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La lunga strada per rimettere la persona al centro. Di Lavinia Nocelli

Dal Forum Salute Mentale - Dom, 25/09/2022 - 09:00
La lunga strada per rimettere la persona al centro.
Di Lavinia Nocelli

da https://www.lifegate.it/salute-mentale

16 settembre 2022, 

La salute mentale in Italia è un concetto su cui c’è ancora molto da lavorare, per rimettere al centro l’individuo e sospendere il giudizio.

Va sempre ricordata una cosa quando si parla di salute mentale: non è semplice farlo. E non perché sia difficile scriverne, ma poiché è una disciplina che non ha risposte evidenti, sintomi netti. Tempi di recupero standard. Avere a che fare con la salute mentale vuol dire prima di tutto confrontarsi con la solitudine: quella di chi si allontana, quella del territorio inesistente, delle strutture predisposte alla cura incapaci di intercettare il disagio. La malattia mentale ti schiaccia dentro una categoria, ti priva dell’identità sociale, della condizione di cittadino: la diagnosi è più forte della persona, la cura più cara della guarigione. Dalla definizione di pazzo non ne esci più.

Un nuovo approccio alla salute mentale

La “rottura” fu il punto di svolta nel trattamento del malato: la legge n. 180/1978, nota anche come legge Basaglia – da Franco Basaglia, promotore della riforma psichiatrica in Italia – chiuse i manicomi in Italia, luoghi istituiti per annientare la persona, cancellarne i diritti. Si spinse per dare importanza alle variabili extra-cliniche, agli aspetti che escono fuori dal sanitario: la vicinanza, la condivisione, l’ascolto. L’importanza di un abbraccio nel momento di dolore. La riforma fu molto più di questo: rappresentò la volontà di un Paese di non lasciare indietro i più fragili, i disabili, gli emarginati. Una visione in cui la comunità era il
luogo in cui la persona riacquisiva dignità, veniva riconosciuta come tale, e privata dell’etichetta di paziente.

Una conquista civile, prima che politica. La costruzione di un’adeguata organizzazione e presenza dei centri di salute mentale è stata de-finanziata nel tempo in gran parte del territorio italiano, con l’applicazione della Legge che ha dovuto far fronte ai tagli alla sanità, al personale, alla diffusione di una concezione organicistica della cura. Elemento che ha favorito il primato dell’approccio farmacologico. Si è tornato molto a parlare dell’argomento con lo scoppio della pandemia, ma sarebbe sbagliato dire che è per via di questa che si sono aggravati i problemi. La mancanza di finanziamenti, l’assenza di strutture, il carico della malattia sulle famiglie, erano difficoltà già presenti, così come i servizi oberati di lavoro e l’affollamento di pazienti.

La Legge segnò un punto, ma le leggi da sole non bastano a cambiare le cose: la politica, la lotta sociale, lo slancio culturale portano all’affermazione dei diritti. Il 1978 è ricordato come un anno di grandi riforme sanitarie, a partire dall’istituzione del Servizio sanitario nazionale, già anticipato proprio dalla 180. Un sistema che, con criterio universalistico, garantiva l’accesso alle cure a tutti i cittadini, senza distinzione di sesso, età, o classe sociale. Fu introdotta la tutela sociale della maternità, l’interruzione volontaria della gravidanza e furono istituiti i consultori. In questa riflessione, è stata avanzata un’ipotesi nel tempo: non avremmo avuto la legge 833, sul finire del 1978, senza Basaglia e senza la legge 180. Eppure, la sanità italiana è una pelle a macchia di leopardo: la regionalizzazione ha favorito la nascita di “venti repubblichette sanitarie” – ricorda sempre Maria Grazia Giannichedda, presidente della Fondazione Basaglia – facilitando la diffusione di stigma e pregiudizio là dove si trova un’offerta di servizi carenti.

Il concetto di malato cambia negli anni

Oltre al problema economico, quella italiana non è solo una questione territoriale, ma culturale. A più di 43 anni dalla riforma, cosa rimane di quel movimento, del gesto d’aprire le porte, di quell’idea di salute e comunità che metteva al centro la persona? Lo studio della materia oggi esclude, per la maggior parte, il discorso: nelle università non si studia Basaglia, la Legge, non si sa nulla del servizio di comunità o di una politica pubblica di salute. Il sistema sanitario si è trasformato in una struttura che eroga prestazioni: la sua lenta e inesorabile privatizzazione ha acuito la precarietà di medici, infermieri e operatori, divisi tra stipendi miseri e turni massacranti.

Sta al singolo avvicinarsi a questo concetto così profondo e critico, poiché nella formazione non si parla più città che cura, di vicinanza, di ascolto: la declinazione farmacologica della salute mentale ha portato alla scomparsa della persona. Si ha una malattia, quindi i sintomi, una sindrome e una terapia. La Covid-19 ci ha ricordato ancora una volta quanto la prossimità dei presidi sia fondamentale, ma anche sottolineato lo squilibrio tra il Nord e il Mezzogiorno, tra regione e regione. Si è rimasti legati all’idea del posto letto, dell’istituzione contenitiva, ma in molte realtà associazioni, cooperative, e gruppi di familiari si son uniti instaurando modalità di intervento del tutto fuori dagli schemi.

Prossimità non è solo la vicinanza fisica della struttura: è il servizio aperto 24 ore su 24, è l’operatore che si reca a casa del paziente, la riabilitazione sociale, l’inclusione, il reinserimento lavorativo, ma soprattutto la prevenzione. Ma questa declinazione farmacologica è più interessata alla malattia che al malato, per questo troviamo liste d’attesa lunghissime, operatori impreparati e tagli al sistema stesso. Parte del problema è nato nel 1994 con lo scorporo delle unità locali socio-sanitarie, passo che ha slegato la cura del sanitario dalla cura del sociale e ha permesso di separare i finanziamenti: il comune lavora nel sociale e il sanitario nella sanità. Con le Leggi che rimangono sulla carta, il compito della politica dovrebbe essere volto a riprendere in mano il coordinamento generale, e non ad amministrare l’esistente, perché è l’intreccio della clinica con la vita che ha valore, e non il contrario.

Roberto Mezzina, già direttore del dipartimento di Salute mentale di Trieste e oggi consigliere dell’Organizzazione mondiale della sanità, disse in un’intervista: “Internare qualcuno è uscito dalla coscienza civile. Non lo sottovaluti”. Il problema culturale sta qui: come trasmettere questi saperi, far applicare queste conoscenze e sostenere un sistema medico ancora considerato modello a livello mondiale? È complicato accettare che nella malattia mentale devi confrontarti con la frustrazione, con le ricadute, con un tempo che sembra non avere un inizio, né una fine. “Che cosa sto togliendo alla persona con una diagnosi?”, si chiede Peppe Dell’Acqua, psichiatra, tra i primi a lavorare con Basaglia, quando gli chiedo cos’è per lui oggi la salute mentale.

Per rispondere a questo quesito nel 1978 si decise di sospendere il giudizio sull’individuo, a mettere tra parentesi. Non schizofrenia, psicosi, depressione acuta, ma soggetti con un nome, un cognome, una storia, degli affetti, dei dolori, delle conquiste. Da qui si aprirono le porte dei manicomi, perché si rimise al centro della cura il soggetto. Eppure, la diagnosi permette di prescrivere, di accertare, di trattare, e di definire la persona dentro un’unica accezione. Ma il farmaco non cura un problema mentale. Si alzano i muri, ed il concetto di malato, di fragile, cambia negli anni: l’anziano, il tossicodipendente, malati cronici, gli immigrati, sono i nuovi diversi, quelli da lasciare ai margini della società. Ci vengono proposti specchietti per allodole, contentini per far credere che l’argomento stia tornando centrale, come il bonus psicologo, che di fallimentare ha anche il nome, ma nel concreto poco, o nulla, si muove per la causa.

Non è impossibile lavorare sul concetto di salute sociale, comunità, di mettersi insieme, ma quanto siamo disposti ad accettare la malattia oggi?

Ma tu, quando lo sleghi? Un passo avanti o due indietro. di Giovanni Rossi, “no restraint”

Dal Forum Salute Mentale - Ven, 23/09/2022 - 15:00
Ma tu, quando lo sleghi? Un passo avanti o due indietro
di Giovanni Rossi, “no restraint”

Nell’ultimo anno il Ministero della Salute ha approvato e trasmesso alle Regioni le raccomandazioni per il superamento della contenzione meccanica nei servizi psichiatrici, fissando al 2023 l’obiettivo del loro azzeramento. Successivamente per dare sostanza alle raccomandazioni sono stati messi a disposizione delle Regioni dei fondi vincolati (20 milioni di euro) per progetti relativi al superamento della contenzione meccanica da realizzarsi entro il 31 dicembre 2022.

La verifica verrà fatta utilizzando, a scelta delle Regioni, uno o più dei seguenti indicatori, derivati ciascuno da una delle sette raccomandazioni sopra ricordate : n. dei percorsi attivati di riconoscimento delle pratiche limitative delle libertà personali; n. di iniziative per conoscere e monitorare la contenzione; n. di protocolli operativi/linee guida elaborate per garantire il rispetto dei diritti e della dignità delle persone; n. dei servizi di salute mentale integrati, inclusivi e radicati nel territorio, realizzati con il progetto; n. protocolli operativi/linee guida elaborate per garantire la qualità dei luoghi di cura e l’attraversabilità dei servizi; n. dei gruppi istituiti, compreso il lavoro in rete; n. di corsi di formazione effettuati per ciascuna tipologia di operatori; tasso di riduzione del numero di contenzioni meccaniche rispetto all’anno precedente.

In sostanza si chiede alle Regioni di far partire almeno un progetto per almeno una delle raccomandazioni. Far partire il progetto, non misurarne l’impatto rispetto all’obiettivo del superamento della contenzione meccanica. Per esempio è sufficiente che il n. delle contenzioni sia inferiore, anche di una sola unità rispetto all’anno precedente, per avere accesso al finanziamento. Poco importa se siano 1, 10, 100 o 1000.

Le Regioni, ancora una volta in ordine sparso, stanno attivando i progetti. Un paio di esempi lo rendono chiaro.

La Regione Piemonte ha deciso che ciascuno dei 23 spdc (media 13 posti letto e 25 operatori) possa assumere fino a tre operatori tra educatori, tecnici della riabilitazione e operatori socio sanitari, per la copertura di due turni, sette giorni su sette, fino al termine della sperimentazione il 20 giugno 2023 per una spesa di 2,8 milioni di euro.

La Regione Emilia Romagna passerà ad un nuovo sistema di monitoraggio attraverso la piattaforma regionale per la sicurezza delle cure ed implementerà uno specifico programma formativo, orientato ad incidere sulla cultura dei servizi, spesso decisiva nel determinare/giustificare il ricorso alla contenzione meccanica.

L’assessore piemontese si propone con questo progetto di applicare al minimo il controllo e la protezione del paziente, assicurando un contenimento del rischio di recidiva, il collega emiliano romagnolo, pur convinto della possibilità del superamento delle contenzioni, mette le mani avanti ricordando che nella sua regione sono già state ridotte del 75,9% in dieci anni. Come a dire che sono altre le Regioni problematiche.

Fabrizio Starace nei suoi puntuali e documentati interventi ricorda continuamente ai decisori politici quante risorse manchino ai servizi per la salute mentale. Il 9 maggio sul Quotidiano Sanità segnalava che l’Italia, pur appartenendo ai paesi ad alto reddito, riguardo al finanziamento per la salute mentale è al di sotto dei paesi a medio-basso reddito, e che la disuguaglianza di finanziamento tra Regioni è in aumento. Il 16 settembre, sempre su QS, ha evidenziato come nel nostro settore sia fondamentale il capitale costituito dagli operatori. Ne mancano 4.600 rispetto allo standard (vecchio di venti anni) di 1 operatore ogni 1500 abitanti. Con il risultato di sguarnire ulteriormente proprio la rete maggiormente efficace, costituita dai centri di salute mentale. Così sempre più i DSM si arroccano nei servizi ospedalieri (dove i turni vanno garantiti) mentre cresce l’offerta residenziale privata. Dunque ad un deficit quantitativo di operatori finisce per accompagnarsi la crisi della qualità professionale, che si nutre del lavoro territoriale, a favore della semplificazione biologistica/ambulatoriale e dei posti letto.

Né a tale situazione si è posta attenzione nella definizione degli obiettivi del PNRR. Infatti nel DM 77 che ha definito gli standard territoriali, nulla si indica per i DSM.

In questo contesto i 60 milioni di euro a disposizione delle Regioni per il rafforzamento dei DSM rischiano di fare la fine di quella monarca che mancando al popolo il pane suggerì di dargli le brioches. Detestabili e detestati in quanto velleitari e privi di senso della realtà.

Abbiamo sempre sostenuto che l’approccio no restraint deve essere sistematico e globale, deve avere il suo fulcro nel lavoro territoriale, nella continuità della presa in carico, nella prevenzione del rischio di trattamenti coercitivi.

Ci vorrebbe, dunque, un deciso cambio di passo : integrare il DM 77 con gli standard per i DSM, assumere migliaia di operatori, formarli adeguatamente, reperire le risorse finanziarie necessarie.

Altrimenti è facile profetizzare che l’obiettivo di azzerare le contenzioni entro il 2023 verrà mancato. Per questo è bene dire sin da ora che ciò accadrà in conseguenza della marginalità in cui sono tenuti i DSM. Dobbiamo ben spiegare questa correlazione. Per evitare che il fallimento venga imputato ad un presunto massimalismo del movimento no restraint.

Il nostro movimento ha ben chiaro quale sia la realtà dei servizi. Per questo già lo scorso anno abbiamo proposto alcuni obiettivi realizzabili nelle condizioni date. E, dunque, in grado di fare qualche passo in avanti. Di nuovo facciamo le seguenti proposte.

Chiediamo a tutte le Regioni e Province autonome di adottare in forma vincolante il monitoraggio delle contenzioni meccaniche (numero, persone coinvolte, durata delle stesse) e di darne informazione in tempo reale al Garante Territoriale o Regionale dei diritti delle persone private della libertà personale.

Chiediamo che al termine dei progetti regionali, ovvero al primo gennaio 2023, ogni episodio di contenzione meccanica venga sottoposto a sorveglianza secondo il protocollo per il monitoraggio degli eventi sentinella

Chiediamo che i servizi no restraint vengano individuati dalle Regioni e Province Autonome in cui si trovano come Centri di riferimento per la formazione al No Restraint.

Per esempio possono essere coinvolti nella predisposizione e gestioni di programmi formativi, essere sede di scambi peer to peer, attivare consulenze di supervisione ed audit.

2 Vero o falso? I dati nella ULSS di Venezia e la mancanza del registro verificabile.

Abbiamo già segnalato in precedenza il ricorso della associazione Lo Specchio contro le linee guida sulle contenzioni della Regione Veneto e della ULSS 3 Serenissima. Ora dalla lettura delle memorie depositate al TAR da queste due istituzioni apprendiamo che nei tre spdc della ULSS 3 il ricorso alla contenzione meccanica è quasi a zero. Per la precisione si afferma che nel 2021 nel SPDC di Venezia non è stata eseguita alcuna contenzione, mentre 1 contenzione di circa 2 ore è stata eseguita nel spdc di Chioggia e 2 contenzioni di circa 2 ore in quello di Mestre (Regione Veneto, memoria finale pag. 7).

Sino a prova del contrario non abbiamo ragione di dubitare della veridicità di tali informazioni. Per questo, pur auspicando che da ora in avanti tali informazioni siano facilmente accessibili attraverso l’attivazione di un registro regionale, abbiamo invitato gli spdc della ULSS 3 Serenissima a prendere parte alle attività del nostro Club.

3 Sulle elezioni

Spiace constatare come, nonostante stiamo uscendo da una gravissima pandemia, la questione salute sia quasi del tutto assente dal dibattito elettorale. Condividiamo le analisi dell’Associazione Salute Diritto Fondamentale e ne consigliamo la lettura andando sul sito dell’associazione. https://salutedirittofondamentale.it/

4 Il no restraint nel piatto

Con questa newsletter, iniziamo a segnalare le esperienze di ristorazione che associano l’accoglienza delle diversità con la qualità del cibo. Lo stare a tavola, la convivialità sono antitetiche alle pratiche coercitive, e, dunque, nostre naturali alleate.

Inviate la vostra segnalazione. Siamo certi che ciascuno ne abbia personale esperienza.

Oggi suggeriamo una visita a “Le rais (le radici), i sapori della diversità” di Cavalese (TN) www.ristorantelerais.it Piatti consigliati : la grande muraglia, come na olta, la stala del nono (segnalato da G.C.)

Appuntamenti

Cascina Clarabella (Iseo) 24 settembre ore 15,30

Festeggiamenti per i 20 anni della Cascina Clarabella. Partecipano Massimo Cirri, Maria Grazia Cogliati Dezza, Peppe Dell’Acqua, Franco Rotelli, Andrea Materzani, Mimmo Castonuovo, Andrea Rossi, Aldo Papetti info e prenotazioni clarabella@cascinaclarabella.it tel. 030 9821041

Giappone 2-10 ottobre Marat Sade

Arte e Salute e Soteria di Tokyo annunciano la loro tournèe in Giappone dove porteranno dal 2 al 10 ottobre in 5 città diverse lo spettacolo “Marat-Sade” di Peter Weiss.

E’ una iniziativa unica, che potrà essere seguita da ogni parte del mondo collegandosi su piattaforma Zoom. E’ anche previsto che alla fine il pubblico, anche collegato online possa intervenire.

Sarebbe molto bello se qualche SPDC si collegasse e volesse dare il proprio contributo al termine dello spettacolo! (in allegato il comunicato stampa con tutti i riferimenti tecnici).

Firenze + Online 11 ottobre ore 9

Dialogo Conflitto, Green care. Come praticare democrazia nelle comunità terapeutiche e nella società

programma e iscrizione al sito https://indtc.org/dialogo-conflitto-green-care/

Chivasso (TO) 24/25 novembre Convegno piemontese sul superamento della contenzione.

La ASL TO4 organizza un convegno sul superamento della contenzione. Il convegno si svolgerà a Chivasso nei giorni 24 e 25 novembre 2022

L’evento rientra nelle attività di formazione previste dalle ‘Linee di indirizzo per la realizzazione dei progetti regionali volti al rafforzamento dei Dipartimenti di Salute Mentale regionali ‘. In quell’occasione verrà presentato lo stato di attuazione del monitoraggio sugli episodi di contenzione a livello nazionale, regionale e locale.Inoltre verranno presentate una sintesi delle buone pratiche regionali e nazionali, assieme alle esperienze di formazione sul tema del superamento della contenzione. Il pomeriggio del 25 comprenderà diversi incontri di gruppo guidati da conduttori esperti nel campo. Il convegno si concluderà nella mattina del 26/11 e saranno presenti le Associazioni di familiari. Tutti questi gruppi insieme disegneranno proposte e impegni per il futuro dei Servizi di Salute Mentale piemontesi.

5 Vita associativa.

Il 12 ottobre ore 17 su piattaforma google meet si riuniranno il direttivo e l’assemblea dei soci per discutere il programma di lavoro per il prossimo anno e le questioni relative alla vita associativa a partire dalle difficoltà relative al tesseramento.

Sono invitati tutti i soci, ma come sempre la riunione è aperta a chiunque ne farà richiesta.

