutture pubbliche e private accreditate, o forse molti di più considerando le strutture private non censite [3]. Molti di loro, possiamo valutare uno su tre, nelle strutture sono legati al letto, contenuti con spondine, o bloccati sulle sedie con tavolini servitori, bretelle o corpetti. Le persone anziane, sradicate dai loro territori, dalle loro case, dalle loro abitudini, dai loro odori, dalle relazioni e affetti, nelle strutture sopravvivono desoggettivizzate, passivizzate e mortificate nei loro diritti.

Questa situazione nella attuale epidemia si è presentata nella sua evidenza drammatica. Ma va ribadito che non è il contagio che l’ha determinata e sviluppata, se non nelle morti, ma l’epidemia l’ha solo resa evidente e pubblica.

Oggi allora, con la forza che ci verrà dalle alleanze che riusciremo a costruire, dobbiamo considerare la strage che ha attraversato le case di riposo, l’occasione da cui ri-partire per cambiare il modello organizzativo di supporto e presa in carico dei vecchi nel nostro paese.

Questo deve diventare uno degli obiettivi prioritari da portare al Governo nella fase di ripresa economica e sociale, dopo l’emergenza del Covid-19. E non dobbiamo ripartire da zero, abbiamo esperienze in atto che nei fatti dicono che si può fare. Ne citiamo alcune.

In alcune parti del paese è attiva un’assistenza domiciliare integrata socio-sanitaria che rende possibile il permanere della persona anziana nella sua casa, supportata nel quotidiano e nei bisogni sanitari. Quando la persona anziana rimane nella sua casa e nelle sue relazioni si rallenta il processo di regressione, cognitiva, relazionale e motoria, le abilità di base perdurano, si preserva più a lungo l’autonomia e l’indipendenza.

Sono in atto esperienze di badanti di condominio, uomini o donne che in un condominio sono per le persone anziane punto di riferimento, operatori di supporto nel lavoro di cura e per piccole incombenze esterne, ma pure rassicurazione e riferimento per gli altri condomini, creando anche solidarietà e mutuo aiuto.

Sono sperimentati e operanti piccoli gruppi di convivenza di anziani, 5 o 6, non autosufficienti, in normali condomini, supportati nella vita quotidiana sulle 24 ore da badanti o operatori di cooperative sociali, con il sostegno del servizio infermieristico territoriale e dei medici di medicina generale.

Sono presenti nel territorio nazionale, anche se non molto diffuse, esperienze di cohousing, sia come condivisione da parte di un anziano della propria casa con altri anziani o studenti che collaborano alle spese e ai compiti quotidiani, o come modello residenziale nel quale ogni abitante o coppia, anche di anziani, ha una propria casa ma condivide spazi e servizi comuni. Alla base del cohousing sono la condivisione, la collaborazione, la socialità e stili di vita sostenibili. Esistono esperienze di cohousing attivate da Comuni o aziende private, come si stanno diffondendo in alcune città esperienze di cohousers che progettano insieme a partire da esigenze e desideri comuni. Di riferimento è l’esperienza maturata in Danimarca dove dagli anni ’70 il Governo ha avviato il superamento delle case di riposo, riconvertite e ristrutturate in mini-appartamenti, Nursing Home. Il principio che orienta la riforma è no more, no less, ad ogni persona deve essere dato un aiuto differenziato, a seconda della specifica autonomia. A piano terreno servizi comuni, aperti anche a anziane e anziani del quartiere: caffetteria, mensa per chi non può o vuole farsi da mangiare nel proprio appartamento, parrucchiere, pedicure ecc. a prezzi calmierati.

A Trieste dal 2005 è attivo il progetto Microaree. Un/una operatore/trice dell’Azienda sanitaria, o di cooperativa sociale convenzionata con l’Ente pubblico, opera in una area territoriale di 1500-2500 abitanti, caratterizzati dalla presenza di agglomerati di case di edilizia popolare, da una popolazione anziana e seguita dai servizi sociosanitari, dalla debolezza dei servizi. A partire dalla conoscenza di ogni abitante e del suo contesto di vita, di ogni strada, di ogni spazio pubblico, delle vulnerabilità dell’area ma anche delle sue risorse (che sempre esistono, delle persone e dei luoghi), con il coinvolgimento di tutti gli attori e le istituzioni di quel territorio, l’operatore della microarea avvia processi per una presa in carico globale, sanitaria, abitativa, relativa al reddito, lavoro e socialità delle persone, a partire da quelli più vulnerabili. Con la sfida di colmare le distanza tra istituzioni e cittadini, di contrastare le disuguaglianze, ma insieme di valorizzare il capitale sociale dei soggetti e della comunità. Il lavoro nelle microaree nei fatti risulta essere un contrasto ai processi di ospedalizzazione e istituzionalizzazione, in particolare dei vecchi, alla garanzia di attenzione individuale sanitaria, ma anche di supporto nelle difficoltà del quotidiano e risposta ai bisogni di scambio e socialità.

In ognuno di questi processi quello che è alla base è lo sguardo sull’altra e sull’altro e il riconoscimento ad ognuno di storia, esperienza, valore, unicità, risorse da cui partire nei progetti di cura, di assistenza, di presa in carico. Considerare il soggetto esistenza relazionata inserita in uno specifico contesto sociale, economico, culturale.

Progettare percorsi di cura allora non può significare se non partire da quella esistenza relazionata e contestualizzata, movimentando il soggetto e il contesto per produrre salute per tutti, capitale sociale, economia civile, contro la negazione dei soggetti, delle storie, lo sfruttamento dei corpi.

Dopo la strage dei vecchi che l’epidemia del Covid-19 ha determinato nelle case di riposo, negli istituti, nelle Rsa, in un orizzonte di senso e di pratiche possibili, dobbiamo rilanciare un’azione culturale e di cambiamento, che forse la gravità della situazione può rendere possibile, per il superamento degli istituti, contro l’internamento e il silenziamento dei soggetti.

Per ridare valore e possibilità alla vecchiaia contro ogni logica di sopravvivenza anonima e insignificante, in cui la qualità, i desideri, le relazioni siano possibili, in cui la tutela non diventi negazione della soggettività e dei diritti. Tenendo insieme identità, welfare, sviluppo sociale, avvicinando le istituzioni ai soggetti e qualificandole.

[1] G. Agamben, Una domanda, Quodlibet, 13 aprile 2020.

[2] Il Piccolo, 19 aprile 2020.

[3] Rispetto ai numeri delle strutture residenziali di anziani e di anziani internati non si ha una evidenza certa. Nell’ultimo Survey nazionale sul contagio Covid-19 nelle strutture residenziali e sociosanitarie del 30 marzo 2020 prodotto dall’Istituto Superiore di Sanità (Iss) in collaborazione con il Garante nazionale dei diritti delle persone detenute o private della libertà personale, l’Iss fa riferimento a 2556 Rsa presenti in tutte le regioni Italiane e le due province autonome, mentre la banca dati realizzata dal Garante nazionale censisce 4629 Rsa tra pubbliche convenzionate con il pubblico e private. Si sta procedendo ad un confronto fra le due fonti.

Non si può più tollerare

Dal Forum Salute Mentale - Mar, 12/05/2020 - 22:28

Di Roberto Mezzina, medico psichiatra, ex-Direttore DSM Trieste, Centro Collaboratore OMS, Presidente International Mental Health Collaborating Network, Vice Presidente World Federation for Mental Health

Non si può più tollerare che la politica entri in questo modo nella sanità. La piccola politica, quella degli interessi locali e clientelari, che si ammanta a volte di giustificazioni di schieramento politico o di partiti.

Non si può più tollerare che i patrimoni di buone pratiche vengano misconosciuti, ignorati e distrutti.

Non si può accettare che la sanità sia così tanto centrata sull’ospedale, che non esista una vera ed efficace prevenzione, che i servizi sul territorio, a partire dai distretti sanitari, siano inconsistenti, frammentati o privatizzati.

Non si può più concepire che l’assistenza agli anziani sia dentro case di riposo, RSA, ospizi quando sono possibili sostegni alle famiglie, badanti e servizi domiciliari socio-sanitari.

Non si può più accettare che l’unica risposta alle persone con disabilità psicosociali e disturbi psichiatrici sia rappresentata da comunità di decine di letti e, ancora oggi, grandi cronicari.

Non si può tollerare che i progetti personalizzati, i budget di cura, gli assistenti personali non siano la norma per includere socialmente le persone con disabilità di ogni tipo.

Non si può pensare che nuove istituzioni come le Rems abbiano solo “sostituito” gli OPG e che quindi siano concepite come luoghi di reclusione e di restrizione delle libertà, di cui concentrare ed aumentare i posti letto in ragione dell’accumulo delle persone, anziché come luoghi di passaggio per rientrare nel proprio territorio di appartenenza.

Non si può pensare a servizi di salute mentale parcellizzati, fatti solo da ambulatori e reparti di ricovero, mentre la risposta va data all’intera vita delle persone e ai loro bisogni.

