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Muccioli, o dell’anti Basaglia

Dal Forum Salute Mentale - Mer, 06/01/2021 - 20:30

Il tempo mette ogni cosa in ordine, ogni cosa a suo posto. La serie Netflix, non sappiamo quanto consapevolmente, restituisce possibilità di lettura fuori dalle polemiche degli gli accadimenti intorno alla questione delle dipendenze sul finire degli anni ‘70. Nel ’78 era stata approvata la legge che restituisce diritti e libertà finalmente possibili non solo ai matti. Di lì a poco il boom mediatico della collina di San Patrignano. Si schierano poteri finanziari, politici, ecclesiastici, politici. Il potere dell’informazione, i media tutti, si mettono a servizio di questo vasto schieramento che già prefigura i fasti delle politiche degli anni ‘80. Era necessario porre un argine all’avanzare faticoso delle lotte per i diritti umani e alle conquiste di quel decennio tanto difficile.

Di Carlo Miccio

[articolo uscito su primocontatto.org]

La recente uscita della docuserie SanPaLuci e tenebre di San Patrignano, recita il sottotitolo – ha avuto come immediato effetto di far ripiombare il paese in un dibattito vecchio di trent’anni, riproponendo gli stessi schieramenti ideologici formati da più o meno le stesse persone.

Io stesso non faccio eccezione: mi sono scoperto fin dal primo accenno alla vicenda sui social – prima quindi di vedere anche solo una puntata del documentario – trascinato in un vortice di discussioni polemiche e agguerrito a sostenere la medesima posizione che avevo trent’anni fa. Posizione sintetizzabile grosso modo in questi termini: Muccioli è stato un demonio capace di impersonificare tutto ciò che di sbagliato si è fatto in materia di droghe in questo paese, la quintessenza di un paternalismo proibizionista che considera crimine quella che è una malattia con profonde radici nel sociale.

Che lo pensassi allora, quando avevo trent’anni di meno, era perfettamente comprensibile e naturale: all’epoca usavo eroina e anche io – come tanti – avevo il problema di riuscire a smettere. E mi era ben chiaro, allora come adesso, che il modello San Patrignano – basato com’era su un’ammissione di impotenza: il tossico (come il matto) è ontologicamente incapace e ha bisogno di qualcuno che decida per lui– era l’esatto contrario di quello di cui avevo bisogno io: ristrutturare me stesso intorno a delle scelte quanto meno assertive, capaci di definirmi come individuo pensante e agente. Io da San Patrignano e dalla sua ideologia mi sentivo personalmente minacciato, e che quindi all’epoca demonizzassi il baffone romagnolo ci stava tutto. Insooma, era una questione di sopravvivenza, per quanto mi riguardava. Ho quindi optato per un combo metadone+psicoterapia e, a tutt’oggi, credo che sia stata una scelta azzeccata. E con questo non intendo dire che metadone+psicoterapia sia la ricetta universale e valida per tutti: dico solo che lo è stato per me. Evidentemente è la persona che va trattata, nella sua individualità – e non certo pensare che una sostanza possa rendere tutti replicanti capaci delle stesse reazioni emotive. Quello era il metodo giusto per me, funzionava. Punto e basta.

Ma questo succedeva nel secolo scorso, mentre adesso ho trent’anni di più e nessun problema di tossicodipendenza a rendere la mia rabbia così pressante: da dove mi esce fuori allora tutto questo risentimento che provo ancora oggi a sentir parlare di Muccioli e dei suoi sistemi nell’esatta maniera in cui se ne parlava trent’anni fa, con schieramenti praticamente identici sui fronti del pro e del contro? Come si fa a uscire da questa coazione a ripetere e riuscire invece a storicizzare l’intera questione – magari senza demandare il compito ad agenzie di produzione televisiva come Netflix?

Provando a darmi una risposta mi è sembrato di trovarla nella data di nascita di San Patrignano. 1978. Lo stesso anno dell’approvazione della Legge 180, impropriamente detta Basaglia, che si proponeva di regolare il trattamento della malattia mentale – categoria madre di cui le dipendenze fanno parte – basandosi su un criterio radicalmente opposto a quello della costrizione usato da Muccioli. Quello che mi sembra chiaro oggi è che la battaglia di San Patrignano sia stata un episodio fondamentale di una guerra che in quegli anni mirava a delegittimare una nuova concezione di cura, una concezione che vedeva nel paziente un agente attivo di cambiamento e non più solo un recettore di regole decise e amministrate da chi ha più potere di lui. Nell’immaginario della sfavillante Italia degli anni 80 – quella del Martini, di Maradona e del Drive In – Vincenzo Muccioli era l’anti Basaglia per eccellenza, l’uomo che in nome del “senso comune” assegnava un valore curativo a catene e schiaffoni, alla faccia dei teorici di Psichiatrica Democratica di qualunque scienziato saputello arrivato dopo Freud e Montessori. La sua era la cura del padre, contadino e incapace di diplomarsi (ce lo racconta nel documentario il fratello laureato di Muccioli, accennando a frustrazioni mal sopite) ma onesto e sincero perché ama i suoi ragazzi, come li chiamava lui. Una cura che per secoli aveva funzionato con tutto, e non si vedeva perché non potesse funzionare anche con la droga – e con la malattia mentale.

Tanto più quando gli stessi media che amplificavano il verbo muccioliano, invitandolo ovunque perché faceva audience (e l’audience negli anni ’80 era diventata la nuova religione) iniziarono a usare con criminale insistenza l’espressione “vittima della legge Basaglia” ogni volta che si registravano fatti di cronaca nera con protagonisti pazienti psichiatrici. L’equazione era evidente e sotto gli occhi di tutti – non solo quelli di Red Ronnie: il mondo sognato da Muccioli era un luogo sicuro, quello immaginato da Basaglia invece no.

E adesso quindi mi è finalmente chiaro il motivo di questo risentimento che provo ancora oggi rispetto a quella vicenda: non è solo la consapevolezza di avercela fatta – su un piano personale – grazie a una visione sicuramente più vicina al metodo basagliano che a quello di Muccioli, ma anche la convinzione che tanto del ritardo che questo paese oggi manifesta nel campo delle politiche sanitarie antidroga debba essere ascritto – parafrasando Jovanotti – a quella grande chiesa che da San Patrignano arriva fino a Craxi, Russo Jervolino, Fini, Giovanardi e tutto quel circo di media e politica che per anni ha cavalcato – e continua a farlo – l’onda del Sorvegliare e Punire come unica soluzione possibile per gestire la società in cui viviamo e le sue (nostre?) fragilità.

E questa, per quanto mi riguarda, è forse l’eredità più forte che Vincenzo Muccioli ha lasciato a questo paese: la possibilità di continuare a confondere cura e punizione, e di riuscire a farlo anche riempiendosi la bocca della parola Amore.

Carlo Miccio è mediatore culturale, scrittore, autore di La trappola del fuorigioco (Collana 180 – Archivio critico della saluta mentale)

Su San Patrignano

Dal Forum Salute Mentale - Mar, 05/01/2021 - 17:56

Un commento di Oreste Pivetta

Non ho visto l’ormai celeberrimo SanPa. Quindi non dirò nulla di questo lavoro, encomiabile, serio, da quanto capisco leggendo. Mi permetto di sottolineare una coincidenza: nel 1978 viene approvata la legge 180 che decide la chiusura dei manicomi, nello stesso anno nasce san Patrignano. Da una parte Basaglia, dall’altra Muccioli. Negli anni Sessanta s’era assistito ad una battaglia (dagli stati Uniti all’Italia) per i diritti e la democrazia nelle cosiddette istituzioni totali (carceri, caserme, scuole, ospedali, manicomi), per nuovi rapporti nel mondo del lavoro, ecc. In italia nel 1978 nasce una nuova istituzione totale, san Patrignano. Non giudico. Mi chiedo se san Patrignano non rappresenti l’inizio di un percorso involutivo, di un degrado politico e culturale le cui conseguenze paghiamo ancor oggi, di una negazione di quelle battaglie che alimentarono la nostra breve stagione delle riforme.

Ho visto Mental

Dal Forum Salute Mentale - Mar, 05/01/2021 - 17:47

Di Luca Negrogno

Ho visto Mental, la serie della RAI sui disturbi psichici degli adolescenti, e complessivamente posso dare un giudizio positivo al lavoro degli sceneggiatori e dei realizzatori il quale, per quanto con alcuni limiti che proverò a spiegare di seguito, ha per lo meno il merito di aprire un dibattito informato attorno a questioni delicate e spesso trattate con troppa leggerezza.

Nella presentazione della serie è stato esplicitato in più occasioni che essa ha il fine di sensibilizzare i giovani e gli adulti a proposito dei disturbi mentali, superare lo stigma e l’alone di silenzio che riguarda questi temi e indirizzare chi ha bisogno d’aiuto verso la possibilità di parlarne e farsi aiutare, come recita un disclaimer posto all’inizio di ogni puntata. La serie si è avvalsa della collaborazione scientifica di Paola De Rose, dirigente dell’Unità di Neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, il cui direttore, professor Stefano Vicari, in un’intervista del maggio 2020 dichiarava: «Oggi, almeno il 10% dei bambini e una percentuale tra il 16 e il 20% degli adolescenti ha un disturbo mentale. Del resto il suicidio costituisce la seconda causa di morte sotto i 20 anni. Ansia, depressione, episodi psicotici, ma anche disturbi del neurosviluppo come autismo, disturbo da deficit dell’attenzione, dislessia, ritardo mentale riguardano una fetta di almeno il 10% dei bambini. [...] Stiamo iniziando a vedere, soprattutto negli adolescenti, un aumento di ansia e di depressione».

Siamo quindi di fronte a un fenomeno importante e in crescita, che gli autori scelgono di trattare dall’osservatorio di una Clinica che ha tutte le caratteristiche dei tanti servizi residenziali di neuropsichiatria per l’infanzia e per l’adolescenza convenzionati con il nostro Sistema Sanitario Nazionale. Le caratteristiche sono quelle tipiche di questi contesti: attività terapeutiche e creative (talvolta queste ultime gestite da ex utenti) individuali e di gruppo, somministrazione farmacologica, in alcuni casi trasferimenti coatti eseguiti dalle forze dell’ordine, controllo medico, residenzialità h 24 con visite contingentate e uscite solo dietro autorizzazione (in realtà i personaggi nella serie escono solo una volta e senza autorizzazione, per fuggire dalla clinica). La vita dei pazienti si svolge dentro un mondo “totalizzante” e separato dal mondo esterno attraverso alti cancelli chiusi.

Lungo lo sviluppo narrativo della serie appaiono i limiti strutturali e umani di queste istituzioni ma emerge anche la loro centralità esclusiva, la certezza che esse costituiscano il contesto necessario per affrontare la cura. Quando i pazienti riescono a fuggire, per esempio, vedono che il “mondo esterno” non mantiene nessuna delle aspettative maturate nelle loro idealizzazioni anzi rivela tragicamente le sue caratteristiche più espulsive nei loro confronti. Tuttavia è proprio l’impatto con la realtà esterna che permette la crescita e il superamento dell’empasse esistenziale dei protagonisti. Collocando lo scontro con la realtà esterna e la conseguente svolta narrativa nel momento della fuga, forse in qualche modo si ammette che questo processo catartico non possa mai davvero avvenire all’interno dell’istituzione ma solo in percorsi di uscita a contatto reale con il “territorio”. Si potrebbe vedere qui un primo limite e una lacuna della rappresentazione, ove non sono mai citati questi percorsi “esterni” (tranne un caso di affidamento etero familiare), nonostante le più recenti elaborazioni in tema di salute mentale pubblica (per esempio il Budget di Salute e i percorsi formativi e lavorativi individualizzati) pongano l’accento proprio sui trattamenti extra clinici e a contatto con la realtà sociale, grazie ai quali possono avvenire le forme di crescita e di riconoscimento che nella serie avvengono solo per via di una disfunzione nelle maglie delle regole dell’istituzione.

La descrizione dei percorsi di cura restituisce correttamente l’idea di un susseguirsi di prove ed errori, tentativi inefficaci e ipotesi interpretative inadeguate che evolvono nel tempo anche grazie ai percorsi individuali di crescita dei giovani personaggi. Inoltre emerge chiaramente il peso dei “giochi relazionali” tra ospiti e operatori, la cui difficile posta in gioco è la costruzione di un clima di fiducia reciproca, contro il quale si staglia però la consapevolezza di uno scarto sempre presente tra le regole di comportamento imposte e le condotte “informali” dei giovani pazienti. È espressa, anche esplicitamente, la consapevolezza dell’incapacità di comprensione totale dei bisogni dell’altro da parte degli operatori, difronte a cui i medici chiedono spesso “collaborazione”. Emerge abbastanza forte in alcuni passaggi il tema del “paziente che non decide niente”, a proposito dei suoi percorsi di vita e sulla lettura della propria condizione. Si tratta di una criticità correttamente sollevata, che molti di noi tra utenti e operatori conoscono, anche se la narrazione non sviluppa realmente questo problema ma sembra evocarlo solo per il suo portato emotivo.

Complessivamente lo sforzo degli autori propende per una visione non solo organicistica della malattia mentale: la gran parte delle costruzioni narrative sui personaggi tende a collocare nella biografia dei pazienti le cause della crisi esistenziale che ha condotto al ricovero. Infatti le vicende dei personaggi si snodano attorno a episodi traumatici o violenti, sistemi di oppressione o forme di misconoscimento subite; emergono in modo abbastanza chiaro i fenomeni di invalidazione sociale subiti da una vittima di stupro e le conseguenze traumatiche di un caso di cosiddetto revenge porn; in altri due casi le caratteristiche dei disturbi vengono riempite di significati esistenziali ricostruendo storie da cui emergono dinamiche legate al lutto e alla colpa, a fenomeni di abbandono e di trascuratezza genitoriale legati all’uso di sostanze. Ciò che emerge è l’idea di disturbi con molteplici fattori causali: dinamiche psicologiche e relazionali, vissute in famiglia o a scuola, intervengono nella vita dei pazienti talvolta sovrapponendosi a preesistenti caratteristiche esistenziali e particolarità neurologiche (almeno in un caso si mostra chiaramente che queste atipicità esistenziali restano tali anche nel momento in cui la crisi è superata, il trauma risolto e si è ricostruita una forma storicizzata di esperienza, attraverso la quale, la serie sembra dire, si può arrivare a uno stato di benessere in cui si può anche convivere con caratteristiche divergenti della propria psiche, della propria percezione e della propria esperienza).

Si tratta in definitiva di una narrazione che sembra correttamente rispondere a un modello interpretativo bio-psico-sociale dei disturbi mentali. Tuttavia forse il termine “sociale” della triade è quello che risulta trattato in modo più superficiale. Dalla narrazione non emergono mai le domande su: quali sono le condizioni sociali che favoriscono vulnerabilità o protezione rispetto agli eventi traumatici? In che modo l’organizzazione sociale della cura può realizzare trattamenti efficaci e non traumatizzanti? Le forme di oppressione sistemica a cui gli eventi traumatici del racconto rimandano possono richiamare anche questioni più ampie di tipo politico e sociale o sono del tutto riconsegnati a una visione centrata solo sull’empowerment e sulla crescita individuale della vittima? Le condotte e le esperienze “divergenti” possono trovare una loro legittimità sociale al di là dei vissuti di invalidazione e traumatizzazione? Su questi aspetti c’è un certo silenzio nella serie. Non mi sembra sia sufficiente ridurre a questa impressione il riferimento al vissuto della protagonista Nico, paziente di 16 anni, per cui «nessuno vuole essere normale. Preferiamo fare schifo per dimostrare al mondo che non siamo noiosi».

Cosa possono dirci le esperienze di questi pazienti su come intervenire, piuttosto, sulla normalità?

C’è, elemento principale della narrazione, un forte accento sulle relazioni tra i pazienti che sono il motore dei percorsi individuali, e questo appare piacevole ma anche un po’ ideologico (da questo punto di vista la serie mi ha ricordato La pazza gioia di Virzì): chiaramente una serie ha bisogno di protagonisti positivi con cui sentiamo il bisogno di identificarci. Ma quanto si perde di realtà pensando che la capacità di cooperazione e la disponibilità ad affrontare collettivamente i problemi siano qualcosa di già realizzato nella popolazione che attraversa questi momenti di negazione della vita e non piuttosto un oggetto, se non il principale oggetto, dello sforzo che dovremmo compiere?

La scena non-sense dell’ultima puntata, quando il ragazzo con sintomi ossessivo-compulsivi inizia a spiegare che non bisogna dire più “manicomio” (come invece molti personaggi chiamano la clinica) perché c’è la legge 180, perché le cose sono per fortuna molto cambiate (ma questa pedante spiegazione dà luogo a una reazione imprevedibile) è forse una corretta dichiarazione politica e poetica: dobbiamo trovare un linguaggio diverso per parlare di questi argomenti e non possiamo più cullarci solo sul monumento delle vittorie del passato; modificare la rappresentazione sociale della “pazzia” (altra parola ricorrente in tono spregiativo nelle conversazioni dei personaggi) richiede uno sforzo di comprensione e immaginazione che può portarci al di fuori del già detto e del già visto.