6 Iscrizioni 2022

E’ TUTTORA IN CORSO IL TESSERAMENTO 2022 (20 euro per i laureati in medicina, 10 per gli altri) attraverso un versamento sul conto corrente bancario intestato alla Associazione Club Spdc No Restraint il cui IBAN è IT89G0103002205000001993761

Il Direttivo della Associazione invita tutti i soci a rinnovare l’iscrizione ed a promuovere l’adesione al club tra gli operatori e tutti i cittadini interessati.

Il Direttivo auspica che si creino gruppi di associati (sezioni locali) in ogni città sede di spdc no restraint

Grazie per la lettura, per l’invio di contributi ed indicazioni per migliorare questa newsletter e per il sostegno operativo che vorrete dare.

questa mail viene inviata a quanti risultano compresi in un indirizzario provvisorio, per questo vi chiedo di fornire eventuali altri indirizzi cui inviare la newsletter oppure di inviarla voi stessi a chi pensate possa essere interessato.

Non si uccidono così anche i cavalli. Sulla VII assemblea. Di Francesca de Carolis

Dal Forum Salute Mentale - Gio, 22/09/2022 - 17:07
Non si uccidono così anche i cavalli
sulla VII assemblea

di Francesca de Carolis

Contro l’abbandono, la marginalizzazione, l’esclusione, il razzismo. Contro la svendita ai privati del Servizio Sanitario Nazionale e per la ricostruzione di una rete territoriale che rimetta al centro l’individuo con tutti i suoi bisogni. Per rimettersi in cammino, sostenuti dal pensiero, negli ultimi anni messo in ombra ma che non ha mai perso la sua forza e oggi quanto mai necessario, che ha fatto dell’Italia il primo paese al mondo che ha abolito gli ospedali psichiatrici.

Così, alla vigilia dell’appuntamento elettorale, la VII Assemblea del Forum della Salute Mentale esprime la sua netta determinazione a schierarsi. 

Esprime la sua insoddisfazione nella lettura dei programmi elettorali che poco o nullo spazio riservano al problema della salute mentale, preferendo, piuttosto che affrontare problemi complessi, lanciare messaggi che possano attrarre. Certo, quello della salute mentale è fra gli argomenti che non sembrano “attirare”, respingenti piuttosto. Eppure, si tratta di una questione cruciale che riguarda la vita di milioni di cittadini, e coinvolge scienza medica, vita civile, controllo politico sociale e civiltà giuridica. 

Ma non possiamo non sperare in un cambio radicale e auspichiamo che ci sia, ritrovando, la politica, la forza e la volontà di portare a sistema il meglio delle attività fino ad oggi condotte in Italia e nel mondo, e che pur eccellenti risultati hanno dato.

E chiediamo di interloquire, come portatori di un pensiero che ha fatto una delle riforme riconosciute, nel mondo, fra le più importanti dell’ultimo mezzo secolo.  

Oggi la legge 180 sembra persa per strada, frantumata, ma ancora pulsa.

Nel territorio dove è nata e dove ha sviluppato una pratica radicata in un sistema di relazioni giocate intorno alla persona (che non è più solo malattia), e che avremmo voluto vedere trasferita in tutta la penisola, sono bastati tre anni di un’amministrazione a guida di destra per distruggere tutto quello che era stato costruito e che ha pur ben funzionato, in termini di accoglimento, territorialità della cura, comunità, vicinanza, equità, libertà, sicurezza. Con Trieste cade l’ultimo baluardo, Trieste ancora una volta laboratorio, ma in direzione tristemente opposta a quanto costruito dagli anni Settanta a oggi. E vediamo l’uniformarsi nel senso peggiore che possiamo immaginare, quanto la regionalizzazione spinta dovuta dalla riforma del titolo V della Costituzione ha in maniera così evidente scomposto.

Il nostro è un appello ai partiti, alle forze che pur percependo, vedendo il problema, attraversano un momento di sostanziale indifferenza, spostando lo sguardo su altro. Perché il servizio pubblico interessa così poco? Certo il territorio non produce denaro, la salute mentale finché resta un servizio pubblico ancora nelle mani dei privati, come tutta la salute diventa un affare d’oro. Ma sappiamo che sul territorio ci sono forze disponibili a ricostruire reti territoriali. Amministratori che chiedono, anche loro, confronto e interlocuzione, e se denunciamo una psichiatria che, tornata nel chiuso degli ospedali, si è richiusa su se stessa, pensiamo che siamo ancora in tempo per invertire la rotta e ricostruire i servizi di oggi ricordando quanto fatto in passato.

Un episodio, che può sembrare marginale, ma non lo è.

Ricorderete Marco Cavallo, il grande cavallo azzurro di legno e cartapesta che nel 1973 a Trieste ruppe i muri del manicomio di San Giovanni e da allora la storia vivente della battaglia contro tutte le contenzioni…  Da un po’ d’anni, quando non è in giro a ribadire il suo no allo stigma e all’esclusione, sverna in uno spazio che era stato messo a disposizione dall’amministrazione di Muggia, a due passi da Trieste. Ebbene, in questi giorni, ha ricevuto “avviso di sfratto” dal sindaco leghista. Sembra che l’amministrazione della cittadina necessiti di spazio. Di quello spazio. Considera Marco Cavallo un ingombro. 

Brutto gesto, brutto segnale. Segno amaro dei tempi. 

Ma noi, che siamo dalla parte di Marco Cavallo, sappiamo che il nostro gigante di cartapesta, che in tanti viaggi, fisici e simbolici, ci ha accompagnato, troverà nuova ospitalità. Questo paese non può permettere che si perda il risultato dello straordinario esperimento che ha trasformato l’assistenza psichiatrica “ricollegando l’esistenza delle persone ai mondi quotidiani”.

20 anni di Cascina Clarabella. Agricoltura e salute mentale.

Dal Forum Salute Mentale - Mar, 20/09/2022 - 17:09
di Mimmo Castronuovo

Clarabella festeggia 20 anni di attività e di impegno sociale.

Sabato 24 settembre a Iseo una giornata di iniziative, tra visite, convegno, picnic nel parco e concerto

Iseo, settembre 2022 – Festeggiamenti in Cascina Clarabella a Iseo. La cooperativa sociale agricola taglia il traguardo dei 20 anni di attività e di impegno sociale. Vent’anni che hanno trasformato una idea visionaria in una realtà solida e in costante crescita, mostrando che le persone fragili possono portare qualità e valore nel lavoro in agricoltura.

Per festeggiare questo importante anniversario, sabato 24 settembre viene organizzata una giornata intera di iniziative aperta a dipendenti, amici della cooperativa, operatori che si occupano di salute mentale, alle scuole e a tutti quanti vogliono conoscere meglio ‘il mondo Clarabella’. A partire dalle 9 fino a sera, si susseguiranno visite guidate, momenti di riflessione e di festa, scanditi da musica e cucina.

Nata nel 2002 su iniziativa di una manciata di soci in un’area abbandonata in località Delle Polle, tra Iseo e Cortefranca, Clarabella in due decenni di vita ha creato un modello di inclusione lavorativo delle persone fragili che ha fatto e fa scuola in Italia e all’Estero.

“Quando Clarabella ha mosso i primi passi in località delle Polle, l’area era abbandonata, c’erano solo un vecchio rudere e cespugli di rovi – ricorda Carlo Fenaroli, presidente del Consorzio Cascina Clarabella, di cui la cooperativa fa parte -. Sembrava un progetto irrealizzabile, ma ci abbiamo creduto, decidendo di puntare sulla valorizzazione del territorio e delle sue risorse. Sono stati anni di sacrifici, di investimenti, di scelte faticose, risultati raggiunti, momenti difficili e tante soddisfazioni, durante i quali siamo cresciuti. Con il supporto e la collaborazione del Dipartimento di salute mentale dell’ASST Franciacorta, abbiamo messo in piedi un piccolo borgo dove si incrociano storie di vita e diverse professionalità. Dove ognuno dà il suo contributo, con la soddisfazione di portare avanti un’attività economica che serve soprattutto a fare in modo che le persone stiano bene e si sentano valorizzate”.

“Questi primi 20 anni di vita di Clarabella più che un traguardo sono un punto di partenza verso la realizzazione di nuovi progetti ai quali guardiamo con lo stesso impegno e la stessa passione di sempre” spiega Andrea Rossi, presidente di Clarabella. “La giornata sarà l’occasione per ringraziare tutte le persone che lavorano con noi per far crescere la cooperativa e le aziende e gli enti che in questi anni hanno contribuito a costruire quel valore aggiunto in cui crediamo e che tutti i giorni cerchiamo di esprimere nel nostro progetto”.

IL PROGRAMMA DELLA GIORNATA

OPEN DAY PER LE SCUOLE – La giornata si aprirà alle 9 con le visite degli studenti delle scuole medie del territorio. Aldo Papetti, enotecnico e socio fondatore, accompagnerà ragazzi e insegnanti tra le vigne alla scoperta della storia della cooperativa franciacortina. Durante la camminata, lo psichiatra Peppe Dell’Acqua, collaboratore storico di Franco Basaglia, e il giornalista e conduttore radiofonico Massimo Cirri racconteranno agli studenti l’emozionante storia di “Marco Cavallo”, scultura itinerante simbolo della chiusura dei manicomi e della lotta ai pregiudizi verso la malattia mentale, che sarà esposta in Cascina Clarabella per l’intera giornata. Una storia emozionante che da anni parla di libertà a milioni di persone.

PICNIC NEL PARCO – Alle 12.30 nel Parco Clarabella ci sarà un picnic a base di pane con salamella, vino e frutta per i soci e i dipendenti delle cooperative del Consorzio Cascina Clarabella.

CONVEGNO “AGRICOLTURA E SALUTE MENTALE” – Alle 15.30 nel portico dell’agriristoro Centottanta Cantina&Cucina si aprirà il convegno “Agricoltura e salute mentale. Clarabella luogo di qualità sociale” promosso da Consorzio Cascina Clarabella, cooperativa sociale agricola Clarabella e Asst Franciacorta.

Il convegno sarà un momento di incontro, dialogo e riflessione con gli operatori del settore le istituzioni locali e le famiglie.

Insieme a quattro protagonisti italiani del mondo della salute mentale – Massimo Cirri, Maria Grazia Cogliati Dezza, Beppe Dell’Acqua e Franco Rotelli – si parlerà delle possibili opportunità per la tutela e lo sviluppo delle persone fragili e del territorio e del ruolo che possono avere le imprese sociali nelle grandi trasformazioni economiche e sociali che stiamo vivendo: la transizione ecologica, il contrasto ai mutamenti climatici, la lotta alle disuguaglianze. In chiusura, Andrea Rossi e Aldo Papetti daranno una testimonianza diretta dell’esperienza virtuosa di Clarabella, tra progetti compiuti e progetti futuri.

Alle 15 sono previste le registrazioni dei partecipanti, alle 15.30 prenderanno il via i lavori con i saluti di Claudio Vavassori, vicepresidente del Consorzio Cascina Clarabella, di Andrea Materzanini Direttore del Dipartimento di Salute Mentale e Dipendenze di Iseo e delle autorità.

Alle 16 Franco Rotelli, psichiatra tra i protagonisti della Riforma psichiatrica in Italia, interverrà sul tema “Quale psichiatria? Taccuino e lezioni”.

Alle 16.30 prenderanno la parola Peppe Dell’Acqua, già direttore del Dsm di Trieste. Curatore della collana 180. Archivio critico della salute mentale e animatore del Forum salute mentale, e lo psicologo e giornalista Massimo Cirri con il talk “Per i giovani che si accingono a questi mestieri”. Alle 17 sarà la volta di Maria Grazia Cogliati Dezza, psichiatra già responsabile del Distretto 2 e coordinatrice socio sanitaria dell’Azienda sanitaria triestina, con l’intervento “La città che cura”.

Alle 17.30 Andrea Rossi e Aldo Papetti, rispettivamente presidente e vicepresidente di Clarabella, racconteranno “Il valore dell’agricoltura sociale. 20 anni di Clarabella”. Seguiranno le conclusioni e il dibattito a cura di Andrea Materzanini e la presentazione della bottiglia Anniversario Franciacorta Clarabella “DéSAIGN”.

Il convegno sarà moderato da Domenico Castronuovo, psicologo e socio fondatore di Clarabella. La partecipazione al convegno è libera su prenotazione alla mail clarabella@cascinaclarabella.it.

FESTA CON APERITIVO E CONCERTO – Dalle 19.30 festa per tutti nel parco con la musica e l’allegria dei “Baca Luna”. La band originaria della Valle di Scalve, tutta energia e divertimento, reinterpreterà i successi di artisti italiani e stranieri in chiave folk-rock: da Bruce Springsteen ai Pink Floyd, dai Waterboys ai Modena City Ramblers ai The GanG, con qualche rivisitazione personalizzata. Concerto a partecipazione libera.

Chi lo desidera, oltre alla musica potrà apprezzare l’aperitivo, un calice di Franciacorta Clarabella e il risotto del Centottanta Cantina&Cucina (su prenotazione a clarabella@cascinaclarabella.it o allo 0309821041).

MOSTRA E INSTALLAZIONE – Per tutta la giornata, nel portico del Centottanta Cantina&Cucina si potrà ammirare la mostra fotografica “Clarabella. 20 anni di storia”, curata da Elvira Pievani e Stefano Pasini: una raccolta di 40 immagini, per lo più in bianco e nero, che ripercorrono le origini della cooperativa, tra luoghi, persone e momenti di vita in cascina.

Nel parco si potrà inoltre vedere l’installazione itinerante «Marco Cavallo», la statua equestre blu che ricorda l’opera dei malati al manicomio di Trieste, esposta a Cascina Clarabella in esclusiva per la giornata.

L’’originale cavallo blu fu costruito in cartapesta nel 1973 dai pazienti del manicomio di Trieste in onore del loro cavallo, salvato dal macello e adibito a tirare per i suoi ultimi anni il carretto della lavanderia. Fecero un’opera tanto alta che, per farla uscire, si dovette rompere il muro del manicomio. Un gesto che figurò idealmente la futura libertà.

Detenzioni mascherate

Dal Forum Salute Mentale - Dom, 18/09/2022 - 09:00
Detenzioni mascherate

di Enrico Di Croce

Matteo arriva in comunità in ambulanza, accompagnato dai carabinieri. Proviene dal Spdc, il reparto psichiatrico dell’ospedale a circa un’ora e mezza di strada. Prima di partire ha assunto una terapia per il viaggio ed è così sedato che non riesce a stare in piedi: meglio accompagnarlo in stanza con la barella. Appena messo a letto si riaddormenta come un sasso.

Al risveglio gli sarà difficile capire dove si trova. Il luogo in cui è stato “tradotto” è per lui completamente sconosciuto, perché una visita preliminare di conoscenza reciproca in comunità non è stata autorizzata dal magistrato. D’altra parte anche i medici del Spdc sembravano considerarla una inutile perdita di tempo, con la fame di posti letto che c’è. Tre giorni prima due operatori della struttura erano andati a conoscerlo in reparto, ma Matteo non aveva voluto saperne; niente più comunità, non se ne parla, e giù insulti.

Il fatto è che Matteo non ha scelta. Il magistrato ha disposto la misura di sicurezza della libertà vigilata “con obbligo di residenza in struttura residenziale”; una dettagliata ordinanza spiega che è tenuto ad assumere le terapie, a seguire tutte le indicazioni dei curanti, a non allontanarsi dalla comunità se non accompagnato dagli operatori, a cui è “affidato” e che devono vigilare sui suoi comportamenti. 

Non c’è dubbio che abbia commesso un reato. E’ tornato a vessare l’anziano padre per avere denaro da spendere in cocaina, da cui è dipendente da molto tempo. Anni di permanenza in precedenti strutture, note per un’impostazione molto rigida, non hanno evidentemente risolto il problema; anche perché, dopo la dimissione, la presa in carico territoriale standard prevede una terapia depot mensile, un esame urine e dieci minuti di colloquio la settimana, quando gli operatori non sono impegnati altrove (guardie, copertura di altri ambulatori, adesso anche turnazioni al centro vaccini).   

La sua dipendenza, la sua grave psicosi, le carenze dei servizi territoriali, non sono una giustificazione per comportamenti inaccettabili. Ha sbagliato e deve pagare. Ma in che modo?

 Il nuovo medico del centro di salute mentale pensava che sarebbe stata utile una misura cautelare come quelle previste per qualunque cittadino; tipo il divieto di avvicinamento alla persona offesa (Dapo). Il padre, incapace di difendersi da solo, avrebbe ricevuto la necessaria tutela e a Matteo sarebbe giunto un messaggio molto chiaro: esistono dei limiti, devi rispettare la legge come tutti, non ti è permesso fare del male a chi ti vuole bene. Al tempo stesso  avrebbe forse percepito la proposta di un percorso di cura più intensivo e complesso (residenziale o no) come un’alternativa alla pena e non come la pena stessa.

Ma il Pubblico Ministero non ha voluto sentire ragioni. Matteo è uno “psichiatrico noto”, conosciuto e seguito da anni, non c’è nemmeno bisogno di una perizia per stabilire che sia incapace di intendere e volere e socialmente pericoloso. A lui non si possono applicare le misure cautelari previste per le persone normali. L’unica possibilità è una misura di sicurezza provvisoria, la soluzione apposita per i reati dei matti.

Anche gli operatori del territorio, che lo conoscono da molti anni, ormai la pensano così: con Matteo è inutile parlare, negoziare. Il suo nuovo curante si illude, è traviato da vecchie ideologie. Invece ha ragione il magistrato: l’unica è obbligarlo a curarsi, a rimanere in un posto dove sia controllato, assuma le medicine, non abbia accesso alle droghe. 

E il futuro? Beh, ci si penserà quando scadranno i termini previsti per la permanenza in struttura residenziale (due, tre anni) E finché c’è di mezzo il giudice, la misura di sicurezza per pericolosità sociale, non sarà complicato ottenere una deroga..

Episodi come questo capitano più o meno tutti i giorni, in tutta Italia. Molti sembrano consideralo normale: una nuova normalità per qualcuno benvenuta, dopo anni di inutili ideologie e pretese utopistiche (tipo che i malati psichiatrici siano cittadini come gli altri, che possano dialogare, scegliere,  entrare il relazione, stabilire alleanze terapeutiche..); per altri spaventosa ma inevitabile e incontrollabile, come i terremoti o le trombe d’aria.

Noi, in questa sede ci limitiamo a sottolineare due questioni, su cui ci pare sia carente la riflessione e il dibattito, anche fra gli addetti ai lavori più sensibili e ancora disponibili alla lotta:

  1. Se la libertà vigilata è una misura di sicurezza non detentiva, come è possibile che venga eseguita, talvolta ma non di rado, nel modo descritto: prescindendo da qualunque contratto terapeutico, con accompagnamenti coatti da parte delle forze dell’ordine; in luoghi magari presidiati da cancelli chiusi, sbarre e telecamere, da cui i pazienti non possono allontanarsi; affidati a operatori sanitari di cui è prevista esplicitamente una funzione di sorveglianza e custodia? Se questo dispositivo è “non detentivo”, in cosa si differenzia da quello detentivo?  Ovvero, se questa modalità è alternativa burocraticamente alla Rems, in che termini lo è dal punto di vista sostanziale? Se non nella disponibilità potenziale di “posti”, decine di volte superiore?
  1. Le misure di sicurezza non detentive, quando sono eseguite in questo modo, in cosa si differenziano dai “trattamenti sanitari obbligatori prolungati”, presso strutture residenziali, a tempo sostanzialmente indeterminato, che i contestatori della legge 180 propongono da quarantaquattro anni? 