Non si può pensare a servizi per le dipendenze come dispensatori di farmaci sostitutivi, senza intervenire sulla complessità delle condizioni delle persone, dentro un concetto unitario di salute.

Non si possono più accettare livelli essenziali di assistenza che siano solo sanitari, prestazionali, privi di controllo reale, mentre mai come ora è necessario un welfare di comunità all’interno del quale si iscriva una sanità attenta non più solo ai singoli ma alla collettività.

Non si può più delegare la salute dei cittadini ad una sanità aziendalizzata e retta da esclusivi criteri economici, da interessi e finalizzata al profitto.

Non si può accettare la disuguaglianza tra regioni nel diritto alla salute, alla prevenzione e alle cure.

La partecipazione alla salute dei cittadini, la verifica della qualità delle cure, il controllo democratico sull’operato di tecnici ed amministratori deve tornare al centro della nostra salute.

#IOSTOCOLSSN

Il grande internamento nelle RSA lombarde e l’utopia possibile di Mario Tommasini

Dal Forum Salute Mentale - Lun, 11/05/2020 - 13:52

Di Luigi Benevelli

A fronte degli impacci e dei fallimenti evidenziati dal Presidente Fontana e dall’assessore Gallera nella gestione della pandemia in corso si stanno raccogliendo adesioni alla richiesta di “mandare a casa” gli attuali amministratori di Regione Lombardia e nominare al loro posto dei Commissari. Ma cosa avrebbero dovuto fare altri al loro posto, cosa dovrebbe fare chi fosse eventualmente incaricato di prendere in mano il dramma collettivo in corso? Più mascherine, tamponi, test? Più posti letti ospedalieri per trattamenti intensivi? Più “zone rosse”? Il sistema del welfare lombardo resta comunque un’eccellenza mondiale?

Io credo che non ce la possiamo cavare con poco, sostituendo chi è alla guida della Regione oggi con qualcun altro magari più efficiente. Credo invece che sia urgente un ripensamento profondo delle scelte di politiche sanitarie e sociali che, da Formigoni a oggi, hanno avuto grande consenso, e debole contrasto dalle opposizioni. Io credo che ce ne siano di più efficaci, di più attente alla dignità delle persone, e anche meno costose. Faccio l’esempio delle RSA.

Le Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) sono il frutto della riforma dell’assistenza alle persone anziane e disabili maturata a cavallo del passaggio al 3° millennio. Le RSA sono strutture residenziali destinate ad accogliere persone anziane non autosufficienti, cui sono garantiti interventi destinati a migliorarne i livelli di autonomia, a promuoverne il benessere, a prevenirne e curarne le malattie croniche.

Nelle RSA pubbliche e private accreditate che hanno un contratto con la sanità regionale, una parte dei costi viene sostenuta dal Fondo Sanitario Regionale, l’altra parte è sostenuta dalle persone ospiti o dai Comuni dove esse risiedono. Nelle RSA che non hanno un contratto con la sanità regionale, i costi sono totalmente a carico delle persone ospiti o dei Comuni di residenza.

Nelle RSA operano in primis Operatore Socio Sanitario (OSS) e Ausiliario Socio Assistenziale (ASA), poi medici, infermieri, molti volontari soprattutto nelle attività di animazione.

In Lombardia, fino agli anni Ottanta le strutture residenziali per persone anziane con limitazioni dell’autosufficienza consistevano in strutture protette per “non autosufficienti” e “case di riposo” per autosufficienti parziali, per le quali la Regione pagava una tariffa integrativa giornaliera per ospite. Con il Piano Socio Assistenziale (PSA) 1988/1990 furono definiti standard strutturali e gestionali delle unità di offerta, e si avviò il processo di unificazione di tutte le strutture sotto l’unica denominazione di R.S.A.

Le R.S.A. sono presidi che offrono a soggetti non autosufficienti, anziani e non, con esiti di patologie fisiche, psichiche, sensoriali o miste, non curabili a domicilio, un livello medio di assistenza medica, infermieristica e riabilitativa, accompagnato da un livello “alto” di assistenza tutelare e alberghiera. Vi si gestiscono progetti educativi personalizzati ed è garantita assistenza sanitaria generalista continuativa 24h/7gg.

Al novembre 2019 le RSA operanti in Lombardia erano 707 per un totale di poco meno di 60.000 posti letto e 17.000 addetti; di esse 171 ospitano “nuclei Alzheimer”; 517 sono gestite da soggetti privati. Nel 2001, quando si è avviato il percorso della riforma, il 60% delle RSA lombarde era a gestione pubblica; nel 2010 la quota “pubblica” è calata al 12% e nel dicembre 2018 è all’8%.

Secondo uno studio del Sindacato dei Pensionati SPI CGIL l’offerta lombarda di assistenza nelle RSA è di 26,6 posti residenziali ogni 1000 abitanti, quasi tre volte la soglia minima del 9.8‰ indicata dai Livelli Essenziali di assistenza (LEA).

Si accede alla RSA dopo la valutazione e la classificazione delle condizioni generali di salute secondo le 8 classi della “Scheda di osservazione intermedia di assistenza” (SOSIA); le situazioni sono poi regolarmente monitorate nel corso del ricovero.

Poche sono in Lombardia le alternative residenziali alle RSA, quali comunità per anziani e alloggi protetti, centri diurni; deboli, poveri di risorse i servizi pubblici a sostegno della domiciliarità:

• Assistenza domiciliare integrata (ADI) che fa capo alla sanità territoriale ed eroga prestazioni socio-sanitarie, trattamenti medici, riabilitativi, infermieristici e sociali, garantendo anche la continuità assistenziale dopo le dimissioni ospedaliere. La Lombardia ha una copertura inferiore rispetto alle altre Regioni e tra il 2016 e il 2017 la percentuale di ultrasessantacinquenni lombardi che hanno avuto accesso al servizio è scesa dal 2,9% all’1,8%.

• Servizi di assistenza domiciliare (SAD) che fanno capo ai Comuni con prestazioni socio assistenziali per persone non-autosufficienti, sostegno nelle attività della vita quotidiana, alla cura personale e all’integrazione sociale.

• RSA aperta, una misura che offre la possibilità di usufruire di servizi sanitari e sociosanitari utili a sostenere la permanenza al domicilio della persona il più a lungo possibile, con l’obiettivo di rinviare nel tempo la necessità di un ricovero in una struttura residenziale.

Su tutte le RSA pesano lunghe liste d’attesa.

Le RSA sono vissute sempre più come luoghi di “fine vita”.

È stato possibile, è possibile pensare in altro modo alla gestione di un problema così grande e doloroso? Ben diverso è stato il modo di pensare e organizzare l’assistenza alle persone anziane che hanno perso o stanno perdendo la propria autonomia propugnato da Mario Tommasini (Parma, 1928 – Parma, 2006), partigiano, amministratore della Provincia e del Comune di Parma, della Regione Emilia Romagna. Egli, nella sua lunga attività di uomo politico pubblico chiuse brefotrofio, istituti per disabili psichici, manicomio di Colorno per dare vita a esperienze straordinarie come la fattoria di Vigheffio, gli orti sociali, il lavoro ai carcerati, il progetto “Esperidi”.

Tommasini, a fronte della condizione di emarginazione e pesante istituzionalizzazione degli anziani poveri non-autosufficienti e del progressivo invecchiamento della popolazione, decine di migliaia di persone da rinchiudere in posti costosi, propose di «creare condomini dove giovani coppie si mescolano a coppie avanti con gli anni; portinerie speciali per i non autosufficienti con operatori sanitari 24 ore su 24; appartamenti da comprare o affittare confondendo età diverse in quartieri normali, dentro la città, dove chi è malato solo di vecchiaia continua a restare una persona» (intervista a Maurizio Chierici, Corriere della Sera, aprile 2000). Questo accadde a Parma, Traversetolo, Fornovo, Pellegrino Parmense, Lesignano Bagni, Borgotaro, Tornolo e altri luoghi ancora.

La vicenda più straordinaria è quella degli anziani di Tiedoli, un borgo semidisabitato dell’Appennino rinato restaurando edifici cadenti per farne abitazioni civili, case (non l’ospizio) da cui gli anziani possono uscire quando vogliono, con arredi che non sanno di ospedale, con i mobili che ciascuno desidera portarsi e con un’assistenza professionale 24 ore su 24. Gli anziani vivono in una casa normale, ma sanno che con un semplice pulsante possono chiedere aiuto per qualsiasi esigenza, accendere una telecamera ed essere visti dall’operatore. Davanti alle case che hanno ridato vita al borgo, anziani e volontari fanno fiorire gli orti; bambini delle scuole dei paesi vicini “vengono a vedere, a giocare, a lasciare disegni stupendi”. Ogni persona “liberata” paga 500 euro al mese, se ne ha la possibilità. Una vita così costa cinque volte meno del ricovero in una casa di riposo a buon mercato.

Alla “Fabbrica del programma” di Prodi, Tommasini presentò un documento con una copertina con scritto “I vecchi…non lasciamoli in pace”.

Come è lontana la Lombardia di Formigoni, Fontana e Gallera!