Il miraggio del farmaco che cura la malattia

Dal Forum Salute Mentale - Mar, 05/01/2021 - 17:42

Di Peppe Dell’Acqua

Voi siete, come noi diciamo in termine medico, un soggetto schizofrenico…

no, no io sono un democratico napoletano

(Totò a Parigi 1958)

Chi avesse il tempo di frequentare come osservatore almeno uno degli innumerevoli convegni delle società psichiatriche, organizzati con larghezza di mezzi in ogni parte del mondo dall’industria farmaceutica, si convincerebbe che è ormai vicina la realizzazione del sogno degli psichiatri. Il sogno almeno di quelli, e sono la maggioranza, convinti che le malattie mentali sono determinate da un guasto organico. Grazie ai risultati ottenuti dalla biologia molecolare, dalla genetica, dalle neuroscienze, con l’accattivante suggestione delle immagini colorate e tridimensionali del cervello, la causa della malattia mentale appare ormai certa e indiscutibile. I sistemi neuronali, i mediatori, le sinapsi con sempre maggiore dettaglio si confermano responsabili del malfunzionamento del cervello e disegnano solidissimi modelli di malattia.

Appena fuori dal convegno il nostro osservatore, incontrando persone che con la malattia mentale hanno veramente a che fare, si sentirebbe disorientato, non potrebbe non avvertire un fastidioso turbamento. Si accorgerebbe che i solidissimi modelli fanno fatica a contenere la realtà e non potrebbe fare altro che prendere atto dello scollamento, della dissociazione tra i modelli di malattia e la ruvidezza della vita concreta e singolare delle persone.

Le persone che vivono l’esperienza del disturbo mentale sono costrette, loro malgrado, a fare i conti con le conseguenze di questo scollamento. Devono sopportare una penosa contraddizione. Da una parte la clinica, la medicina che definisce con certezza la diagnosi, promette cure e intanto semplifica, riduce e alla fine costringe all’identità della malattia. Dall’altra l’insopprimibile volontà di resistere, di giocare tutte le possibilità della propria vita, il bisogno malgrado tutto di essere protagonisti, di esserci, di dare significato alla propria esperienza e accettare di convivere con una faticosa incertezza.

Per gli operatori del campo lo scollamento è logorio quotidiano e nelle discussioni dei gruppi di lavoro nei dipartimenti di salute mentale, dove ancora si fanno riunioni, e negli istituti universitari più attenti è presenza ostinata e feconda.

Poco, tuttavia, la psichiatria sembra riflettere sulla questione: da un lato è impegnata ad accreditare la sua “scientificità”, dall’altro l’illimitata variabilità del quotidiano, la singolarità delle esistenze e dei conflitti visti quasi come un disturbo. Un accidente che la stessa psichiatria tenta di scotomizzare, ignorare, accantonare, mentre il miraggio del farmaco ”che cura la malattia” resta l’interesse dominante.

È innegabile il contributo delle neuroscienze nei progressi (impensabili) della neuropsicologia e sul piano applicativo nel campo della riabilitazione cognitiva. Tuttavia, al di là dei miraggi, esse stanno evidenziando sempre meglio i limiti dei modelli biomedici, in rapporto alla malattia mentale e alla vastità delle ormai infinite correlazioni tra i mediatori chimici, gli eventi, i contesti, le storie di vita.

Più procede la ricerca più diventa evidente l’abisso tra le formidabili scoperte delle neuroscienze e i modelli di malattia mentale, che ora appaiono rudimentali. Ora, proprio con il contributo di queste ricerche, è più difficile spiegare[1].

Malgrado tutto i modelli e le spiegazioni, i risultati della ricerca finiscono per assumere un valore totalizzante sia nella formazione degli operatori, che nell’operatività quotidiana, che nella vita delle persone che vivono l’esperienza del disturbo mentale.

Il problema dello scollamento appare con tutta evidenza quando ci avviciniamo agli psicofarmaci e alla questione del modello di malattia che gli psicofarmaci accreditano.

Gli psicofarmaci si sono dimostrati utili nel trattamento del disturbo mentale severo. Riescono a fronteggiare sintomi drammatici, a contenere lo scompenso, a lenire insondabili dolori, a consentire più rapido accesso a percorsi di ripresa, di abilitazione, di emancipazione. Ma quando il modello farmacologico pretende di spiegare la malattia diventa prepotente, falsifica la realtà, riduce ogni cosa.

I farmaci impediscono allo psichiatra di vedere la persona che gli sta davanti. Mentre parla pensa alla prescrizione. Non riesce a vedere altro. Basaglia, cercando di farmi capire queste cose, era l’ottobre del 1979, ricordò Ernst Töller. Il drammaturgo tedesco, morto suicida a 40 anni dopo la terribile esperienza di internamento nel manicomio, aveva scritto che «lo psichiatra è un uomo che ha occhi ciechi e orecchie sorde». E Basaglia aggiungeva, questo non vuol dire che egli non sia capace di vedere e ascoltare gli amici, la moglie, i figli! È quando lo psichiatra ha davanti “il suo malato” che non è più capace di vedere e di ascoltare[2].

Il farmaco, anche se agisce sui sintomi, dunque a valle di un processo che conserva tutta la sua complessa insondabilità, viene assunto a conferma del modello e della organicità del disturbo mentale.

Il modello prende il sopravvento sulla vita reale e costringe così a operazioni tragicamente riduttive, a banali semplificazioni quando accosta (confonde) ambiti e dimensioni incompatibili tra loro in quanto riguardano la vita, la singolarità dell’esistenza, le scelte che vivono sempre in un loro singolare contesto, in una loro irripetibile temporalità.

Il modello (il farmaco) condiziona così i rapporti sociali, le relazioni delle persone e costringe nel patologico sentimenti ed emozioni, lutti e conflitti, passioni e indifferenze, amori e disamori.

Questo passaggio non è cosa da poco. Quasi un terzo delle persone vivono una condizione di disagio, di malessere, di fatica a vivere. È il disagio che accade, prima o poi, a ognuno di noi: insonnia, affaticamento, difficoltà relazionali, conseguenze di conflitti sociali, di catastrofi e di eventi bellici, separazioni, lutti, occasionale abuso di alcol, droghe e farmaci, insoddisfazione nelle relazioni e nei rapporti di lavoro. Questi eventi allo sguardo delle psichiatrie (e delle psicologie) transitano nel campo del patologico. La parola “depressione”, nell’accezione sommaria e abusata di malattia mentale, diventa il contenitore e insieme la spiegazione di ogni condizione. La prescrizione del farmaco conclude puntualmente questo percorso.[3]

L’industria farmaceutica alimenta con ogni mezzo queste psichiatrie fino a proporre, come nel caso della depressione, singolari linee guida. Non solo la depressione, in quanto entità clinica definita, merita interventi farmacologici ma anche una condizione che di depressione non è ma che a essa potrebbe alludere. La cosiddetta depressione sotto soglia. Non solo i medici psichiatri ma anche e soprattutto i medici di famiglia vengono addestrati per essere capaci a cogliere il patologico e ridurre a depressione tristezze e affanni, stanchezze e rancori, frustrazioni e delusioni, perdite e lutti. I medici di famiglia finiscono così per essere i maggiori prescrittori di ansiolitici e antidepressivi. A nulla valgono le ricerche indipendenti, poco pubblicizzate per altro, che mettono in dubbio l’efficacia degli antidepressivi, per esempio, o avvertono su drammatici effetti collaterali. Di recente la ricerca condotta da Irving Kirsch[4] con un gruppo di ricercatori inglesi, americani e canadesi ha dimostrato che l’efficacia degli antidepressivi è paragonabile a quella del placebo. Come se niente fosse accaduto, il modello si riconferma e prende forza. Paradossalmente i risultati della ricerca autorizzano le industrie farmaceutiche a immettere sul mercato più recenti e “miracolose” molecole e il gioco ricomincia. È davvero un gioco perverso se si pensa che le industrie farmaceutiche hanno la necessità di cambiare le molecole sul mercato quando queste già in produzione perdono il brevetto (e l’esclusiva), dunque perdono valore di mercato e contestualmente bisogna brevettare nuove molecole che, in genere, sono di poco differenti dalle prime. L’affare ha dimensioni gigantesche.

Basterebbe solo pensare che in questo momento, mentre scrivo, almeno un milione d’italiani sta ingoiando una pillola di antidepressivo.

Con maggiore dettaglio e accuratezza l’inchiesta di Jakye Law, giornalista scientifica americana, di recente in libreria per Einaudi, denuncia il condizionamento delle industrie farmaceutiche non solo nel definire modelli di malattia ma nel costruire il concetto di salute[5]. È paradigmatica l’esplosione degli antidepressivi, del Prozac, “la pillola della felicità”. Si propone un farmaco per tenere livelli prestazionali, relazionali e affettivi. Il farmaco, malgrado le ricerche indipendenti abbiano negato la funzione di sostegno al buonumore e benché siano stati denunciati effetti collaterali e conseguenze gravissime (assuefazione e sviluppo di intenzioni suicidarie fino alla concreta evenienza del suicidio in un cospicuo numero di persone in trattamento con tale farmaco), ha assunto una diffusione larghissima di dimensioni, in termini di utili, impensabili per una azienda farmaceutica.

Le medie, le scale, le oggettive ed evidenti osservazioni, altri direbbero «lo sguardo freddo e distante della clinica», poco hanno a che vedere, abbiamo detto, con le persone, con i soggetti, con le singolari e molteplici identità.

Soprattutto chi fa ricerca nel campo delle neuroscienze sa bene che il cervello medio è cosa ben diversa dalla singolarità del cervello, sa bene che ambiti differenti, diverse stimolazioni sviluppano reti neuronali e modalità di funzionamento singolari.

È singolare peraltro che il modello biopsichiatrico, una sorta di psichiatrizzazione delle neuroscienze, continui a svilupparsi su un assunto mai dimostrato: la lesione del cervello. Nancy Andreasen, psichiatra e tra gli esperti di psichiatria biologica più accreditati, in un ormai classico e puntuale articolo[6] del 1997, discute un progetto di ricerca per la costruzione di una psicopatologia scientifica. Tra le questioni fondamentali, che elenca con rigore, affronta il nodo della relazione tra mente e cervello. «La relazione tra mente e cervello – scrive – è stata ampiamente discussa dalle psicologie e filosofie contemporanee senza alcuna soluzione decisiva. Una possibile soluzione è adottare la posizione che la mente è l’espressione dell’attività del cervello (….), le alterazioni dei comportamenti proprie della malattia mentale riflettono l’anomala interazione cervello/mente (….). Esse [le alterazioni] sono malattie di una psiche (della mente) che risiedono in quella regione del soma (del corpo) che è il cervello.» L’obiettivo a lungo termine sarà identificare i meccanismi neurali che presiedono ai normali processi cognitivi e scoprire come essi sono lesionati nelle malattie mentali (qui il termine cognitivo è largo e si riferisce a tutte le attività della mente, incluse le emozioni, la percezione, la regolazione dei comportamenti). Nel corso dell’articolo descrive magistralmente il modello biopsichiatrico, sviluppa tutto il discorso e le deduzioni conseguenti, fino alle più significative indicazioni terapeutiche, a partire dalla premessa che le lesioni del cervello, seppur non dimostrate, saranno sicuramente scoperte. Sulle lesioni da scoprire, to be discovered lesions, si fonda dunque il modello della ricerca. Fin qui, se si resta nel terreno delle ipotesi di ricerca, va tutto bene. È paradossale che sulle to be discovered lesions si costruisca l’agire psichiatrico: le spiegazioni di ciò che accade nella vita delle persone, le pratiche di intervento, le organizzazioni dei servizi psichiatrici![7]

Lo stesso assunto paradossale proietta la sua ombra sull’altro campo altrettanto significativo e fondante la (presunta) scientificità della psichiatria: la diagnosi.

La diagnosi in psichiatria si legittima scientificamente come ricerca ed estrapolazione di segni di malattia nel complesso dell’esistenza individuale e sociale della persona. L’intervento psichiatrico, risalendo a ritroso nella storia, finisce per rappresentare un potente condizionamento nella stessa analisi dello sviluppo storico della sofferenza e della malattia. La vita concreta viene sottoposta ad un lavoro di ricodifica a posteriori. Il comportamento viene progressivamente, nel corso della lettura della storia, oggettivato e incanalato nei canoni prestabiliti dalla diagnosi posta.

Il paradigma psichiatrico si presenta, così, come falsamente induttivo; in realtà esso ricerca una corrispondenza tra il comportamento del soggetto e una serie di schemi preformati (le malattie, le sindromi) e tra questi e le lesioni da scoprire.

La storia, in termini clinici l’”anamnesi”, altro non è che la ricerca dei segni della malattia.

I fatti della vita vi appaiono solo in quanto fattori scatenanti, semplici situazioni di stimolo che accelerano il “processo” patologico che comunque viene dato come (pre)esistente.

Una volta posto a priori il patologico (le lesioni), si ricercano gli scarti dalla norma negli atti e nei comportamenti, i segni della manifestazione patologica stessa.

Questa priorità del patologico, spinta all’estremo, arriva a invalidare i gesti pratici, le scelte, la vita concreta, perché tra la persona e la malattia resta un salto, un vuoto in senso logico e analitico.

Nella diagnosi psichiatrica i fatti, i gesti vengono accostati secondo un senso a essi esterno in un meccanismo che li sovradetermina.[8]

D’altra parte è noto che in questo campo ogni psichiatra conduce un’esistenza doppia, si direbbe schizofrenica. Egli ha imparato a scindersi tra il paradiso – il mondo di ghiaccio liscio e geometrico delle classificazioni, dei modelli, delle medie – e l’inferno – il mondo sporco, ruvido, multiforme delle concrete, difficili e incerte decisioni diagnostiche e delle cure. Egli sa (o dovrebbe sapere) che ha difronte questa singolare persona con tutto il mondo ignoto della sua storia, ma allo stesso tempo gli viene chiesto di trovare la scatola con l’etichetta dove racchiudere e omologare quella irripetibile esistenza.

Riconoscere, attraversare e riattraversare questo campo di tensione è stato ed è il senso del nostro lavoro a Trieste.

Nell’esperienza triestina, ma qui direi meglio basagliana, l’approccio comprensivo alla persona accade in una dimensione reale dove la malattia (e la diagnosi) “ha e non ha peso”, perché i livelli di vita, le capacità relazionali, i modi di sentire sono determinati da altro e da infinite altre connessioni che sono di volta in volta da scoprire (queste sì da scoprire!). L’incontro accade in un luogo dove le persone vengono a consegnare, perché vengano accolte e medicate, sofferenze acutissime, abissi di terrore, incontrollabili voci ora paurose ora suadenti, visioni angeliche e diaboliche; il luogo che accoglie tutto l’indicibile gelo, il deserto senza fine di emozioni e relazioni rese irriconoscibili, insostenibili da qualcosa che in quei momenti pare ed è più grande di loro. Più forte di tutto.[9]

Ma questo naturalmente conduce ad altre questioni. È implicito che io non insista, in questo breve contributo sulle soluzioni e pratiche triestine in materia non tanto di diagnosi quanto di presa in carico, non di anamnesi quanto di ricostruzione biografica e storia personale, non di prognosi quanto di progetto di vita.

In questa sede basterà questo breve cenno per prefigurare un altro campo di possibilità. Quel campo realistico e promettente dove incontriamo “il malato e non la malattia”, esplicitamente pensato non in termini di modelli omologanti ma di percorsi singolari.[10]

Entrando nello spazio pulito dei modelli di malattia si realizza una sorta di sospensione, di elusione del rapporto con la realtà che definirei di passività (dell’operatore, del terapeuta), che si tratti di riabilitazione, di psicoterapie le più varie, di clinica, di farmacoterapia.

Si finisce per non fare altro che il “corretto protocollo terapeutico” e si attende che quel farmaco, quel particolare definito atto psicoterapeutico o riabilitativo faccia il suo effetto. Condizione di passività che produce intanto perdita di significato della vita della persona che comunque continua a vivere al di fuori della malattia, nonostante la malattia, per diventare ostacolo alla partecipazione, alle relazioni e infine immiserimento della quotidianità.

Per lo psichiatra questa condizione di passività riproduce una frattura irrisolvibile (e alla fine tragicamente invisibile) tra il rigore scientifico della diagnosi, della classificazione, della ricerca delle cause e la realtà del malato mentale, oggi della persona che vive l’esperienza del disturbo mentale. Sembra ancora vero che lo psichiatra debba costringersi a una scelta in ogni caso parziale e riduttiva: accettare i parametri della psichiatria scientifica facendo aderire la persona ai modelli, ai sintomi, a favore della teoria; avvicinarsi al malato così com’è cercando di comprendere che cosa egli è diventato passando attraverso le esperienze di vita e le istituzioni e i saperi della psichiatria, a favore della realtà.[11]

È evidente quanto la persistenza di una frattura tra ricerca e intervento terapeutico continui a restringere e a immiserire il campo. In genere la ricomposizione della frattura si realizza sempre con infinite e profonde falsificazioni. Si pensi alla pulizia dei lavori scientifici, agli interventi nei convegni contrapposti all’impurità e complessità della vita delle persone, alla sporcizia e inaccessibilità dei luoghi della cura, ai rapporti gerarchici tra gli operatori e tra questi e i pazienti. Mai da questi contributi scientifici è possibile risalire allo sporco, alle violenze, alle mortificazioni che a quei lavori hanno fatto quantomeno da sfondo.