In altri termini la battaglia contro l’ampliamento dei posti in Rems rischia di essere assolutamente insufficiente e fuorviante, se non si dedicherà una parallela attenzione alle misure di sicurezza non detentive, alle modalità con cui vengono disposte ed eseguite: troppo spesso distinte da quelle detentive solo in apparenza.

Tutti conosciamo le ottime ragioni per cui la competenza gestionale delle Rems è stata affidata al sistema sanitario anziché a quello giudiziario. Rimane il fatto che questa scelta ha restituito ex lege ai sanitari la responsabilità esclusiva di misure detentive e quindi, esplicitamente, quella funzione autonoma di controllo della pericolosità sociale dei pazienti che la legge 180 aveva superato. 

Il rischio molto concreto è che torni a prevalere, per estensione, anche fuori dalle Rems, il paradigma del controllo-custodia da parte degli operatori sanitari e dell’incapacità-deresponsabilizzazione come condizione naturale dei pazienti gravi.  

Gli uomini anelano alla poesia. di Francesca De Carolis

Dal Forum Salute Mentale - Ven, 16/09/2022 - 09:00
di Francesca de Carolis

“Ha una voce gentile, strizza un po’ le s tra le labbra. La pupilla sembra essere collassata nell’iride, colata un po’ più giù rispetto alla sua sede normale, o forse è solo un effetto ottico degli occhiali che porta, o forse è un qualche effetto degli psicofarmaci che prende o di quelli che ha preso negli anni addietro, oppure è la pupilla che ha messo in atto una protesta kamikaze contro quanto è stata costretta a vedere, oppure niente di tutto questo…”

Gianluca Mambrini… in questo scatto fulminante che, ne “La macchina della Psichiatria” (Millelirepersempre, Strade Bianche di Stampa Alternativa) ne fa Nicola Feninno,

E il suo fare gentile, un po’ fra il timoroso e il sorpreso, lo incontro al Festival della Letteratura Resistente che si è svolto a Pitigliano, l’ultima settimana d’agosto. Dove Gianluca ha un posto, proprio sull’ingresso de “Le Macerie”, nello spazio espositivo di libri e dischi, con un mucchietto dei suoi, di libri, ma anche pronto a dare una mano a tutti… pronto e ben compreso nel compito che si è dato di indicare a chi arriva le tracce dell’area devastata dal bombardamento alleato del giugno del ’44, luogo delle pietre e della memoria: “Scendete le scale, qua sotto…”

E quando è il suo turno, fra una presentazione e un concerto, si alza dallo sgabello, va verso il palco e legge versi delle sue poesie.

“La psichiatria si è presa per sempre l’anima mia, / lo dico con il mio cuore un po’ malinconico e malato (…).// Quando all’orizzonte appare l’auto della psichiatria/ non vedo l’ora che essa se ne vada via. / Per sempre davanti agli occhi miei/ prima che distrugga i sogni miei”.  

E i suoi sogni, Gianluca, se li tiene ben stretti. Nonostante le tappe di una via Crucis che “mi fanno perdere la testa”. La morte del padre, la moglie che scappa via, la madre che perde la vita in un incidente stradale mentre è lui che guida, e qualcuno che lo accusa di essere stato lui ad ucciderla. E lui che cerca di impiccarsi, e il ricovero, racconta, per dieci anni in una RSA “praticamente una struttura per ammalati di Alzheimer, anche se io con l’Alzheimer non c’entravo niente”.

Poi la vita da barbone, che potete immaginare. Poi le sue visioni, che quelle non le potete immaginare… e i suoi sogni antichi, che magari poteva diventare pianista, o archeologo.

Scorro, mentre è sul palco a recitare le sue poesie, il Millelire curato da Feninno, che scopro essere fra l’altro bell’autore di reportage narrativi. E che qui lo accompagna nel suo parlare, fra i percorsi della sua vita e le pietre di Pitigliano, l’una e le altre piene di segni, che sono ferite, che sono dolori e rinascite, che sono anche, nonostante tutto, punti di fuga di bellezza…

E chissà che archeologo sarebbe diventato, se le cose fossero andate diversamente. Gianluca che così bene fa da cicerone, fra la Chiesa più antica del paese, dedicata a Santa Maria e San Rocco, che… “le immagini della Madonna avevano il potere di scacciare il diavolo”, e i vicoli e le pietre e.. “ora seguimi che ti faccio vedere le mura etrusche”. La narrazione della storia del paese costruito nella magia del tufo non può non aprirsi sui drammi della sua vita, e sono questi a prendere il sopravvento.

Così l’immagine di Padre Pio, che dice di aver visto una notte venirgli incontro fra i vicoli, si alterna all’immagine, ben più tremenda per lui che non quella di un fantasma, delle persone che… “venivano in piazza a rincorrermi con le loro medicine: devi prendere questa, devi prendere quest’altra”… e  “mi giro e c’erano quattro carabinieri. Un medico, due infermieri, quattro carabinieri, tutti circondavano me. Io ero lì che piangevo a dirotto …  a momenti mi strappano i pantaloni, e mi hanno fatto la puntura”.  Il ricordo di cure e di TSO mal digerite, spesso vissute come violenza. Che pure diventano poesie.

“Il punturone è come quello di un calabrone / con effetto immediato di esso mi sono proprio annoiato/ in quanto dalla mia persona / deve essere accettato con le buone/ o con le cattive sperando che / esso non mi faccia morire. / Un’altra cosa la penso e voglio dire / il punturone mi fa proprio soffrire / adesso finisco e non ho altro da dire”.

Ora va meglio, è un po’ più libero, racconta.

Un po’ più libero. Il suo amministratore di sostegno è il sindaco di Pitigliano, subentrato al fratello che sembra curasse più i suoi interessi che quelli di Gianluca.

Ora va meglio, certo. E a guardare le persone che gli sono intorno, che intorno gli regalano gesti e respiri di normalità, che alla fine della sua lettura lo applaudono, penso all’idea della “città che cura”. Qui è un pezzetto di paese che in qualche modo si prende cura di lui. Come sta facendo anche quello straordinario mattarello che è Marcello Baraghini che ha avuto dalla Asl il permesso perché Gianluca faccia il libraio presso la sua libreria e al suo banchetto di libri per la mostra.

“Tutte le mattine mi alzavo presto e andavo al bar, le compravo le ciambelline o il cornetto al cioccolato… aprivo il pianoforte e intonavo Rose rosse per te. Poi la baciavo in bocca. Tutte le mattine così. Perché ci tenevo al romanticismo”.

Sono arrivata all’ultima pagina di questa “Macchina della psichiatria”, quasi commossa. Alzo gli occhi e incontro quelli di Gianluca che, non mi ero accorta, era tornato al suo posto, e mi guardava come in attesa…

“Bello, molto bello, il tuo librino…”  e ne ho presi tre, che sempre regalo in giro libretti che mi sono piaciuti.

Mi ha sorriso gentile, e come un po’ stupito, mentre mi sono sorpresa a frugare dietro i suoi occhiali spessi, a spiare, indiscreta, quella sua pupilla collassata nell’iride. E mi sono chiesta (non è la prima volta, mi è capitato anche curando testi dal carcere dove la narrazione viene puntellata qua e là da poesie) perché si sente il bisogno a tratti di scrivere in versi. La risposta l’ho trovata, tornando a casa, in un pensiero di Forster (Passaggio in India): “Gli uomini anelano alla poesia… vogliono che la gioia sia aggraziata e il dolore augusto, che l’infinito abbia una forma”.

Gioia aggraziata, dolore augusto, ché la vita è ben più che la miseria nella quale qualcuno a volte la vuole imbrigliare…

San Gennaro aiutaci tu. Elezioni e Forum

Dal Forum Salute Mentale - Mar, 13/09/2022 - 18:48
San Gennaro aiutaci tu
Elezioni e Forum

Vi aspettiamo alla VII Assemblea

lunedì 19 settembre, ore 18.30

Sulla piattaforma Zoom
Per iscriversi:

https://us02web.zoom.us/meeting/register/tZMsdeygrDwtH9ezXV1Njq4MpV04mhywHXba

ATTENZIONE:
Cliccando sul link qui sopra, riceverete un modulo digitale nel quale vi verrà richiesto di inserire il vostro nome, cognome e indirizzo mail. Una volta che avrete compilato e rispedito questo modulo (tasto “iscriviti”), riceverete il link diretto per partecipare all’assemblea, che vi arriverà anche con una ulteriore mail da parte della stessa piattaforma Zoom. Da quel link potrete collegarvi all’incontro in video. 

Care amiche, cari amici,

siamo arrivati alla VII assemblea. Da dicembre a oggi abbiamo potuto conoscerci meglio e sentire la vicinanza e la giustezza del lavoro che cerchiamo di intraprendere. Anche se molto in salita, ma ne siamo tutti consapevoli. Un segnale sicuramente non confortante è che in tutto questo tempo, ma sono ormai anni, le politiche di salute mentale non hanno battuto un colpo. I contributi di tanti di noi che andiamo leggendo e la selezione di articoli che pubblichiamo sul sito affrontano con estrema serietà, preoccupazione e competenza il tema che oggi non possiamo non definire del declino delle culture, delle pratiche, dei movimenti intorno alla psichiatria e alla salute mentale.

Le assemblee che abbiamo vissuto da dicembre a oggi e le conseguenti ricche comunicazioni che si sono sviluppate tra di noi non possono non rendere ancora più evidente la frammentazione che in questo nostro mondo registriamo quasi quotidianamente. Si può dire che la regressione che riscontriamo sia un aspetto non marginale della cultura (di destra) che sembra prendere corpo nel nostro paese. Uno di noi, che non si è firmato, ha scritto al Forum: quella della salute mentale sembra essere una “lotta minore” invece è una questione cruciale che coinvolge scienza medica, vita civile, controllo politico sociale e civiltà giuridica

Le psichiatrie della sicurezza, delle garanzie, della pericolosità guadagnano terreno complice una diffusa indifferenza e una falsa tolleranza.

Mentre pensavamo all’assemblea di settembre le elezioni politiche hanno occupato il campo. Il Forum e le elezioni saranno il tema del nostro prossimo incontro. Vorremmo cercare di capire insieme che strade prendere di fronte all’assenza palese della politica. Cosa fare? Con chi parlare? Dove possiamo incontrare ascolto attento e rigoroso?

San Gennaro aiutaci tu!

Il 19 di settembre i napoletani aspettano il miracolo.

A introdurre l’assemblea ci saranno alcuni amici e amiche che sul tema hanno riflettuto e possono aiutarci a tenere una difficile discussione che crediamo molto fruttuosa. Per ora siamo riusciti a contattare: Fabrizio Starace, Gilberto Di Petta, Daniela Minerva, Carla Ferrari Aggradi che hanno accettato l’invito. Stiamo cercando di contattare persone attive nel dibattito politico che ascoltino e facciano propri i temi intorno ai quali stiamo dibattendo.

Peppe Dell’Acqua
per Il Forum Salute Mentale

Il dialogo di Marco Cavallo e Matto Francesco. di Peppe Dell’Acqua

Dal Forum Salute Mentale - Ven, 09/09/2022 - 16:15

di Peppe Dell’Acqua

-Un cavallo azzurro!? 

Mormora sorpreso. Si avvicina, lo accarezza affascinato, si commuove. Il cavallo gli soffia sulla testa e lo annusa, sente un odore familiare di luoghi che conosce bene. Gli sembra di averlo già visto questo ragazzone. Capelli bianchi e faccia da bambino. La giacchetta grigia e un po’ risicata gli ricorda tempi gloriosi, e tristi.

  • Come ti chiami? – dice il cavallo. – Da dove vieni, cosa fai qui? 

Il ragazzone, sorpreso e intimidito, con un filo di voce, quasi incredulo, dice: 

  • Il mio nome si è perduto, non l’ho mai saputo e neanche i miei genitori conosco. Ricordo solo una grande stanza bianca e tanti lettini e io in uno di questi.  Vedevo il soffitto bianco sopra di me e sempre facce diverse che mi sorridevano. Quando ho imparato a camminare sono uscito dallo stanzone bianco. Mi venivano le parole, parlavo. Nessuno mi ascoltava. Le mie parole si perdevano nel vuoto. Io ascoltavo tutto, guardavo, rubavo la vita con gli occhi. Mi piaceva guardare le figure dei libri che qualche buona signora mi regalava. Gli animali soprattutto. Conoscevo tutti i loro nomi. Con loro mi sentivo in compagnia. Qualcuno mi faceva paura. Ma i cavalli. Ah, i cavalli…che belli, che belli!! 

Appena grande mi hanno mandato fuori. Non sapevo cosa fare, fuori, nulla sapevo del mondo di fuori, e così mi sono perduto, nel mondo. 

  • E già! – dice Marco Cavallo – Il fatto è che non si può vivere senza gli altri. Non si può vivere senza storia e senza passato. E senza futuro! e così… ti sei perduto?
  • E mi hanno portato in manicomio. Mi sono sentito di nuovo come a casa. Grandi padiglioni, cameroni con tanti letti, camici bianchi, ordine, disciplina e persone buffe, originali, strane, paurose, dolorose… nessuno ascoltava nessuno. Nessuno mi vedeva. Ma a questo ero abituato. Così ho deciso: non parlerò più. Mai più!  Nella terrazza del reparto, un gabbione dove nelle belle giornate ci lasciavano per qualche ora, eravamo in tanti a camminare su e giù, avanti e indietro. Consumavamo le scarpe e i nostri giorni. Mi piaceva stare lì. Vedevo i colombi, gli uccelli sugli alberi e i gatti. 

Mi riempivo di pane le tasche della divisa grigia e, quando ci permettevano di stare nella gabbia, attraverso la rete facevo cadere il pane sul prato. I colombi arrivavano, si azzuffavano, svolazzavano. Era uno spettacolo. Dopo poco ognuno aveva un nome. Ho usato tutti i nomi degli animali che avevo imparato. Così chiamavo leone il colombo più prepotente, ippopotamo il più goffo e zebra, e scimmietta e asino e così via. Ognuno aveva un nome e rispondeva al mio richiamo.

  • E non c’era un colombo cavallo? – dice Marco Cavallo risentito. 
  • Certo che c’era, – dice il ragazzone – altro che se c’era! Era il più bello ed elegante. Ma c’erano anche altri animali in quel parco. Le gazze, le cornacchie, gli scoiattoli e tanti gatti. Anche a loro avevo dato un nome. Si appostavano per catturare i colombi. Per mangiarli. Erano momenti di paura per me, piangevo e urlavo ai colombi che volassero via. Chiamavo i gatti e cercavo di dire loro parole buone. Mi ascoltavano. Ho cominciato a mettermi in tasca quella poca carne che di tanto in tanto ci davano, o il pesce del venerdì. Si azzuffavano, per un pezzo di carne erano capaci di sceneggiate chiassose e crudeli. Siamo diventati amici alla fine. Ora che avevano un po’ di carne non minacciavano più i colombi. Gli agguati e gli appostamenti si trasformarono presto in giochi, assai spassosi. I colombi sempre guardinghi. Si fidavano poco.  Un giorno, un infermiere mi ha scoperto mentre parlavo con i gatti e ridevo. Mi ha detto: “ma, cosa fai? credi che i gatti ti ascoltino? credi di essere San Francesco?” Ha chiamato tutti gli altri infermieri e anche tanti pazienti. Si sono avvicinati curiosi. “Crede di essere San Francesco, San Francesco che parla agli animali”, e tutti ridevano.  Si burlavano di me: “San Francesco è venuto a trovarci! San Francesco è in mezzo a noi!”  Per canzonarmi tutti si sono inchinati davanti a me. Ridendo si sono messi in ginocchio e dicevano cose. Ero confuso, paralizzato, non sapevo cosa dire. Avevo le lacrime agli occhi. Ho avuto paura. Mi sembravano così strani, ridevano come bambini cattivi. In coro mi chiamavano Fran-ces-co, Fran-ces-co. Nessuno prima di allora mi aveva mai chiamato con un nome. Ancora non so chi sono, Marco Cavallo, ma da quel giorno il mio nome è Matto Francesco.

 

Marco Cavallo ora è senza parole. Un lungo silenzio.

  • Dai, – nitrisce – vieni ti porto a vedere mondo…  

Francesco si arrampica in groppa all’enorme cavallone. Volano.  Mari azzurri, montagne, città. Un bosco verde. Ride e urla e si stupisce della sua stessa voce. Vede le chiome degli alberi. Il mondo sottosopra. Un uccello con le ali grandi, grandi gli vola accanto. 

  • È un grifone – grida sorpreso e felice – è  proprio come quello del libro. 

Non era mai stato felice, prima d’ora. È così eccitato che più volte rischia di cadere e Marco Cavallo deve fare bizzarre evoluzioni per tenerlo in groppa. Ora stanno volando sopra una radura. Volano altissimo. Francesco chiede a Marco Cavallo di scendere, gli sembra di aver visto un uomo.  Si avvicinano.  

  • Ma c’è anche un lupo!! – dice Marco Cavallo. – Andiamo a salutarlo? 

Si butta giù in picchiata. Francesco ora ha paura.

  • Un lupo è sempre un lupo – dice sottovoce. – Ho paura, io so che tutti gli uomini hanno paura del lupo. 

Con un nitrito gioioso Marco Cavallo lo prende in giro e lo rassicura. Si avvicinano ancora e vedono che l’uomo, un giovane bello con occhi azzurrissimi, parla col lupo e il lupo lo guarda, sorride e risponde alle sue parole. 

  • Oh ma quello è San Francesco!

 Ed è così eccitato che quasi precipita. Marco Cavallo conosce il mondo, e il mondo dei manicomi ancora meglio, e ride e nitrisce divertito che non riesce a fermarsi: se San Francesco avesse incontrato Kraepelin e Lombroso, pensa … e ride, ride, ride.   

  • Anch’ io – dice Matto Francesco come se avesse sentito il pensiero del cavallo – in manicomio parlavo con i gatti e con i colombi… se i professoroni in camice bianco avessero incontrato San Francesco…

e comincia ridere, a ridere che non riesce a fermarsi.  

E ride… Si avvicinano, toccano terra. Matto Francesco ora piange lacrime grandi gli bagnano la camicia, Marco Cavallo si inchina. Ora è San Francesco che ride. Un attimo ancora e già sono in alto, in alto in mezzo alle nuvole.

con Giuliano Scabia, pensando a Papa Francesco

I fallimenti dell’inesistente sistema Salute Mentale Americano. Di Luigi Benevelli

Dal Forum Salute Mentale - Mer, 07/09/2022 - 17:00

di Luigi Benevelli

che recensisce: Thomas Insel, Healing- our path from mental illness to mental health, Penguin Press, New York, 2022

Thomas Insel, figura di assoluto primo piano della psichiatria Nordamericana e mondiale, dal 2002  al 2015 è stato alla guida del National Institute of Mental Health l’organismo istituito del Governo Federale USA nel 1946  con la missione di approfondire e  perfezionare la comprensione e i trattamenti delle malattie mentali attraverso la ricerca clinica e di base, con lo scopo ultimo di innovare e facilitare i percorsi di prevenzione, recovery e cura. Insel si è laureato negli anni ’70 del XX° secolo quando, racconta, trionfava il modello della malattia infettiva assunto a base per la ricerca biomedica e la cura e si diceva: gli internisti sanno tutto e non fanno niente ; i chirurghi non sanno niente ma fanno tutto; gli psichiatri non sanno niente e non fanno niente; i patologi sanno e fanno tutto, ma troppo tardi. Queste dunque le basi di partenza del suo percorso.