Mantova, 20 aprile 2020

Riferimenti

FNP CISL Lombardia, Report annuale, 2019.

SPI CGIL, Non autosufficienza in Lombardia, ricerca a cura di Francesco Montemurro e Valeria Porporato, 2019.

Bruno Rossi, Mario Tommasini, eretico per amore, prefazione di Franco Rotelli e Maurizio Chierici, Diabasis, Reggio Emilia, 2006, pp. 257-269, passim.

La crisi per rilanciare

Dal Forum Salute Mentale - Dom, 10/05/2020 - 20:40

Di Vito D’Anza

Durante la Fase 1 della pandemia Coronavirus la Conferenza Salute Mentale aveva inviato un appello al Governo e alle Regioni segnalando come il tema della salute mentale dovesse diventare un obiettivo prioritario per contrastare la pandemia e aveva posto la necessità che il Ministero della Salute indicasse delle linee d’azione per il funzionamento dei Dsm in epoca Covid. La Conferenza aveva anche indicato alcuni argomenti di merito.

Il Ministero della Salute con l’allegato 1 della circolare del 23 aprile 2020 ha reso noti gli indirizzi per i Dsm.

Mentre dichiariamo la soddisfazione per l’emanazione degli indirizzi per i Dsm, nel merito avanziamo alcune considerazioni:

• I Dsm in Italia presentano tantissime criticità e non solo di carenza di risorse ma di percorsi assistenziali, percorsi di cura e di ripresa per le persone con disturbi mentali. La circolare del ministero semplicemente stabilizza l’esistente aggiungendo solo criteri generali di difesa dal coronavirus;

• Pur consapevoli che un’emergenza resta un’emergenza riteniamo che si sta correndo il rischio di stendere un velo su una situazione dei Dsm spesso drammatica che va assolutamente rilanciata. La pandemia può essere un’opportunità forte per ricominciare a fare salute mentale in Italia;

• Si parla di TSO, di visite ambulatoriali, di ricoveri in Spdc, senza che si dica chiaramente, soprattutto in tempi di Covid, quanti sono i Tso in Italia; senza che si dica che nei Spdc non si devono legare le persone, che nei Csm non bisogna solo fare diagnosi e dispensare farmaci ma operare per la presa in carico delle persone e lavorare su progetti terapeutici individuali. Bisogna anche indicare l’inversione di allocazione di risorse che la maggior parte Dsm destina alle cosiddette “strutture residenziali” che troppo spesso servono a cronicizzare le persone piuttosto che avviare percorsi di ripresa.

Questo è successo nella Fase 1 ed è la fotografia di quello che attualmente succede nella maggior parte dei Dsm. La conferenza ritiene che il tema centrale nella Fase 2 sono le risorse, la loro ripartizione. Ci sono 2,5 miliardi oggi da spendere e, probabilmente, parte dei 37 miliardi (risorse messe a disposizione dal Mes) da investire per il potenziamento e per il rilancio della sanità. Questa è un’occasione da non perdere. In concreto:

• È necessario un massiccio investimento sul territorio, sui servizi territoriali tra cui Dsm, sevizi agli anziani, servizi per la disabilità e risorse prevalentemente sulla rete ospedaliera;

• Le risorse messe sui servizi territoriali devono essere vincolate a obiettivi precisi e soprattutto lo sviluppo di questi obiettivi deve essere attentamente monitorato e controllato. Non è più possibile fare finanziamenti a pioggia, perché questa è l’occasione storica per rilanciare nei fondamenti scientifici, etici e culturali il Ssn e in particolare le Leggi 180 e 833/78;

• Mettere i Dsm in condizione, attraverso obiettivi chiari e criteri operativi e standard, di avviare e recuperare pratiche e organizzazioni che si sono lentamente sgretolate negli ultimi 10 anni anche a causa del disinteresse quasi totale della politica.

Pistoia, maggio 2020

Presbiopia e miopia

Dal Forum Salute Mentale - Dom, 10/05/2020 - 20:39

Di Cesare Bondioli, Centro Franco Basaglia, Arezzo

L’epidemia Covid-19 avrebbe dovuto riproporre, per i suoi disastrosi effetti su queste strutture, una riflessione sulla realtà delle RSA in Italia ma questa è mancata, salvo un articolo di Maria Grazia Giannichedda sul Manifesto del 9 aprile scorso in cui si andava alla sostanza del problema delle RSA, mentre negli articoli su tutti i giornali, quotidianamente, ci si è limitati a riferire, e qualche volta a commentare, le cifra spaventose dell’infezione che ha colpito queste strutture – cito per tutti un titolo de La Repubblica del 19 aprile u.s.: Numeri shock. Nelle residenze per anziani 7000 contagiati (in Lombardia).

Nessuno che si sia interrogato sul perché di questa ecatombe o se questa potesse essere messa in relazione anche all’attuale realtà delle residenze per anziani.

Vero è che non è agevole addentrarsi nell’analisi di questa realtà, anche per il modo con cui questa viene “fotografata” nei report ufficiali. Nel report dell’ISTAT al 31 dicembre 2015 (l’ultimo disponibile) vengono riferiti 12.828 presidi residenziali socio-assistenziali e socio-sanitari attivi In Italia; essi dispongono complessivamente di 390.689 posti letto (di cui circa 21.000 per minori!) con oltre due terzi dei posti letto complessivi (75,2%) costituiti prevalentemente da “unità di servizio” che erogano prestazioni di tipo socio-sanitario.

Si riporta inoltre che tra gli adulti (18-64 anni) prevalgono gli uomini, che costituiscono il 63% dell’intero collettivo, e il motivo del ricovero è legato principalmente alla presenza di disabilità o di patologie psichiatriche (circa il 66% di tutti gli ospiti adulti).

Come si può notare i dati riferiti sono aggregati e questo impedisce un’analisi dettagliata e in qualche caso possono indurre a inferenze sbagliate, per esempio sulla dimensione delle strutture: se consideriamo i dati sopra riportati sembrerebbe che la dimensione “media” di ogni struttura sia di 30 posti, ma la media non evidenzia la realtà di strutture di enormi dimensioni – il Pio Albergo Trivulzio, tristemente assurto all’onore (?!) della cronaca, conta nelle sue diverse articolazioni 1.200 ricoverati e anche tra le residenze solamente psichiatriche vi è per esempio l’Istituto Bassano Cemonesini di Pontevico (BS) che ospita 320 donne con patologia psichiatrica – accanto a strutture di piccole e piccolissime dimensioni (per esempio appartamenti protetti che pure esistono) e il dato medio risulta quindi falsato. In linea generale si può stimare che la maggior parte delle residenze abbia tra i 70 e 100 posti.

Vero è che non è agevole addentrarsi nell’analisi di questa realtà, anche per il modo con cui questa viene “fotografata” nei report ufficiali. Nel report dell’ISTAT al 31 dicembre 2015 (l’ultimo disponibile) vengono riferiti 12.828 presidi residenziali socio-assistenziali e socio-sanitari attivi In Italia; essi dispongono complessivamente di 390.689 posti letto (di cui circa 21.000 per minori!) con oltre due terzi dei posti letto complessivi (75,2%) costituiti prevalentemente da “unità di servizio” che erogano prestazioni di tipo socio-sanitario.

Si riporta inoltre che tra gli adulti (18-64 anni) prevalgono gli uomini, che costituiscono il 63% dell’intero collettivo, e il motivo del ricovero è legato principalmente alla presenza di disabilità o di patologie psichiatriche (circa il 66% di tutti gli ospiti adulti).

Come si può notare i dati riferiti sono aggregati e questo impedisce un’analisi dettagliata e in qualche caso possono indurre a inferenze sbagliate, per esempio sulla dimensione delle strutture: se consideriamo i dati sopra riportati sembrerebbe che la dimensione “media” di ogni struttura sia di 30 posti, ma la media non evidenzia la realtà di strutture di enormi dimensioni – il Pio Albergo Trivulzio, tristemente assurto all’onore (?!) della cronaca, conta nelle sue diverse articolazioni 1.200 ricoverati e anche tra le residenze solamente psichiatriche vi è per esempio l’Istituto Bassano Cemonesini di Pontevico (BS) che ospita 320 donne con patologia psichiatrica – accanto a strutture di piccole e piccolissime dimensioni (per esempio appartamenti protetti che pure esistono) e il dato medio risulta quindi falsato. In linea generale si può stimare che la maggior parte delle residenze abbia tra i 70 e 100 posti.