Se la psichiatria continuerà a non riflettere su queste contraddizioni si costringerà sempre più a modelli di estrema povertà (i farmaci in questo senso sono riduttivi, sottrattivi). Confermerà malgrado la fragilità delle sue certezze fondative la collocazione acritica nel campo delle scienze biologiche e, paradossalmente, proprio a causa della sua fragilità pretenderà quella collocazione con caparbietà più di quanto facciano le altre discipline mediche. Soltanto per esempio: molte aspettative introdotte dagli psicofarmaci hanno dovuto successivamente segnare arresti, insuccessi e comunque dichiarare, nell’evidenza dei risultati, quanto improprie erano state le attese e le aspettative. Improprie non in quanto irrealizzabili ma in quanto impropriamente riposte sul farmaco. Pensiamo a quanto larghe (e frustranti infine) siano state le aspettative di guarigione e, con l’arrivo della cloropromazina agli inizi degli anni ’50, quanto sia stata acritica la speranza di chiusura dei manicomi promessa dal farmaco. I manicomi sono restati in funzione in tutti i paesi, ad eccezione forse del nostro e di poche altre regioni europee. In Germania, in Belgio, in Svizzera, in Austria, in Francia, ad esempio, dispongono con larghezza dei farmaci più potenti e recenti, eppure continuano a progettare ospedali e a spendere per i posti letto in cliniche e istituti psichiatrici l’80% delle risorse. Ancora oggi molti psichiatri e ricercatori, e di seguito amministratori e policy makers, progettano servizi e investimenti centrati sulla malattia.

L’effetto, perverso, prodotto da questo modo di pensare è evidente. Si assiste oggi, anche in Italia, al ritorno di questa psichiatria (mai in verità aveva lasciato il campo) nei luoghi vecchi e nuovi della riforma, nei luoghi dove si era appena indebolito il suo secolare dominio. Sono riemersi con prepotenza stili operativi che alludono a modelli culturali che sembravano superati o quanto meno ridotti nelle loro forza oggettivante, forme organizzative che polverizzano i servizi pubblici, sistemi “liberisti” che intendono valorizzare l’imprenditorialità privata e la competizione fantasticando una libertà di scelta che non è praticabile e che finisce per privare di opportunità i soggetti più deboli e più esposti[12]. Questa psichiatria è tornata nei servizi psichiatrici ospedalieri di diagnosi e cura blindati e con le persone legate ai letti, nelle affollate e immobili strutture residenziali, in comunità senza tempo che si dicono terapeutiche e che si situano fuori dal mondo aspro delle tensioni e dei conflitti. Nei centri di salute mentale (CSM) vuoti e ridotti a miseri ambulatori. È tornata, con la rinnovata chimera del farmaco (e da qualche parte, poche per fortuna, dell’elettroshok), col candore del camice bianco, con la riservatezza delle cliniche private, con la falsa promessa della medicina e della clinica, alleata alle psicologie più svariate.[13]

Credo che da qui dovremmo ripartire fuori dalla piattezza dei luoghi comuni, “la pericolosità, l’inguaribilità”, e tornare ad appassionarci intorno a questioni che rimandano alla persona, al soggetto, all’incontro e al riconoscimento, all’ascolto, alla negoziazione ostinata, alla cura, e vigilare e batterci per i diritti, per la cittadinanza, per la valorizzazione delle differenze… e della libertà che, come scrivemmo sui muri del manicomio di San Giovanni, più di ogni altra cosa si è rivelata terapeutica.

Ustrine, Cres (HR), agosto 2008

[1]Uso qui spiegare per intendere l’evidenziazione delle connessioni tra possibili cause biologiche, le evidenze oggettive, e le manifestazioni comportamentali e relazionali proprie della malattia, i sintomi. Ritengo che ricercare le cause, descrivere sintomi, organizzare le osservazioni empiriche in diagnosi e discorsi comunicabili resti una premessa indispensabile per il lavoro clinico. Sul versante della ricerca però, proprio per i sistemi complessi che essa utilizza, la molteplice presenza di fattori totalmente differenti che chiama in causa, mentre arricchisce il campo, rende più difficile, se non impossibile, la spiegazione.

[2] In L’inedita presentazione di Franco Basaglia da Non ho l’arma che uccide il leone, di Peppe Dell’Acqua, Stampa Alternativa, 2007

[3] Per uno sguardo diverso su salute, malattia e trattamenti vedi Franco Rotelli, Ma la salute mentale che cosa è? in Le apocalissi della mente, Comunitas nr. 12, novembre 2006 e Franca Onagro Basaglia, Salute e malattia, Einaudi, 1982

[4] Dalla rivista online PloS Medicine (PloS Medicine: Public Library of Science), marzo 2008:

Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration di Irving Kirsch, Brett J. Deacon, Tania B. Huedo-Medina, Alan Scoboria, Thomas J. Moore, Blair T. Johnson . Il rapporto di Irving Kirsch, direttore del dipartimento di psicologia della Hull University, valuta gli esiti complessivi di 47 studi (sia noti che inediti) di esperti britannici e statunitensi sui reali effetti delle “pillola della felicità”: fluoxetina (Prozac), venlafaxina (Efexor), paroxetina (Seroxat) e molecole similari.

[5] Jakye Law, Big Pharma, Einaudi, ed. maggio 2008

[6] Nancy Andreasen, Linking mind and brain in the study of mental illness: a project for a scientific psychopathology, in  Science 14  march 1997: vol.275. no.5306, pp.1586-1593

[7] Intorno a questi temi ho molto discusso con Furio Di Paola e i suoi lavori mi sono stati di aiuto:

Vedi L’istituzione del male mentale. Critica dei fondamenti scientifici della psichiatria biologica di Di Paola Furio G., Manifestolibri Editore, 2000; Soggetti diversi. Singolarità, psichiatria, neuroscienze, di Di Paola Furio G., Dante & Descartes Editore, 1999

[8] Quanto è riportato nel testo è parte di un lavoro intorno alla diagnosi e alla perizia psichiatrica svolto con Roberto Mezzina col quale, intorno a questo tema, continuo a discutere. Vedi La storia e il soggetto di Giuseppe Dell’Acqua e Roberto Mezzina da Il folle gesto, a cura di G. Dell’Acqua e R. Mezzina, Sapere 2000, 1988

[9] Per un contributo dal punto di vista di chi l’esperienza del disturbo mentale vive quando incontra le istituzioni della psichiatria vedi  Tanto scappo lo stesso. Romanzo di una matta di Alice Banfi, Stampa Alternativa, 2008

[10] Sull’organizzazione del Dipartimento di Salute Mentale di Trieste, sulla sua storia, sui principi che lo sostengono e sui servizi territoriali, i progetti, i programmi, i percorsi abilitativi e emancipativi vedi www.triestesalutementale.it

[11] Dalla registrazione delle lezioni tenute da Franco Basaglia a Trieste nell’ottobre 1979, vedi: http://www.triestesalutementale.it/letteratura/testi/29aggop.htm

[12] Vedi, a proposito, la situazione della salute mentale in Lombardia e il Disegno di Legge per la riforma della legge 180 presentato a inizio della recente legislatura da parlamentari lombardi del PDL.

[13] Le scommesse di Basaglia – Trent’anni dopo la legge che rivoluzionò gli scenari della cura in Animazione Sociale, Gruppo Abele, nr. 1 gennaio 2008

Sulla chiusura delle indagini per Elena

Dal Forum Salute Mentale - Mar, 05/01/2021 - 17:25

Di Giovanni Rossi, Presidente Club Spdc No Restraint

Tra salute mentale e coercizione vi è assoluta incompatibilità. Per questo i sevizi di salute mentale di comunità dovrebbero sempre operare senza ricorrere a strumenti di contenzione fisica, meccanica, spaziale, farmacologia. Purtroppo non sempre è così.

Elena Casetto morì il 13 agosto del 2019, nell’incendio che si sviluppò dalla stanza in cui era chiusa e contenuta meccanicamente. Era ricoverata all’interno del Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura dell’Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo. Ora il pubblico ministero Letizia Ruggeri avvisa della conclusione delle indagini ritenendo responsabili i due addetti della ditta che aveva in appalto il servizio di pronto intervento antincendio dell’ospedale. Afferma che vi fu imperizia e negligenza tale da renderli colpevoli dell’incendio che causò la morte di Elena (art. 113, 449, 589 c.p.).

Occupandomi da molti anni di salute mentale, ma anche di gestione del rischio nelle attività sanitarie, mi pongo alcune domande. È noto infatti che un evento avverso, per di più con esiti mortali, origina da una serie di concause organizzative, ciascuna delle quali di per sé risulta essere necessaria ma non sufficiente. Solo il concatenarsi tra loro di una somma di errori porta all’evento avverso. J. Reason lo rappresentò graficamente con una serie di fette di formaggio svizzero. Solo se i buchi di ciascuna fetta sono in asse possono essere saltati tutti gli ostacoli che si frappongono tra la possibilità dell’evento avverso ed il suo concreto determinarsi. Dunque risalendo la catena degli eventi nel caso di Elena dovremmo chiederci come si sia potuto sviluppare l’incendio. Se partì dalla stanza vi fu un innesco per un corto circuito o altre ragioni connesse alla struttura? Se partì da un’iniziativa di Elena furono adeguati gli interventi di dissuasione e sorveglianza? Consideriamo questa circostanza. Elena sarebbe stata in possesso di un accendino. Sappiamo che Elena fu chiusa e contenuta meccanicamente, dunque, si riteneva che potesse essere di danno a se stessa. Come è potuto accadere che avesse, se dimostrato, un accendino? Possiamo fare due ipotesi sul perché Elena l’abbia acceso. Per suicidarsi o per liberarsi delle contenzioni. In ogni caso è evidente che la presenza di un operatore sanitario nella stanza avrebbe impedito l’utilizzo dell’accendino o quanto meno provveduto a spegnere immediatamente il principio di incendio.

La seconda domanda riguarda proprio la solitudine di Elena. Che stava male, nessuno l’ha messo in dubbio, al punto che si decise di isolarla e contenerla. Il primo dovere di un operatore sanitario è prendersi cura delle persona che gli è affidata. È un principio indiscutibile che gli consente di agire, se lo ritiene, anche andando al di là delle indicazioni di routine. Nessuno si accorse che Elena necessitava della presenza costante di un operatore al suo fianco, quantomeno per sorvegliarla se non, come sarebbe stato auspicabile, per darle sostegno ed ascolto? Si dirà: «Sono state rispettate le indicazioni che richiedono il monitoraggio ogni 15 minuti». Questo fa porre un’ulteriore domanda. E cioè se tali indicazioni siano adeguate. Evidentemente nel caso di Elena non lo furono. Dobbiamo, dunque, chiederci se tali indicazioni in realtà non siano state dannose per avere fatto abbassare la guardia agli operatori che sono stati spinti ad osservare le regole piuttosto che Elena, con il suo star male.

Questo insieme di domande riguardano non tanto se l’incendio sia stato correttamente spento, ma se l’incendio potesse essere evitato o immediatamente fermato sin da principio. Esse chiamano in causa la responsabilità di chi quel giorno era in servizio e di chi ha emesso le disposizioni di sorveglianza sopracitate.

Continuando a risalire a monte lungo la catena degli eventi, dobbiamo ora chiederci perché Elena fu contenuta meccanicamente ed isolata. Come sappiamo questa è oramai da tutti considerata una extrema ratio cui ricorrere se sussistano i motivi dello stato di necessità. In tal caso gli operatori sanitari decidono e mettono in atto un comportamento non di natura sanitaria – incorrerebbero nel reato di sequestro di persona – che è giustificato da ragioni di pericolo attuale ed inevitabile. La ragione fondante l’intervento per forza maggiore risiede proprio nell’evitare un danno grave alla persona, e la limitazione del diritto deve essere proporzionale. Se queste erano le intenzioni, nel caso di Elena il risultato fu ben diverso. Dobbiamo pertanto, e a maggior ragione visto l’esito, chiederci se davvero sussistessero, all’interno di un servizio ospedaliero specialistico, in presenza di medici ed infermieri specializzati nel trattamento del disagio psichico, le condizioni per fare ricorso alla limitazione della libertà personale di Elena per la forza maggiore derivante dallo stato di necessità. La domanda è ulteriormente rafforzata dal fatto che in quel SPDC nell’anno 2019 risulta siano state messe in atto 300 contenzioni meccaniche nei confronti di 86 persone. Un numero decisamente elevato per giustificarle tutte con lo stato di necessità.

È evidente che se non si riconoscessero le ragioni di necessità che portarono alla contenzione meccanica ed all’isolamento di Elena potremmo ritenere tale decisione erronea e collegarla alla morte di Elena. Infatti, se Elena non fosse stata contenuta ed isolata, non si sarebbero verificate le circostanze successive che portarono alla sua morte. È bene, dunque, che venga chiarito senza lasciare alcun ombra di dubbio se i motivi dello stato di necessità sussistessero.

Rimane, infine, un’ultima domanda. Elena era ricoverata al SPDC dell’Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo. Venne ricoverata volontariamente. Quando si ipotizzò la necessità di un intervento contro la sua volontà, furono preventivamente verificate eventuali alternative da lei o dalla sua famiglia condivise? È noto che il principio su cui si incardina il Sistema Sanitario della Lombardia è quello del diritto di scelta del cittadino tra le diverse opzioni di cura. All’interno di tale principio si giustifica la concorrenza tra strutture pubbliche e private. Ora viene da chiedersi se tale principio sia stato rispettato nel caso di Elena o, come purtroppo spesso accade alle persone con problemi di salute mentale, tale possibilità di scelta non sia stata né proposta né concessa, come se vi fossero cittadini meno uguali e con meno diritti di altri? Oppure viene da chiedersi se, come si usa tra professionisti della salute, si sia richiesta una seconda opinione, da parte di un esperto esterno, allo scopo di esaminare e migliorare nel confronto con il collega il progetto di cura. È stato fatto? E se sì, si è concluso che per Elena la soluzione migliore era quel ricovero?

Nell’ambito del risk management le domande che mi sono appena posto hanno lo scopo di svolgere attività di audit che portino a cambiare la futura concatenazione degli eventi in modo da evitare che ciò che è successo si ripeta.

Immagino che le stesse domande se le sia poste chi ha svolto le indagini giudiziarie, anche se con scopi diversi. Sono, comunque, curioso di conoscerne le risposte.

Mantova 3 gennaio 2020

Buon anno

Dal Forum Salute Mentale - Ven, 01/01/2021 - 14:45

L’urgenza del cambiamento che Basaglia avvertiva drammaticamente è ciò che continua a sorprenderci ancora oggi. La possibilità di far crescere utopie, desideri, sogni di rivoluzioni gentili sembra che oggi ci sia data solo a patto che se ne rimandi la realizzazione in un altrove che non ci è dato conoscere. Oggi sembra prevalere il senso dell’impossibile, della certezza, della fissità: intoccabili gli assetti istituzionali, evidenti i limiti delle risorse, indiscutibili le politiche per la sicurezza e per il controllo, pericolosa e minacciosa la presenza di gruppi e soggetti diversi, indicibile la diseguaglianza crescente.

Basaglia, con la sua ostinata testimonianza, ha reso evidente che l’utopia non può che stare nel nostro quotidiano.

Forse è il lascito più arduo che rende sempre più difficile il nostro lavoro e tuttavia continua a contagiare i giovani a sollecitare esperienze innovative, a tenere viva e nitida la visione del cambiamento.

Sono certo che non dimenticheremo la strage dei vecchi.

Alla scoperta delle Rems

Dal Forum Salute Mentale - Mar, 29/12/2020 - 22:52

Di Michela Trigari

[articolo uscito su Redattore Sociale]

A cinque anni dalla nascita delle residenze per l’esecuzione delle misure di sicurezza, che hanno preso il posto degli ospedali psichiatrici giudiziari, luci e ombre su un nuovo modo di superare violenza (o reato) e disturbo mentale

A M. ogni tanto tremano le mani. Però è contento di parlare e sorride spesso. Sembra un buontempone. Racconta la sua giornata tipo all’interno della Rems Casa degli Svizzeri di Bologna, la struttura che, insieme a quella di Casale di Mezzani (Parma), in regione ha preso il posto del vecchio Ospedale psichiatrico giudiziario di Reggio Emilia. «Mi sveglio presto, aspetto che gli operatori aprano la zona notte, faccio colazione e alle 8, alle 14 e alle 20 vado in saletta terapia ad assumere i farmaci. Poi prendo un altro caffè, gioco a Machiavelli con gli altri pazienti e, una volta a settimana, vado in piscina a nuotare. Ma mi piace molto anche il karaoke e quando prendiamo la pizza, il kebab o il cinese da asporto. Qui non si sta male, ma non è vita reale: mi manca la libertà, la famiglia».

L’Emilia-Romagna, nei tempi stabiliti dalla legge 81/2014 che ha sancito definitivamente la chiusura degli Opg, è stata tra le prime regioni italiane pronte ad accogliere in strutture alternative i propri internati, cioè quelle persone con disturbi mentali che hanno commesso un reato e per cui sussistono elementi di pericolosità sociale. Era il 30 marzo 2015. «Il primo anno abbiamo pagato l’inesperienza generale: non c’erano protocolli operativi, nessun modello di riferimento su come costruire una Rems, né a livello strutturale né metodologico. C’erano solo alcune linee guida del governo in merito alla sicurezza, alla gestione sanitaria, all’intesa con le prefetture e la magistratura di sorveglianza, all’attivazione di percorsi terapeutico-riabilitativi territoriali e poco altro, per cui ogni Asl si è mossa per conto proprio», spiega Federico Boaron, psichiatra, responsabile sanitario della struttura di Bologna. «Noi abbiamo cercato di coniugare la vocazione riabilitativa tipica delle comunità con un maggiore livello di sicurezza, essendo una struttura detentiva, ferma restando la volontà di aprirci il più possibile all’esterno per le attività riabilitative, anche perché la noia prolungata non è terapeutica. Il laboratorio di musica, il corso di scacchi e quello di italiano per stranieri o i gruppi di discussione vanno in questa direzione».