Healing- our path from mental illness to mental health  si apre con l’esèrgo del presidente John Fitzgerald Kennedy che il 31 ottobre 1963 licenziava il Community Mental Health Act scrivendo:

“Mi fu detto anni fa che la mente dell’uomo è un paese così lontano che non si sarebbe mai potuto avvicinarlo ed esplorarlo. Ma oggi, nelle presenti condizioni del progresso scientifico, sarà possibile per una nazione così ricca di risorse umane e materiali come la nostra rendere accessibili i luoghi più remoti della mente. Il malato mentale e il ritardato mentale non avranno più bisogno di essere alienati rispetto al nostro amore o al di là delle possibilità di aiuto delle nostre comunità”.

Il presidente Kennedy era cresciuto in una famiglia segnata dalla presenza della sorella Rosemary, nata nel 1918, sottoposta a lobotomia a 23 anni, il doloroso segreto di casa.   Insel apre ogni capitolo con un “caso”, una storia, di vita. Egli parte dall’osservazione che in altri rami della medicina la ricerca biomedica ha prodotto enormi progressi, salvato vite, dato qualità agli anni di vita, mentre in salute mentale questo non è accaduto: negli USA è calcolato in 15 milioni il numero di persone con disturbi mentali gravi per i quali non vi è stata riduzione nel numero delle morti e nelle disabilità, le famiglie hanno continuato ad essere la prima risposta, anche se da involontari esperti caregiver , fra fallimenti e cattivi consigli. 

La malattia mentale di per sé è sì diversa da una malattia del corpo, ma non è una “condanna a vita”, le persone possono risollevarsi, ritrovare una vita piena e significativa.

Insel denuncia i fallimenti del sistema sanitario del suo paese, ma pretende qualcosa di più e di diverso della sola assistenza medica e propone come parole d’ordine di un nuovo indirizzo del lavoro per la salute mentale tre P, ossia le iniziali delle parole People, Place, Purpose, che possiamo tradurre in gente, contesto di vita, scopi di vita. Fare salute mentale comporta equità, fiducia, vita, incontri fuori dalle istituzioni sanitarie; la malattia mentale ha una natura medica, ma le soluzioni dei problemi sono anche sociali, ambientali, politiche. Di qui la centralità delle 3 P da porre al centro dell’assistenza in una società che sia più equa, inclusiva, sensibile, compassionevole. Recovery è ri-costruirsi una vita. Ma, osserva Insel, manca il mandato (politico) per il cambio di parametro.

Ancora, è necessario saldare la frattura fra quanto si sa e quanto si fa in concreto. Negli USA non vi è un sistema pubblico di servizi di salute mentale, ma un sistema di assistenza governato dagli interessi delle compagnie di assicurazione e delle case farmaceutiche, invece che da quelli di pazienti, famiglie, comunità locali. Negli USA il  problema non è la possibilità di accesso alle cure (gli operatori per la salute mentale sono in numero di 700.000, più che in qualsiasi altra specialità medica);  sono disponibili  trattamenti farmacologici di nuova generazione. Ma migliore assistenza sanitaria non significa di per sé migliori esiti, perché questi dipendono da qualcosa di molto di più. E di diverso. Insomma, se sono disponibili trattamenti efficaci, perché gli esiti sono così “orribili”? 

Le ragioni stanno nel fatto che i trattamenti sono raramente associati a quell’assistenza (vicinanza) personalizzata di cui le persone necessitano, vi è un deficit di conoscenze nella messa a punto di un trattamento centrato  sulla singola persona (la medicina di precisione non appartiene proprio alle cure delle malattie mentali); vi sono diffuse opinioni negative circa i trattamenti da cui si tengono quindi lontano i pazienti, salvo i momenti delle crisi. Per ogni problema non c’è un’unica via d’uscita; non c’è bisogno di rinchiudere le persone perché soffrono di disturbi mentali; si può migliorare la qualità dell’assistenza integrando i trattamenti e addestrando gli operatori a erogare trattamenti che funzionano; la ricerca scientifica ci ha fornito sempre più accurate categorie diagnostiche che ci consentono di personalizzare, tarare sul singolo i trattamenti; la discriminazione può essere superata. E qui Insel cita l’esperienza di Trieste caratterizzata da un approccio olistico; dalla scelta dell’ospitalità al posto dell’ospedalizzazione; da un mandato basato sull’agenda dei diritti umani. Per tutto queste ragioni la crisi della salute mentale non è una crisi di assistenza, ma di diritti umani. 

Il primo capitolo si apre con la certificazione che negli USA le malattie mentali sono fra le maggiori cause di morte per suicidio (non omicidio); più numerose del cancro della mammella, della prostata, dell’AIDS. Il dato è in aumento anche senza considerare le morti per overdose, epatite ecc. Secondo il Report 2006 del Substance Abuse and Mental Health Services Administration in 8 Stati le persone con disturbo mentale in carico ai sistemi pubblici (Medicare, MedicaAid) muoiono da 15 a 30 anni prima del resto della popolazione. Le cause di morte sono patologie cardiache, cerebrovascolari, cancro, respiratorie, come se non ci fossero stati grandi progressi nelle cure di queste ultime malattie. Va aggiunto che dal 1990  al 2016 le disabilità correlate alle malattie mentali sono aumentate del 43%, andando a costituire un enorme ulteriore problema per il 21° secolo, tenendo conto del fatto che si è stimato che 1 su 20 adulti USA soffra di gravi disturbi mentali (Serious Mental Illness– SMI). Da ultimo, il problema degli aumenti crescenti dei costi dei trattamenti. 

La crisi della salute mentale è una crisi esistenziale  in cui SMI è fra le maggiori cause di carcerazione e homeless.

Insel denuncia la carenza di ricerche sugli  esiti dei trattamenti e sul rapporto fra cure e stigma nel campo della salute mentale.

La follia è antica, ma negli USA l’assistenza psichiatrica è recente: dopo il 1860 fu aperta la rete di ospedali di Stato (350) con 600.000 persone internate nel 1955; vi era molto praticata la lobotomia. Alle politiche di Kennedy seguirono la Great Society di Lyndon Johnson con l’istituzione di MEDICAID, ossia di un’assistenza pubblica anche psichiatrica. Nelle culture professionali l’approccio psicoanalitico diventava egemone, col risultato che  le situazioni più gravi furono abbandonate a se stesse. Con Jimmy Carter (1980) il Mental Health System Act  promosse e attivò più prevenzione e più assistenza ai cronici. A questi anni di impegno del Governo Federale seguirono 40 anni di abbandono, soprattutto dopo il taglio delle spese federali operato da Reagan nel 1981. Oggi sul versante delle cure, si dispone di trattamenti efficaci da applicare diffusamente, in particolare:

  • gli psicofarmaci: 30 diversi antidepressivi, 20 diversi antipsicotici, 7 stabilizzatori del tono dell’umore, 6 per ADHD. Annota Insel,  le ultime 4 decadi sono state migliori per l’industria farmaceutica più che per il pubblico. I farmaci, se correttamente assunti sono più efficaci dei placebo. Tuttavia la compliance è fra le più basse (meno del 50%). Il fatto è che il farmaco è solo una parte di ciò di cui hanno bisogno le persone con disturbo mentale. per condurre “una vita piena e ricca”.
  • Le psicoterapie con lo sviluppo dei trattamenti comportamentali (non psicoanalitici) e  famigliari. Le psicoterapie richiedono la motivazione e l’adesione del paziente

La stimolazione magnetica transcraniale, un approccio ancora empirico, così come per farmaci e psicoterapie.

  • Trattamenti riabilitativi che si rivolgono alla persona intera (whole person care)

Ma allora la domanda diventa: come mai se disponiamo di trattamenti efficaci gli esiti in generale sono negativi? Nella cura del diabete abbiamo imparato a combinare insulina e altri farmaci con i cambiamenti nello stile di vita, l’istruzione della famiglia e la lungoassistenza, col risultato che le persone con diabete possono continuare a funzionare invecchiando, pur affetti da una malattia cronica. Nelle malattie mentali si tratta di ri-costruire una vita attraverso i progetti personalizzati di recovery che richiedono una squadra di operatori che aiutano la persona a gestire la propria vita a casa, garantiscono sostegno nella scuola e nel lavoro, psicoeducazione della famiglia. Nel 2017 è risultato che meno del 5% dei pazienti con SMI poteva fruire di servizi di tale qualità e complessità. 

Fra i limiti poi della ricerca, ci si concentra sugli effetti dei trattamenti a breve anche in malattie che durano nel tempo; raramente i trattamenti tengono conto dei bisogni e dei desideri dei pazienti e i clinici si concentrano sulla ripresa dai sintomi piuttosto che sulla recovery. 

Negli USA, a fronte del taglio dei posti letto nei manicomi di Stato, vi è stato un incremento del 63% dei letti in ospedali privati e dei letti negli Ospedali di comunità (con 6 giorni di degenza di media). Nelle cliniche ammissioni e dimissioni sono diventati problemi di ordine finanziario più che sanitari.

Di grande rilevanza critica è il fenomeno della transistituzionalizzazione:

  • Le prigioni, diventate de facto ospedali psichiatrici, ospitano persone che non sono ancora state giudicate (Insel cita la prigione della Contea di S. Francisco con 1300 reclusi di cui 200 in trattamento con antipsicotici e 200 con antidepressivi). Candidati al carcere sono soprattutto Afroamericani e senza casa. I tassi di suicidio nei detenuti in attesa di giudizio sono 10 volte superiori rispetto al resto della popolazione.
  • A loro volta i manicomi di Stato sono diventati manicomi giudiziari, prigioni, con degenze che durano anche anni. 
  • Un rapporto del 2014 evidenzia che le persone con SMI in prigione sono 356.268; circa 35.000 quelle in manicomi di Stato; questo senza considerare le dipendenze patologiche. I tassi di recidive sono due volte la media nazionale. È avvenuto invece che le prigioni sono diventate ospedali e gli ospedali prigioni. Ma le prigioni sono fatte per punire, non per curare.  E qui, efficacemente Insel commenta che così 

si è compiuto un percorso rovescio rispetto a Pinel.

Necessario quindi cercare una via d’uscita da una situazione inaccettabile. Insel cita:

  • la condizione della metà delle donne detenute che sono madri single, il che significa che ci sono 250.000 bambini col loro unico genitore in carcere. Un dato catastrofico.
  • il legame polizia-malattia mentale -violenza porta con sé razzismo, eccesso di reazione, abbandono: le persone con SMI rischiano 16 volte di più di essere coinvolte in operazioni di polizia con conseguenze gravi anche per la salute mentale dei poliziotti coinvolti (suicidi, PTSD, alcoolismo)
  • La questione dei senza casa: nella città di Oakland gi afroamericani costituiscono il 70% dei senza casa ( i neri sono il 25% della popolazione della città). Il 25% dei senza casa è affetto da SMI , quindi 138.000 persone vivono come profughi nella loro città. Ad essi vanno aggiunti quelli in prigione e quelli sequestrati in famiglia, fuori dai servizi  di salute mentale, fuori dall’assistenza sanitaria. 
  • Un giovane con psicosi, che abbisogna di valide  opportunità di assistenza, al 50% può finire in prigione, al 25% fra i senza casa, al 25% in un ospedale o in una struttura h 24.

Il capitolo 5 si occupa del problema della qualità delle prestazioni, perché per il trattamento delle crisi la qualità è altrettanto importante della quantità (garanzia di accesso alle cure e buone cure). Queste le criticità:

  • ci sono molti tipi di professionisti e tutti si chiamano terapeuti. Questo non accade nel caso del cancro o dell’asma. Inoltre vi è scarso consenso circa i vari modi di affrontare anche le forme più comuni di malattia mentale. 
  • Negli USA operano quasi 700.000 professionisti, 12 psichiatri per 100.000 abitanti (il 45% della popolazione mondiale vive in paesi con meno di 1 psichiatra per 100.000 abitanti). Vi sono grandi differenze  nei singoli Stati nella distribuzione dei professionisti e nei servizi di salute mentale- 5,2 psichiatri per 100.000 abitanti nell’Idaho; 24,7 nel Massachussets; 7,9 psicologi per 100.000 abitanti nel Mississipi; 76 nel Massachussets.
  • A questo si aggiungano le differenze entro gli Stati fra aree rurali e aree urbane, quartieri poveri e quartieri di gente ricca: il 56% delle Contee non ha uno psichiatra; il 70% non ha un NPI; pochissimi gli infermieri psichiatrici.
  • Il 57% degli psichiatri non accetta di lavorare per i programmi pubblici Medicaid

Ma gli ostacoli più importanti sono costituiti dal fatto che la forza lavoro disponibile per la cura spesso non è stata ben formata, addestrata. l’assistenza è molto frammentata (specie fra presidi per la salute mentale e quelli per abuso di sostanze), mancano i riscontri di esito raramente monitorati e misurati.

Di qui 3 problemi: FORMAZIONE, INTEGRAZIONE, RESPONSABILITA’ (ACCOUNTABILITY)

La formazione: i professionisti usano quello che hanno appreso personalmente da clinici “carismatici” e mancano controlli, verifiche su come si opera. Insel si pronuncia decisamente per un’assistenza basata sull’evidenza. 

Fra i limiti maggiori vi sono la mancanza della conoscenza degli effetti dell’integrazione fra trattamenti farmacologici, psicologici, neurotecnologici, riabilitativi. È da sviluppare la ricerca sull’efficacia della combinazione di trattamenti. Va tenuto anche conto del grande intervallo di tempo che trascorre fra la comparsa dei sintomi e l’inizio delle cure: da 6 a 8 anni per la depressione; da 9 a 23 per i disturbi d’ansia. Il problema qui è che spesso il rinvio del trattamento comporta la negazione di un esito positivo. Un altro aspetto critico  è costituito dal fatto che la maggior parte delle prescrizioni di farmaci è fatta da medici e pediatri di famiglia perché le prestazioni degli specialisti costano troppo.

Si può partire dal fatto che sappiamo cosa è efficace e  possiamo digitalizzare le informazioni, misurando gli esiti e imparando dai risultati ( come accade per la P/A nell’ipertensione o la glicemia nel diabete). Il National Committee for Quality Assurance → Health Effectiveness Data and Information Set (HEDIS) (2019) riporta che l’adesione al trattamento nei casi di diabete e malattia cardiovascolare a 1 settimana dalla dimissione è del 75%; meno del 50% invece per la salute mentale. I gestori dei servizi di salute mentale hanno tardato a adottare registrazioni elettroniche dei dati in formati standard. La causa sta nella prevalenza della professione privata

Un capitolo è dedicato alla Medicina di precisione. Insel parte dalla presentazione della vicenda di Dylan che all’età di 9 anni ha ricevuto 7 diagnosi e 9 trattamenti diversi. In medicina il cancro è diagnosticato e trattato oggi non in base alla localizzazione, ma al meccanismo genetico che lo causa (marker molecolari) per identificare le mutazioni. Nelle  malattie mentali, invece, non sono mai state riscontrate lesioni specifiche (in quale parte del cervello ricerchiamo?). Nel lavoro per la salute mentale le etichette diagnostiche in uso sono datate, imprecise e questo è di ostacolo al progresso dei trattamenti medici e psicologici. Una diagnosi accurata è di fondamentale importanza per identificare gli obiettivi per esiti migliori; per questo è necessario riempire il divario fra ciò che conosciamo e ciò che facciamo nella pratica.

Il Manuale diagnostico (DSM)

La diagnosi delle malattie mentali si basa esclusivamente sui sintomi riferiti dal paziente e dai segni  osservati dal clinico. Non vi sono test di laboratorio o biomarcatori salvo quelli usati per escludere una causalità medica (v. ansia nei disturbi tiroidei o sindromi autoimmuni per psicosi). E, osserva, che se si scopre una causa biologica per depressione, ansia o psicosi, la malattia non è più considerata come psichiatrica.

Nella prima redazione del DSM (1952) i disturbi sono identificati attraverso i sintomi, non in rapporto alle cause o alle risposte ai trattamenti. Le etichette sono applicate o tolte in base ai voti di comitati composti da psichiatri maschi americani bianchi. 265 le categorie diagnostiche. 

L’approccio genomico ha evidenziato + di 200 variazioni nel DNA; nessuna di queste ha valore diagnostico e per la maggior parte si trova fuori dalla parte del genoma che codifica le proteine. A differenza dalle mutazioni evidenziate per il cancro o le malattie rare, nessuna delle varianti genetiche associate a malattie mentali può essere considerata avere valore causale, al massimo, come fattore di rischio. Nella clinica, nella diagnosi e nel trattamento di malattie mentali i determinanti sociali quali povertà e fattori stressanti risultano più importanti per l’esito e certamente più manovrabili rispetto al rischio genomico. Nel caso dell’autismo il danno al genoma evidenziabile è stimato al 30%. Ma si tratta di cambiamento de novo, non ereditato, da mutazioni random nel corso della divisione delle cellule germinali. 

Gli studi derivati dalle neuroscienze inducono a pensare che la malattia mentale sia un disordine dei circuiti cerebrali rimediabile attraverso farmaci, psicoterapie, esperienze e combinazioni di tali fattori. Quanto alla diagnosi, è un modo per descrivere i sintomi, non una definizione di identità. Abbiamo sì bisogno di un approccio medico per definire il problema, ma di un approccio sociale e relazionale per risolverlo. Inoltre possiamo stabilire il trattamento anche prima della diagnosi. L’adozione di questi principi nel lavoro per la salute mentale da parte di operatori anche non laureati può portare a risultati utili.

Oltre lo stigma

La gran parte delle prestazioni assistenziali nelle malattie mentali è erogata non da medici o infermieri, ma da famigliari e comunità. Le famiglie indicano lo stigma come problema più importante, causa di inadeguate coperture assicurative, scarsi investimenti nella ricerca, pochi progressi nelle cure, trattamenti mancati. Lo stigma è largamente condiviso e, a differenza di quanto accade per altre malattie, per molte persone con malattia mentale definisce quello che uno è. Questo è già accaduto per cancro, AIDS, prima della disponibilità di trattamenti efficaci. È suggestivo ma non realistico, pensare che stigma e vergogna spariranno con la disponibilità di trattamenti efficaci: questo perché disponiamo di trattamenti efficaci.  Inoltre stigma rievoca vittimizzazione e inazione; meglio allora, propone Insel,  il termine discriminazione alimentata da paura e ignoranza e che richiama alla giustizia sociale.

Poche persone ricevono cure anche per il timore dei trattamenti cui potrebbero essere sottoposte, in particolare per le cure in regime di coazione: il lato oscuro della storia. Qui Insel cita le  60.000 sterilizzazioni praticate in 27 Stati di Americani con motivazioni eugenetiche su persone con SMI o deficit intellettivi e il fatto che  in California la pratica è fuori legge dal 2014.

Il capitolo 8  è dedicato a recovery e alle 3 P: recovery  intesa non solo come ripresa dai sintomi, ma anche trovare connessioni, significati non definiti o delimitati dalla malattia; non è psicoterapia, psicoeducazione, psicanalisi, prozac, Paxit, Prolixin, ma PPP, chiavi per la guarigione da collocare al centro del lavoro per la salute mentale:

  • PEOPLE (ossia la gente), risorsa per le crisi delle relazioni e delle connessioni sociali. L’isolamento sociale può essere devastante, l’attaccamento curativo; la solitudine è fattore di rischio per mortalità precoce, obesità, fumo, abuso di alcool. E qui cita l’esperienza della pandemia da Covid nel corso della quale negli USA 19 milioni di persone hanno preferito il rischio delle relazioni sociali ad una vita quotidiana in isolamento. 