Queste strutture sono di fatto delle grandi istituzioni, frutto della ideologia assistenziale/benefica dell’Ottocento come lo era il manicomio e come questo ne condividono l’ideologia che è alla base della loro gestione: sono quindi strutture autoreferenziali, autocentrate, separate dalla vita sociale in cui, nonostante il tentativo di accreditarsi attraverso la creazione al loro interno per esempio di attività di tipo riabilitativo (prevalentemente fisico, nella maggior parte dei casi), la stragrande maggioranza dei ricoverati staziona senza un progetto di vita e/o di reale riabilitazione anche se, come detto, in molte si svolgono attività – dai laboratori creativi (abbiamo visto i patetici cartelli Andrà tutto bene disegnati dagli ospiti su cartoni o lenzuoli appesi alle finestre della RSA), alle attività ricreative (sempre frequentate da una minoranza di ospiti) – cosiddette “riabilitative” che hanno le caratteristiche delle pratiche di “intrattenimento” di memoria manicomiale, un intrattenimento che significa sia “tenere dentro” sia “far passare piacevolmente il tempo” (B. Saraceno, La fine dell’intrattenimento, ETS Libri, 1995); nulla che significhi per l’ospite (o paziente) “la costruzione dei suoi diritti sostanziali ed è dentro tale costruzione (affettiva, relazionale, materiale, abitativa, produttiva) che sta l’unica possibile Riabilitazione” (ibid.). Se manca questa visione l’intrattenimento è solo funzionale al “parcheggio in attesa della morte” alla legittimazione della logica del posto letto, del “dove lo metto” l’anziano oramai privo di potere contrattuale e di prospettive di vita per altrui decisione, alla sua passivizzazione: guarda caso è clamorosa l’assenza della voce del ricoverato in tutto il panorama mediatico, fatta salva la lettera/testamento – presentata inizialmente a conclusione di un servizio sulle RSA lombarde da Mentana su La7 il 23 febbraio scorso e poi variamente ripreso su diverse testate – di un anonimo ospite che scrive:

«…Certo, non potevo mai immaginare di finire in un luogo del genere. Apparentemente tutto pulito e in ordine, ci sono anche alcune persone educate ma poi di fatto noi siamo solo dei numeri, per me è stato come entrare già in una cella frigorifera…Ma vorrei che sappiate tutti che per me non dovrebbero esistere le case di riposo, le RSA, le “prigioni” dorate e quindi, sì, ora che sto morendo lo posso dire: mi sono pentito. Se potessi tornare indietro supplicherei mia figlia di farmi restare con voi fino all’ultimo respiro…La mia dignità di uomo, di persona perbene e sempre gentile ed educata è stata già uccisa. Sai Michelina, la barba me la tagliavano solo quando sapevano che stavate arrivando e così il cambio…prima del coronavirus c’è un’altra cosa ancora più grave che uccide: l’assenza del più minimo rispetto per l’altro, l’incoscienza più totale. E noi, i vecchi, chiamati con un numeretto, quando non ci saremo più, continueremo da lassù a bussare dal cielo a quelle coscienze che ci hanno gravemente offeso affinché si risveglino, cambino rotta, prima che venga fatto a loro ciò che è stato fatto a noi…».

In tutto il dibattito su Covid e RSA ci si è fermati all’epifenomeno, le morti, senza andare a coglierne la causa; ancora una volta abbiamo guardato il dito e non la luna: la realtà delle strutture, le loro dimensioni, la spersonalizzazione degli ospiti (che sarebbe più proprio chiamare internati, come quelli del manicomio), la logica sottesa alla creazione di queste strutture (per inciso gestite al 70% da privati, segno dell’abbandono del “pubblico” di questo “scarto” umano e spesso all’insegna del solo risparmio).

Questa logica, aziendalistica, è tanto più evidente nelle condizioni in cui si è sviluppato negli ultimi decenni il welfare, più attento all’economia di scala che al destino delle persone, da qui il proliferare di strutture di grandi dimensioni in cui gli aspetti relazionali – affettivi, materiali e di salute (al di là delle singole realtà regionali) – cedono di fronte alla logica del profitto.

È stato questo un trend che si è andato affermando praticamente in tutte le Regioni, anche in quelle considerate “virtuose”, come se fosse l’unica soluzione compatibile con le esigenze di bilancio degli enti preposti alla gestione degli anziani, dei disabili, dei “cronici” e dei non autosufficienti, senza che questa impostazione sia mai stata sottoposta a verifica o siano state ricercate e sperimentate, se non in forme limitatissime, esperienze alternative a questo modello.

Forme che pure potrebbero esistere ed essere sostenibili e vantaggiose, sia per gli utenti che per gli enti gestori, anche da un punto di vista economico. Forme che rispondono al sentire comune come testimonia la lettera (La Repubblica, 5 maggio 2020) di un “potenziale” futuro utente di RSA (così si presenta) che indica anche le alternative: «…la strage di anziani nelle RSA ci deve obbligare a ripensare il modello di società che vogliamo costruire. Gli anziani in istituto vivono peggio, sono meno curati e costano, per assurdo, di più rispetto ad altre forme di assistenza più umane e familiari, quali un sostegno per rimanere a casa…la creazione di reti di prossimità, potenziare i servizi sanitari domiciliari, la telemedicina e il ruolo del medico di base, o forme di co-housing di cui abbiamo esempi ma che dovrebbero essere un modello su larga scala. Da cittadino e da futuro (ma non troppo) anziano, sento di dover reagire. Lo dobbiamo alle vittime di Covid, ai familiari, ma anche a noi stessi.»

Sono le stesse indicazioni richiamate nel citato articolo di Giannichedda, dove si auspica un superamento delle attuali forme della residenzialità sociale, in favore di «modelli di servizio e sistemi locali sociali e sanitari che dimostrano, dati e costi alla mano, che un’abitazione piccola per 5 -6 persone funziona meglio di una RSA, anche per un anziano non autosufficiente…che il servizio pubblico ha bisogno della comunità di cui fa parte, dei suoi utenti, dei cittadini organizzati non solo dei professionisti e degli enti che erogano regole e risorse…».

Sono gli stessi principi della proposta di legge di iniziativa popolare (una rarità nel panorama legislativo italiano e sostenuta come previsto dalla legge da oltre 5000 firme di cittadini) che nel 2009 il Centro di Promozione della Salute “F. Basaglia” di Arezzo propose alla Regione Toscana; in essa si prevedeva una “Residenzialità sociale senza emarginazione”, basata su “Prossimità, vicinanza, familiarità” che sono i riferimenti che meglio esprimono quella nuova cultura della persona «nata dalla storia della lotta contro le istituzioni chiuse e separate, dall’esame critico delle realtà dell’emarginazione ancora esistente e sempre riemergente, dalla valorizzazione delle esperienze di apertura e di inclusione sociale corrispondenti ad una nuova sensibilità etica e sociale e, più in generale, dalla esigenza di qualificare la vita delle persone moltiplicandone i rapporti nei contesti sociali» (dal Documento di accompagnamento della proposta di legge); a questa proposta il Centro dedicò un Convegno nel giugno 2009 in cui furono illustrate, sulla scorta di alcune esperienze già attuate, anche le compatibilità economiche delle piccole residenze prefigurate nella legge. Nonostante questo la Regione Toscana ritenne di non portare nemmeno in dibattimento nel Consiglio Regionale la proposta di legge che rimase quindi lettera morta, mentre anche in Toscana hanno continuato a prosperare residenze di grandi dimensioni.

Se vogliamo trarre qualche insegnamento dalla tragica vicenda del Covid-19 nelle RSA italiane, è il momento di avere uno “sguardo lungo”, di “guardare la luna”, di valorizzare le esperienze di domiciliarità diversa, di piccole dimensioni e di creare una rete di operatori, amministratori, cittadini che si battano contro le RSA di grandi dimensioni, neo-manicomiali in favore di strutture piccole dove si possano realmente valorizzare anche le persone più fragili rispettandone innanzitutto l’individualità e la dignità.

Le discariche umane sono un focolaio annunciato

Dal Forum Salute Mentale - Dom, 10/05/2020 - 20:35

Covid-19. Al decreto Cura-Italia le Rsa hanno risposto in modi diversi: in parte chiudendosi alle visite dei parenti, nella maggioranza dei casi non prendendo alcun provvedimento, per non allarmare i parenti degli anziani o forse per non sciupare l’immagine di casa di riposo salubre e moderna

Di Maria Grazia Giannichedda

[articolo uscito su il manifesto]

Ormai è lunga da far paura la lista degli istituti per anziani che si stanno rivelando focolai di Covid-19. Nelle regioni che per prime e più pesantemente sono state colpite, il numero dei morti e dei contagi, di anziani e operatori, è una doccia fredda sulle speranze di uscita dall’emergenza, mentre in contesti che, come la Sardegna, sono entrati più tardi nella pandemia e avrebbero potuto essere difesi con minor difficoltà, sono proprio gli istituti per anziani i focolai in crescita e tutt’ora fuori controllo.

L’inizio di questa che sembra un’emergenza nell’emergenza va ampiamente retrodatato: a Sassari, ad esempio, le morti sospette a Casa Serena, la casa di riposo del Comune, sono iniziate ai primi di marzo, e man mano che procedono i controlli e i tamponi sembra che nessuna casa di riposo sia esente dal contagio.