Un alto cancello verde che corre tutto intorno alla Rems, del filo spinato dove la recinzione è più bassa, vetri antisfondamento ma nessuna sbarra alle finestre, un bel giardino con l’orto dove spesso si aggira il gatto Nerone. La Casa degli Svizzeri si trova in città, anche se in una zona un po’ isolata e con pochi palazzi. Si presenta come una casa colonica ristrutturata, ed effettivamente quella era in origine. Poi ci sono le telecamere perimetrali e una guardia giurata armata all’ingresso. Dentro, la sala da pranzo, la cucina dove gli ospiti ogni tanto hanno la possibilità di prepararsi da mangiare anche se i pasti vengono da fuori, la sala tv, il tavolo da ping pong e il biliardino, una grande stanza polivalente, le camere da letto, suddivise tra uomini e donne, che, con il Covid, sono diventate tutte singole. Negli spazi comuni è obbligatorio tenere la mascherina. Se non fosse per un pulsante su ogni piano per poter chiamare la polizia in caso di situazioni fuori controllo, e per il braccialetto di soccorso al polso degli operatori da attivare quando si ha bisogno di aiuto, assomiglierebbe più a una casa di riposo che non a un luogo di detenzione. Con ambienti molto grandi, tanto da sembrare semivuota in relazione ai 14 posti letto di cui dispone e ai pazienti che vagano per la struttura.

Attualmente all’interno della Rems di Bologna ci sono dodici persone, di cui tre donne, mentre un altro paziente e un’altra paziente stanno usufruendo della licenza finale di esperimento. «Si trovano in libertà vigilata in un gruppo appartamento e in una comunità e, se va bene, dopo sei mesi potranno chiudere il loro percorso detentivo», dice il dottor Boaron.

Oltre a questa licenza, esistono altri tre tipi di permesso: sanitario, di lavoro o per tirocini formativi e ad horas per lo svolgimento di attività riabilitative. «In realtà si tratta dei 30 giorni di permesso l’anno spettanti per legge, che noi abbiamo deciso di far usufruire a ore e che qui possono essere utilizzati per fare sport, ippoterapia, andare al cinema, a fare la spesa, a passeggiare sui colli». L’approccio di Boaron con i pazienti è sempre informale. «Abbiamo attivato anche un inserimento scolastico in un istituto tecnico cittadino per un nostro giovane paziente, che ha deciso di continuare a studiare, riscontrando una grande sensibilità nel preside, nei professori e nei compagni di classe», commenta lo psichiatra. «La scuola ha solo voluto essere rassicurata che il ragazzo non avesse commesso un reato a sfondo sessuale nei confronti di minori».

Anche a J. piace il computer. «Ci faccio musica e resto aggiornato sul mercato valutario. Quando mi hanno prospettato l’ingresso nella Rems, la mia preoccupazione più grande era la noia. Ma visto che c’è il pc, ho trovato il modo di passare il tempo e di gestire lo stress e devo dire che qui sto bene: meglio che in alcune comunità di Rimini. Metà del gruppo è giovane, ha circa la mia età, così posso almeno chiacchierare con dei coetanei». J. si occupa di data entry in una cooperativa sociale. «È un percorso abbastanza decente per poter indirizzare la mia futura uscita da qui: io sono pieno di sogni, devo solo focalizzarmi su quello giusto».

Ma c’è anche chi in questa struttura non si trova bene, come P., una delle poche donne detenute: è vestita alla moda, è truccata, indossa qualche gioiello e una borsetta gialla a tracolla. «La Rems è come una galera, le regole sono rigide e non possiamo fumare in camera: siamo maltrattati. E poi ci sono persone molto schizzate, in una convivenza costretta che non ho scelto. Io sono qui da tanto, non esco da agosto. Sono una piccola ribelle, ma se vedo dell’immondizia per strada la raccolgo. Non vedo l’ora di uscire». Neanche A. è soddisfatto della sua permanenza, lui che è un fiume di parole. «Se uno non era matto lo diventa. Io sono in Rems senza una condanna di primo grado e i tempi del processo si allungano sempre più. La mia è una carcerazione bianca: ho 40 chili di documenti che giudici e avvocati non hanno ancora valutato. La magistratura non è aggiornata sulle leggi correnti. Chi mi tiene qui o è stato inquisito o era in carcere con me. Io sono una persona scomoda a certi ceti sociali. Tutto ciò, detto da una persona ricoverata in una struttura psichiatrica, può sollevare dubbi, ma o sono fuori di testa o sono vittima di una truffa».

Non è facile lavorare con i pazienti psichiatrici. «Devi essere predisposto, altrimenti non ce la fai. A volte sono persone petulanti, che ti sommergono di continue richieste, a volte ti riempiono di parolacce o ti minacciano. L’ambito relazionale non è semplice», precisa Tommaso, infermiere alla Casa degli Svizzeri da quasi un anno ma da sempre nel settore della salute mentale. «Pericolosità sociale e violenza sono elementi che bisogna mettere in conto: abbiamo avuto parecchi casi di aggressività verbale o diretta verso oggetti, come per esempio una porta e un muro di cartongesso sfondati durante una crisi di rabbia. Ma non bisogna mai guardare il lato criminale dei pazienti, altrimenti l’approccio sanitario e riabilitativo ne risulta negativamente condizionato. Non sempre, però, ci si riesce».

Dati alla mano, il bilancio di cinque anni di attività della Rems di Bologna parla di 30 dipendenti su base volontaria tra infermieri, operatori socio sanitari, educatori, psicologi, psichiatri, tecnici della riabilitazione psichiatrica, assistenti sociali e guardia giurata, 45 pazienti transitati per la struttura, in larga maggioranza uomini e per la metà stranieri, 35 dimissioni (ma solo uno per rientro al domicilio e uno per revoca della misura di sicurezza detentiva), 8.500 telefonate, 2.690 uscite per permessi ad horas (anche se solo cinque persone sono potute uscire da sole), 830 visite di parenti o amici, 25 pazienti coinvolti in attività di socialità o attinenti all’area lavoro (di cui uno in un supermercato della città), 22 trattamenti sanitari obbligatori, 35 interventi di polizia o carabinieri, sei infortuni di operatori per conflitti con i pazienti, per fortuna non gravi, «non viene praticata la contenzione né fisica né farmacologica, nessun caso di positività al Covid». A illustrarci queste cifre, che vanno da aprile 2015 a settembre di quest’anno, è Velia Zulli, la coordinatrice della Casa degli Svizzeri, un grosso mazzo di chiavi sempre in mano. «Ma il problema vero sono le liste d’attesa: persone ingiustamente detenute in carcere, persone che si trovano in una struttura psichiatrica con un provvedimento a metà strada tra il Tso e gli arresti domiciliari oppure c’è chi è libero anche se socialmente pericoloso, perché le Rems – per legge – non possono essere mai in sovrannumero».

Dietro i numeri, però, ci sono gli individui e il loro passato. «Storie di vita quasi sempre molto dolorose o con forti traumi alle spalle, rapporti familiari segnati da eventi tragici, marginalità che generano solitudini», commenta Zulli. Tanto che queste persone non devono solo riparare il reato commesso e affrontare la patologia psichiatrica, ma devono soprattutto ristabilire un costrutto psicologico, emotivo, parentale, affettivo e relazionale che, anche prima di delinquere, non ha certo favorito la loro salute mentale.

Il punto critico: aggressioni a pazienti e operatori. Se non ci fosse stato il Covid-19 e il relativo lockdown, gli addetti ai lavori avrebbero certamente fatto il punto sullo stato di attuazione della legge 81/2014 e sulla chiusura degli Opg, sostituiti da un sistema di welfare di comunità, dai servizi sociali e sanitari dei Dipartimenti di salute mentale della Asl, al cui interno operano appunto le Residenze per l’esecuzione delle misure di sicurezza. Il processo di riforma è stato affrontato superando, sul campo, difficoltà e incertezze con l’invenzione di un modello di lavoro originale, molto complesso e certamente non lineare né definitivo. Nell’aprile 2019, però, l’Osservatorio sul superamento degli Opg e sulle Rems ha inviato un questionario a tutte le residenze al fine di ottenere dati aggiornati sul funzionamento delle strutture stesse a partire dalla data della loro apertura. Ha risposto il 77% delle strutture, ossia 24 Rems delle 31 attualmente esistenti in Italia. Questi i primi risultati. Le residenze sono in larghissima parte dedicate alle misure di sicurezza definitive (il 66%), mentre le provvisorie sono il 31,7%. Il personale complessivo che vi lavora, in stretto contatto con la magistratura, è pari a 843 operatori tra psichiatri, psicologi, infermieri, oss, educatori, assistenti sociali e vigilanti, con un rapporto di 1,5 rispetto ai posti letto. I pazienti ricoverati sono 526, di cui il 10,6% è donna, ma oltre mille sono quelli transitati, con un alto livello di turnover. Per quanto riguarda la provenienza, il 41,4% prima era libero, il 39,7% viene dal carcere, il 10,1% dall’Ospedale psichiatrico giudiziario, il 2,7% da altra Rems e il restante 6,1% da altre strutture di ricovero. Le persone in lista d’attesa risultano 390, dato probabilmente sottostimato in quanto non disponibile per tre strutture.

Ma passiamo agli eventi critici: 90 sono trattamenti sanitari obbligatori (5,7%), 80 sono contenzioni (5,1%), quattro sono suicidi e quattro tentati suicidi (0,6% in totale), 202 sono aggressioni ad altri pazienti (12,8%) e 161 agli operatori (10,2%). Inoltre si segnalano 98 allontanamenti (6,2%). Infine sono stati richiesti alle strutture alcuni dati clinico-organizzativi, da cui è emerso che, rispetto al numero di pazienti transitati, i progetti terapeutico riabilitativi individualizzati predisposti entro 45 giorni dall’ingresso del paziente in Rems riguardano circa un utente su quattro (24,3%).

A partire dal 2017, l’Osservatorio sul superamento degli Opg ha intrapreso un viaggio nelle Rems. L’ultima struttura visitata è stata la struttura di Castiglione delle Stiviere (Mantova), a luglio del 2019. La visita, si legge nel rapporto, «ha riportato che l’ex Opg ha sì cambiato nome – ora è Sistema polimodulare di Rems provvisorie –, ma è sostanzialmente rimasto ciò che era prima della riforma. Al suo interno, infatti, si trovavano concentrate 160 persone, suddivise nei vecchi reparti dell’ex ospedale. In totale si tratta, sulla carta, di otto Rems da 20 posti ciascuna, con la struttura che mantiene ancora le sbarre e pratica la contenzione meccanica, pur se in numeri inferiori rispetto al passato».

Racconti dagli Opg, alla vigilia dalla loro chiusura

Le testimonianze che seguono sono tutte stralci contenuti ne “Gli intravisti”, di Jacopo Santambrogio, un cammino alla scoperta degli Ospedali psichiatrici giudiziari, dei volti e delle storie di chi li ha vissuti, iniziato nel 2013 e conclusosi nel 2015, compiuto insieme alla giornalista e fotografa Caterina Clerici. Un viaggio effettuato quando nel Paese era forte l’eco prodotta dalla denuncia della commissione parlamentare d’inchiesta guidata da Ignazio Marino, in un momento di passaggio che avrebbe decretato la fine degli Opg e la nascita di una nuova organizzazione di cura e detenzione a carattere riabilitativo: la Rems appunto.

Fausto: «Va be’ era pedofilo… però è una persona umana che ho sulla coscienza, insomma. Eh, l’ho ucciso. [...] C’erano queste persone totalmente imbottite di farmaci, in questo tugurio. Perché era il vecchio manicomio, in Castiglione paese. Tutto lo scrivere mi aiutava, perché facevo memoria di qualcosa che mi apparteneva e che stava montando. Sono così perché ho voluto essere così io. Noi siamo una somma di tutte le situazioni, è una pura sacrosanta verità. Se una situazione ci va male, ci segna; se ci va bene, ci fa stare bene. Non so chi lo abbia detto ma io, per sentito dire, dico “acconsento”. Il rapporto con gli altri è difficile qui. Bene o male tutto il mondo della psichiatria ti violenta, ti violenta mentalmente. Perché parlare con i dottori significa dovergli spiegare delle cose tue. [...] Andare a scavare nelle proprie vicende personali può essere qualcosa che non nuoce, ma non si può sapere il passato di una persona».

Davide: «La mia esperienza in Opg iniziò nel maggio 1994 per poi essere interrotta dall’ammissione in comunità nel gennaio 2006. Adesso, visto che sono riuscito a fare anche abbastanza danni in sette anni di comunità, mi ritrovo in ospedale psichiatrico giudiziario. Comunque non è l’inferno, come alcuni possono pensare. Per me l’Opg, volendo essere obiettivi e vederlo da un’altezza che non è certo la mia, è una branca del sistema che cerca di non buttare via i casi disperati. In altri tempi quelli come me, quelli come noi sarebbero stati buttati via, isolati, chiusi a chiave e buona notte. Qua si cerca di non buttarci via. L’ospedale psichiatrico giudiziario, mi viene una parolaccia, potrebbe essere il buco del culo del mondo […]. La malattia mentale non è una cosa che hai, ma una cosa che si radica a tal punto nell’anima, la malattia mentale è una cosa che sei. Io non ho la schizofrenia paranoide, io sono uno schizofrenico paranoide, e non credo che sia solo un gioco di parole».

Fiorenzo: «Andai a Montelupo Fiorentino nel ’96 e ai dottori dissi quello che mi aveva spiegato l’avvocato: Sento le voci, sento odore di casa. Mi cominciarono a siringare, dopo 20 giorni: Non c’ho più niente! Me l’ha detto l’avvocato, rimandatemi in carcere! e mi rimandarono subito in carcere. Però l’Opg fu un precedente bruttissimo e tutte le volte che facevo casino in carcere mi mandavano un mese in osservazione in Opg. Ci sarò venuto 15 volte qui. Prima si stava molto male, ora è migliorato. Prima picchiavo le guardie. Mamma mia, pedate in bocca, manganellate, erano violentissimi, violentissimi, ti siringavano, letto di contenzione… ho patito tanto. […] Passò Ignazio Marino, all’epoca senatore e non riuscivo a parlare. Tra l’altro mi fecero una benzodiazepina che è un narcotico, potentissimo. Gli volevo parlare ma non ce la facevo! E Ignazio Marino disse: Ma in che condizioni è quest’uomo? Ma come lo avete conciato?. Il giorno dopo mi liberarono».

L’inchiesta è tratta dal numero di novembre di SuperAbile INAIL, il mensile dell’Inail sui temi della disabilità

L’impresa di Crazy for football, davanti al pallone tutti normali

Dal Forum Salute Mentale - Mar, 29/12/2020 - 22:21

[articolo uscito su Redattore Sociale]

Davanti al pallone ci sono solo giocatori. Una convinzione che ha trasformato la legge 180 e le sfide sul campo in Crazy for football: la Nazionale italiana di calcio a 5 formata solo da pazienti psichiatrici, che nel 2018 ha vinto il campionato del Mondo in un torneo giocato a Roma da circa 150 giocatori con problemi di salute mentale, con 9 nazioni rappresentate. Un sogno folle? Non per la Regione Lazio, che guarda all’integrazione con un approccio multidimensionale. «Crazy for football è un progetto importante e proseguirà con il sostegno della Regione, perché sport e sociale camminano di pari passo nelle nostre politiche», sottolinea Alessandra Troncarelli, assessora alle Politiche Sociali. La nuova frontiera, dunque, diventa «lo sport come strumento straordinario di integrazione e di riscatto sociale», le fa eco Roberto Tavani, delegato allo Sport del presidente della Regione Lazio, in apertura del webinar Ecos su Lo sport contro il disagio psicosociale: aspetti clinici e relazionali.

Ma com’è nata Crazy for Football? «Nel gennaio 2006 eravamo l’armata Brancaleone e nel giro di un mese abbiamo radunato una settantina di ragazzi, pazienti psichiatrici, provenienti dai circoli italiani», racconta il ct Enrico Zanchini. «Abbiamo scelto i migliori 11 e siamo andati a giocare il mondiale in Giappone, vincendolo. Poi siamo riusciti in un miracolo: organizzare un mondiale e far venire a Roma le nazionali. In squadra abbiamo dei veri e propri giocatori, al di là del fatto che siano schizofrenici, depressi e bipolari».

Depressione, bipolarismo, ansia e non solo. Sono tanti i disturbi mentali che colpiscono ogni anno 870 milioni di persone nel mondo. Lo sa bene Santo Rullo, psichiatra e ideatore di Crazy for football, e con lui la riabilitazione in Psichiatria è partita dal confronto di sacro e profano, salute mentale e calcio: «Da questo connubio nel 2004 nacque la prima squadra composta da persone con problemi di salute mentale, a cui seguì il documentario per rendere l’esperienza collettiva. In quello stesso anno Newsweek dedicò un articolo allo sport come terapia per la malattia mentale. Articolo poi ripreso anche dalla Figc». La maglia della Nazionale è «sempre stata per noi un simbolo di lotta allo stigma – sottolinea lo psichiatra – grazie alla parte motoria, lo sport di squadra influenza fortemente la funzionalità sociale. Questo è il nostro assunto di base», soprattutto perché «l’autostigma, che spesso coinvolge le persone con disturbo psichico – precisa lo specialista – ne aumenta anche la sedentarietà e l’estraniamento».