Insel sottolinea l’importanza per la nostra salute mentale di riti sociali quali la passeggiata in Italia, di reti di relazioni sociali fra persone che condividono un fine come il Mori in Giappone , di culture che promuovono l’Ubuntu in Sud Africa(io sono perché ci sei tu). la cosa più importante che davvero conta sono le relazioni con gli altri”, le relazioni “deboli” nella vita quotidiana. La malattia mentale è un viaggio solitario (rottura nei rapporti famigliari, amicali) e le connessioni possono battere la solitudine. Le relazioni sociali sono parte della cura, così come l’accompagnamento, lo stare insieme. La malattia mentale è un problema medico che richiede una soluzione sociale

  • PLACE (ossia i luoghi della vita quotidiana), luoghi sicuri e dignitosi dove vivere- Qui cita l’esperienza secolare di Gheel di ospitalità degli ossessi, pensionanti che possono andarsene; Il posto, il contesto è qualcosa di più di una casa sicura, è anche lavoro, occupazione.
  • PURPOSE , ossia il fine, lo scopo, la ragione, il senso e cita Viktor Frankl secondo cui chi ha un perché per vivere può sopportare quasi ogni cosa. L’85% dei SMI è senza lavoro; il lavoro aumenta autostima e qualità della vita; importante non interrompere il lavoro.

Insel agli esordi della sua carriera pensava che il miglioramento dell’assistenza potesse derivare da migliori trattamenti, una breccia che avrebbe consentito di spegnere il fuoco per poi avviare il percorso verso la recovery: come era accaduto nel caso della leucemia linfoblastica acuta dei bambini con il 90% dei morti negli anni ’70, nella cura si usava  l’associazione di 8 farmaci chemioterapici e il nursing, il continuo monitoraggio. Così quando una persona ammala per la prima volta di una malattia mentale, al 1° episodio dovrebbero essere disponibili insieme psicoterapie, farmaci, educazione e sostegno ai famigliari, lavoro e/o istruzione a supporto dei giovani. In questi programmi i pari con esperienza possono diventare centrali nella squadra di assistenza.

Il lavoro per la salute mentale deve/può avvalersi degli strumenti  della telepsichiatria: video online; faccia su video o cellulare; chatbox come terapeuta. La tele psichiatria (care online, online peer support), nonostante i suoi vantaggi non è stata adottata prima del 2020 (COVID). Essa può aiutare a risolvere anche uno degli elementi di debolezza dei Servizi di salute mentale nei quali circa il 60% delle persone con disturbo mentale non cerca assistenza, cercando aiuto non nel sistema sanitario ma nei social media. Alla domanda rivolta alle persone con disturbo mentale  riguardo il “cosa vuoi per il tuo problema?”, le risposte sono state: “un’informazione credibile, un’opportunità di connettermi con qualcuno come me”. Terapie e farmaci più giù nella lista. Nella Telehealth si pongono importanti questioni di etica e di fiducia nel terapeuta virtuale che risulta meno giudicante e più facile da parlargli. Tuttavia, per Insel, la tecnologia non può sostituire “gli stivali sul terreno”.

L’assistenza quindi non è né il problema né la soluzione; decisiva invece la prevenzione attraverso la  rimozione delle diseguaglianze sociali: le differenze le fanno le 3 P ossia  il sostegno sociale, la casa, l’occupazione. Non ci sono infatti vaccini. Il rischio individuale è più difficile da definire rispetto ai fattori di rischio di una popolazione. Insel cita il caso della depressione postpartum che colpisce il 15% delle puerpere. In queste situazioni possiamo identificare chi è a rischio e procedere come nel “Nurse family partnership program” di David Olds (Sidney) , a sostegno di madri a basso reddito a crescere bambini sani, iniziando con la visita domiciliare di un operatore alla donna gravida con l’offerta di collaborazione per educazione, salute, sostegno sociale: questi i risultati.

Citato anche l’Henry Ford Health System che opera nel Michigan da 20 anni per la prevenzione del suicidio in pazienti psichiatrici: il centro dell’intervento è il periodo che segue il tentato suicidio (t.s.). I tre i gruppi di persone con SMI a maggior rischio di suicidio  sono: uomini bianchi over 65, nativi americani, adolescenti LGBT. Ma è importante non solo chi, ma anche come, dove, quando. La gran parte dei p. ricoverati dopo t,s, aveva negato l’intenzione di uccidersi durante l’ultima conversazione prima del t.s. è quindi fondamentale la formazione del team.

Da ultimo, Insel affronta il tema della guarigione chiedendosi perché stiano aumentando i tassi di morte e disabilità di sempre più persone con disturbo mentale grave anche se trattate nei modi migliori. Le risposte che dà sono: 

  • Molte persone che vorrebbero o potrebbero beneficiare dei trattamenti non ricevono assistenza per diffidenza rispetto ai trattamenti, difficoltà negli accessi e disturbi mentali che spesso precludono la ricerca di aiuto. Le persone ricevono assistenza quando o si trovano in una crisi che porta o all’ospedale o al carcere, o ricevono prescrizioni dal medico generalista. Questo è il chiasma della qualità, ossia il divario fra ciò che sappiamo serve e ciò che accade in concreto. Il sistema di assistenza è frammentato, non centrato sugli esiti; gli addetti non sono addestrati a gestire i trattamenti su una forte base di evidenza; continuità e coordinamento sono carenti. Dobbiamo ricordare che non è tanto la quantità che conta, quanto la qualità e soprattutto il disconoscimento del peso  di povertà, crisi razziale, diseguaglianze sociali da cui deriva l’alto il rischio di carcere, senza casa, abbandono sociale.
  • Bisogna spendere, investire di più in recovery e prevenzione. Di qui la critica serrata all’organizzazione della sanità negli USA e il giudizio positivo sui sistemi europei. Le risposte efficaci alla crisi della salute mentale non sono un’ambulanza medica o un’auto della polizia, ma un caravan con un infermiere, un operatore sociale e un pari; nelle situazioni di acuzie è il ricovero nelle emergenze psichiatriche e/o in strutture residenziali, ma che sia il più breve possibile. L’assistenza a chi non necessita di tali strutture deve  contare sulla combinazione di farmaci, psicoterapia, sotto la guida di un esperto di trattamenti basati sull’evidenza, come accade per una gamba rotta o una crisi glicemica. Uso delle tecnologie per misurare gli esiti. La salute mentale sia parte dell’assistenza generale.
  • Quanto alle coperture finanziarie e alle assicurazioni, le assicurazioni coprono il rischio di una persona, non di una popolazione. Debolezza delle associazioni a difesa dei malati mentali. Se non si cambia registro ci si potrà confrontare solo con le crisi acute. Occorre quindi un forte movimento, come per i diritti civili o il clima. La sfida è qualcosa di più di una sfida medica, è un problema di giustizia sociale. In USA si è alla fase di un Jim Crow nella salute mentale: separati e disuguali. Il tema del passaggio dalle politiche criminali alla salute  La questione non è purtroppo all’ordine del giorno nel dibattito pubblico.

E Insel così conclude: anni ad ascoltare le famiglie, visitare rifugi per senza casa, residenze protette, cliniche, ospedali, carceri mi hanno convinto che le questioni sono più complesse e le soluzioni di gran lunga più semplici. Per troppo tempo abbiamo chiesto alle persone e alle famiglie di arrangiarsi da sole nelle difficoltà. 

Dalle famiglie che hanno perso i figli nella malattia mentale ho imparato il potere distruttivo dell’anima che hanno queste malattie; da  chi si è battuto con la depressione e la psicosi ho imparato l’importanza della pazienza e del coraggio; da coloro che ne sono usciti, il potere dell’amore e dell’impegno a raggiungere lo scopo. 

Healing è un testo di rara eloquenza e potenza che racconta l’approdo alla salute mentale del direttore di uno dei più importanti centri mondiali di ricerca biomedica psichiatrica. Credo che siano assolutamente utili la sua traduzione e messa a disposizione del pubblico italiano.

Luigi Benevelli

Mantova, 18 agosto 2022 

1)Dopo la messa fuori legge dello schiavismo e la guerra civile, a partire dal 1877 fino al 1964 gli Stati del Sud adottarono leggi dette “Jim Crow” che legittimavano la segregazione razziale nei servizi pubblici.

Una lettura in preparazione della VII assemblea. Di Fabrizio Starace

Dal Forum Salute Mentale - Dom, 04/09/2022 - 09:00
di Fabrizio Starace*
da “Quotidiano sanità” 24 agosto 2022

In maniera speculare al documento di riorganizzazione dell’assistenza territoriale varato dal Governo Draghi (DM 77/2022), nel quale non v’è traccia di salute mentale, dipendenze patologiche, neuropsichiatria infantile, la politica continua a considerare relativamente trascurabili questi temi, che riguardano la vita di milioni di cittadini italiani. Ma ci sono delle eccezioni che ci consentono di nutrire un moderato ottimismo sulla capacità che la politica ancora conserva di interpretare il futuro, portando a sistema il meglio delle attività condotte sperimentalmente in Italia e nel mondo

L’analisi delle proposte dei Partiti in vista della prossima scadenza elettorale offre poche speranze a chi da anni invoca un deciso cambio di passo nelle politiche pubbliche per la Salute Mentale. In maniera speculare al documento di riorganizzazione dell’assistenza territoriale varato dal Governo Draghi (DM 77/2022), nel quale non v’è traccia di salute mentale, dipendenze patologiche, neuropsichiatria infantile, la politica continua a considerare relativamente trascurabili questi temi, che riguardano la vita di milioni di cittadini italiani.

Va dato atto di alcune, lodevoli eccezioni che riportiamo di seguito.

La Salute Mentale nei Programmi dei Partiti
Nel Programma della Lega (unico partito dello schieramento di centro-destra ad aver preso in considerazione la questione) il paragrafo è corposo: dopo aver sintetizzato i dati sulla diffusione dei disturbi mentali (anche se appare francamente “gonfiato” il dato dei 17 Mln di italiani che ne soffrirebbero) e sulle gravi difficoltà e disuguaglianze inter-regionali in cui versa il sistema pubblico, in termini di finanziamento e di personale, vengono formulate alcune proposte. In particolare: il rafforzamento delle prestazioni sanitarie, socio-assistenziali e dell’assistenza sociosanitaria semiresidenziale e residenziale per le persone con disturbi mentali, l’implementazione dei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura per il ricovero dei pazienti psichiatrici volontari prevedendo un incremento di posti letto 1 su 5mila abitanti, l’istituzione di un Fondo per il sostegno psicologico delle famiglie per la gestione familiare del congiunto convivente affetto da patologie mentali, un Piano sperimentale per la salute mentale 2022-2026 volto a garantire percorsi di cura efficaci, appropriati e sicuri in caso di malattie particolarmente gravi ed invalidanti quali le patologie psichiatriche e le dipendenze patologiche che prevede due linee di intervento: il potenziamento dell’offerta di presa in carico ospedaliera di persone affette da disturbi mentali severi o complessi di comorbilità con stati di dipendenze patologiche e l’istituzione di nuovi modelli residenziali per la presa in carico dei medesimi soggetti. Le Regioni, sulla base del patrimonio immobiliare a propria disposizione, individuano soluzioni abitative per i soggetti che, a seguito di dimissione da ospedale psichiatrico o da strutture che prevedono una temporanea permanenza, presentano un’elevata fragilità, una limitata autonomia e sono privi del necessario supporto familiare, ovvero per i quali la permanenza nel nucleo familiare sia temporaneamente permanentemente impossibile o sia contrastante con il progetto di cura, prevedendo, inoltre, l’individuazione di misure volte all’inserimento degli utenti nel mondo del lavoro.

La Lega si impegna dunque a varare un Piano sperimentale quadriennale per la SM ed individua nei disturbi mentali severi e complessi il target prioritario di questo Piano, proponendo da un lato il raddoppio dei posti letto ospedalieri (oggi stimati a circa 1 per 10.000 abitanti) e dall’altro la realizzazione di nuovi modelli residenziali, ossia “soluzioni abitative” da individuare nel patrimonio immobiliare pubblico. È semplice prevedere che, sottoposte ad analisi costo-beneficio, sarà la seconda delle due proposte a prevalere. Tuttavia, al netto di un “lapsus calami” (“a seguito di dimissione da ospedale psichiatrico”, sic!) che speriamo non evidenzi la dinamica inconscia di chi ha scritto il testo, e di quell’aggettivo “sperimentale” che non rende merito alle migliaia di “sperimentazioni” di successo condotte negli ultimi cinquant’anni in Italia, va riconosciuto che il partito di Salvini dedica specifica attenzione alla popolazione con i maggiori bisogni, e a quei determinanti sociali (abitazione, lavoro) che fanno la differenza in termini di prognosi positive.

Nel Programma di Verdi e Sinistra Italiana le proposte sono finalizzate a rafforzare il supporto psicologico alla popolazione, attraverso: l’assunzione straordinaria di psicologi e specialisti della salute mentale nei sistemi sanitari pubblici territoriali, convenzionati o che garantiscano un costo di prestazione calmierato; il potenziamento degli interventi per la scuola con l’attivazione di un servizio di psicologia scolastica strutturale all’interno del sistema scolastico; l’adozione di misure di prevenzione delle forme di disagio, di promozione delle competenze psicologiche adattive e di forme di collegamento e sinergia con gli interventi mirati di cura dei servizi sanitari per l’infanzia, l’adolescenza e le famiglie; il potenziamento dei centri per l’impiego e dei sistemi formativi territoriali attraverso il contributo degli psicologi del lavoro; l’attivazione di voucher aziendali per la prevenzione di stress lavoro correlato ed interventi psicologici di prevenzione e cura dello stesso; la valorizzazione del territorio come centro di prevenzione e cura della psichiatria, favorendo l’istituzione di una guardia psichiatrica H24 e ambulatori per adolescenti e limitando l’inserimento in strutture a favore della residenzialità leggera con inserimento lavorativo; la prevenzione del pericolo di istigazione al ricorso a pratiche di autolesionismo e al suicidio online, individuando e prevenendo i comportamenti potenzialmente suicidi soprattutto nella popolazione scolastica, promuovendo l’educazione sanitaria della popolazione e ottimizzando i percorsi di cura attraverso un piano d’azione specificamente regolamentato.

Le proposte di Verdi e SI sembrano prive di una visione di sistema, fatto salvo il rafforzamento dei servizi territoriali, e in alcuni passaggi “distratte” rispetto alla drammatica realtà dei Servizi per la Salute Mentale. Una guardia psichiatrica territoriale H24, ad esempio, è già attiva nei Dipartimenti di Salute Mentale in grado di garantire l’apertura dei CSM nelle 24 ore, ma con il progressivo depauperamento del personale questa possibilità è oggi divenuta largamente impraticabile. Anche l’impegno nei contesti scolastici o lavorativi, nonché le attività di prevenzione, sono significativamente ridotte per gli stessi motivi e non possono essere recuperate mediante ricorso ad interventi settoriali o consulenziali “one shot”. Più in generale, è sorprendente che la coalizione di Bonelli e Fratoianni sostengano forme di prestazionismo esternalizzato per vicariare (con personale “a contratto? a somministrazione”?) carenze del sistema pubblico, e che di fronte alle profonde contraddizioni del sistema scolastico e lavorativo auspichino la promozione di “competenze psicologiche adattive”.

Anche nel Programma del PD è possibile trovare un breve riferimento alle politiche per la Salute Mentale. Testualmente si legge: “Lanceremo un piano straordinario per la salute mentale, per promuovere presa in carico e inclusione attraverso lo sviluppo di modelli organizzativi di prossimità, con Centri di Salute Mentale di piccola scala, fortemente radicati e integrati nelle comunità”.

Il PD rinvia quindi a un Piano Straordinario le misure che intende adottare nel settore della Salute Mentale. Immaginiamo che questo Piano discenda dall’analisi delle criticità del sistema di cura nel nostro Paese, pubblicamente dibattute nel corso della II Conferenza Nazionale sulla Salute Mentale, convocata poco più di un anno fa dal Ministro Speranza. E tuttavia nessuna proposta viene avanzata per affrontare i nodi strutturali che hanno finora impedito la soddisfacente realizzazione dei Piani (ordinari) in vigore, né gli ostacoli relativi al finanziamento del Piano, dettagliatamente affrontati in un recente intervento.

I riflessi sulla Salute Mentale delle proposte per la Sanità

Ad onor del vero, tutte le coalizioni hanno dedicato ampio spazio nei loro programmi alle proposte per la sanità. Molte di esse hanno potenziali ricadute positive anche nell’area della Salute Mentale.

Gli interventi strutturali partono dal Fondo Sanitario Nazionale, che tutti (o quasi) dichiarano di voler incrementare, al superamento del tetto di spesa per il personale, a un piano straordinario di assunzioni (40.000 operatori in 3 anni, secondo Verdi e SI) e a un adeguamento migliorativo del CCNL. Numerose proposte affrontano il tema della formazione universitaria del personale, della necessità di una più efficace programmazione, della riforma delle scuole di specializzazione, rendendo più strutturale ed organico il rapporto con il SSN ed introducendo forme contrattuali che superino il meccanismo delle borse di studio.

Sul piano dei rapporti tra Stato e Regioni, sono i 5 Stelle a richiedere una radicale riforma del Titolo V della Costituzione per riportare la salute alla gestione diretta dello Stato ed evitare le attuali disfunzioni dei 20 sistemi regionali, mentre Azione-Italia Viva ribadiscono la necessità di prevedere l’intervento dello Stato in caso di inadempienza delle Regioni.

Grande attenzione viene dedicata alla riduzione delle Liste d’attesa, con il PD che si impegna al loro dimezzamento entro il 2027, la Lega che ne richiede la massima trasparenza, Azione-Italia Viva che propongono l’accesso a strutture convenzionate in tutti i casi in cui sia superata la soglia massima d’attesa.

Di peculiare interesse rispetto ai temi della Salute Mentale un paio di proposte innovative di Verdi e SI: una sulle strategie di contrasto alla solitudine favorendo la socializzazione e l’aggregazione, offrendo risposte ad una fascia consistente di persone autosufficienti disponibili ad accogliere e a vivere in compagnia; l’altra sullo sport come strumento di salute e di cittadinanza.

Senza la pretesa di un’analisi sistematica delle proposte per la sanità dei diversi schieramenti, gli esempi citati sono certamente rilevanti anche per la Salute Mentale.

In particolare, una riforma delle scuole di specializzazione e del contratto dei medici in formazione specialistica potrebbe aiutare il sistema a superare l’impasse attuale dovuta alla carenza di specialisti e a rendere più rispondente alla realtà assistenziale i percorsi formativi territoriali.

Anche una più efficiente gestione delle liste d’attesa (e l’inclusione di alcuni interventi, come quelli psicoterapici, scarsamente erogati per carenza di personale) offrirebbe il vantaggio di affrontare in modo strutturale e non episodico (v. bonus psicologi) il problema dell’appropriatezza degli interventi, oggi fortemente sbilanciati sul versante psicofarmacologico.

Infine, le proposte innovative sopra riportate ci consentono di nutrire un moderato ottimismo sulla capacità che la politica ancora conserva di interpretare il futuro, portando a sistema il meglio delle attività condotte sperimentalmente in Italia e nel mondo. Ma se è così (e non abbiamo motivi per dubitarne), allora quali sono i motivi della riluttanza, talvolta della resistenza, fino al rifiuto, che la politica continua a manifestare nei confronti dei problemi della Salute Mentale?