Anche al Pio Albergo Trivulzio di Milano le morti sospette sono iniziate ai primi di marzo, e altrettanto accadeva sottotraccia nel resto della regione e in realtà in tutte le regioni. Ma in Lombardia si è anche aperta una discussione promettente e feroce che ha per argomento la delibera con cui la giunta regionale ha affidato alle aziende per la tutela della salute (Ats) «l’individuazione ( …) di strutture della rete sociosanitaria, ad esempio Residenze sanitarie assistenziali (Rsa), da dedicare all’assistenza a bassa intensità dei pazienti CiVid positivi» (delibera XI/2906 del 8 marzo, Allegato 2).

«Un cerino in un pagliaio» ha definito questa delibera, in un’intervista al Quotidiano del sud, Luca Degani, presidente di Uneba, l’associazione di categoria che raggruppa 400 case di riposo lombarde. L’assessore alla sanità Gallera gli ha subito risposto che si trattava di un invito non di un obbligo, che presumibilmente non poche case di riposo hanno ritenuto conveniente accettare.

Finora è stato solo un rimpallo di colpe ma questa discussione potrebbe essere un’occasione preziosa per riaprirne un’altra, più importante, interrotta da troppi anni, sull’ipertrofia delle strutture su cui il modello lombardo, dai tempi del governatore Formigoni, ha fatto le sue fortune, o meglio le fortune di alcuni.

In Italia sono non meno di settemila le strutture variamente denominate che ospitano, ma in molti casi sarebbe più appropriato dire recludono, circa trecentomila anziani e non raramente anche persone disabili. Al decreto Cura-Italia e alle disposizioni precedenti, questi istituti hanno risposto in modi diversi: in parte chiudendosi alle visite dei parenti, a volte in modo repentino senza neppure attivare canali alternativi di comunicazione; nella maggioranza dei casi però non hanno preso alcun provvedimento, per non allarmare i parenti degli anziani, è stato detto, o forse per non sciupare l’immagine di casa di riposo salubre e moderna.

Così, complice la carenza di dispositivi di protezione individuale, che in molte regioni specie del sud era e resta una vera e propria assenza, il personale ha continuato a lavorare, anche se insospettito dall’insolita frequenza delle morti.

Il 25 marzo la segreteria nazionale della Cgil, la Funzione pubblica e la Spi, il sindacato pensionati, hanno inviato su questi fatti una lettera allarmata e puntuale alla ministra delle politiche sociali Catalfo, ai presidenti della conferenza delle Regioni e dell’associazione dei Comuni Bonaccini e De Caro. Ma solo in questi giorni stanno iniziando i controlli a tappeto, e arrivano le conferme che le morti finora registrate nelle case di riposo sono solo la punta di un iceberg.

Si ripete da varie parti, in questo tempo di molte domande e poche certezze, che il mondo non vicino ma forse abbastanza prossimo del dopo pandemia dovrà essere migliore e che impareremo dagli errori. Bene, forse siamo ancora in tempo per porre rimedio alla politica e alla cultura delle strutture, del dove lo metto riferito alle persone anziane, a quelli che non riescono a essere quei matti facili che si tengono insieme con un po’ di chimica e di parole, alle persone che hanno bisogno di aiuto costante per disabilità, malattie croniche, sventure ricorrenti.

In Italia possiamo ricominciare da tre, come diceva Troisi: ci sono ancora funzionanti, resistenti ai tagli e alle ideologie liberiste, modelli di servizio e sistemi locali sociali e sanitari che dimostrano, dati e costi alla mano, che un’abitazione piccola per cinque sei persone funziona meglio che una Rsa, anche per un anziano non autosufficiente; che una rete di presidi sanitari territoriali fa funzionare meglio un ospedale e salvaguarda i suoi successi; che il servizio pubblico ha bisogno della comunità di cui fa parte, dei suoi utenti, dei cittadini organizzati non solo dei professionisti e degli enti che erogano regole e risorse. Certo, resta il problema del profitto, su cui le strutture sono imbattibili, e anche su questo bisognerà ricominciare a ragionare.

La strage dei vecchi

Dal Forum Salute Mentale - Dom, 10/05/2020 - 20:34

…e se Marco Cavallo entrasse in tutte le case di riposo?

Di Peppe Dell’Acqua

Non riesco più a contenere il dolore e la paura. Notizie di morte entrano in casa da mattina a sera. Come da tempo mi capita in circostanze singolari come questa sono andato a parlarne da Marco Cavallo.

“Beh, di queste storie, come sai, ne ho viste. Ma così mai, e non riesco a trattenere un nitrito di rabbia quando sento delle tante morti. I vecchi, più di tutti, sono morti e muoiono a migliaia negli istituti, nelle case di riposo nella nostra regione, in tutto il paese, in Europa. E tanto drammaticamente in Lombardia.

Pensa che, quando io muovevo i primi passi nel manicomio di San Giovanni, nei reparti di accettazione, in quello delle donne, l’ambulanza scaricava di notte le vecchie signore, tante volte legate mani e piedi alla barella. Venivano dall’ospedale generale perché disturbavano, perché rifiutavano le medicine, perché non trovavano la porta del bagno, perché chiedevano con insistenza di tornare a casa per dare il latte al bambino. Le spedivano in manicomio. I posti letto presto si esaurivano.

Una giovane infermiera, un giorno, è venuta a trovarmi e con le lacrime agli occhi mi ha detto: «Ma ti sembra giusto, Marco Cavallo, che la caposala, come una vecchia strega, ci dice di lasciare aperte le finestre di notte proprio negli stanzoni dove ci sono le signore più vecchie? Tu capisci perché, vero?». Questo succedeva.

Intanto era arrivato il nuovo direttore e di lui si diceva che era un po’ strambo, che andava a spasso con i malati del manicomio nella città di Gorizia. I più pettegoli dicevano che lo mandavano via perché perdeva tempo con i malati a fare assemblee e a pitturare pareti e non si occupava delle malattie. È più interessato al malato che alla malattia, dicevano. Capivo poco. Mi chiedevo che viene a fare in un ospedale dove ci sono le malattie del cervello, la schizofrenia, le paranoie, le demenze, le manie, i deliri, le voci, le allucinazioni, i farmaci…e le camice di forza, le gabbie, i camerini di isolamento proprio per curare le malattie più pericolose? Ho capito tutto dopo ed è cominciata tutta un’altra storia.

Cominciammo a chiamarci tutti per nome…”

“Ma tu lo sai bene Marco Cavallo che anche le persone quando invecchiano e si ritrovano in un istituto rischiano di perdere il loro nome. Li chiamano tutti Alzheimer, ormai!

Scompaiono le donne e gli uomini e compare la malattia, un cervello a colori con grandi buchi! In questi ultimi decenni, i neuroscienziati hanno fotografato, colorato, studiato parti piccolissime delle cellule che nessuno di noi riesce nemmeno a pensare, hanno scoperto meraviglie. I risultati sono impressionanti e sono di aiuto per tante persone che soffrono di malattie fino a oggi misteriose e inguaribili. Eppure i farmaci per la cura della vecchiaia che ti annebbia la testa, ti confonde e ti cancella la memoria, per quella moltitudine di donne e di uomini che tali sono prima di essere ridotti alla sola dimensione di una malattia, non sono stati trovati. Per chi invecchia male e rischia di perdersi non ci sono farmaci! Restano solo gli istituti.

E invece no! Là dove i soldi si spendono non solo per i farmaci, gli istituti e gli ospedali, le cure sono state profondamente trasformate e la vita delle persone è migliorata alla grande!”

“Lo so bene, dottore Peppe. Sei venuto anche tu in giro per i distretti, per i rioni di Trieste, nei cortili delle case popolari a fare festa quando sono nate le microaree. Sono andato in corteo con le belle bandiere, i ragazzi dei ricreatori, i canti, i girotondi e le torte delle vecchie e simpatiche signore di Ponziana che hanno messo su una scuola di ballo nella sede della microarea e si sono esibite in piazza.

Dopo San Giovanni il sogno più bello si stava realizzando.

Microaree, mi dicevano i giovani operatori, è un progetto appassionante per fare comunità, per fare salute, per affrontare le diseguaglianze, per rendere a tutti il diritto alle cure e per sentirci noi in un bel sogno di futuro. Ma che fatica Marco Cavallo, mi dicevano chiamandomi in disparte, i nemici sono sempre tanti e di questi tempi ancora di più!

Mi hanno voluto dire della medicina di territorio e raccontato del loro andare a casa delle persone, di tanti vecchi soli, magari al quinto piano senza ascensore, a sentire il loro male, la nostalgia, la tristezza o la gioia per una piccola festa da condividere, e inventare sempre qualcosa pur di restare a casa, nel rione, con la vicina che ora partecipa alle riunioni e va ad aiutare, e con i giovani del portierato sociale che ogni giorno chiedono come va, e con l’infermiera di comunità che aiuta a prendere le medicine senza sbagliare, che viene a misurare la pressione, a fare il prelievo per la glicemia; e il medico di famiglia, il medico del distretto e gli specialisti che quando serve vanno a casa. Facciamo di tutto, mi hanno detto, perché specie i più vecchi e le vecchie signore, i più malandati, i più scontrosi possano restare a casa magari con la badante della cooperativa, con l’aiuto dell’assistente sociale del comune, magari col pranzo quotidiano a domicilio, con la compagnia di un ragazzo o una ragazza del servizio civile, con le signore della parrocchia…

I vecchi… non bisogna lasciarli in pace, mi hanno detto in coro ridendo mentre andavo via.