Lo sport, tuttavia, non è l’unico modo per affrontare la patologia mentale. Il consiglio di Francesca Cirulli, ricercatrice del Centro per le Scienze comportamentali e la Salute mentale dell’Istituto superiore di sanità, è di «agire sia sulla complementarietà degli interventi nel momento della presa in carico, che di individuare la tipologia di sport in base alle diverse patologie, per rendere gli interventi mirati e adattati al singolo individuo».

Alla base di tutto deve esserci però più cultura e una rete territoriale capace di prevenire e intercettare i disturbi mentali, che spesso emergono in adolescenza. «Questo è un momento della vita pieno di opportunità, ma anche di grande fragilità, è un nervo scoperto della nostra società. Lo abbiamo visto in occasione della gestione della Pandemia, chi è stato marginalizzato di più sono proprio gli adolescenti. Non bisogna allora creare solo una cultura dello sport, ma anche una cultura della rete che coinvolga la famiglia, la scuola e i servizi». Su questi ultimi, in particolare sullo stato del patrimonio infrastrutturale, interviene Andrea Abodi, presidente dell’Istituto per il Credito Sportivo: «Bisogna pensare a tutte le opportunità di frequentazione degli impianti sportivi, considerando le persone nella loro diversa normalità, agilità e abilità. È fondamentale che la banca abbia nella sua agenda tutto il sostegno possibile per rendere questi luoghi decorosi, ospitali, accessibili e inclusivi. Ci vuole una relazione stabile e nobile con tutte le fasce della diversa socialità, dal terzo settore sportivo al vertice». Fortunatamente in questa lotta allo stigma sociale il mondo dell’informazione giocherà la partita. Crazy for football gode, infatti, del sostegno della Rai: «La nostra intenzione è aiutarvi, sostenervi e supportarvi. In questo c’è la disponibilità di tutta l’azienda», assicura in conclusione Giovanni Parapini, direttore di Rai per il Sociale.

Lazio. Quante carenze nei servizi per la salute mentale

Dal Forum Salute Mentale - Mar, 29/12/2020 - 22:11

[articolo uscito su retisolidali.it]

Poche strutture residenziali e posti letto nei servizi di diagnosi e cura e poca continuità ospedale-territorio. Ma, soprattutto, pochissimo personale

Il Piano Nazionale per la Ripresa e la Resilienza #NextGenerationItalia destina alla Salute solamente 9 miliardi sui 196 che arriveranno dall’Europa con il Recovery Plan. E per la destinazione di questi 9 miliardi non si fa cenno alla salute mentale. Un grosso problema, tanto più che nel nostro Paese ci sono molti problemi aperti nei servizi per la salute mentale e profonde diseguaglianze tra regioni.

In questo contesto Fabrizio Starace, in un articolo uscito su quotidianosanità.it, propone un’analisi sintetica della situazione regione per regione. Il testo completo dell’analisi si trova nel quaderno della Società Italiana di Epidemiologia psichiatrica intitolato La Salute mentale nelle Regioni. Diseguaglianze di sistema, a cura di Starace e Baccari, che si può scaricare a questo link. È uno strumento utile per cogliere le criticità di ogni regione, comprenderle e ragionare – finalmente – su possibili future programmazioni.

I dati del Lazio

Guardando i dati che Starace cita per il Lazio, emerge un quadro preoccupante. Nei servizi per la salute mentale si scoprono carenze diffuse rispetto all’offerta di strutture territoriali (quasi il 32% in meno rispetto al dato nazionale), strutture semiresidenziali (-34,5%), posti letto in SPDC (-31%), offerta residenziale (-35,0%).

La dotazione di personale risulta molto inferiore rispetto al dato nazionale (-68%), nonostante le voci di spesa non siano molto difformi dalla media nazionale. Sono inferiori alla media nazionale anche i ricoveri in SPDC e la durata complessiva delle degenze (rispettivamente -20% e -13%), le dimissioni con diagnosi psichiatrica (-57%) soprattutto. In compenso c’è una più ampia presenza dell’utenza in strutture residenziali (+35%) e un tasso di nuove ammissioni nell’anno presso queste strutture maggiore del 73,2% rispetto alla media. I servizi territoriali mostrano una buona capacità di intercettare la nuova domanda di salute mentale (incidenza trattata: +26%), anche per la diagnosi di schizofrenia (+74%).

Purtroppo però le prestazioni per utente sono inferiori al dato medio nazionale di quasi il 20%, anche se sembra esserci una certa efficacia nel gestire i casi di crisi, visto che i TSO hanno un tasso più basso del 24,5%. Tuttavia manca la continuità tra struttura ospedaliera e territorio, visto che a distanza di 14 giorni le persone ancora in contatto con i servizi sono decisamente inferiori alla media (più del 59%). Nel Lazio infine i farmaci sono utilizzati un po’ meno che altrove (-10% circa), mentre gli antipsicotici e i sali di litio sono prescritti in misura lievemente superiore.

Territorio, integrazione sociosanitaria, formazione

Dal Forum Salute Mentale - Gio, 24/12/2020 - 23:03

Di Fabrizio Starace

[articolo uscito su sossanita.org]

Quanti sono i docenti – anche quelli che vantano curricula illustri – che si cimentano sul piano didattico con le attività territoriali, o con le visite domiciliari? E come attendersi che il mondo dell’accademia fornisca competenze idonee ai giovani medici, ai giovani infermieri, se si tiene distante dal mondo reale?

La crisi pandemica ha reso evidente le criticità del nostro sistema sanitario in termini di risorse umane e capacità organizzative, ancora troppo diseguali da regione a regione. Occorre adottare meccanismi più efficienti per superare queste disparità. Una straordinaria occasione per riequilibrare queste carenze sarà offerta dall’uso appropriato delle risorse europee. Tuttavia, l’iniezione di nuove risorse rischia di non ottenere gli effetti desiderati se in parallelo non si mette mano ad alcune riforme di sistema.

La prima è dettata dalle tendenze socio-demografiche, che indicano da tempo nelle persone con bisogni di assistenza a lungo termine il target di cui sempre più dovremo occuparci, facendo sintesi tra problematiche sanitarie e sociali. La frattura che oggi esiste tra sistemi per la salute e sistemi di protezione sociale induce i professionisti dei due settori a riprodurre le loro competenze in modo separato, con il paziente che diventa una pallina da ping pong rimbalzato tra servizi e regolamenti diversi. La definizione di un sistema unitario di governance sociosanitaria è condizione necessaria a ricomporre l’oggetto di intervento (la persona con problemi sanitari e sociali che si influenzano reciprocamente) e a dare senso concreto al modello dei determinanti sociali di salute. Il rilancio del servizio sanitario nazionale, in modo coerente con i suoi valori fondativi, può avvenire solo considerando unitariamente il sanitario e il sociale, ponendo fine ai conflitti di competenze e di attribuzione che ne compromettono l’efficacia.

La seconda riguarda il sistema delle cure extra-domiciliari. La riforma di cui c’è bisogno deve partire dal capovolgere la consuetudine, che relega le cure domiciliari in un’area marginale della medicina territoriale e della salute mentale e di tanto in tanto ne invoca il rafforzamento. Occorre invertire l’onere della prova di appropriatezza e chiedersi – sempre – perché quella cura, quella pratica terapeutico-riabilitativa, si svolgono in un contesto differente dal domicilio della persona o in prossimità dello stesso. Tra le persone con problemi di salute mentale e/o dipendenze sono decine di migliaia quelle affidate ad ambienti residenziali, distanti dai contesti di vita, per periodi anche di anni. Siamo certi che i programmi educativi, riabilitativi, terapeutici, assistenziali, che ne giustificano la presenza in luoghi diversi da casa propria, stiano perseguendo obiettivi reali di autonomia, inclusione, capacitazione? O vi sono persone che si gioverebbero a tal fine di modalità differenti, di supporto anche intensivo svolto a domicilio?

La terza riguarda le competenze che è indispensabile il personale del servizio sanitario possegga per produrre salute, e non solo interventi riparativi. Sarebbe essenziale a tal fine un dialogo molto più intenso tra il sistema sanitario nazionale e il sistema della formazione universitaria. Il Ssn, che è il principale committente ed utilizzatore dell’attività formativa che avviene nelle scuole di medicina e di scienze infermieristiche, non è stato sinora in grado di determinare la produzione di competenze ad esso funzionali. I paesi anglosassoni hanno parzialmente superato questa contraddizione attraverso l’organizzazione del teaching hospital; in Italia i principi della Riforma sanitaria potrebbero essere valorizzati in una più spiccata formazione sul campo, sul territorio, oggi fortemente penalizzata. Questo tema è particolarmente evidente in salute mentale: ancora oggi uno dei criteri per qualificare le scuole di specializzazione in psichiatria è la presenza di posti letto, che non sono certo il cardine per l’acquisizione di competenze in salute mentale di comunità. Quanti sono i docenti – anche quelli che vantano curricula illustri – che si cimentano sul piano didattico con le attività territoriali, o con le visite domiciliari? E come attendersi che il mondo dell’accademia fornisca competenze idonee ai giovani medici, ai giovani infermieri, se si tiene distante dal mondo reale?

Le cose non vanno meglio nel mondo della formazione continua, che accompagna gli operatori sanitari nel corso della loro carriera. In larghe aree del Paese la quasi totalità delle occasioni formative è costituita da eventi finanziati da portatori di interessi privati. È inevitabile che questi eventi diventino luoghi di promozione commerciale piuttosto che di formazione indipendente. Quello che manca è un organismo che possa intermediare la relazione tra interessi privati e responsabilità pubbliche in modo indipendente, affiancando garanzie etiche e giuridiche a interessi clinici ed epidemiologici. Il criterio di selezione per le attività formative degli operatori sanitari dovrà essere allora la rilevanza rispetto ai bisogni reali della popolazione. Allo stesso modo, la ricerca finanziata con fondi pubblici dovrebbe essere valutata in funzione della ricaduta sulla sanità pubblica in termini di migliore efficacia, efficienza, organizzazione. Il caso della ricerca condotta negli ultimi vent’anni in psichiatria, fortemente caratterizzata da un approccio biomedico, è significativo: come ricorda Thomas Insel, ex Direttore del National Institute for Mental Health, è stato possibile «pubblicare molti articoli, di bravi scienziati, a costi elevati» ma «non abbiamo ridotto i suicidi, i ricoveri o migliorato gli esiti di guarigione delle persone con problemi di salute mentale».

Se queste riforme troveranno spazio nei piani per la ripresa, allora le risorse europee potranno essere davvero impegnate per guardare a un futuro diverso da offrire alle prossime generazioni.

Buon Natale, buon Natale monsignor Vincenzo Paglia

Dal Forum Salute Mentale - Gio, 24/12/2020 - 17:32

Di Peppe Dell’Acqua

La scorsa settimana al telegiornale una giovane giornalista, entusiasta, manda un servizio da una casa di riposo lombarda, emiliana, campana, sarda… «Qui ci sono 120 anziani e oggi è festa – dice – è Natale e arriva la banda dalla città per il concerto.» Sembra invitarci a guardare quel luogo, pulito, ordinato, sereno… e la città non dimentica i suoi nonnini, dice proprio così. Non è ancora Natale e neanche la vigilia, ma che importa, a chi ha la ventura di abitare suo malgrado le istituzioni totali il tempo svanisce, viene rubato! Le istituzioni totali, quali sono le case di riposo, sono in grado di rubare il tempo e di produrre effetti che è impossibile per noi immaginare! Privati del proprio tempo, dei propri oggetti, gli orari scanditi dai ritmi dell’istituto, le persone finiscono per chiudersi a riccio, per appiattirsi, per rinunciare. Le persone che invecchiano poi, devono salire riluttanti le scale della Rsa, non vogliono accettare la sconfitta. La casa per le persone che invecchiano è la loro memoria.

Hanno ingaggiato un corpo a corpo senza tregua con la minaccia dell’oblio per mettere in salvo almeno un brandello della propria storia e vorrebbero farcela in compagnia delle foto dei figli e delle figlie, delle nipoti e dei nipoti, della vecchia radio sempre accesa nel cucinino, della mantellina di lana fatta all’uncinetto, della collezione dei gialli tascabili Mondadori, del gatto… La banda ora è sistemata in giardino, un piccolo numero di signore e di signori di quelli che abitano l’istituto, vestiti al meglio con assistenti sorridenti dietro una grande vetrata. Il concerto comincia, armonie natalizie. È Natale?

«[..]Deve insomma finire la latitanza dei servizi sanitari e sociosanitari sul territorio. C’è bisogno di ridisegnare una sanità vicina alla vita delle persone che invecchiano, alle loro case, nei loro quartieri. […] La presenza di medici di famiglia, di infermieri, di assistenti sociali, di fisioterapisti, di educatori di ogni ordine e grado.» Così in una recente intervista al quotidiano Avvenire l’arcivescovo Vincenzo Paglia, presidente della Pontificia accademia per la vita, che è stato nominato dal Ministro Speranza a presiedere la Commissione istituita dal ministero della Sanità per la riforma dell’assistenza degli anziani.

Non posso non ricordare, anche leggendo l’intervista a mons. Paglia, il Natale e le tante domeniche in manicomio. Di quelle domeniche ho un ricordo di una mestizia assoluta. La domenica (e il Natale) è il giorno in cui il manicomio praticamente si svuota. Durante la settimana siamo in tanti, c’è sempre un gran fermento in quei primi mesi del ’72 nel manicomio di San Giovanni. La domenica mattina vengono i parenti, almeno fino all’ora di pranzo, e noi stessi passiamo per i reparti a salutare, a dare una mano agli infermieri, a parlare con un familiare o con qualcuno che in quel momento non sta bene. Ma la domenica pomeriggio è solo tristezza. Nel grande soggiorno del reparto donne, le infermiere, generosamente e con molto buonsenso, cercano di fare qualcosa per rimuovere il velo grigio che avvolge ognuno di noi e ogni cosa. Infilano un 45 giri nel mangiadischi e invitano le donne a ballare. Alcune di loro, titubanti e impacciate, accettano, formano tre o quattro coppie e cominciano a ballare. Il camerone è a loro intera disposizione, tutte le altre donne rimangono a guardare sedute sulle panche di legno intorno ai pesanti tavoli. Guardano le coppie e la nostalgia si fa palpabile, pensano forse ai pomeriggi delle domeniche passate, quando col moroso andavano nei caffè, nelle osterie, nelle balere. Pur con tutta la buona volontà delle infermiere, il ballo e le canzonette non riescono a intaccare l’atmosfera penosa e triste, anzi la nutrono.

Lavorando in manicomio ho vissuto la tristezza infinita delle domeniche, del Natale, delle feste di compleanno. Sono sempre più convinto che il Natale in un reparto del manicomio, in una residenza, in un carcere, in una casa di riposo, in una caserma, a bordo di una petroliera sarà sempre più triste di tutti i Natali più tristi che voi possiate immaginare. La chiusura del manicomio ha cancellato quelle domeniche e ha costretto tutti a tentare di essere nelle relazioni, nei conflitti, nelle solitudini del mondo di fuori, nella infelicità umanissima che ci accomuna: restituire le persone alla comune infelicità della condizione umana, forse il senso più ricco del nostro lavoro.

Un anno di epidemia: sessantamila morti nel nostro paese e tantissimi in Europa. Più di quarantamila vecchi sono morti. Trecentomila oggi sono costretti dietro le mura di tremila case di riposo. «[…] La tragedia di queste centinaia di migliaia di morti – ancora monsignor Paglia – ha svelato contraddizioni già esistenti nella società che hanno ragioni più profonde, che hanno a che fare con i diritti delle persone che invecchiano, con la qualità dell’assistenza, con la sua efficacia ed efficienza. È chiaro ormai che è il modello stesso di cura residenziale, in istituto, a essere sbagliato e a esporre le persone che invecchiano a ogni genere di emergenza [..].»

Fino a quando…?

Buon Natale, buon Natale monsignor Vincenzo Paglia.

Natale 2020

Il gesto di Basaglia [2/2]

Dal Forum Salute Mentale - Dom, 20/12/2020 - 22:39

Di Luca Negrogno

Il testo è apparso su Studi sulla questione criminale online

La “disindividualizzazione” e il rapporto con le lotte di base

Partendo da una critica alla psichiatria positivista e attraversando la fenomenologia, Franco Basaglia riconnette l’epochè alla lotta per la trasformazione, verificando praticamente il legame tra l’esclusione sociale e la disciplina psichiatrica che emergeva dagli studi genealogici di Michel Foucault e da quelli microsociologici di Erving Goffman e della Scuola di Chicago[1]. Questo permette una critica più generale dell’incontro tra il tecnico e il bisogno sociale su cui opera e di riflesso una critica del rapporto tra l’intellettuale, anche politicamente impegnato, e la società; critica che negli stessi anni formulava Frantz Fanon a proposito dell’intellettuale socialmente inserito che in un contesto coloniale non può che scegliere tra la rivoluzione e il lavoro di oppressione tecnica dei subalterni[2]. A testimoniare la continuità di questi momenti, senza alcuna artificiosa separazione tra fasi dell’opera di Basaglia e del suo pensiero, sta il problema filosofico di fondo dell’incontro dell’uomo con se stesso, declinato nell’analisi successiva delle scappatoie che costantemente, come “tecnico” o come “politico”, egli (e il movimento stesso) può trovare nella “malafede”[3], nelle “ideologie di ricambio”[4] rassicuranti sulla linearità del progresso, nella posizione di comodo del produrre analisi teoriche generali senza possibilità di verifica pratica.