Crediamo che questi atteggiamenti siano largamente dovuti allo stigma e al pregiudizio, razionalmente respinti, ma forse più presenti nella classe politica che nella popolazione generale. Su questo argomento torneremo con uno specifico approfondimento.

* Fabrizio Starace
Direttore DSMDP AUSL di Modena
Presidente Società Italiana di Epidemiologia Psichiatrica
Presidente Sezione III del Consiglio Superiore di Sanità

Ancora sulla crisi della psichiatria biomedica. Di Roberto Mezzina

Dal Forum Salute Mentale - Ven, 02/09/2022 - 17:32

di Roberto Mezzina*

Grazie Luigi della dettagliata sintesi. Il libro, che ho in parte letto su segnalazione di amici americani, si inserisce nella lista ormai lunga delle testimonianze sulla crisi della psichiatria biomedica e soprattutto del sistema (è un eufemismo chiamarlo così) americano di cura e assistenza in salute mentale. Per intenderci, in tempi recenti Allen Frances ha ripetutamente sottolineato la tragedia dell’abbandono nelle strade e nelle carceri, e suoi testi sono stati anche tradotti in italiano.  

Oltre che a lui, Tom Insel è anche debitore (lo accenna nell’introduzione senza nominarlo, in maniera un po’ scorretta) a Jonathan Sherin, direttore dei servizi a Los Angeles (fino ad un mese fa) che aveva incontrato all’ultimo convegno di Trieste nel 2019 (tra parentesi, indicando questa nostra esperienza, almeno per com’era allora, a modello). Jon, nel progetto di collaborazione con Trieste, aveva esemplificato parlando di ‘someone to love – somewhere to live – something to do’ come le finalità, il senso ultimo della risposta al disturbo mentale severo, specie degli homeless. Da qui le 3 P di Insel. 

Ciò che il libro manca di sottolineare e di indicare sufficientemente (perché non c’è stata sufficiente cultura, ricerca e diffusione di dati) è ciò su cui abbiamo sempre insistito a Trieste, anche scontrandoci a volte con figure di rilievo come Piero Morosini, ossia l’impatto complessivo del sistema di cure, dei suoi servizi come luoghi concreti, per noi derivati dal lavoro anti-istituzionale, sulle singole persone e sulla comunità che servono, al di là dell’insistenza sul valore di singoli trattamenti. I quali, se offerti da singoli individui, pur bravi terapeuti, in servizi monchi, inadatti o irrrispettosi dei diritti, non complementati dalla risposta ai determinanti sociali e da altri importanti aspetti, come l’empowerment e la co-produzione, possono dispiegare solo in parte la loro efficacia. Nei percorsi di ripresa delle persone conta, come ci dice la ricerca qualitativa, l’ ‘esperienza della cura’ come fatto globale, che si verifica in un approccio alla vita nella sua interezza (‘whole life’). 

Almeno io ho imparato e verificato questo.

Cari saluti

Roberto
Chair – International Mental Health Collaborating Network – www.IMHCN.org

E’ urgente ripensare al potere delle Regioni. Di Luigi Benevelli

Dal Forum Salute Mentale - Ven, 02/09/2022 - 17:29
di Luigi Benevelli
agosto 2022

Il consenso alla richiesta di ripresentare nella prossima nuova legislatura il testo del progetto di legge già a firma Dirindin, poi Carnevali, evidenzia la forte preoccupazione del movimento italiano per la salute mentale sullo stato e le prospettive dei servizi, Regione per Regione, Azienda per Azienda.

Come ha ben documentato Antonio Lucchetti nella suo intervento dell’11 agosto scorso sul nostro Forum, la legislatura che si chiude non ha visto sviluppare nemmeno una discussione sulla questione né in Parlamento, né nella Conferenza Stato-Regioni-Autonomie, né nei Governi regionali. Anzi,  abbiamo assistito alla determinazione del Friuli Venezia Giulia a smantellare i servizi per la salute mentale triestini, riferimento  storico del movimento antiistituzionale in Italia e nel mondo.  E a Trieste vi è stata, non si è ancora esaurita, una vivace reazione che però è rimasta pressoché esclusivamente locale. Questo non accade a caso perché è andato crescendo il consenso politico alla trasformazione della nostra Repubblica in uno Stato federale di Regioni autonome rispetto al governo centrale: Lombardia docet, ma anche la “rossa” Emilia aderisce. Il fatto è che né il Governo nazionale, né quelli regionali sono stati in grado di elaborare progetti e assegnare risorse per rispondere alla drammatica carenza di professionisti sanitari, una situazione che sta minando la capacità a operare non solo dei servizi pubblici per la salute mentale, ma dell’intero servizio sanitario nazionale: il tutto a beneficio della sanità privata e  delle compagnie di assicurazione.

Questo è lo stato delle cose e gli scenari politici che si profilano dopo il 25 settembre sono tutt’altro che rassicuranti. Ne consegue che dobbiamo da subito scegliere i modi, le sedi e gli interlocutori più accreditati per controbattere con efficacia l’iniziativa dei nostri avversari politici. Sul Forum si sta discutendo della proposta di ripresentare subito dopo il voto alle Camere il testo Dirindin/ Carnevali e di usare l’elaborato per ottenere, per legge, un nuovo Progetto Obiettivo nazionale, riorganizzando servizi, vincolando risorse necessarie a garantire la promozione della salute mentale come  diritto universale. 

Personalmente giudico temerario il solo proposito di affrontare una discussione parlamentare “sulla 180” in una fase politica come questa. Bisogna infatti considerare che una volta che il nostro progetto di legge fosse messo all’ordine del giorno delle Camere, verrebbe discusso insieme a tutti gli altri elaborati; verrebbe nominato un relatore che al termine della discussione dovrebbe elaborare un nuovo testo-base poi da discutere, emendare, votare. Che fine potrebbe fare la nostra proposta, per quanto ben scritta e argomentata? Azzardo che, allo stato delle cose, con gli attuali rapporti di forze andremmo solo a spianare la strada per modifiche della legislazione nazionale vigente, ossia gli articoli 33, 34, 35 della 833/78, in direzione comunque neo-istituzionale e securitaria. 

Per questo, opterei di ripresentare all’inizio della legislatura il d.d.l. Dirindin/Carnevali a testimonianza dell’esigenza di applicare la legge vigente, ma eviterei qualsiasi fretta a inserire l’argomento nel calendario dei lavori parlamentari, una scelta che sarebbe suicida. Ma soprattutto e da subito, userei quell’elaborato, opportunamente riscritto, come proposta da sottoporre ai Consigli Regionali, ai Comuni, al CNR, all’Istituto Superiore di Sanità, al Ministero della Salute, rianimando il confronto delle idee anche nel mondo della psichiatria italiana, con l’obiettivo di una difesa severa del Servizio sanitario nazionale.

Insomma, i contenuti della proposta di legge Dirindin/Carnevali possono costituire la nostra bandiera, ma dobbiamo evitare di andare allo sbaraglio nel confronto parlamentare negli scenari che si presenteranno. Usiamo allora la nostra bandiera  nelle istituzioni  rappresentative locali, promuoviamo il dibattito dove si fa ricerca, programmazione, formazione, scuola.

Luigi Benevelli

P.S. queste considerazioni non valgono per la proposta di legge Magi del 2021 in tema di imputabilità 

L’urgenza del cambiamento nella quotidianità di Franco Basaglia

Dal Forum Salute Mentale - Gio, 01/09/2022 - 22:32

da “Domani” lunedì 29 agosto 2022

di Peppe Dell’Acqua

Ho conosciuto Franco Basaglia che l’esperienza dell’ospedale psichiatrico di Gorizia era già finita; lavorava da qualche anno a Parma ed era nell’aria “il principio dell’avventura triestina”. 

Sono andato a trovarlo a Colorno, con alcuni compagni, tutti laureandi in medicina, interni all’Istituto di Malattie Nervose e Mentali. A Napoli, negli anni caldi, avevamo letto “L’istituzione negata”.

Stavamo già ereditando dal ‘68 interrogativi e problemi: il rapporto tra la professione e gli apparati del potere, il ruolo subalterno del medico, la dissociazione tra professione e impegno politico.

Era la prima volta che entravamo in un manicomio e non nascondo il senso di disgusto, di nausea, di panico che quel primo impatto mi provocò. Franco Basaglia ci accolse con familiarità, ci mise a nostro agio. Nel manicomio di Colorno, quel giorno stesso, partecipammo perfino a una riunione con gli operatori. Nessuno indossava il camice. Discutevano con calore, non risparmiando toni duri. Tutto alla luce del sole. Un altro mondo! 

Il contrasto con l’esperienza universitaria era stridente, ci disorientava, ma eravamo già conquistati, affascinati.

Basaglia ci disse che sarebbe andato a lavorare a Trieste e che cercava medici freschi di laurea. Più semplice – diceva – formare nuovi psichiatri in una pratica nuova, piuttosto che tentare di cambiare testa e cultura a vecchi psichiatri. E il rapporto con noi fu affettuoso, attento, duro.

Appena arrivati a Trieste, nel novembre del 1971 ci inviò subito “al fronte”, nei reparti, con le nostre insicurezze, a contatto immediato con tensioni e durezze che ci mettevano alla prova.

Passavamo giornate intere nei padiglioni di San Giovanni. A sera, in riunioni quotidiane, affrontavamo con lui i problemi della giornata, i rapporti non facili con gli infermieri, le storie degli internati e i bisogni che emergevano. 

Quando ci cacciavamo in vicoli ciechi, Basaglia riusciva sempre a spostare i termini del problema, a darci un altro punto di vista, a capovolgere le situazioni.

Riuscì a capovolgere anche la nostra vita. Eravamo avviati a una vita professionale forse frustrante e dissociata: da un lato la professione medica, con i suoi rituali, le sue distanze dalla realtà, dalla concretezza dei bisogni; dall’altro l’impegno politico, quello che restava del ’68. Quanti di noi si sono persi drammaticamente nel carrierismo esasperato o al contrario in scelte politiche estreme e senza sbocco!

Con Basaglia abbiamo trovato la nostra strada, senza dissociazioni: è stata la lenta “lunga marcia attraverso le istituzioni” vivendo quotidianamente l’urgenza violenta del cambiamento.

Basaglia ci ha fatto scoprire orizzonti sconosciuti: abbiamo abbandonato le sicurezze della formazione universitaria; abbiamo imparato che le persone con disturbo mentale sono e non sono capaci di vivere la dimensione relazionale; abbiamo imparato che anche chi vive l’esperienza del disturbo schizofrenico si muove su terreni diversi di capacità, e che mai la malattia in sé può condizionare totalmente le sue facoltà di scelta; abbiamo imparato quanto sia importante la tutela della soggettività, l’attenzione a ogni singolare esistenza che diventa la condizione indispensabile per la costruzione e lo sviluppo della guarigione sempre possibile.

Da queste inaspettate “nuove posizioni” abbiamo potuto capire quanto la malattia, la diagnosi, andava messa alla prova proprio nel lavoro territoriale che stava cominciando. Il lavoro che ci toccava imparare per incontrare le persone nei luoghi delle relazioni e dei conflitti.  Nel centro di salute mentale h24. Basaglia ci aveva fatto capire quanto questo mestiere, il mestiere della cura, pretende una radicale e rischiosa scelta di campo, esige di prendere parte, di accettare l’incertezza e di vivere quotidianamente il conflitto.

È accaduto così che la malattia ha potuto assumere una diversa visibilità in relazione alla persona, ai suoi bisogni, alle sue capacità, ai suoi desideri. E che il pessimismo della diagnosi poteva venire arginato. 

Negli ultimi anni la presenza delle buone pratiche basagliane si è fatta sporadica. Ovunque sono tornate prepotenti le parole delle psichiatrie dei farmaci, della pericolosità, dell’inguaribilità, del posto letto, delle smisurate “strutture residenziali”. 

Nella solitudine e nella frammentazione di oggi è difficile, specie per i più giovani, resistere all’omologazione, al richiamo dell’indifferenza e alle suggestive certezze delle psichiatrie. E, nella smemoratezza generale, smarrire il senso delle scelte di campo che hanno avviato il radicale cambiamento nel nostro paese.

Il campo delle contraddizioni si è fatto più aspro. La miseria e l’inefficienza dei servizi mette alla prova quotidianamente persone che vivono l’esperienza, familiari, operatori. La disattenzione e la sciatteria dei governi regionali e delle direzioni aziendali, e spesso degli stessi direttori dei dipartimenti, è ormai intollerabile. Per non dire delle accademie!

Negli ultimi mesi abbiamo dato nuovo impulso al Forum salute mentale, una piazza in cui persone che per ragioni e a titolo diverso frequentano i luoghi delle psichiatrie e della salute mentale si incontrano, si riconoscono, parlano, convinti dell’urgenza di arginare lo smantellamento della sanità pubblica e della rete dei servizi territoriali ormai ridotta a miseria e fragilità. 

Ora, con le elezioni alle porte, la piazza del Forum vuole adoperarsi perché la salute mentale entri in una qualche agenda, ché venga colta la drammaticità in cui versano i servizi di salute mentale. Bisogna iniziare a bussare forte alle porte della politica.

Due disegni di legge sono depositati in parlamento e pensiamo possano essere la via d’uscita che andiamo cercando. Le “Disposizioni in materia di salute mentale”, firmato da Nerina Dirindin nel 2017 e riproposto nell’ultima legislatura, che darebbe piena attuazione alla legge 180, e il disegno di legge a firma Riccardo Magi, che permetterebbe di superare le vecchie norme del codice Rocco, a proposito di irresponsabilità penale, misure di sicurezza e tutto ciò che ne deriva, restituendo, insieme alla responsabilità penale, dignità a chi ne viene privato. 

“Bisognerà andare per strada a gridare la nostra presenza contro tanta sordità, gridare il dolore dei fatti che ogni giorno accadono”, l’ultimo appello dal Forum.

Ancora oggi, nell’Occidente ricco e agiato, come nel nostro paese, un ragazzo che vive l’esperienza dell’esordio psicotico rischia, nell’attimo stesso della diagnosi, di diventare invisibile. Viene rinchiuso in unità psichiatriche bunker, svanisce la sua storia, la sua voce diventa muta. Smarrisce il senso della sua vita. Le psichiatrie, che ormai dominano il campo, con le loro porte chiuse, i loro letti di contenzione, le loro riduttive farmacologie cancellano la dimensione umana che rende appena dignitoso questo nostro mestiere. 

E noi facciamo nostre le parole di Eugenio Borgna, grande vecchio, voce struggente e drammatica, che col suo ultimo libro “L’agonia della psichiatria” continua a invocare una psichiatria gentile.

E, finalmente, la terza rivoluzione.

Peppe Dell’acqua

Trieste, agosto 22

Nannetti. Della libertà. di Silva Bon

Dal Forum Salute Mentale - Sab, 13/08/2022 - 09:00
Sulla libertà

di Silva Bon

“… il muro è lungo centottanta metri … cento metri il lato più lungo e quaranta le due ali, in mezzo c’è il cortile del padiglione, a metà del lato più lungo c’è l’entrata con il sorvegliante, dall’altra parte del muro c’è la rete metallica, all’angolo il muro gira, dietro all’angolo io non posso andare, dietro all’angolo è fuori da questo cortile e fuori dal cortile noi non possiamo andare …”

Così Nannetti Oreste Fernando (detto al modo dei coscritti!), ma N.O.F. 4, si misura con la sua incombente ossessione: il perimetro del cortile del manicomio di Volterra, il “Ferri”, segnato, per ogni lato, da impossibilità. Vincoli di muri, vincoli di reti, vincoli di sorveglianti che tolgono l’aria, tolgono il respiro. E non c’è un Altrove.

Là, sul quel ruvido piano, imbiancato a calce, si riversa il mondo interiore di N.O.F. 4; là trova una forma espressiva tutta la sua angoscia e tutto ciò che ha da dire.

Sono tratti incisi anche con le unghie, segni cuneiformi che costruiscono parole.

Trovare un senso è difficile, oggi, quando l’incuria del tempo e dei responsabili ha permesso lo sfarinamento delle superfici, ridotte a croste e frammenti non coerenti.

E ho pensato alle celle della morte, nel Lager nazista di San Sabba a Trieste: i prigionieri, condannati a fine brutale, vivono il tempo interminabile e angosciante dell’attesa, lasciando segni del loro passaggio, tratti di memoria incisi sui muri: nomi, date di reclusione, anche disegni quasi infantili, a ricordo perenne del loro esserci stati.

Momenti disperati che mi sembrano paralleli a quelli vissuti dal N.O.F. 4 nel manicomio, dove il tempo non strutturato si dilata, in uno stare, come oggetti dimenticati. L’atto ossessivo diventa liberatorio.

Ma manca la libertà. 

Le istituzioni totalizzanti degli ex manicomi italiani, dismessi alla fine degli anni Novanta, costituiscono forme di “archeologia sanitaria”, monumenti che al tempo della loro edificazione erano stati oggetto di approvazione diffusa, per la loro presunta funzionalità, per la loro “nuova” forma di contenimento dell’inconoscibilità della follia. Solo temuta, solo repressa, solo sorvegliata. Per tempi immemorabili delle vite dei “pazienti” colà reclusi.

Il libro di Paolo Miorandi, psicoterapeuta, è arricchito da fotografie in bianco e nero, scattate da Francesco Pernigo. Miorandi intreccia pagine di scrittura evocativa, sperimentale, con pagine di dettagliate descrizioni della storia del mondo della follia. Pernigo documenta la perenne ripetizione di brutte, pesanti, alte strutture, intervallate da finestre sbarrate, pensate come un Panopticon totalizzante e invasivo.

La libertà è terapeutica, hanno gridato i matti al “San Giovanni” di Trieste.

Anche Nannetti ce lo ricorda, questo desiderio, questa possibilità anelata. I suoi graffiti restano a documento della sua umanità. Sono tracce di Storia.

Conferenza nazionale di salute mentale un anno dopo. Della salute mentale non c’è più traccia.

Dal Forum Salute Mentale - Gio, 11/08/2022 - 09:00
Conferenza nazionale di salute mentale un anno dopo. Della salute mentale non c’è più traccia di Antonio Luchetti (Merano)

A vent’anni dalla prima Conferenza Nazionale di Salute Mentale, il 25 e il 26 giungo di oramai un anno fa, si tornava in campo uniti per ribadire (come affermava in quell’occasione il ministro della salute Roberto Speranza) che “il disagio mentale nasce nei luoghi di vita e di lavoro delle persone, si cura nelle comunità in cui vivono le persone e con l’apporto delle comunità stesse”.

“La pandemia – aggiungeva Speranza – ci costringe a rompere con il passato, a partire da una lettura profonda dei mutamenti in atto, con concretezza e determinazione, avendo come punto di riferimento solo il benessere delle persone, delle persone con disturbo mentale e delle loro famiglie, delle persone che operano nei servizi di salute mentale e, più in generale, di tutte le persone che vivono nel nostro Paese, perché  la ‘salute mentale’ è un obiettivo che riguarda tutti noi”.

Abbiamo notato nelle sue parole un certo allineamento tra la direzione suggerita da anni dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (solo un mese prima l’OMS aveva pubblicato le Linee guida sui servizi di salute mentale di comunità “promuovere approcci centrati sulla persona e basati sui diritti”) e le affermazioni fatte a più voci da tecnici, politici, utenti e familiari nel corso delle due giornate di conferenza.