“Mi sembrava di tornare a quella domenica di febbraio di mezzo secolo fa, quando siamo usciti tutti festanti, orgogliosi e impauriti da San Giovanni. Anche noi cavalli sappiamo bene che le persone e i cavalli stanno meglio se possono restare a casa propria e se il fieno è buono, se la stalla è proprio la tua e magari ci sono stallieri, cavalline e puledri che conosci e ti girano intorno e che, quando non ce la fai più a tirare il carro, ti aiutano a restare sempre insieme agli altri. Ma non succede mai. Sempre lo stesso finale: mattatoio…ospedali, case di riposo, istituti…e navi in mezzo al mare!

Quando, dopo vent’anni di onorato lavoro, mi hanno mandato in pensione, portavo su e giù il carro per i viali di San Giovanni, per non farmi mandare al macello, i matti si sono mobilitati, ti ricordi, e sono stati capaci di accompagnarmi in Friuli in una bella stalla, una bella campagna con tanto buon fieno, stallieri e cavallini che ancora stanno con me e hanno piacere di ascoltare i miei racconti…che temo, sono sempre gli stessi. Io sono felice anche se capisco che spesso fanno solo finta!

“Tu, dottore Peppe, ci sei entrato in qualche istituto, in una casa di riposo, in una geriatria? Non sono affatto come la stalla dove io sto vivendo la mia vecchiaia. Arrivi e qualcuno ti dice «sì sì, qua abbiamo dieci Alzheimer», e tutto finisce lì: il catetere, la pressione, gli esami del sangue, la padella, le bandine perché la signora Alzheimer può anche cadere dal letto e le fasce, mani e piedi legati, perché il signor Alzheimer può diventare perfino violento.

“Con il mio amico ippogrifo, che ha la fortuna di avere le ali, sarei voluto andare sulla Luna per riportare un po’ di saggezza e un po’ di memoria nella testa degli uomini e delle donne, e tra noi un po’ di parole che si vanno perdendo…”

“Non posso non ricordare le parole umanissime della legge di riforma sanitaria del 1978: vicinanza, equità, libertà, dignità. Parole che sono state tradite nel corso di 40 anni, un pezzo alla volta, senza che ce ne accorgessimo. Quella volta era ministra della salute Tina Anselmi, la giovane partigiana Gabriella. E invece il fallimento del sistema sanitario, ospedale al centro e privato, in alcune regioni più che in altre, è ormai indiscutibile e si capisce che l’orrore della strage dei vecchi viene da lontano. Vecchi che hanno avuto la ventura di ritrovarsi di questi tempi nelle nuove istituzioni totali che politiche scellerate hanno fatto nascere sotto i nostri occhi indifferenti. Tra istituti e case di riposo sono 7000 e contengono più di 300.000 persone.

Quella volta noi giovani scoprivamo che la persona è sempre la sua storia, che non si può vivere gli uni senza gli altri e che ognuno di noi, anche quando scambia un orologio per una macchinetta del caffè, una penna per una forchetta, una saponetta per un bignè, ha sempre il desiderio di continuare a vivere. Insomma, di esserci. Esserci significa noi che stiamo insieme, tutti, nessuno escluso…

La vecchiaia in tutte le sue forme chiede sempre di essere ascoltata: quando racconto sempre la stessa storia, quando per mezza giornata cerco gli occhiali e non li trovo perché li avevo sul naso, quando in tanti momenti penso che di lì a poco dovrò andare a trovare mia madre che mi sta aspettando, quando non sono più capace di farmi nemmeno un caffè, o quando non trovo la strada per tornare a casa o per uscire e mi perdo e ho paura. Tanta paura che scappo via senza una meta…e quando, oh mio Dio, mi è scappata…

Per fortuna, le donne e gli uomini che invecchiano, un numero che non so dire tanto è grande, e tutte le persone che vivono la loro faticosa diversità chiedono di restare nelle relazioni, di non essere catalogati “non autosufficienti” e archiviati, di non diventare invisibili, di essere sorretti per resistere fin tanto che è possibile. Di non essere aiutati, riluttanti e straziati, a salire le scale dell’istituto.”

“Invece, dottore Peppe sempre più, essere vecchi, specie quando la vecchiaia è più dolorosa, piena di acciacchi, di solitudine, di miseria finisce per essere una condizione che non prevede più che ci sia vita nella tua vita ma che tragicamente la tua vita è finita, scomparsa dentro una parola.

Ma io saprei bene cosa fare. Una cura da cavallo ci vorrebbe!

Mi piacerebbe diventare ministro della Salute. Un cavallo azzurro ministro della Salute! Un cavallo che ha fatto saltare i muri dei manicomi, ha aperto le porte delle carceri, che dice in ogni luogo i desideri, le passioni, gli amori, delle persone che fanno fatica a vivere e a stare con gli altri.

Da ministro della Salute chiederei al mio collega, Frisone, cavallo guerriero e naturale ministro della guerra, di prestarmi per qualche giorno i droni più moderni muniti delle bombe più intelligenti, almeno 7000. Farei evacuare tutti gli istituti e le case di riposo e con intelligente precisione guerresca…!”

Trieste, maggio 2020

Peppe Dell’Acqua

un’altra città

I bambini di Asperger

Dal Forum Salute Mentale - Gio, 07/05/2020 - 21:29

Di Federica Scrimin

Ne I bambini di Asperger. La scoperta dell’autismo nella Vienna nazista (Marsilio Editori, 2018) l’autrice, Edith Scheffer, storica di professione e mamma di un bambino autistico, ripercorre la storia della pediatria a Vienna negli anni Trenta e Quaranta. Il volume è interessante per i medici, per i pediatri perché segue l’evoluzione della pediatria e della neuropsichiatria infantile, in funzione del mutare dei governi.

Asperger lavora come pediatra a Vienna durante il periodo nazista. L’espulsione di tanti medici ebrei (tra cui Anna Weiss) lascia via libera a lui ed ad altri pediatri e neuropsichiatri nazisti. Dopo la prima guerra mondiale alcuni pediatri umanisti come Lazar e von Pirquet avevano concepito la cura del bambino come un intervento sociale, rendendosi conto che alla alimentazione e all’igiene dovevano associare l’educazione. Avevano così inventato la “pedagogia curativa” e concepito una rete di assistenti sociali che individuavano nel territorio i bambini più poveri o deboli per offrire percorsi di cura mirati. Questo sistema di welfare col cambiare del governo e dei medici che lo avevano concepito si rivelò una tragica trappola.

La diagnosi delle situazioni psichiche di autismo che noi definiamo Asperger fu fatta tra i primi da Anna Weiss, sempre a Vienna, che li descriveva con toni empatici: “nei bambini come Gottfried che risultano a prima vista strani ed originali si possono riscontrare dei talenti speciali che, anche se di entità limitata, spesso vanno oltre le capacità dell’uomo medio”. Insistere su questi tratti positivi potrebbe aiutarli a sentirsi realizzati nel corso della vita “esperti di date, risoluzione di puzzle, artisti della memoria, dotati di grande assiduità ed affidabilità, bravi nell’ordine e nella classificazione”.

Asperger utilizza gli studi di Weiss e del dottor Tramer, che lo precedettero, ma invece di porsi il problema della realizzazione individuale di questi bambini è spinto, dalla nuova cultura dominante, a porsi il problema della loro utilità sociale, affermando, nel 1944, che molti di loro “avevano interessi bizzarri senza alcuna utilità pratica, difficili da integrare nel Volk, nella comunità, nel popolo”, caro al nazismo.

Le testimonianze ed i documenti gettano una luce inquietante sulla figura di Asperger e sulla sua sinistra frenesia di “classificare” i bambini “asociali”. Asperger ed i suoi colleghi, classificando i bambini diversi e proponendo il loro ricovero, decisero consapevolmente quali vite fossero indegne di essere vissute. Nello Spiegelgrund, la clinica pediatrica di Vienna, venne realizzato, tra il 1939 ed il 1945, il noto programma di eutanasia infantile.

L’autrice ha accesso alle cartelle cliniche dello Spiegelgrund e racconta le storie di tante piccole vittime, descrive le diagnosi, i trattamenti, le modalità con cui sono stati condotti alla morte. In molti casi “mancano le diagnosi”: almeno il 70% dei minori uccisi non avevano invalidità fisiche degne di nota. I medici formulavano giudizi soggettivi su presunte “ridotte abilità cognitive”. Quasi tutti i bambini morti allo Spiegelgrund avevano ricevuto vaghe diagnosi di “imbecillità”, al 10% non era stato diagnosticato niente di specifico.

Quanto emerso dalle cartelle, dalle testimonianze dei sopravvissuti e dai documenti getta una nuova luce sul dottor Asperger, sulle sue diagnosi di “psicopatologia autistica” e sul suo sinistro atteggiamento classificativo. La sua adesione all’ideologia nazista fu alla base del suo successo professionale, della sua precoce nomina a primario e del destino dei suoi bambini.