Questa critica si inserisce nell’insieme di tensioni sociali, politiche e culturali che caratterizzano l’Occidente tra gli anni ‘60 e ‘80, quando emergono nuovi movimenti di base che solo marginalmente vengono assunti e sintetizzati nei macroprocessi sociali di cambiamento (in parte interpretati e in parte rifiutati dai vecchi partiti politici di massa, finendo questi ultimi per esserne poi travolti). L’emergere dei movimenti di base corrisponde a una radicale messa in discussione delle divisioni tra saperi e discipline e contribuisce alla trasformazione in senso antiautoritario delle istituzioni classiche e delle scienze, così come delle forme politiche tradizionali. Ne è un esempio la medicina critica italiana che nasce negli anni ‘70 sulla base di un gesto politico di “disindividualizzazione” (un’espressione usata da Michel Foucault in altro contesto, che però riteniamo utilissima per descrivere questo movimento[5]): il tecnico del sapere medico fa emergere i “saperi assoggettati” mettendosi a disposizione di un contesto in cui sono i “gruppi omogenei” e le comunità autonome a descrivere i fattori di nocività del lavoro di fabbrica o della “malaria urbana” (l’espressione è di Giovanni Berlinguer e costituisce uno dei titoli più rappresentativi della collana Medicina e potere della Feltrinelli, diretta da Giulio Maccacaro e importante per una tematizzazione sistematica del rapporto tra politica e medicina. Di Giulio Maccacaro si veda l’importantissima raccolta di saggi Per una medicina da rinnovare[6]).

In questi casi, come ha sottolineato Davide Caselli parlando della vicenda della “psicologia di fabbrica” inaugurata da Ivar Oddone, «la critica alla dimensione disabilitante del potere professionale si intreccia a una critica complessiva del capitalismo»[7] producendo una nuova forma di definizione delle oggettività scientifiche: una scienza consapevole dei poteri cui decide di legarsi. Si tratta di una irruzione di nuovi corpi e nuovi saperi che piegano le oggettività scientifiche all’analisi dello sfruttamento, all’interno di processi complessivi di emancipazione e di presa di parola, come raccontano i movimenti femministi e le pratiche innovative di quegli anni sulla salute della donna intesa come rifiuto dell’incorporazione della subalternità.

Questo nuovo equilibrio politico tra saperi “minori”, militanti e scienze viene però superato da una nuova fase restaurativa in cui i politici si richiudono nell’esaustività del loro ruolo, allucinatoriamente rappresentato come quello di una gestione separata su una complessità indomabile, e la società viene pervasa da nuovi dispositivi di controllo, spesso ricalcati sull’involucro di quelle critiche anti-gerarchiche. In assenza di questa tensione politica i saperi innovativi nati dalla distruzione delle strutture autoritarie si sistematizzano come branche amministrative, individulizzanti, dell’igiene pubblica e del controllo biopolitico e statistico della popolazione.

Di Vittorio esemplifica queste tensioni culturali con il passaggio da una ricezione italiana “minore” di Michel Foucault, intrecciata con le lotte e le pratiche della psichiatria anti-istituzionale, a una dispersione di questi temi nel dibattito astratto degli ultimi quarant’anni, in cui il problema dell’intellettuale specifico è stato soppiantato da una volontà di ritorno all’intellettuale universale, magari un guru televisivo con rinnovate funzioni sacerdotali[8]. (Si pensi solo ai format di divulgazione della psicanalisi, autonominatisi fonti di moralizzazione paternalistica dell’agone sociale e politico – la distopia realizzata del Freud in svendita per le masse proletarie preconizzata da Nanni Moretti – ai tanti filosofi che hanno speculato sulla nozione foucaultiana di biopolitica o al ruolo dei virologi nell’informazione pubblica durante la pandemia di Covid: competizione affettiva sul mercato della comunicazione di massa con esiti nefasti di infantilizzazione della popolazione, di frivolezza epistemologica e di nascondimento delle dinamiche sociali e politiche sottostanti alla diffusione del contagio e alla sua variabile dannosità in termini di salute pubblica).

Innescare le micce

È necessario oggi riaprire gli archivi basagliani con l’obiettivo di innescare nuove lotte e nuove visioni su noi stessi. È necessario in un contesto in cui le forme governamentali e gli esperti che le riproducono sono largamente tecnicizzati e il discorso pubblico nega l’opportunità di un dibattito scientifico critico attraverso la nozione, insieme descrittiva e performativa, dell’“anti-scienza”, in cui si verifica quello che Mattia Galeotti definisce «un meccanismo di complementarietà artificiale, tra scienza e anti-scienza, che viene agitato in maniera da normalizzare le spinte contro-scientifiche, cioè i saperi conflittuali»[9].

Riprendiamo allora gli elementi conflittuali che nella gestione amministrativa della 180 non si risolvevano, neanche agli occhi di Basaglia. In primo luogo la sua consapevolezza che il modello di gestione dei sistemi assistenziali determina la condizione problematica a propria immagine: «in epoche successive la malattia e i suoi sintomi sono sempre stati influenzati e condizionati dai nuovi orientamenti terapeutici [...], noi produciamo una sintomatologia – il modo di esprimersi della malattia – a seconda del modo col quale pensiamo di gestirla, perché la malattia si costruisce e si esprime sempre a immagine delle misure che si adottano per affrontarla»[10].

Dobbiamo allora indirizzare la critica a «ciò che resta del manicomio», come ha scritto recentemente Antonio Esposito, facendo riferimento a un ricorso diffuso ai dispositivi amministrativi di internamento che pervade la società nel suo insieme in un contesto caratterizzato dal «ritrarsi della politica con il sopravanzare di logiche economicistiche e di poteri decisionali non democratici»[11], come per esempio si vede nelle forme di trattamento di anziani, disabili, migranti e altri marginali nelle istituzioni residenziali, dove l’utenza è valorizzata soprattutto secondo economie di scala ancora rivolte alla concentrazione e all’intrattenimento. Consapevoli nel frattempo che sulla base di una radicale “fragilità epistemologica” (l’espressione è di Roberto Beneduce[12]) la psichiatria diventa anche campo a maglie larghe di medicalizzazione di ogni contraddizione sociale: con il presupposto indimostrato della teoria dello scompenso neurochimico, attraverso un riduzionismo biologico funzionale alla biopolitica liberale, si oggettivizza scientificamente ogni sorta di comportamento deviante e problematico mentre la società ha visto il diffondersi di una psicomedicalizzazione “cosmetica” funzionale all’adeguamento individuale alle norme della produttività e dell’adattamento flessibile.

Nei vecchi archivi dell’epidemiologia critica da tornare ad innescare, invece, si coglieva l’obiettivo teorico e pratico dell’incontro tra bisogno e oggettivazione psichiatrica (come scrive Giulio A. Maccacaro in Appunti per una ricerca sull’epidemiologia dell’istituzione psichiatrica come malattia sociale, in Fogli di informazione, 1976). Riattiviamo l’indagine a partire dalle ricerche di Richard Warner (in Schizofrenia e guarigione. Psichiatria ed economia politica[13]), che da psichiatra e antropologo formatosi alla scuola marxista di Marvin Harris produce per l’OMS la prima meta-analisi mondiale dei dati su internamento manicomiale, dimissioni, diagnosi di schizofrenia e relative guarigioni dal 1880 al 1980, giungendo a dimostrare la correlazione inversa tra internamento manicomiale e richiesta di manodopera industriale, secondo la tesi marxista “forte” dell’esercito industriale di riserva, sulla base della quale poi analizza l’evolversi delle culture psichiatriche come fenomeno sovrastrutturale; questa tesi sarebbe oggi da rinnovare e adattare alle dinamiche della produzione postfordista.

Nel campo della ricerca sulle connessioni tra nocività delle politiche urbanistiche e condizioni di salute mentale è intervenuta recentemente Agnese Baini sul sito del Forum Salute Mentale, denunciando come nelle retoriche del degrado urbano e del decoro si realizzi una nuova esclusione della povertà simile a quella che si sintetizzava nella funzione del manicomio[14]. Giuseppe Allegri e Renato Foschi hanno mostrato, in un articolo sul Reddito di Base Incondizionato Universale, l’effetto positivo che le sperimentazioni in questo senso hanno avuto sul mercato del lavoro, sul capitale sociale e sulla salute mentale delle popolazioni coinvolte in vari paesi europei[15]. Un numero consistente di gruppi statunitensi di operatori e utenti dei servizi comunitari di salute mentale hanno aderito durante l’estate alle campagne favorevoli al definanziamento o all’abolizione dei corpi locali di polizia, denunciando il loro ruolo strutturale nella violenza sistemica ai danni delle minoranze e i disastri sociali causati da un’impostazione delle politiche di sicurezza che ne privilegia il lato poliziesco e repressivo a detrimento degli aspetti redistributivi. Sono questi tre esempi di sconfinamenti, di “uscita dallo specifico tecnico” per avventurarsi nel campo delle politiche urbane, delle politiche di welfare e della gestione dell’ordine pubblico. In questo modo si riprende esplicitamente il gesto di Franco Basaglia.

Si tratta di un gesto che richiede il coraggio di uscire dal proprio ruolo rassicurante e confrontarsi con la voce delle esperienze escluse e subalterne, permettendo ad esse di assumere legittimità nel discorso e nell’azione, anche contro le oggettività scientifiche e anche quando la vicinanza con loro ci fa sentire troppo “odore di merda” (sono le parole di Franco Basaglia, quando descrive l’esperienza provata prima in carcere, da antifascista, poi in manicomio, al suo primo giorno da direttore[16]).

[fine seconda e ultima parte]

[1] Basaglia, Franco; Ongaro Basaglia, Franca; Introduzione ad Asylums, Basaglia, Franco; Scritti, 2, Einaudi, 1981

[2] Basaglia, Franco; Il problema della gestione, Scritti, 1, Einaudi, 1981

[3] Basaglia, Franco; Ansia e malafede (La condizione umana del nevrotico), Scritti, 1, Einaudi, 1981

[4] Cfr. Basaglia, Franco; Ongaro Basaglia, Franca; La maggioranza deviante. L’ideologia del controllo sociale totale, Einaudi, 1971

[5] In Introduzione alla vita non fascista, Prefazione all’edizione americana de L’Anti-Edipo di Gilles Deleuze e Félix Guattari, 1977

[6] Maccacaro, Giulio Antonio; Per una medicina da rinnovare. Scritti 1966-1976, Feltrinelli, 1981

[7] Caselli, 2020, vedi nota 1

[8] Cfr. Di Vittorio, Pierangelo; Foucault e Basaglia. L’incontro tra genealogie e movimenti di base, Ombrecorte, 1999

[9] Galeotti, Mattia; Ripoliticizzare le scienze, su Jacobin Italia, https://jacobinitalia.it/ripoliticizzare-le-scienze/ consultato il 09/12/2020

[10] Basaglia, Franco; Ideologia e pratica in tema di salute mentale, in Scritti, 2, Einaudi, 1981

[11] Giannichedda, Maria Grazia; Esposito, Antonio; L’internamento prêt-à-porter e altri dispositivi del post manicomio. Dialogo tra Maria Grazia Giannichedda e Antonio Esposito, in Cennini, Elena; Esposito, Antonio; a cura di; COSA RESTA DEL MANICOMIO? Riflessioni sul fascino indiscreto dell’internamento, in Cartografie Sociali. Rivista di Sociologia e Scienze Umane, n. 9, 2020, Università degli Studi Suor Orsola Benincasa

[12] Beneduce, Roberto; Illusioni e violenza della diagnosi psichiatrica, in Colucci, Mario; a cura di; La diagnosi in psichiatria, Aut Aut, 357/2013, Il Saggiatore

[13] Warner, Richard; Schizofrenia e guarigione. Psichiatria ed economia politica, Feltrinelli, 1991

[14] Baini, Agnese; Lo spazio pubblico non è più pubblico, su Forum Salute Mentale”, http://www.news-forumsalutementale.it/lo-spazio-pubblico-non-e-piu-pubblico/ consultato il 09/12/2020

[15] Allegri, Giuseppe; Foschi, Renato; Universal Basic Income as a Promoter of Real Freedom in a Digital Future, World Futures, DOI: 10.1080/02604027.2020.1792600, https://doi.org/10.1080/02604027.2020.1792600 consultato il 09/12/2020

[16] Basaglia, Franco; Conferenze Brasiliane, Raffaello Cortina, 2018

Il gesto di Basaglia [1/2]

Dal Forum Salute Mentale - Dom, 20/12/2020 - 22:17

Di Luca Negrogno

Il testo è apparso su Studi sulla questione criminale online, la grafica di copertina è su gentile concessione di Luna Ledi Prestint

Si tratta di un gesto che richiede il coraggio di uscire dal proprio ruolo rassicurante e confrontarsi con la voce delle esperienze escluse e subalterne

È necessario attualizzare l’opera teorica e pratica di Franco Basaglia per usarla nuovamente come strumento critico nei confronti dello sguardo oggettivante della psichiatria, della funzione ideologica che essa esercita (fornire una giustificazione tecnica all’esclusione) e dell’effetto che da essa promana sulla società, per cui è sempre più difficile l’appropriazione delle esperienze soggettive e collettive e la possibilità di una loro lettura situata all’interno dei rapporti politici e sociali. Per questo serve un nuovo uso “critico” della storia di Franco Basaglia, che sia utile a scavare nelle contraddizioni dell’attualità e, quando necessario, condannare il presente, per analizzare il rapporto attuale tra scienza e società e per interrogarci sulle nostre forme di impegno politico.

Un uso critico della storia di Franco Basaglia

Partiamo da una domanda: nelle condizioni attuali, non rischierebbe anche il discorso di Franco Basaglia di essere liquidato come un negazionismo complottista? Se l’interlocutore che vuole porre oggi il discorso della “messa tra parentesi della malattia mentale” avesse lo spazio di argomentare le sue posizioni e, soprattutto, lo spazio di agibilità per praticare una innovazione istituzionale alternativa che mostri il “praticamente vero” delle tesi sostenute, potrebbe, nel campo dei diritti conquistati dalle lotte degli anni ‘70, sopravvivere senza snaturarsi all’attuale conformazione della governance, contrattare uno spazio con le amministrazioni, tirare avanti nel complesso circuito dei finanziamenti destinati al socio-sanitario e al terzo settore, guadagnarsi le necessarie alleanze accademiche, fare ricorso ad un difficile confronto con l’azione collettiva?

Come scrive Davide Caselli nel suo recente Gli Esperti. Come studiarli e perchè[1], il miglior testo uscito negli ultimi anni sul problema dei competenti e della loro crisi di legittimazione,

il processo di critica e reinvenzione della scienza e delle professioni scientifiche operato da Basaglia e dalla sua équipe nel manicomio o da Oddone e dal suo collettivo nella fabbrica non avrebbero potuto svilupparsi senza una critica radicale del nesso tra l’istituzione specifica che volevano trasformare, le strategie dell’accumulazione capitalista dominanti e i processi di produzione e riproduzione dell’egemonia culturale. È attraverso il lavoro su questo nesso che le esperienze richiamate arrivano a connettere la scala micro delle regole che strutturano le loro interazioni con i pazienti e i cittadini secondo una specifica cultura e pratica professionale con la scala macro del funzionamento del sistema di produzione e del ruolo che questo assegna ai tecnici e agli esperti. L’expertise agisce e si riproduce su molte scale e su molti livelli contemporaneamente e lo sforzo che occorre per rendere visibile (e dunque discutibile e modificabile) questo lavoro è notevole.

Bisogna dunque tornare, come tecnici e come militanti, al gesto di Basaglia. Si tratta in primo luogo di cogliere «l’ubiquità dei processi di produzione e riproduzione istituzionale della realtà in cui gli esperti sono implicati»[2], a partire da noi che riflettiamo su questi temi e dobbiamo superare le forme di “falsa coscienza” e “malafede” che attraverso rassicuranti “ideologie di ricambio”[3] abbiamo usato per sopravvivere alla “sindrome istituzionale” della nostra esperienza universitaria (è Franco Basaglia a paragonare la carriera universitaria alla carriera morale del malato di mente nell’istituzione totale nel libro La nave che affonda[4]).

Dovremo fare la stessa operazione anche rispetto al nostro impegno da tecnici o da politici, nelle pubbliche amministrazioni o negli enti di terzo settore, nelle esperienze di militanza e di mutualismo, dove la nostra attenzione deve essere posta sul dato, ben espresso da Foucault, che «l’individuo è il prodotto del potere»[5], che quel prodotto potremmo essere proprio noi se non mettiamo costantemente in questione le conquiste formalizzate nei “diritti” e non ci poniamo come partecipi di una dimensione di inchiesta volta a produrre una nuova capacità di creare saperi e discorsi politicamente legittimi, che vengono dalla subalternità e sappiano mostrare direttamente la relazione tra la tossicità delle condizioni di vita, i malesseri esistenziali e le loro forme (o non forme, o forme negate) di esprimersi.

La “monumentalizzazione” di Franco Basaglia

Non si vuole con questo testo disconoscere l’importanza di chi tramanda oggi la figura di Franco Basaglia, avendone proseguito l’opera e la riflessione e dando continuità alle pratiche nate dalla sua esperienza. Bisogna tuttavia riconoscere che il mutamento dei rapporti di forza nella società, nella scienza e nella politica hanno fatto in modo che quella storia si tramandasse solo a costo di perderne qualcosa, di diventare un “monumento” la cui dirompenza è relegata nel passato, difficile da utilizzare nelle nostre lotte, nelle nostre interrogazioni e nella nostra sofferenza. Vediamo in Italia operare quella che Mario Colucci e Pierangelo Di Vittorio definiscono “monumentalizzazione”[6], l’utilizzo della storia che secondo Nietzsche fa chi «ha bisogno di esempi, maestri, consolatori e non riesce a trovarli fra i suoi compagni e nel presente»; ma a quest’uso della storia si accompagna l’insidia di una “impropria comparazione”, che sia «fatta entrare a forza l’individualità del passato in una forma generale» in cui ne risultano «attenuati tutti gli angoli acuti e spezzate le linee rette per il bene dell’accordo»[7].