Si partiva dai punti critici, in quanto, riconosceva Speranza, “la realtà continua tuttavia a presentare criticità e le persone con disturbi mentali continuano a ricevere risposte non sempre pienamente adeguate. Dobbiamo riconoscere che negli ultimi decenni l’attenzione dedicata alla sofferenza mentale non sempre è stata all’altezza”.

Ma come potevano essere affrontate tali criticità?

Il ministero affermava che “le evidenze scientifiche e le esperienze concrete dimostrano che è possibile organizzare i servizi in modo da assicurare risposte inclusive e partecipate, rispettose dei diritti e capaci di prendersi veramente cura di chi vive condizioni di emarginazione e sofferenza”.

Si trattava (e si tratta) pertanto di “attuare un piano concreto”, e con queste parole il governo si impegnava a rilanciare un piano attuativo nei territori, “prendendo come riferimento la comunità (appunto), la prossimità (nei luoghi di vita delle persone) e la domiciliarità” promuovendo “una robusta integrazione con gli enti locali” innovando “i percorsi formativi” e favorendo “la ricerca sui servizi”, privilegiando un metodo che sia in grado concretamente di “partire dal basso”, garantendo reale “partecipazione dei fruitori dei servizi alle decisioni che li riguardano”.

Tali affermazioni non erano poi cosi nuove ma corrispondevano alle linee tracciate nel DPCM del 12 gennaio del 2017 per la definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza sanitaria.

È chiaro a questo punto che bisognava andare oltre la retorica per attivare un progetto a partire dalle politiche e riorganizzando i servizi in grado di garantire riposte reali ai bisogni e contrastando culture di semplificazione.

Affermava Benedetto Saraceno, già direttore del Dipartimento di Salute Mentale e delle Dipendenze dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, che “tutti insieme avevamo ragione (…) è un’organizzazione dei servizi basata su un’investimento forte nel – e del – territorio che rappresenta la via regia per la salute mentale e per i diritti di cittadinanza. Welfare e salute sono componenti inseparabili per la costruzione di percorsi per vivere, per opportunità di vita, per promuovere luoghi di socialità e di libertà invece che luoghi separati”.

In tema di Salute Mentale – e molti intervenuti nella corso della conferenza avevano fatto tale restituzione –  l’Italia ha la legge più avanzata del mondo.

Ora a superare, anche solo per un attimo, l’autonomia delle regioni in materia di sanità – responsabile del mancato sviluppo della riforma – e nell’interesse della collettività (non è più accettabile che le risposte dei servizi siano del tutto inadeguate in alcune realtà e fiore all’occhiello in altre) si sarebbe potuto guardare non solo con curiosità, ma per favorirne l’approvazione, la proposta di legge applicativa dalla senatrice Nerina Dirindin, e riproposta nella legislazione successiva dalla senatrice Laura Boldrini che recita nel titolo “Disposizioni in materia di tutela della salute mentale volte all’attuazione e allo sviluppo dei principi di cui alla legge 13 maggio 1978, n.180”, che il Forum salute mentale cerca di riproporre con la campagna “il cantiere di lavoro per trovare una via d’uscita” interpellando partiti e organizzazioni in vista delle elezioni di settembre ( vedi altri articoli del sito)

Questa, all’articolo 1, afferma avere “lo scopo di promuovere e proteggere il pieno godimento dei diritti umani e delle libertà fondamentali delle persone con disagio e disturbo mentali nonché di prevedere misure adeguate a garantire alle persone stesse e alle comunità l’effettivo accesso a una assistenza sanitaria e socio-sanitaria che tenga conto delle loro specifiche esigenze”.

Identifica, dopo aver descritto le finalità e la solida cornice culturale di riferimento, i “principali strumenti deputati al governo dei servizi per la salute mentale”.

Per cui centralità alla comunità, progetti personalizzati (che vertono su inserimento lavorativo, abitativo e sociale), prossimità dei servizi, coinvolgimento di utenti e familiari, identificazione di strumenti e disponibilità di budget (un programma di sviluppo non più pensabile a parità di risorse come sottolineato da Speranza in apertura della conferenza) sarebbero le colonne portanti di un intervento di ristrutturazione adeguato e non più procrastinabile.

Ma al tempo stesso, e qui vorrei riprendere, parafrasando e di nuovo, alcune parole di Benedetto Saraceno: nessun intervento sarà realmente efficace se a questo non sarà affiancato un lavoro di produzione culturale e intellettuale forte in grado di affermare definitivamente l’evidenza che con buone pratiche si vive e che con cattive pratiche si produce solo esclusione e morte.

Per cui a un intervento politico nella realtà, e pratico nelle istituzioni in un processo di costante  di deistituzionalizzazione (non solo di edifici ma di saperi), andrebbe affiancato un processo di smascheramento delle culture di semplificazione in grado di assorbire risorse in ambulatori asfittici, cliniche escludenti, servizi psichiatrici lesivi dei diritti, laboratori che non producono scambi, e formazioni universitarie asettiche distanti dai territori (dove la gente vive e dove viene curata); risorse che andrebbero riconvertite a sostegno di pratiche di libertà.

Questo sarà possibile laddove saremo anche in grado di attraversare conflitti in modo costruttivo, già ce lo ricordava ancora una volta Saraceno, creare reti in grado di incidere sul reale e dialogare con corporazioni che chiudono con monologhi e non sembrano interessate a socializzare potere nell’interesse della comunità tutta.

In quell’occasione il ministro della salute, “coraggioso”, parlava della contenzione meccanica in psichiatria affermando, e promettendo, che si sarebbe giunti all’obiettivo: “entro tre anni contenzione zero”: un anno è passato e per il momento sono rimaste solo affermazioni (e il ministro, con la caduta del governo Draghi, si avvia, alta la probabilità, a essere un ex ministro portando via con sé, negli scatoloni, le proprie parole).

E questo è il rischio di tutte le parole come di tutti i contributi pubblicati qualche giorno fa, dopo un anno, sul sito della Conferenza

(https://www.salute.gov.it/imgs/C_17_EventiStampa_583_0_fileAllegatoIntervista.pdf).

Ancora più probabile, cosa che sta già avvendo in alcune realtà, che l’establishment politico dirotti denaro dal pubblico al privato, ragionando in termini di posti letto, rette e istituzioni invece che di opportunità e diritti di cittadinanza esigibili; di malati sdraiati al posto di persone in piedi, di “amici” arricchiti piuttosto che di comunità ricche.

Come non guardare, a conferma di ciò, e a titolo di esempio, quello che negli ultimi anni è avvenuto nella regione FVG e a Trieste. Uno dei fiori all’occhiello della sanità territoriale smontato pian piano, e con tanta ottusa arroganza, per far spazio alla sanità privata (guardando tra le altre cose a sistemi sanitari ospedalocentrici, vedi quello lombardo, che in tempi di pandemia hanno mostrato tutta la loro defettibilità).

Un anno fa si guardava al PNRR con illusione: finalmente il tempo sembrava essere giunto: sanità territoriale e di prossimità, domiciliare, e di alta qualità, gratuita e per tutti. Diritti dei cittadini rispettati, utenti protagonisti dei propri percorsi di cura, contrasto a vecchie e nuove istituzionalizzazioni (ci era stato mostrato nuovamente che nelle grandi istituzioni le persone più facilmente muoiono) ed eliminazione di pratiche di cura violente, spacciate come terapeutiche.

Oggi temo che, caduto il governo, tutto quello che abbiamo sentito quei due giorni rimarrà solo un bel ricordo, un ricordo di speranza.

Nessun programma politico parlerà di “Salute Mentale” e di “Sanità Territoriale” (ma si di Sanità in senso generico e pericoloso e in futuro forse se non già di pericolosità e psichiatria), o forse mi sbaglio: spero di sbagliarmi.

E tali parole rimarranno parole vuote e continueranno a divorare risorse ospedali, cliniche private, residenze concentrazionarie e grandi istituzioni di letti.

Credo che le parole dovrebbero avere il potere di trasformare, altrimenti sono parole svuotate di senso, morte, propaganda sterile. Possono le parole, che sono ponti tra significanti e significati svuotarsi di senso? Si passerà mai, mi chiedo, dalla politica del parlare a vanvera alla politica del praticamente fare concreto?

4. Il cantiere di lavoro per trovare una via d’uscita

Dal Forum Salute Mentale - Mer, 10/08/2022 - 09:00
4. Il cantiere di lavoro per tracciare una via d’uscita

La fine del governo Draghi azzera questo percorso, per altro mai è approdato a una discussione di commissione, pubblichiamo questi interventi con la convinzione che nondimeno in un momento di estremo rischio per i diritti delle persone più fragili, per le crescenti diseguaglianze sociali e per l’evidente disinvestimento delle politiche regionali e governative, questo testo può diventare una piattaforma per discutere con i programmi dei i partiti politici che partecipano alla campagna elettorale per la formazione del nuovo parlamento.

Intervento di FRANCO ROTELLI 

Questo è un ottimo disegno di legge, deve essere tenuto come una nostra bandiera in ogni situazione, cosa che sicuramente non è avvenuta abbastanza. Può essere riproposta, non siamo ottimisti sull’approvazione da parte di questo parlamento, però la versione depositata ha anche la firma del capogruppo del PD attuale, l’on. Serracchiani. Non è un disegno di legge perso non si sa dove, sta anche a noi sollecitare i politici su questo tema e su questo fronte. Sarebbe estremamente importante che venisse considerato perchè regioni che sono completamente allo sbando che mi sembra che non sappiano neanche che pesci pigliare rispetto alle questioni di salute mentale potrebbero avere qui un punto di riferimento sensato se noi avessimo le energie per riproporlo all’attenzione pubblica. Quindi questo assieme al disegno di legge Magi che si riferisce alla questione dell’obbrobrio della non imputabilità sono due proposte di legge che noi dobbiamo fare nostre fino in fondo e portare avanti quale che siano forza o debolezze che abbiamo oggi. Il mio invito è che si rilegga davvero insieme questi due testi e su questi si diffonda molto di più una pubblicistica e un’attenzione mediatica rispetto a quanto fatto in passato. Da stasera questo testo deve diventare un testo base per noi.

Il dominio dello stigma psichiatrico, una drammatica deriva regressiva

Dal Forum Salute Mentale - Lun, 08/08/2022 - 15:21
Il dominio dello stigma psichiatrico , una drammatica deriva regressiva

di Enrico Di Croce, psichiatra, Torino

L’orribile omicidio a mani nude del cittadino nigeriano avvenuto di recente a Civitanova Marche è tragico e inaccettabile per diverse ragioni, fra le quali non esiterei a comprendere una parte delle reazioni emotive suscitate presso l’opinione pubblica. Mi riferisco alla vera esplosione di invettive stigmatizzanti che hannoinvestito non tanto l’assassino quanto la categoria antropologicaassegnatagli d’ufficio dai grandi mezzi di comunicazione: “i bipolari”, i “borderline”, gli “affetti da disturbi psichici”, i “sottoposti a tso”, in parole povere i malati di mente, additati in blocco come irresponsabili e pericolosi.

Forse in nessun caso di cronaca recente si era giunti a esprimereposizioni così retrive e fuorvianti sul rapporto fra psichiatria e violenza, in modo tanto esplicito e in contesti tanto influenti (i principali quotidiani, telegiornali nazionali, siti e social seguiti da milioni di persone).

La narrativa sul delitto ha fatto emergere, con assoluta evidenza,un pensiero egemone nella società, che potrebbe non essere estraneo alla drammatica deriva regressiva che sta vivendo l’assistenza psichiatrica nel nostro Paese. Si potrebbe discutere se venga prima l’uovo o la gallina: cioè se sia il degrado dell’assistenza a sostenere il pregiudizio o viceversa. In ogni caso il messaggio che proviene da cronache e commenti si può sintetizzare più o meno in questa sequenza:

    Se l’assassino ha ricevuto in passato una diagnosi psichiatrica (o ha anche solo avuto un contatto con un centro di salute mentale, non parliamo poi di un ricovero) non può che aver ucciso per questa SOLA ragione

    Se è malato di mente è per definizione pericoloso. Perché non è stato fermato prima? Perché era libero di circolare?

    Se è malato di mente è per definizione irresponsabile. Quindi la responsabilità è di chi doveva curarlo (leggasi sorvegliarlo e metterlo in condizioni di non nuocere)

Sappiamo che questo modo di ragionare ha radici remote e profondissime, ma non possiamo cavarcela dando la colpa al solo pregiudizio popolare. Forse non è superfluo chiedersi quali meccanismi lo alimentino nel presente.

Vorrei qui proporre una riflessione sul ruolo degli psichiatri nel diffondere questa cultura, attraverso la comunicazione pubblica e, soprattutto, attraverso atti professionali che stanno assumendo una centralità sempre maggiore: le perizie.

Cominciamo dalla comunicazione pubblica. In casi come quello di Civitanova si ripete più o meno lo stesso schema. Dovendo trovare una spiegazione all’ennesimo “delitto della follia” i giornalisti interpellano il luminare di turno, il quale (a distanza, senza sapere nulla di specifico sulla situazione) snocciola ipotesi diagnostiche: da quelle più banali, che più o meno tutti hanno sentito nominare, a quelle più astruse, che ricordano il gergo dell’Azzeccagarbugli (“disturbo esplosivo intermittente”, “disturbi dirompenti degli impulsi e della condotta”). Il tutto in ossequio al principio per cui, se diamo un nome a un fenomeno, possiamoilluderci di averlo compreso.

Siccome i luminari che vanno per la maggiore hanno in genere un’impostazione biologista, producono spiegazioni compatibili con il loro modello, più o meno equiparando i comportamenti violenti a crisi di cefalea o nevralgie del trigemino. La lezione che ne traggono i lettori profani (e non solo) è che i pazienti sono pericolosi e non responsabili dei loro atti perché hanno il cervello che non funziona: in sostanza sono inconsapevoli mine vaganti, che si possono arginare solo con i farmaci e sorveglianza continua. Come non concludere che lo stesso valga per OGNI paziente, anche se non ha (ancora) commesso alcuna violenza?

Un percorso argomentativo analogo, solo un po’ più articolato, è contenuto nella maggioranza delle perizie psichiatriche, che sanciscono la non imputabilità di un reo affetto da infermità mentale. I caposaldi dei giudizi peritali sono esattamente gli stessi: patologia, inconsapevolezza, pericolosità, irresponsabilità, obbligo di cura e sorveglianza. Fra i periti l’impostazione dominante non è sempre biologista, la cultura psicoanalitica è altrettanto rappresentata ma i risultati sono simili; anzi, a volte peggiori, almeno da quando è stata sancita la rilevanza forense dei cosiddetti “gravi disturbi di personalità”, terreno di caccia preferito dei periti psicodinamici.

Viene così alla luce il lato più drammatico della questione, che non è tanto l’attribuzione di patologia (non ci vuole un luminare per capire che se ammazzi di botte un estraneo per futili motivi non puoi che essere una persona violenta, impulsiva e fortemente problematica). No, il problema è assai più profondo: è quella specie di mutazione antropologica a cui va incontro l’individuo quando gli viene attribuita l’etichetta di malato mentale; è il suo migrare verso il territorio delle non persone.

Se un reato è commesso da un essere umano a cui si attribuisce un disturbo psichiatrico, la persona scompare e rimane solo il disturbo. Con la persona si dissolvono la storia, le circostanze relazionali e sociali, la responsabilità individuale. Non si ritiene che sia stato l’individuo a uccidere, ma il suo disturbo, che sarà necessariamente considerato l’unica causa dei suoi comportamenti. Non a caso, a fronte della presunta follia dell’omicida molti commentatori si sono affrettati a concludereche il razzismo non può avere nulla a che fare con il delitto.

Del resto persone, anche in senso giuridico, sono solo gli individui responsabili delle proprie azioni. Un essere inconsapevole, incapace di controllarsi e quindi di autodeterminarsi, non può che essere qualcosa di diverso.

Se il malato è irresponsabile, ovvio che la responsabilità ricadaSOLO su chi è incaricato della sua cura e custodia, concetti che ci eravamo illusi di aver abbandonato per sempre grazie alla legge 180. Nel caso di Civitanova Marche è emersa un’interpretazione inedita del ruolo di controllore, in genere attribuita al  personalesanitario. Secondo i giornali la Procura competente avrebbe invece valutato la posizione della madre dell’assassino, sua amministratrice di sostegno, colpevole di trovarsi “a diverse centinaia di chilometri dal figlio”; cioè di averlo perso di vista, e quindi di aver mancato ai suoi doveri, evidentemente interpretati come funzioni di pura sorveglianza fisica, che non si capisce bene come avrebbe dovuto svolgere (forse pedinandolo o tenendolo al guinzaglio?)

Purtroppo la vicenda ha i contorni tragici e, al tempo stesso, grotteschi che Michel Foucault considera tipici delle situazioni in cui si dispiega il “potere psichiatrico”. Più prosaicamente, visto ilclima culturale, diventa arduo stupirsi se il lavoro territoriale e l’inclusione sociale dei pazienti stanno scomparendo dal repertorio dei Dipartimenti di salute mentale; se un paziente su tre, o talvolta su due, nelle strutture residenziali è obbligato a rimanerci dalla Magistratura, perché considerato socialmente pericoloso; se tutela e amministrazione di sostegno vengono usate per disporre obblighi di cura a tempo indeterminato; se  Regioni come il Piemonte impongono alle comunità di chiamare i carabinieri per ogni “allontanamento non concordato” e fanno stipulare polizze per  danni a cose e persone che sembrano equiparare i pazienti a cani mordaci.

Una buona parte degli psichiatri, per fortuna, non pensa la propria funzione in modo così degradato, non si è arresa alla egemonia forense, non esterna in pubblico posizioni che si prestano tanto facilmente a interpretazioni stigmatizzanti. Ma, a fronte della deriva in atto, mi chiedo se siano più dannose le parole incaute o gli ostinati silenzi, individuali e collettivi, che equivalgono a una sostanziale acquiescenza.

3. Il cantiere di lavoro per trovare una via d’uscita

Dal Forum Salute Mentale - Lun, 08/08/2022 - 09:00
3.Il cantiere di lavoro per tracciare una via d’uscita

La fine del governo Draghi azzera questo percorso, per altro mai è approdato a una discussione di commissione, pubblichiamo questi interventi con la convinzione che nondimeno in un momento di estremo rischio per i diritti delle persone più fragili, per le crescenti diseguaglianze sociali e per l’evidente disinvestimento delle politiche regionali e governative, questo testo può diventare una piattaforma per discutere con i programmi dei i partiti politici che partecipano alla campagna elettorale per la formazione del nuovo parlamento.

Intervento di DANIELE PICCIONE (Roma)

Il testo è rinato sotto identiche spoglie nella nuova legislatura, cosa che si fa per cercare di tenere vivi i disegni di legge che portano con sé una prospettiva. (Vorremmo fosse così anche nella prossima). Credo che adesso sia importante capire quale senso assume questo disegno di legge nel momento che stiamo vivendo. Che è il momento che sta facendo segnare un mutamento di sorti nel sistema di assistenza alla salute mentale su tutto il territorio nazionale, è un tempo piuttosto aspro, che si è modificato in peggio rispetto a quando il disegno di legge è stato concepito, quattro anni fa. Non mi riferisco solo alle vicende tristi che vivono Trieste e il Friuli Venezia Giulia in questo momento ma in generale alla condizione complessiva che le idee che stanno intorno alla salute mentale in questo paese oggi attraversano dopo la pandemia e dopo tante altre sconfitte laterali che hanno circondato la pandemia. Non siamo riusciti ad apprendere dalla pandemia lezioni particolari e a declinarle in concreto anche se forse ce ne sarebbe stata l’occasione. Invece abbiamo assorbito il peggio di quello che la pandemia ha significato in termini di solitudine e scollegamento, di individualismo sfrenato, di un rifugiarsi nel privato, di un riflusso anche nelle logiche di privatizzazione di quel poco dell’assistenza che adesso c’è nel paese.