Dopo la guerra questa diagnosi fu infatti considerata con inquietudine dai medici tedeschi e non più utilizzata finché fu riproposta nel 1981 da una psichiatra inglese. Asperger comunque continuò a lavorare come molti altri medici austriaci e tedeschi, le cui responsabilità vennero riconosciute molto lentamente negli anni con l’apertura di tutti gli archivi.

L’autrice si domanda: in che misura una diagnosi è prodotto di una determinata società?

Forse, come propone il DSM V, sarebbe il momento di parlare di diverse forme di autismo e togliere dagli onori della nostra pratica clinica il nome di Asperger.

Sistemi di salute nella crisi di Covid-19

Dal Forum Salute Mentale - Gio, 07/05/2020 - 21:13

[trascrizione di un'intervista pubblicata su radiofragola.com, non rivista dall'autore]

Franco Rotelli, amministratore e psichiatra, riflette sulle ambivalenze delle politiche sanitarie in questa pandemia e afferma la necessità di un salto in avanti nella giustizia sociale e nella prossimità della salute alla nostra vita quotidiana

Nel contesto di questa pandemia noi verifichiamo tutti che c’è una sorta di portare doni al tabernacolo dell’ospedale in tutti i luoghi possibili e immaginabili. Questo in qualche modo e per qualche cosa può anche essere ragionevole per alcuni aspetti, ma non è esattamente ragionevole nel suo complesso. Questa occasione della pandemia credo che potrà essere estremamente importante per, a posteriori, fare un bilancio di quanto è stato investito verso un qualche cosa e quanto è stato investito verso altro, come sono state redistribuite e riutilizzate le risorse, su cosa si è premuto l’acceleratore anche in termini parossistici, se è stata corretta questa accelerazione in quella direzione o se questa accelerazione è stata assolutamente squilibrata.

Quello che a me viene in mente è quantomeno la seguente cosa: che attraverso questa storia la comunità, la gente, noi tutti insomma, i cittadini hanno accumulato e stanno accumulando credito importante nei confronti dello Stato. Credo che abbiamo ceduto una parte della libertà per un periodo, speriamo non troppo lungo, abbiamo pagato un pezzo di libertà e adesso chiediamo in cambio qualche cosa. Questo qualche cosa non può essere altro che un grande salto in avanti in termini di giustizia sociale e di equità. È necessario che vengano creati dei sistemi a livello locale che in qualche modo svolgano le funzioni pubbliche rispetto alla salute della gente, alla salute di tutti, alla salute pubblica. Questo sistema di salute o è un sistema di salute pubblica o non è. Se è un sistema di salute pubblica deve essere ovviamente immaginato a livello locale, su una scala appropriata in cui un sistema di salute possa contenere quasi tutti o tutti i complessi di prestazioni che ragionevolmente possono essere erogati o che scienza, tecnica, sapere, coscienza ci dicono che possono essere messi in campo. Dentro un perimetro di quel genere un’organizzazione pubblica può allestire e allertare praticamente tutto quello che sa e dovrebbe mettere in campo tutto quello che esiste sia di direttamente pubblico sia di indirettamente pubblico, cioè convenzionato con il pubblico, sia anche di privato che però va comunque indirizzato, perché le risorse vanno indirizzate anche quando sono di carattere privato in questa dimensione, in questa cornice. Esistono sistemi di questa natura ma sono segmentati, sono spezzati e sono situazioni nelle quali i poteri più forti dominano il campo e i poteri più deboli soccombono anche quando in realtà sono appunto i luoghi dei bisogni più importanti, più rilevanti e dovrebbero avere la priorità.

Le comunità siano protagoniste delle politiche di prevenzione

Dal Forum Salute Mentale - Sab, 25/04/2020 - 17:29

Di Angelo Fioritti

[intervista uscita sul blog dell'Istituzione Gian Franco Minguzzi]

Secondo Benedetto Saraceno c’è bisogno di sviluppare servizi sanitari territoriali profondamente democratici. Invece, puntare tutto sulla sanità privata e la centralità degli ospedali costituisce la ricetta del disastro.

Angelo Fioritti, Direttore del Dipartimento di Salute Mentale della AUSL di Bologna, ha intervistato Benedetto Saraceno, già capo della divisione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per la Salute Mentale.

Stiamo entrando in Italia nella sesta settimana di emergenza per la pandemia COVID-19. Uno degli aspetti che ha maggiormente colpito la pubblica opinione è la impreparazione con la quale le istituzioni internazionali e delle singole nazioni si sono trovate a fronteggiare il problema. Eppure erano decenni che se ne parlava, c’erano state importanti pericoli con la SARS, la MERS, l’Ebola.

Sulla base della tua grande esperienza nelle istituzioni internazionali e di consulenza a governi nazionali, come spieghi che la prevenzione della pandemia abbia avuto una priorità piuttosto bassa nelle agende politiche globali?

La pandemia ha mostrato che la preparazione alla risposta è fragilissima, sia da parte degli stati singoli sia da parte degli organismi internazionali. C’è in primo luogo un motivo che ha a che fare con la psicologia collettiva, ossia un atteggiamento di negazione. Si verificava la stessa cosa quando pensavamo alla guerra nucleare: il sentimento diffuso era in fin dei conti non succederà mai perché è improbabile che qualcuno sganci la prima bomba.

Oggi avviene lo stesso rispetto alla questione della grande crisi ambientale ed ecologica: la gravità della crisi viene negata esplicitamente dai negazionisti più rozzi, ma nei fatti da tutti, anche da noi, che proviamo magari un po’ di ansia quando sentiamo che si ritirano i ghiacciai però complessivamente non operiamo per modificare i nostri sistemi produttivi perché, in fondo, pensiamo che i problemi non riguarderanno noi ma le prossime generazioni.

Anche se sappiamo, sulla scorta di molti studi affidabili, che la catastrofe è possibile tra 10 o 20 anni, in termini molto concreti e drammatici, ad esempio di mancanza di risorse idriche, quello che tuttavia emerge è che noi non abbiamo una visione strategica e politica per tutto questo. Probabilmente pensare di modificare il sistema produttivo è un pensiero troppo complicato da affrontare e preferiamo non agire anche se questo è colpevole.

Questo atteggiamento di rifiuto che la catastrofe possa arrivare è molto profondo e si giustifica con l’evitamento dell’angoscia oltre che con le evidenti implicazioni di politica economica dei paesi. Di fronte a queste potenziali crisi catastrofiche c’è dunque un atteggiamento di resistenza degli individui e delle comunità anche quelle più consapevoli e quindi non mi stupisce che la pandemia sia assente dalla programmazione dei piani sanitari, tranne forse in alcuni stati come la Corea del Sud e il Giappone.

Certamente in Europa nei fatti non esiste un Piano pandemie capillarmente diffuso e conosciuto nei servizi sanitari. Questo spiega anche la debolezza degli organismi internazionali, compresa l’OMS.

Oggi io sento il dovere di schierarmi a fianco della OMS anche perché Trump la attacca per le sue orride ragioni politiche, ma certamente l’OMS non è stata all’altezza della situazione nell’esercitare leadership tecnica e morale sugli stati membri. Questa impotenza generalizzata dei governi e degli organismi internazionali, compresa l’Unione Europea, la dice lunga sul fatto che la pandemia è assente dall’immaginario politico strategico e programmatico degli organi istituzionali.

Cambierà qualcosa dopo questo episodio?

Sì, ma temo che ci sarà un focus eccessivo ed esclusivo sul rafforzamento della risposta sanitaria emergenziale. Molti dei paesi colpiti in questo mese hanno aumentato i posti-letto in rianimazione e questo aumento si consoliderà. Tuttavia credo che aumentare la capacità di risposta sanitaria per l’acuzie, i letti di rianimazione e le apparecchiature di ossigenazione non sia una risposta sufficiente e all’altezza della situazione.

Il fallimento della Lombardia, l’implosione del suo sistema sanitario regionale è il frutto di una politica basata esclusivamente sugli ospedali. Il grande problema della Lombardia è stato quello di fare tabula rasa della medicina territoriale, (ricordiamo le dichiarazioni di Giorgetti sui medici di base: «è vero, mancheranno 45mila medici di base nei prossimi cinque anni. Ma chi va più dal medico di base?»).

Troppo spesso abbiamo una medicina di base concepita riduttivamente come il singolo medico della mutua, come negli anni Sessanta, che aspetta e prescrive nel suo piccolo ufficio, e non invece come un sistema di Primary Health Care, cioè un sistema capace di erogare molto più della prestazione di un singolo sanitario.

Penso alla Primary Health Care del modello inglese: un sistema che dispone anche di infermieri e altro personale sanitario, che ha la capacità di fare visite domiciliari, di programmare anche interventi sanitari complessi.