Chi ha dovuto tenere vive fino ad oggi le conquiste realizzate nel periodo di lotte e sperimentazioni cha va dal 1961 al 1980 ha successivamente agito in un contesto di arretramento in cui la radicalità di quella storia rischiava costantemente di essere recuperata e diventare materiale inerte, schiacciato tra una vittoria legislativa difficile da applicare e l’isolamento quasi “esotico” dei territori e delle elaborazioni esemplari[8]. In questo contesto si è affermata una ricezione e trasmissione dell’opera e della teoria di Franco Basaglia esemplificata dalla tendenza ad identificare con il suo nome la legge 180\1978: una tradizione che ha legato la sua figura alla prestazione politico/amministrativa del superamento dello scandalo del manicomio e della realizzazione di buone pratiche psichiatriche alternative a esso. Nel frattempo quello che accadeva nel rapporto tra politica, scienza e società rendeva sempre più angusti gli spazi per esercitare pienamente l’originaria critica basagliana: la crisi delle grandi narrazioni politiche emancipatorie si risolveva definitivamente nell’orizzonte debole di un “capitalismo compassionevole” (di fronte a questo Maria Grazia Giannichedda riconosceva l’inadeguatezza dei governi di centro sinistra nel difendere e mettere a sistema le sperimentazioni anti-istituzionali[9]); i territori, già innervati dal tecnicismo amministrativo fin dagli anni ‘70 (si veda a questo proposito l’esemplare difficoltà di Franco Basaglia a realizzare le sue sperimentazioni in Emilia: a Bologna, dove viene giudicato non idoneo alla direzione dell’Ospedale Psichiatrico, come ha recentemente raccontato Angelo Fioritti nel Ricordo personale di un grande che non ho mai conosciuto[10], e a Parma, dove, pur chiamato a dirigere l’Ospedale Psichiatrico di Colorno, si scontra con l’immobilismo dell’amministrazione[11]) diventavano definitivamente luoghi oggetto di valorizzazione competitiva; le scienze e le tecniche chiamate a dare la loro risposta ai bisogni sociali diventavano le tecnocrazie di una finanza globalizzata e, nel campo sociale, di una gestione “inclusiva” dei suoi scarti e delle sue frizioni attraverso il “new public management” e la sua “expertise”.

Per noi è oggi fondamentale invece evitare che la lotta anti-istituzionale venga sbrigativamente identificata con un momento di evoluzione progressista nella raffinatezza della sensibilità borghese, esaurito il quale, e solo grazie ad esso, vengono per decreto superati i lager del mal-trattamento psichiatrico, mentre la gestione della malattia mentale viene finalmente posta sotto l’alveo di una nuova capacità tecnico-amministrativa, compatibile con la cultura democratica. Il rischio è quello di una visione semplicistica che indica in Basaglia solo un umanista o un “filantropo” (l’espressione è di Benedetto Saraceno[12]) interessato al mero superamento dei manicomi, nascondendo tutta la sua riflessione sul mandato sociale della psichiatria e il suo legame con la produzione e riproduzione capitalistica, sul ruolo degli intellettuali nella società e sulle sfide che sempre si pongono nel rapporto tra politica ed esistenza collettiva e individuale.

La ricezione internazionale e il confronto con l’antipsichiatria

Interessante notare come questa immagine, che in Italia era utile a tenere salda la linea della riforma psichiatrica, corrisponda a un sostanziale rifiuto del valore scientifico dell’opera di Basaglia nei paesi anglosassoni e in generale nelle società più “stabili” dal punto di vista politico e istituzionale, dove a Basaglia si attribuisce un valore soprattutto “ideologico”, nel senso di “condizionato da un’eccessiva politicizzazione”, e come dice Benedetto Saraceno «genericamente associato all’antipsichiatria inglese» (Sul tema della ricezione è importante il confronto con il saggio di John Foot e Tom Burns recentemente uscito per la Oxford University Press, Basaglia’s International Legacy[13]).

Certamente esiste una differenza tra la «produzione alta di dissenso culturale, una sorta di avventura individuale e disperata e tutto sommato deconnessa da una più collettiva prassi di liberazione» che Benedetto Saraceno vede nella «impresa di Laing e Cooper, pur nella sua radicalità» e la «prassi di trasformazione collettiva con decisive implicazioni sulle scelte di sanità pubblica» della psichiatria anti-istituzionale. Ma decisivo ora è chiarire, con le parole di Silvia D’Autilia (in Dopo la 180. Critica della ragione psichiatrica[14]), che questa etichetta di “antipsichiatria” è stata

rilasciata frettolosamente da chi guardava con sospetto ai tentativi di distanziamento dall’ortodossia psichiatrica. In questi termini, c’è stata, c’è e continuerà ad esserci antipsichiatria ogni volta che la cura è stata, è e sarà scambiata per esercizio puro della sopraffazione e dell’emarginazione sociale: per questo tipo di amministratori del potere aleggerà sempre l’ossessione – è proprio il caso di dirlo – di vedere ovunque falsi profeti predicare una scienza antitetica alla loro.

Anche perché, come spiega bene Michel Foucault nei passaggi dedicati a Franco Basaglia e alle altre esperienze di rinnovamento psichiatrico dei suoi Corsi al Collège de France, si potrà «chiamare antipsichiatria ogni movimento grazie al quale la questione della verità sarà rimessa in gioco all’interno del rapporto tra il folle e lo psichiatra»[15].

In un ambiente culturalmente e politicamente ostile come quello anglosassone rivediamo agitare l’artefatto culturale della “antipsichiatria” nella lettura della vicenda storica di Franco Basaglia mentre, per gli stessi motivi, in Italia abbiamo quella “attenuazione” che oggi porta ad una essenzializzazione del concetto di anti-psichiatria, dimenticando che questo «bambino che non esiste» (l’espressione è di Franco Basaglia, intervistato sui 10 anni di esperienze “antipsichiatriche”[16]) è spesso un significante vuoto attribuito dai poteri dominanti ad ogni tentativo critico di mettere in discussione il funzionamento delle istituzioni.

Ponendoci su un piano diverso da quello su cui insiste la distinzione netta tra “basagliano” e “antipsichiatrico”, che il movimento ha dovuto tracciare per assestarsi sulla linea dell’applicazione della riforma, consapevoli delle differenze tra una visione astratta della psichiatria come un’agente meccanicamente repressivo contro la «quintessenza della libertà e della soggettività» (parole critiche di Robert Castel a proposito delle tesi “romantiche” sulla liberazione della follia[17]) e un’indagine genealogica e pratica del suo rapporto con la società, recuperiamo quindi ciò che in questo processo di monumentalizzazione scompare e viene reso inerte: il senso scientifico e politico del gesto di Franco Basaglia. In primo luogo esso è un gesto di rifiuto pratico e teorico del ruolo dell’intellettuale, dello scienziato, del militante politico d’avanguardia che persegue l’emancipazione dei subalterni dettando loro la “linea” e la verità sul mondo, per come questi ruoli sociali erano e sono predisposti nel contemporaneo.

[fine prima parte]

[1] Caselli, Davide; Gli Esperti. Come studiarli e perchè, Il Mulino, 2020

[2] Caselli, Davide; 2020

[3] “Falsa coscienza”, “malafede” e “ideologie di ricambio” sono temi ricorrenti in tutta l’opera di Franco Basaglia. Cfr Basaglia, Franco; Scritti, 1 e 2, Einaudi, 1981

[4] Basaglia, Franco; Ongaro Basaglia, Franca; Pirella, Agostino; Taverna, Salvatore; La nave che affonda, Raffello Cortina, 2008

[5] In Introduzione alla vita non fascista, Prefazione all’edizione americana de L’Anti-Edipo di Gilles Deleuze e Félix Guattari, 1977

[6] Colucci, Mario; Di Vittorio, Pierangelo; Franco Basaglia, Alpha Beta, 2020

[7] Nietzsche, Friederich Whilelm; Sull’utilità e il danno della storia per la vita, traduzione a cura di Monica Rimoldi, tratto da Contenuti digitali, in De Bartolomeo, Marcello; Magni, Vincenzo; a cura di; Storia della filosofia, Atlas, 2011

[8] Sulla chiusura degli spazi politici e il cambiamento del movimento esiste una letteratura sconfinata che arriva fino ai giorni nostri. Una prima riflessione sul tema si può trovare negli interventi di Franco Basaglia successivi all’approvazione della legge 180 in Basaglia, Franco; Scritti, 2, Einaudi, 1981 e in Venturini, Ernesto; a cura di; Il giardino dei gelsi. Dieci anni di antipsichiatria italiana, Einaudi, 1979

[9] Giannichedda, Maria Grazia; Atti del Convegno Strada facendo – Droga: la ricerca e la proposta. Torino, 20 – 21 – 22 settembre 2002 (Documentazione tratta da Narcomafie). Report tratto da ristretti.it/convegni/torino/index.htm consultato il 09/12/2020

[10] Fioritti, Angelo; Ricordo personale di un grande che non ho mai conosciuto, su Una certa idea di…Il blog dell’Istituzione Gian Franco Minguzzi https://unacertaideadi.altervista.org/2020/08/franco-basaglia-ricordo-personale-di-un-grande-che-non-ho-mai-incontrato/ consultato il 09/12/2020

[11] Cfr Gallio, Giovanna; a cura di; Basaglia a Colorno, Aut Aut n. 342/2009, Il Saggiatore

[12] Questa e le successive citazioni virgolettate sono tratte da Saraceno, Benedetto; Prefazione in D’Autilia, Silvia; Dopo la 180. Critica della ragione psichiatrica, Mimesis, 2020

[13] Burns, Tom; Foot, John; a cura di; Basaglia’s International Legacy: From Asylum to Community, Oxford University Press, 2020

[14] D’Autilia, Silvia; Dopo la 180. Critica della ragione psichiatrica, Mimesis, 2020

[15] Foucault, Michel; Il potere psichiatrico. Corso al Collège de France (1973 – 1974), Feltrinelli, 2004

[16] Basaglia e l’antipsichiatria https://www.youtube.com/watch?v=xFYX144BrV8 consultato il 09/12/2020

[17] Castel, Robert; Michel Foucault e le critiche della psichiatria: una lettura soggettiva, in Rivista sperimentale di Freniatria, VOL. CXXIX, N. 3, SUPPLEMENTO, 2005

Assemblea verso la Conferenza Nazionale

Dal Forum Salute Mentale - Mar, 15/12/2020 - 17:53

Si è svolta il 12 dicembre l’Assemblea promossa dal coordinamento nazionale in preparazione della Conferenza nazionale Salute Mentale che sarà convocata dal Ministero della Salute a maggio 2021. Oltre 250 i partecipanti e più di 1.500 persone collegate con la diretta Facebook.

L’Assemblea si proponeva di aprire un ampio confronto e dibattito con gli operatori dei servizi di salute mentale, i familiari e le persone che utilizzano i servizi di salute mentale e vivono la condizione della sofferenza mentale, per costruire insieme un percorso condiviso che parta dai bisogni reali delle persone per una salute mentale di comunità orientata al pieno rispetto dei diritti umani e al riconoscimento dei diritti di cittadinanza (istruzione/formazione, casa, lavoro, reddito, relazioni sociali…).

In quattro ore di discussione, coordinata da Antonio Esposito e aperta dalla relazione di Gisella Trincas, si sono affrontate le questioni di più immediata attualità (come la salute mentale nell’emergenza, l’utilizzo dei fondi europei per la ripresa, ma anche l’annunciata ricostituzione dell’organismo di monitoraggio sul superamento degli Opg e sulle Rems, e le raccomandazioni per il superamento della contenzione) e come preparare la Conferenza di maggio.

È intervenuta Sandra Zampa, sottosegretaria alla Salute, che ha ribadito alcuni impegni del Ministero, in particolare: convocare la Conferenza a maggio 2021, seguire l’applicazione della recente Circolare ministeriale rivolta alle strutture residenziali nell’emergenza, l’emanazione di un DM per la ricostituzione dell’organismo di monitoraggio sul superamento degli Opg, far approvare le Raccomandazioni per il superamento della contenzione. Impegni per i quali ha chiesto una partecipazione critica e collaborazione. È quindi intervenuto mons. Vincenzo Paglia, presidente della commissione ministeriale per la riforma dell’assistenza alle persone anziane. Si è poi aperto il dibattito: 32 interventi di operatori, familiari, cittadini utenti dei servizi, concluso da Stefano Cecconi del coordinamento nazionale della Conferenza.

Obiettivo centrale resta – ancora oggi ispirato dalla legge 180 – l’affermazione di un modello di salute mentale di comunità, capace di considerare tutti i determinanti di salute e di malattia, e quindi di agire in modo interdisciplinare, per l’affermazione dei diritti sociali e civili delle persone e sulla partecipazione di operatori, familiari, cittadini utenti.

Le associazioni promotrici della Conferenza sono state invitate ad aderire all’Appello e alla mobilitazione sull’utilizzo dei fondi UE per la salute: Piano nazionale ripresa e resilienza (PNRR), uno schiaffo alla sanità pubblica: briciole alla salute della popolazione.

L’impegno del coordinamento nazionale è ora di raccogliere gli stimoli e le proposte emerse dal dibattito per organizzare delle Tappe di preparazione alla Conferenza, con seminari tematici convocati tra gennaio e maggio.

Marco Cavallo e i suoi 180amici L’Aquila

Dal Forum Salute Mentale - Mar, 15/12/2020 - 17:42

Dal 17 al 19 dicembre online

Il 2020 è l’anno del decennale dell’associazione 180amici L’Aquila, che non vuole lasciarlo andare via senza averlo celebrato! Per questo motivo, nelle possibilità di questo periodo, ha deciso di dedicare al decimo compleanno un evento online che si terrà nei giorni 17, 18 e 19 dicembre a partire dalle 16.30. Si tratterà di un forum in stile talk, in cui si incontreranno vecchi amici che si racconteranno e cercheranno anche di avviare un discorso di coprogettazione con le istituzioni. Al di là degli interventi programmati, sarà lasciato ampio spazio per il dibattito, lo scambio e gli interventi preordinati, in cui tutti sono invitati caldamente a partecipare.

Potrete seguire la diretta sui canali Facebook e YouTube dell’associazione e/o partecipare tramite la piattaforma Zoom: per maggiori dettagli e per prenotare l’intervento, basterà contattare il numero 3661990081.

Qui per scaricare il programma completo.

Quando i manicomi erano una fabbrica

Dal Forum Salute Mentale - Mar, 15/12/2020 - 17:41

Di Luigi Benevelli

È interessante, ma soprattutto importante la discussione innescata dalla bella recensione di Paolo Peloso al libro di Ernesto Venturini sulla fine dell’esperienza goriziana di Franco Basaglia. Secondo me, al fondo delle scelte allora fatte dal gruppo che lavorava insieme a Basaglia sta la questione generale, di base, dei rapporti fra psichiatria, intesa come assistenza psichiatrica pubblica, e politica, due mondi che si frequentavano e si frequentano fittamente, intensamente. Allora ad amministrare i manicomi era un Ente Locale governato da una giunta che doveva rispondere del proprio operato a un Consiglio eletto con voto popolare, sulla base di liste di partito. E, nel secondo dopoguerra, i partiti politici c’erano ed erano fortemente radicati nella popolazione.

Poi va considerato che i manicomi erano anche una “fabbrica” che offriva opportunità di un lavoro e di un salario sicuro a infermiere ed infermieri, operai, amministrativi. Il personale infermieristico, in particolare, accedeva a tale occupazione dopo aver frequentato un corso semestrale, gestito dalla Provincia, che rilasciava il cosiddetto “patentino manicomiale”: vi si insegnava soprattutto come tenere la disciplina, la sorveglianza, la custodia dei matti. Bastava la quinta elementare, erano per gran parte – per quelli che ho conosciuto io – braccianti agricoli, manovali edili. Il personale infermieristico tutelava i propri diritti e la propria condizione, sia nei confronti della Direzione che della Provincia, con una forte organizzazione sindacale; erano attive cellule del PCI, Nuclei Aziendali Socialisti (NAS) del PSI, sezioni della Democrazia Cristiana. Questo significava che il personale infermieristico poteva avere accesso diretto all’interlocuzione sia con i dirigenti del partito di appartenenza che con gli amministratori della Provincia di cui erano elettori con le loro famiglie. Il personale femminile era di solito comandato da religiose, che avevano una “Madre Superiora” che poteva conferire direttamente col Direttore, nonché con il proprio Ordine e con il Vescovo.

Dal canto suo, il Direttore del manicomio era una autorità pubblica riconosciuta, ma era pur sempre un dipendente della Provincia e non doveva né poteva ignorare il consenso dell’autorità politico-amministrativa, sia locale che provinciale, senza dimenticare che il lavoro dell’assistenza psichiatrica pubblica era marcato da una legge speciale del Regno d’Italia transitata senza scosse, immutata, attraverso la lotta antifascista e il Regime repubblicano. La legge manicomiale del 1904 e il suo Regolamento del 1909 prescrivevano rapporti fittissimi, anche di informazione, fra Direttore, Questura, Carabinieri, Amministrazione della Giustizia. Tutto questo fino al 1968, anno della legge stralcio Mariotti, la 431, che fu ispirata e voluta dai movimenti di operatori, in specie l’AMOPI, il sindacato autonomo dei medici dei manicomi, che si rifacevano al modello organizzativo e alle culture professionali del “settore psichiatrico”.