Io penso che si devono mettere in evidenza le qualità che questo disegno di legge aveva quattro anni e mezzo fa e che io credo abbia ancora.

1 La prima è che è un disegno di legge che aggiunge facoltà di scelta, sprona la libertà individuale, sostiene le opzioni aperte, proiettando la società verso scenari più ampi. Le leggi buone non sono quelle che impongono nuovi obblighi, che stabiliscono nuove sanzioni, che impongono modelli preconfezionati, generalizzanti o sistemi automatici di applicazione di regimi. Dietro queste, e sono le parole di Leopoldo Elia, c’è un concetto che ci riguarda da vicino e cioè l’opera di deistituzionalizzazione che questo paese ha attraversato e compiuto meglio di molti altri e che questo disegno di legge promuove ancora una volta, consapevole che si tratta di un problema molto concreto che riguarda le libertà personali, non è solo un problema di salute mentale ma di politica delle libertà costituzionali.

Le cose che accadono adesso vanno tutte nell’altra direzione. Stiamo tornando a un paradigma escludente, a un’idea confusa dello stigma che viene materializzato, attraverso la comunicazione di massa che ha delle responsabilità enormi, a una logica della giurisdizione sfuggente, autoreferenziale e chiusa agli stimoli della società. Di fronte a questo il disegno di legge di cui parliamo ha un’inversione di rotta possente, ancora più marcata di quattro anni fa. È un tentativo per rivalutare le scelte individuali, la proiezione della volontà del singolo perfino nei territori più difficili quali sono quelli della negoziazione del trattamento sanitario contro la volontà. Si tratta di norme, quelle sul trattamento sanitario obbligatorio, che cercano di ridurre il tasso di vincolatività, i rischi del ricorso alla coercizione, norme che prescrivono garanzie importanti di ordine materiale non procedurale che dovrebbero consentire di spianare il campo e diradare nebulosità, equivoci, pesanti distorsioni.

2 Questa prima caratteristica del disegno di legge, di essere facoltizzante, di ricentralizzare la personalità dell’individuo nel sistema di salute mentale, apre a un’altra caratteristica:  quella di essere una proposta effettiva, concreta. Pur avendo un’idealità di fondo è una proposta che va al cuore duro dell’esperienza degli ultimi 35 anni. Non è un caso che io sia partito dal Tso, perché il Tso, splendidamente disciplinato dalla legge 180 e poi transitato dalla legge sul sistema sanitario nazionale, è comunque stato – in talune parti della penisola – di problematica applicazione. 

Basaglia l’aveva detto benissimo, nel famoso articolo del 1980, il Tso si pone al confine: c’è l’ospedalizzazione, la tutela dei diritti della persona, l’introduzione della tutela della salute mentale ma è anche associata alla necessità. Le contraddizioni Basaglia le capiva sempre, già nel 1980. In questi 40 anni le contraddizioni non si sono fatte attendere, come sappiamo. Il Tso è stata la finestra attraverso la quale i più biechi tentativi di ritorno delle coercizioni, delle oppressioni hanno fatto capolino nell’ordinamento. Questo disegno di legge risponde a questo e ad altri limiti.

3 Ne cito altri due per andare al cuore della cosa. Il problema centrale del riparto di competenze sul quale abbiamo ricevuto attacchi di ogni genere: la legge 180 ha subito il controstigma secondo il quale era una legge vecchia, non più attuale. Abbiamo dovuto sentire che qui si vuole e si dovrebbe determinare un’identicità di modello su tutto il territorio nazionale senza badare alle differenze e che il grande limite della 180 era proprio quello di lasciare completamente abbandonata la persona che vive l’esperienza del disturbo nelle regioni più povere e marginali. Tutte queste litanie che ci sono state inflitte sulla 180 sono altrettanti bersagli di questo disegno di legge, che è veramente di contrattacco. Diciamo tre cose importanti su questo fronte: innanzitutto che la diversificazione dei modelli se si fa su un regionalismo non competitivo ma collaborativo e cooperativo tra modelli può essere un bene, riconoscendo che la stella polare a cui guardare da parte dei modelli organizzativi regionali è quella della convenzione ONU sui diritti delle persone con disabilità. Si tratta di un testo presbite, che a sua volta guarda alla nostra legge 180. Noi, rilanciando sul rapporto con la convenzione, definiamo un panorama dell’organizzazione su base regionale che ci consente di mettere in collegamento i diversi livelli di competenza senza la cura dei quali l’assistenza e la cura delle persone con l’esperienza del disturbo mentale del paese non possono andare lontano. 

4 Veniamo alle altre caratteristiche di questo disegno di legge. Si tratta di un progetto ambizioso perché si muove su una cornice che ha una minima pericolosità: il pericolo è che siamo stati noi stessi a iniziare il sabba delle modifiche della legge 180. Noi sappiamo che la legge 180 è la legge più avanzata sul sistema di salute mentale dei paesi a democrazia costituzionale avanzata del mondo occidentale. Ce lo dicono le Nazioni Unite che hanno adottato in larghissima parte l’impianto di quella legge. Noi, in realtà, di questa legge così avanzata abbiamo finito di averne paura, le difficoltà di azione di una legge così lungimirante hanno dato vita a quelle ondate a cui mi riferivo prima, di ricusazione del testo. La litania secondo la quale quando qualcosa non funziona bisogna modificare la legge, il sistema, addirittura la Costituzione senza rendersi conto che il problema è l’opposto: se si guardasse bene quello che gli strumenti legislativi ci propongono si potrebbero fare degli straordinari passi avanti di civiltà. C’è appunto il rischio, di aprire noi stessi la danza macabra di revisione della legge 180 che abbiamo difeso strenuamente. A queste critiche abbiamo però risposto: il disegno di legge c’è, è lì, è una bandiera, un modello in continuità, difensivo, capace di proiettarne i valori in un mondo più largo, un mondo che è diverso. Diverso non nelle esigenze e nei metodi di risposta, perché quelli sono assolutamente da difendere e da sostenere, ma più largo negli orizzonti. Noi rispondiamo a questo rischio con un equilibrio costante tra l’ambizione a rilanciare e l’esigenza di non scavalcare niente di un modello che, le Nazioni Unite ce lo riconoscono, è quello più vivo di tutti nei sistemi occidentali. In questa sorta di politica del rischio costituzionale abbiamo pensato che ne valesse la pena inserire nel campo difficile della normazione su questa materia una bandiera diversa, una bandiera che è in costante e permanente equilibrio tra un passato luminoso e una prospettiva futura di rilancio che non deve mai mancare.

     Vengo quindi alla penultima caratteristica di questo disegno di legge che è quella di puntare alla persona. Al centro del disegno di legge c’è la persona, e si vede benissimo il contributo di Franco Rotelli, basterebbe citare la sua celebre frase: “l’alternativa è tra i due grandi quesiti: di che cosa ha bisogno e dove lo metto” questa legge è soltanto sul di che cosa ha bisogno, meglio, è sul che cosa potrebbe aver bisogno la persona che ha avuto l’esperienza del disturbo. Il dove lo mettiamo non c’è mai. Questa parte così matura che si deve ai consigli di Franco Rotelli ne fa un disegno di legge che se messo a confronto con le altre proposte che si fanno oggi nel parlamento italiano risalta in una discontinuità assoluta. C’è sempre il soggetto al centro, c’è sempre la partecipazione come valore, c’è sempre il problema delle esigenze differenziate secondo i bisogni dell’individuo, c’è sempre il problema di rispondere all’antica logica per cui i sistemi in cui la partecipazione, l’assonanza alle leggi, funzionano sono quelli in cui le diseguaglianze sociali pesano meno. C’è anche questo: se noi riusciamo a dare una risposta integrata mettendo la persona al centro riusciamo anche a far affezionare un po’ di più le persone al sistema di servizi di salute mentale.

Concludo con la quinta caratteristica che è un pò dolente: questo è un disegno di legge che accetta la sconfitta, accetta di fare testimonianza in un tempo buio senza vedere concreti e immediati ambiti di speranza e terreni di approvazione. Ma in quello che sembrerebbe più un lato negativo, una caratteristica velleitaria, sta invece una delle  qualità più preziose di quest’opera. C’è l’idea che spesso i disegni che subiscono momenti di crisi alla fine ottengono una forza maggiore per resistere perché raggiungono la consapevolezza di essere diversi da quello che circola intorno a loro. Se questo disegno di legge non riuscisse a essere approvato ma riuscisse ad arginare tentativi biechi, sbagliati e retrivi di modificare il quadro normativo, allora questo disegno di legge perdendo avrebbe vinto e ci avrebbe dato la consapevolezza costante di una cultura che riesce a evolvere senza perdere quel retaggio culturale e quella valenza storica che noi siamo riusciti a conservare e a proteggere.

In questa quinta qualità, quella di essere un fortino anche quando si perde, c’è tutto il valore storico di questo disegno di legge. Nel lungo periodo qualche vittoria o qualche argine alle sconfitte potrebbe anche regalarcelo.

2. Il cantiere di lavoro per trovare una via d’uscita

Dal Forum Salute Mentale - Sab, 06/08/2022 - 09:00
2.Il cantiere di lavoro per tracciare una via d’uscita

La fine del governo Draghi azzera questo percorso, per altro mai è approdato a una discussione di commissione, pubblichiamo questi interventi con la convinzione che nondimeno in un momento di estremo rischio per i diritti delle persone più fragili, per le crescenti diseguaglianze sociali e per l’evidente disinvestimento delle politiche regionali e governative, questo testo può diventare una piattaforma per discutere con i programmi dei i partiti politici che partecipano alla campagna elettorale per la formazione del nuovo parlamento.

Intervento di ROBERTO MEZZINA (Trieste)

Un’ampia introduzione che riassume il punto in cui la riforma, partita con la legge 180, si è collocata. Il disegno di legge fissa i principi generali e si radica soprattutto in due documenti di livello internazionale: il primo è il piano d’azione sulla salute mentale dell’OMS che stabilisce una serie di principi congruenti con quello che è l’aspetto della nostra legislazione e il secondo è la convenzione sui diritti delle persone con disabilità dell’ONU.

Fa anche riferimento, in una parte specifica, all’ultimo atto legislativo di rilievo in Italia intorno alla questione psichiatrica e cioè la legge 81 del 2014, detta impropriamente legge delle REMS. Viene toccato in maniera consistente anche il tema della promozione della salute mentale e della prevenzione. Fissa una nuova articolazione per livelli di complessità dei cosiddetti livelli essenziali di assistenza.

Lo strumento attraverso cui questo articolato si declinerà è la realizzazione di un nuovo piano nazionale per la salute mentale che individua degli obiettivi specifici rispetto a tutto quanto viene illustrato. La legge fissa il quadro generale e al piano nazionale viene rimandato il dettaglio delle politiche per la realizzazione degli obiettivi fissati dalla legge. Il piano nazionale agisce attraverso due organismi: l’Osservatorio nazionale della salute mentale che avrà un compito soprattutto di monitoraggio dell’andamento della legge e la Consulta per la salute mentale che comprende tutti i soggetti politici che intervengono nel campo. Vengono poi descritti e definiti i servizi già presenti della legge del 99. Molto importante l’articolo che specifica i compiti da seguire nell’urgenza e nell’emergenza. C’è anche un’attenta focalizzazione sul Tso con la nomina di un garante alla persona. Si affronta la questione dell’integrazione socio sanitaria che i servizi devono garantire in collegamento con i servizi sociali e le istanze del territorio. Il budget di salute e gli strumenti ulteriori vengono di volta in volta come dispositivi indispensabili per la realizzazione di servizi e percorsi di cura, di riabilitazione e di emancipazione.

Questi direi che sono i punti più rilevanti: la realizzazione di un piano con degli aspetti molto ben definiti, la presenza di organi di controllo, di monitoraggio e quindi la realizzazione di politiche, la focalizzazione su alcuni nodi che la legge 180 non aveva previsto anche perché erano in quel momento non alla portata dei servizi: integrazione sociosanitaria, rapporto con la giustizia, la promozione e prevenzione della salute e naturalmente la prevenzione della contenzione e delle pratiche restrittive.

Da qui si entra nel merito del rapporto tra psichiatria e giustizia e lascerei quindi a Daniele Piccione la parola.

A proposito dell’omicidio di Civitanova. Razzismo, indifferenza, psichiatrie…

Dal Forum Salute Mentale - Ven, 05/08/2022 - 14:27
A proposito dell’omicidio di Civitanova. Razzismo, indifferenza, psichiatrie…di Francesca de Carolis

Alcune brevi riflessioni, e qualche domanda, a proposito dell’omicidio di Alika Ogorchukwu, l’uomo nigeriano ucciso a Civitanova Marche. Alcune riflessioni ora che piano piano la terribile vicenda via via sembra sbiadirsi, sommersa da altri incalzare…

Il nostro pensiero va alla moglie, alla famiglia e all’intera comunità nigeriana così comprensibilmente sconvolta… mentre, oltre il dolore di chi in questa tragedia è coinvolto, rimangono, pesanti come macigni, gesti e parole, definizioni che lavorano dentro di noi e plasmano il nostro modo di rapportarci agli altri, malintesi per arginare le nostre paure. Malattia, pericolosità, ad esempio…

Pensando al giovane che quell’omicidio ha compiuto, Filippo Ferlazzo. Chi lo ha conosciuto, chi conosce il suo percorso fra problemi di droga e difficoltà dei rapporti familiari, ne parla come di persona in grado di stabilire rapporti amichevoli, affettuosi, anche. Che avrebbe voluto fare il pittore… ché dipingere, leggo, era pure un modo per “sotterrare i suoi demoni”.   

Ne ho parlato con Peppe Dell’Acqua che non si stanca mai di spiegare che bisogna sempre riportare e ripercorrere la storia della persona, per comprendere, collocare quello che è accaduto all’interno di una storia, e non si stanca mai di ricordarci che ognuno è la sua storia che non può annegare in un “marchio” da affibbiare in tutta fretta, per catalogare, allontanare da noi ciò che non vorremmo riconoscere come parte, nel bene del male, di noi tutti. A cominciare da tanta violenza, la quantità di sangue che ci viene rovesciata addosso quotidianamente da tv, cinema… e poi ritorna nelle cronache intorno…  

Dopo l’omicidio, per Ferlazzo si è parlato subito di “persona socialmente pericolosa” e di “bipolarismo”, per dire di una condizione dove la persona vive oscillazioni periodiche di umore. 

“Dare/ricevere subito una diagnosi psichiatrica, significa portare fuori da noi ciò che vorremmo non ci appartenesse. Ricorrere subito a una diagnosi psichiatrica significa dire che la malattia è l’unico colpevole e dimenticare tutto il resto. Di questo dovremmo liberarci, perché la perizia psichiatrica porta su un altro binario che subito cancella la storia individuale e si perde la strada nella normalità. Dimenticando che il gesto di uccidere è cosa che fa parte dell’umanità, con tutte le conseguenze che per ognuno questo deve comportare. Penso ai poliziotti statunitensi che hanno ucciso uomini di colore…”

E l’immagine, fra le tante, che subito torna, quella dell’omicidio di George Floyd. Pensateci, il gesto ultimo è esattamente lo stesso… di uomo che si accanisce, soffocandolo, su altro uomo.  Bianco l’uno, nero l’altro. Anche per l’omicidio di Civitanova questione di razzismo?

“Quel giovane ha subito voluto dire di non essere razzista, ma, mi chiedo, avrebbe fatto quello che ha fatto se quell’uomo non fosse stato nero? C’è un razzismo diffuso che è dentro di noi, e che agita tensioni e conflitti nel nostro mondo interno. Chiediamoci se le cose sarebbero andate diversamente se l’altro fosse stato un bianco… il razzismo diffuso è anche dentro di noi e condiziona quando meno ce lo aspettiamo il nostro sentire e i nostri comportamenti… riguardate quel video, dove tutto accade in quattro, cinque minuti…”.

E come non pensare che a comporre quel razzismo diffuso è anche l’indifferenza, e le responsabilità individuali si intrecciano a quelle collettive. Non sarebbe intervenuto nessuno anche se la vittima fosse stata un bianco e viceversa l’aggressore persona di colore? Non ho la risposta certa, ma chiediamocelo…    

Ritornando alla questione del disturbo mentale, che da un lato, come si diceva, sposta il male e la colpa lontano da noi, dall’altra viene subito messa in gioco a invocare irresponsabilità, Dell’Acqua mi ricorda un’intervista di qualche tempo fa di Franco Rotelli, a proposito di una serie di tragedie italiane… insomma, la scia di sangue della nostra quotidianità…

“A me molti di questi protagonisti, spiega Rotelli, sembrano davvero matti. Persone fuori di testa, malate. … È gente che non metterei tanto dentro ciò che noi indichiamo quotidianamente come persone normali. Ma, attenzione, l’essere matti tutto dice tranne che uno status di irresponsabilità. Beh, gli avvocati di difesa parlano in quasi tutti i casi di infermità mentale, di incapacità di intendere e volere…  No, no. Nella mia decennale esperienza di psichiatra non c’è matto che nel commettere un illecito grave, un crimine, non sapesse che cosa stava facendo. E’ una menzogna quella della ‘incapacità di intendere e volere’ che si rovescia sulla malattia mentale aprendo tutti i varchi alla marginalizzazione delle persone malate e ogni tipo di violazione dei loro diritti – tanto non sono ‘responsabili’. Con la ‘irresponsabilità’ si innesca poi un orrore giuridico con la scomparsa dal processo e dal giudizio della persona incriminata, cosa che non ha alcun senso”.

Non c’è matto, dunque, che nel commettere un illecito grave, un crimine, non sappia che cosa stia facendo. E le parole che, ho letto, Filippo Ferlazzo ha pronunciato in qualche modo sembrano confermarlo: “Quello che ho fatto è la mia condanna”.

“Quasi desiderio – conclude Dell’Acqua – di una porta che si chiuda alle sue spalle e lo lasci nella solitudine del suo pensare. La condanna è ritornare col pensiero sulla propria colpa, e dovrebbe avvenire in un modo o nell’altro…”

E noi che, ricorda Dell’Acqua, siamo tutti figli di Caino, piuttosto che catalogare per allontanare da noi cosa che ci fa paura, dovremmo cercare di comprendere: “Sto parlando di una comprensione che ci aiuti a dire con Jean Paul Sartre che “tutto   ciò   che   è   umano   ci   appartiene”.   Solo   la   comprensione   nella   normalità   può esorcizzare la paura che avvertiamo, dolorosa e “tragica” dentro di noi ed intorno a noi”. 

E questo appartenerci non può naturalmente significare giustificare. Significa altro, e ritorno alle parole di Rotelli, che respinge per le persone con disturbo mentale l’orrore giuridico dell’irresponsabilità: “Visto che c’è il carcere come luogo di espiazione, devono andare in carcere come le altre persone che commettono reati. Un carcere magari che sia in grado di costruire sul soggetto la pena. Soggettivare che può voler dire considerarli cittadini come tutti gli altri – nei diritti e nei doveri – nella buona e nella cattiva sorte”.

Visto che c’è il carcere. In attesa, per noi che lo riteniamo necessario, che il sistema delle pene cambi per tutti. Ma qui si aprirebbe altra pagina, a proposito della nostra incivile civiltà… 

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