A fronte di questa mancanza e arretratezza della medicina territoriale, in Lombardia invece, tutto l’investimento si è mosso verso una medicina ospedaliera. Il secondo grande guaio lombardo è che, in questo investimento sulla medicina ospedaliera, più del 70% del denaro della Regione va a ospedali privati convenzionati. Dunque, doppio problema: assenza della medicina territoriale e smantellamento della sanità pubblica. Questa è stata ed è la ricetta del disastro.

La debolezza della sanità non ospedaliera sta anche negli aspetti burocratici della medicina preventiva, nella debolezza della medicina del lavoro, nella mancanza di idee della medicina territoriale: sembrano ambiti molto scissi e separati dalla assistenza alle persone. Ne vediamo l’esempio più lampante nella scelta di creare residenze per anziani senza porsi il problema di quali anziani possano restare a domicilio, anche se non totalmente autosufficienti, con delle forme di assistenza territoriale.

Non si fa alcuna riflessione prima di ricorrere a queste residenze assistite per anziani, che costano molto e sono di pessima qualità. Il modello lombardo viene fuori come uno dei modelli più arretrati di Italia.

Benedetto Saraceno ha firmato 20 giorni fa l’appello per la chiusura totale delle attività produttive. Questo pone il tema della limitazione alle libertà individuali, della sua intensità e della sua durata. Ci sono fenomeni che in alcuni destano preoccupazioni rispetto al rapporto tra cittadini e istituzioni.

È necessario fare una distinzione: una cosa sono le libertà individuali e una cosa è il controllo delle attività produttive. Io credo che l’intervento dello Stato sulle attività produttive non vada confuso con l’intervento dello Stato sulle libertà individuali.

Le attività produttive non sono attività di singoli individui ma di gruppi business oriented che temono la chiusura delle loro attività per motivi economici. La spiegazione dell’ultimo focolaio di Brescia è ormai nota: la forte pressione esercitata dai gruppi di industriali del bresciano ha ritardato la chiusura delle attività. I focolai si sono sviluppati in questi territori ricchissimi di piccole e medie aziende che hanno resistito alla chiusura fino all’ultimo decreto.

Anche la posizione della Confindustria lombarda ha le sue responsabilità. Si trattava invece di dire chiaro e forte: queste persone che vanno a lavorare hanno diritto a non avere una esposizione al rischio maggiore degli altri cittadini.

Nel bresciano c’è ad esempio la rete di produzione delle armi, c’è la Beretta, ed è difficile dire che le pistole e i fucili siano produzioni essenziali durante una pandemia. Dunque, non bisogna confondere il problema, che indubbiamente c’è, del limite necessario ai poteri dello Stato rispetto alla libertà degli individui, con la questione delle attività produttive. Io credo che si è fatto bene a chiudere le attività produttive lombarde perché questo sta limitando il contagio.

Per quanto attiene alle libertà individuali, io credo che in un contesto democratico c’è comunque sempre una maggiore forma di controllo collettivo. Io non credo di sentirmi vessato nelle mie libertà individuali fintantoché a prendere le decisioni non è un singolo individuo (Orban ad esempio) ma un sistema di istituzioni in rapporto di mutuo controllo.

Questo vale anche per i sistemi di controllo individuali tecnologici. Semplicemente si passa da una società del controllo invisibile a una società del controllo dichiarata. Il problema è che, attraverso i dispositivi e le app, la polizia, Facebook, Instagram potevano già prendere informazioni sui cittadini (e ben prima della pandemia). Quello che succede oggi è che lo Stato rende visibile questo controllo già pervasivo e nascosto e paradossalmente potrebbe trattarsi di un miglioramento, perché un sistema dichiarato diventa più controllabile dal dibattito pubblico rispetto a un sistema nascosto.

Oggi, alla luce di questa pandemia e delle sue conseguenze sociali, economiche e politiche, dobbiamo porci il problema dell’intreccio tra dimensione globale e locale della salute mentale. Possiamo definirlo un problema di Global Mental Health?

La Global Mental Health ha avuto il merito di diffondere nella comunità scientifica delle evidenze scientifiche più fruibili, che possono raggiungere più facilmente dirigenti e amministratori dei servizi. Inoltre la Global Mental Health ha contribuito a modificare la narrazione della salute mentale, da una classificazione meramente biomedica delle diagnosi verso un modello che guarda molto di più all’organizzazione dei servizi e ai determinanti sociali di salute.

Il problema è che questi due importanti e positivi contributi non hanno inciso sulle prassi reali nei paesi reali. Io ho una crescente diffidenza verso questa idea di Global Mental Health perché quello che più conta sono le prassi a livello locale, le politiche dei servizi e il rapporto con le comunità.

Se parliamo di livello locale di cosa stiamo parlando?

Di coinvolgimento delle comunità e di democrazia profonda. Questo è l’argomento più importante. Questa è la domanda vera. Se l’Istituzione Gian Franco Minguzzi si sta ponendo queste domande è proprio per l’importanza di questi temi.

Bisogna creare a livello locale servizi che rispondano al problema della giustizia, al problema della vulnerabilità. Sto parlando di servizi che diano strumenti per declinare i diritti e il diritto alla salute in formule organizzative concrete.

Abbiamo esempi importanti come le Microaree del Friuli Venezia Giulia in Italia, alcune delle Case della Salute che aderiscono al Manifesto per la Casa della Salute, ma abbiamo anche esempi di queste esperienze innovative in altri paesi: quando a Bombay o a Calcutta le donne che non hanno casa si organizzano e creano delle proprie reti di solidarietà e di empowerment dal basso, abbiamo quella che Arjun Appadurai chiama la deep democracy. Dobbiamo fare riferimento alla visione di Amartia Sen e di Arjun Appadurai, che ci aiutano a pensare la democrazia al di fuori di una visione coloniale, sostanziata dagli stimoli che vengono dal basso, dalle comunità vulnerabili che si organizzano per acquisire potere e coltivare aspirazioni.

Bisogna stare molto attenti a non colonizzare queste reti, anche se con le migliori intenzioni. Rischiamo sempre di parlare a nome delle comunità anche quando ci sentiamo tecnici democratici. Il salto che bisogna fare è che le comunità direttamente esprimano ciò di cui hanno bisogno. Bisogna trarre una grande lezione di democrazia dallo slogan degli utenti psichiatrici niente su di noi senza di noi.

Quindi lo sviluppo deve venire dai decisori politici locali piuttosto che dai tecnici?

I sindaci sono i soggetti maggiormente in contatto con le vulnerabilità delle comunità. Noi dobbiamo sviluppare in questo senso i modelli interessanti che abbiamo a disposizione, come quello delle Microaree. Le Microaree hanno forse il limite di essere troppo micro per potere riprodurre su scala nazionale delle formule organizzative concepite per gruppi così piccoli.

Il modello delle Microaree pone una sfida ineludibile.

Dobbiamo guardare anche all’esempio delle Case della salute: si tratta dunque di rilanciare un tema che viene da lontano ossia dalla riforma sanitaria del 1978: si tratta di costruire un luogo in cui si fa democrazia della salute. Un sistema sanitario territoriale che abbia uno sportello giustizia, uno sportello anziani, uno sportello comunità, in cui la Primary Health Care si arricchisca degli stimoli che originano dalla domanda di salute delle comunità, cosicché le risposte siano disegnate sulle domande e non predefinite.

Questa è la discussione da fare: ripensare il ruolo dei tecnici come più legato alle comunità, in una relazione equilibrata tra le popolazioni, gli amministratori locali e i tecnici. Si tratta dunque di un triangolo equilatero tra tecnici, popolazioni e amministratori.

Serve un forte impegno etico e sociale. Ma forse anche fantasia e creatività. Siamo in una situazione che richiede anche poesia.

C’è il rischio che il dopo sia molto uguale al prima se non pensiamo qualcosa di più radicale nella relazione tra salute e malattia, vita e morte, diritti e felicità. Per pensare tutto questo c’è bisogno di uno sguardo sulla società che non sia limitato ai tecnici e agli epidemiologi, c’è bisogno di uno sguardo provocatorio, di una capacità di straniamento rispetto alla società attuale, per cambiarne i valori e i modi di vita. C’è bisogno di un’epidemiologia che metta al centro le popolazioni come protagoniste dei progetti di ricerca, con una capacità poetica di immaginazione, capace di connettere la solidarietà e le evidenze scientifiche.

Quello che è evidente è che occorrono altre voci, oltre a quelle dei tecnici. Occorre saper coniugare la competenza scientifica a valutazioni dal basso, creando quella epidemiologia al tempo stesso rigorosa e poetica, che ci è stata insegnata da Gianni Tognoni che resta un grande punto di riferimento.

La sua lezione è stata quella di aprire le valutazioni epidemiologiche al protagonismo delle comunità, alle dirette condizioni esistenziali delle persone che non erano solo oggetti/destinatari ma soggetti delle politiche di prevenzione.

Il periodo che ci accingiamo ad attraversare è caratterizzato da incertezze e perdite quindi è molto importante quello che state facendo come Istituzione G.F.Minguzzi; sarà una fase difficile da attraversare, ma attraverso queste riflessioni si possono fare germogliare le nuove visioni necessarie.

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