Per dire che né Franco Basaglia né chi lavorava con lui poteva prescindere dagli assetti di un “potere medico” che era potenzialmente senza limiti per quello che riguardava le persone internate, ma con molti vincoli e controlli per quello che riguardava i rapporti non solo con le Istituzioni locali e statali, ma anche con il personale infermieristico il cui consenso era decisivo per attuare i cambiamenti che si volevano introdurre nella “vita quotidiana” del manicomio e delle sue finalità. E Franco Basaglia lo sapeva benissimo.

Per tali ragioni la storia dell’assistenza psichiatrica pubblica italiana ha riconosciuto il ruolo decisivo di quegli amministratori provinciali che accettarono, scelsero di lavorare con Basaglia e gli psichiatri innovatori: per tutti cito Mario Tommasini a Parma, Bruno Benigni ad Arezzo, Sante Baiardi a Torino, Michele Zanetti a Trieste, Fausto Boioli a Milano, Nando Agostinelli a Roma, il gruppo degli amministratori perugini. A dimostrazione, per converso, che in tutte le altre realtà italiane le cose erano più difficili, complicate, non per le resistenze dei soli medici che difendevano l’utilità della “scienza manicomiale”.

Basaglia, proprio per la consapevolezza della centralità della dimensione della “politica”, nonché della complessità e varietà dei contesti locali e della forza delle tradizioni e delle culture asilari, coltivò importanti frequentazioni con la politica anche nazionale, in quella che fu chiamata la “stagione delle riforme”. Fino ad accettare di lavorare a Roma in qualità di consulente del Comune, ospite di Raffaello Misiti e Giovanni Berlinguer, avendo contro l’ostilità non solo dei primari del S. Maria della Pietà, ma anche delle loro mogli, per non parlare dell’enorme rete delle Cliniche private laziali con tutto quello di interessi che ci stava attorno.

Fu per un tale intenso, lungo, profondo lavoro che i partiti politici, grandi e meno grandi, così come le organizzazioni sindacali, le associazioni professionali degli psichiatri e degli psicologi, gli intellettuali dovettero schierarsi, dire sì oppure no; così furono possibili non solo la 180 ma, subito dopo, il Servizio sanitario nazionale. E siamo ancora qui perché non è finita.

P.S: dopo il “miracolo” della chiusura, per legge, dei manicomi giudiziari, molti di noi sono impegnati per la riforma del Codice Penale per garantire il diritto al processo, alla pena e alla cura degli autori di reato con diagnosi psichiatrica. In questi giorni sta facendo scandalo la sentenza della Corte d’Assise di Brescia con la quale è andato assolto per vizio totale di mente un signore che aveva ucciso a coltellate la moglie. Il delitto è avvenuto in una casa di via Cesare Lombroso. Non credo però che sia per questo che nei molti commenti indignati si tace della norma del Codice sulla imputabilità che è stata legittimamente applicata. Per dire che abbiamo molta strada da fare per riuscire a far passare e discutere le nostre idee nei Tribunali, fra gli avvocati, gli studiosi del diritto, il mondo dell’informazione, la politica, il Parlamento.

Mantova, 12 dicembre 2020

La sfida della medicina territoriale / 6

Dal Forum Salute Mentale - Gio, 10/12/2020 - 15:39

[Illustration by Rose Wong]

Di Maria Grazia Cogliati Dezza, psichiatra, già responsabile del Distretto 2 e coordinatrice socio sanitaria dell’Azienda sanitaria triestina

Il racconto continua

In questa direzione, di recente, va l’organizzazione del lavoro dell’assistenza domiciliare: ricercare elementi epidemiologici, demografici, ambientali, culturali, storici, che caratterizzano il microterritorio, riconoscere e valorizzare i legami presenti, le risorse naturali, cercare di connettere il problema del singolo, la specifica azione sanitaria al contesto allargato. Non è facile e immediato per tutti gli operatori. Si tratta d’assumere una visione allargata centrata sull’insieme persona/casa/contesto e di dar seguito a quello che i determinanti di salute non sanitari rilevano. Ovvero riconoscere il loro concorso nella patogenesi della malattia e del suo decorso e ricercare tutte le possibili relative soluzioni. Comprendere che questa parte del lavoro rientra a pieno titolo nello specifico professionale del lavoro di medicina territoriale e di comunità è un obiettivo che il distretto ha perseguito nel tempo, ancora non pienamente raggiunto. Lavorando così è nata l’amicizia con il parroco e la parrocchia di piazzale Rosmini, l’apertura di un punto salute infermieristico dentro le sue mura, l’attivazione di un numero cospicuo di parrocchiani come volontari compresenti nei diversi progetti di salute. Al punto salute vengono indirizzate persone già seguite dall’assistenza domiciliare ma in grado di uscire da casa se il servizio è in prossimità. Si riduce così il numero delle persone in assistenza domiciliare garantendo la stessa presa in carico con minor dispendio di risorse professionali, si favoriscono relazioni, si includono le risorse naturali della parrocchia tra gli attori della cura. E ancora la presenza di cittadini che vogliono conoscere e sono disponibili all’aiuto di altri, così come il comitato di quartiere di Ponziana che ottiene dal Comune di Trieste in comodato un giardino ove piantare le erbe aromatiche e allestire spazi di gioco per i bambini o il pranzo dei diabetici in Microarea.

Questi ultimi anni sono stati come una doccia fredda. I recenti amministratori regionali hanno cercato di fermare la ricerca, di ridurre tutto al gesto prestazionale, di normare ogni respiro per rendere eguale il respiro degli uni e degli altri, all’insegna della sicurezza, della trasparenza, della corretta regolamentazione. Sono state tarpate così le ali all’intelligenza individuale e alla soggettiva motivazione al lavoro. Non tutti l’hanno sopportato. Molti si sono difesi, direi bene, facendo gruppo, rifugiandoci all’interno del confine territoriale, continuando a sviluppare, anche a fatica, la ricerca in corso, in attesa di tempi migliori.

[fine]

La città che cura. Viaggio nelle periferie della salute

Dal Forum Salute Mentale - Mer, 09/12/2020 - 16:31

Di Francesca de Carolis

[articolo uscito su remocontro]

Se c’è una cosa che la pandemia di questi nostri giorni ha svelato è «il fallimento del sistema sanitario, ospedale al centro e tanto privato, in alcune regioni più che in altre…e si capisce che la solitudine del medico di medicina generale, la pochezza delle reti sociosanitarie territoriali, la miseria che riscontriamo oggi in tante politiche di welfare e per finire all’orrore della strage dei vecchi, vengono da lontano». Parole di Peppe dell’Acqua, che non usa mezzi termini, puntando il dito contro il tradimento della riforma sanitaria del ‘78, delle sue «umanissime parole: territorio, comunità, vicinanza, equità, libertà, sicurezza». Parole che però non tutti hanno tradito, e mai come in questo momento vale la pena di andarle a cercare per provare a pronunciarle ancora.

La storia di chi a quella riforma ha tenuto fede, l’ho trovata nel racconto dell’esperienza delle microaree nella zona di Trieste: La città che cura. Microaree e periferie della salute, curato da Giovanna Gallio e Maria Grazia Cogliati Dezza (Edizioni Alpha beta Verlag). Un’affollata narrazione corale, in cui si intrecciano le voci di medici, infermieri, psichiatri, volontari, psicologi, insegnanti, filosofi anche, tutti a impegnarsi e a confrontarsi sullo sviluppo di una medicina che sia ancorata al territorio. Che non è cosa che si esaurisce, come in molti banalmente pensiamo, nella figura del medico di base, ma che è molto, molto di più. È partecipare insieme, da ruoli e professioni diverse, a un progetto che poi diventa patrimonio collettivo. È la città che cura. Potrebbe sembrare un testo per addetti, ma, vi assicuro, l’ho letto tutto d’un fiato, come un romanzo. Perché è vitale, vitalissima, testimonianza di vita…

La narrazione-riflessione si sviluppa intorno a vicende molto emblematiche: le storie di Gabriella, di Walt, di Edda…che come tanti altri uomini e donne abitano quella che chiamiamo “popolazione fragile”. Età diverse, diverse le vicende, diverse le malattie fisiche. In comune la solitudine, l’essere emarginati in quartieri che sono già margine. Il non riuscire nemmeno a immaginare che qualcuno, un giorno, si possa curare di loro…che significa già morire…

E invece un giorno un pezzo di città irrompe nelle loro esistenze. Che è quello che accade quando «vengono abbattuti i muri che continuamente si innalzano tra ospedali e territorio, tra medicina generale e specialisti, tra servizi sanitari e assistenziali», e si entra nei quartieri, nelle case, nelle famiglie, se ne respira l’aria…si capisce cosa succede quando ci si ammala, o semplicemente si invecchia con tutte le cronicità che questo comporta. «E la malattia è colta dentro la vita e non in un letto d’ospedale» meglio non potrebbe spiegare Franco Rotelli.

Popolazione fragile

Così nell’esistenza di Gabriella, più di settant’anni, dimessa dall’ospedale dopo una crisi ipoglicemica, e che sicuramente da sola non sarebbe riuscita a seguire la cura prescritta («perché quanto più una persona è socialmente isolata, povera dal punto di vista non solo economico, ma anche culturale, tanto più le prescrizioni cadono nel vuoto» spiega Cogliati Dezza), entra Federica, Federica Sardelli, che è infermiera. Non è stato facile, racconta, ottenere la fiducia di chi è sempre vissuto nella povertà anche di relazioni, ma piano piano ce la fa, supera resistenze e ostacoli, entra in un rapporto quasi madre-figlia, avvia le pratiche per ottenere aiuti che da sola, Gabriella, mai avrebbe avviato, riesce a metterle in moto intorno un vortice di persone e cose…E Gabriella ritorna alla vita. Si cura, decide, sceglie, ha relazioni nuove, esprime desideri…fino a sorprenderci comparendo ben vestita e ben truccata, per festeggiare l’ingresso nella casa che era stato il suo sogno, ma che forse in tutta la vita mai ha davvero sperato di poter avere.

Walt, 54 anni, tante patologie, ma che non rientrava in nessuna delle categorie di pazienti di cui i servizi si fanno carico. Un paradosso, ma la sua malattia più grave è l’incapacità di chiedere aiuto, e va avanti nel vuoto, anche della sua famiglia che pure nulla chiede…finché un giorno…«le malattie non le sopporto bene, ma i desideri sì, ne ho sempre molti…».

E poi Edda, con i suoi silenzi, la vita confusa e terribile che potete immaginare di persona senza fissa dimora, abbandonata da tutti, un figlio che poi ritorna…e una casa dove infine abita…

È il miracolo del progetto microaree, la cui importanza, spiega Federica, «consiste nell’aver introdotto un criterio di coordinamento degli interventi necessari per affrontare i casi problematici in un’area piccola e ben definita. Un rione popolare, un insediamento in cui si concentrano situazioni di una certa gravità, dove si suppone di riuscire a cogliere al tempo stesso la persona e il suo ambiente di vita».

I respinti dalla vita

Certo è tutto molto molto più complesso di come ho riassunto, e si mette in gioco tanto: cosa significa essere medico, la professione di ciascuno, le tensioni emotive, affettive, anche, che si creano in dinamiche dove tutto è contrattazione e mediazione continua…

Gabriella, Walt, Edda… seguiti nel loro ultimo brano di vita, a un tratto si aggravano, muoiono…

«Il paradosso è che agli occhi di un profano la cura sembra fallire» parlando di Walt spiega Pier Aldo Rovatti (docente di filosofia, direttore della rivista out out). «No, non l’abbiamo guarito perché la malattia di cui è morto era incurabile, mentre dall’altra malattia, la deriva inerziale, l’angoscia di vivere, da quella Walt è guarito. Ed è questa la cosa che gli ha permesso di affrontare in maniera diversa la morte, e non è cosa di poco conto».

Walt, Gabriella, Edda, e tanti altri che, nel sistema che abbiamo costruito respinti dalla vita, sul punto di morire nella vita si sono calati, e pur tanto malati sono tornati a far progetti, a realizzare sogni…

Cosa sarebbe stato delle loro esistenze senza tutto quello che nella microarea si è mosso per loro? Si sarebbero spente in quella sorte di pre-morte a cui abbandoniamo le Gabrielle, le Edde, i Walt che nessuno vede…

Un miracolo che non poteva che accadere nella città di Trieste, che non ha perso memoria dello straordinario esperimento che ha trasformato l’assistenza psichiatrica «ricollegando l’esistenza delle persone ai mondi quotidiani». A Trieste, dove poi l’esperimento è stato esteso alle altre branche della medicina, e sono nati servizi in grado di accogliere persone con cronicità e malattie varie, ma soprattutto ammalati dell’emarginazione che la malattia a sua volta produce.

Umanissime parole e Tina Anselmi

Guardandosi intorno…non vi sembra un modello da prendere ad esempio? Per tante altre zone del paese dove forte è la disuguaglianza sociale e di salute. E ci sarebbe da farlo in fretta, adesso che si è svelato in tutta la sua drammaticità il fallimento del sistema “ospedale al centro e tanto privato”.

Alla fine della lettura del libro mi è rimasta impressa soprattutto la storia di Gabriella, e mi è sembrata una coincidenza significante il fatto che Gabriella, come ricorda Peppe Dell’acqua nel suo articolo che al progetto delle microaree rimanda, era il nome di battaglia di Tina Anselmi partigiana. Tina Anselmi, ministro della salute quando fu approvata la riforma sanitaria alle cui «umanissime parole» è urgente tornare…

Ah! La città che cura è anche un film, di Erika Rossi, che è cronaca di questa voglia e capacità di curare e prendersi cura, di far sentire ogni persona parte viva del suo quartiere, del tessuto sociale, e non solo un paziente cui prescrivere medicine…

Modello utopico? Rivoluzionario? Per fortuna qualcuno le rivoluzioni ancora riesce a immaginarle…

Forse bisognava resistere

Dal Forum Salute Mentale - Mer, 09/12/2020 - 16:00

[Photo by Bryan Derballa for The New York Times]

L’ultimo periodo goriziano, raccontato nel libro di Ernersto Venturini e di cui abbiamo pubblicato la magnifica recensione di Paolo Peloso, mi riporta a quegli anni e ai pensieri confusi e contraddittori che riuscivo ad avere. Non avevo ancora le idee chiare. Non che ce le abbia oggi. Quella scelta negli anni successivi mi apparve sempre meno giusta.

Di Peppe Dell’Acqua

Erano arrivati anche i “goriziani”. Tutti i medici che Basaglia aveva lasciato a Gorizia andando via quattro anni prima avevano deciso di dimettersi. Tutti i medici con una lettera asprissima e polemica andarono via in massa. La decisione era maturata nel corso di una lunga vertenza con l’amministrazione provinciale che da tempo ormai ostacolava ogni ulteriore sviluppo dell’esperienza. Era impossibile andare avanti. Un braccio di ferro senza vie di uscita. Cominciò una sorta di diaspora. Alcuni andarono a Ferrara, altri ad Arezzo, a Reggio Emilia. Altri ancora furono accolti a Trieste. L’arrivo di cinque nuovi medici alterò non poco gli equilibri che nel gruppo ormai “triestino” si erano consolidati. La riunione delle cinque divenne più movimentata. Qualche volta i confronti furono furiosi. Basaglia aveva ispirato e poi sostenuto quell’esodo.

Ripensando a quella vicenda riesco solo oggi a esprimere un giudizio di contrarietà a quella decisione. Credo sia stato un errore che abbiamo pagato tutti negli anni a venire. Per primi i cittadini di Gorizia, privati di un’esperienza che avevano imparato a conoscere e ad apprezzare. Hanno dovuto sopportare una restaurazione durissima, con psichiatri mercenari, che hanno azzerato i processi di cambiamento avviati, isolato Gorizia, richiuso porte e speranze. Penso oggi che forse bisognava resistere e garantire anche a costo di rallentamenti continuità a quella straordinaria esperienza. Sono convinto, oggi, che quell’esodo fu un errore e che Basaglia meglio avrebbe fatto a rinunciare al gesto esemplare.

Verso la Conferenza Nazionale 2021: quali obiettivi per la salute mentale

Dal Forum Salute Mentale - Mer, 09/12/2020 - 15:53

Facendo seguito all’Assemblea promossa dal coordinamento della Conferenza Nazionale per la Salute Mentale, tenutasi il 30 maggio scorso e arricchita dai numerosi contributi pervenuti da più parti del territorio nazionale, è convocata per il 12 dicembre 2020 alle ore 15,30 la seconda Assemblea online Verso la Conferenza Nazionale 2021: quali obiettivi per la salute mentale. Partecipa ai lavori la Sottosegretaria alla Salute Sandra Zampa.

In apertura, sarà illustrato il lavoro portato avanti in questi mesi nel confronto istituzionale e in particolare con il Ministero della Salute che ha accolto la proposto del coordinamento di convocare la Conferenza Nazionale per la Salute Mentale 2021 per maggio 2021. Questa Assemblea vuole essere un momento di ampio confronto e dibattito con gli operatori dei servizi di salute mentale, i familiari e le persone che utilizzano i servizi di salute mentale e vivono la condizione della sofferenza mentale, per costruire insieme un percorso condiviso che parta dai bisogni reali delle persone per una salute mentale di comunità orientata al pieno rispetto dei diritti umani e al riconoscimento dei diritti di cittadinanza (istruzione/formazione, casa, lavoro, reddito, relazioni sociali…).

Qui maggiori informazioni.

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