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Pretesti. Nove libri per ripensare alle pratiche della salute mentale al tempo del Covid

Dal Forum Salute Mentale - Mer, 09/12/2020 - 15:48

Al via il 10 dicembre, Giornata Internazionale dei Diritti umani, una serie di appuntamenti con la lettura promossi da Conferenza Basaglia per confrontarsi su concretezza dei bisogni e astrattezza dei diritti alla luce della pandemia e a partire dalla lezione basagliana e dai principi della Costituzione e delle sue promesse mancate. Alle ore 18 su Google Meet con Daniele Piccione, autore de Il pensiero lungo. Franco Basaglia e la Costituzione, dialogheranno Luigi Manconi, Claudia Battiston e Peppe Dell’Acqua.

Un libro, anzi nove, per riprendere pubblicamente il discorso attorno ai temi della cittadinanza e del diritto alla salute, inteso non solo come il diritto a ricevere cure ma anche e soprattutto il diritto a stare bene fisicamente e psichicamente, bene collettivo e non esclusivamente individuale. È quanto propone, a partire da giovedì 10 dicembre, CoPerSaMM, la Conferenza Permanente per la Salute Mentale nel Mondo Franco Basaglia, un’associazione di promozione sociale — costituita a Trieste nel 2010 dai più stretti collaboratori di Franco Basaglia e oggi presieduta dalla psichiatra Giovanna Del Giudice — che opera nel campo della salute mentale e della tutela dei diritti umani delle persone più fragili anche tramite interscambi con altri Paesi del mondo.

Attraverso il progetto Leggere per trasformare, finanziato dalla Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia, Con/F/Basaglia propone un percorso di lettura su alcuni testi dell’Archivio critico della salute mentale pubblicati nella Collana 180 delle Edizioni alpha beta Verlag di Merano. Testi che sono in realtà dei pretesti per rimettere al centro del dibattito pubblico temi che il tempo presente e la crisi che stiamo vivendo hanno reso drammaticamente attuali: la dignità della persona e la capacità di non lasciare solo nessuno. Infatti, tra le conseguenze che la pandemia ci lascerà in eredità, al primo posto c’è l’aumento delle disuguaglianze sociali e territoriali, una delle promesse mancate della nostra Costituzione, che tuttavia continua a sollecitarci e a sollecitare fenomeni di trasformazione del reale. Per Basaglia fu un riferimento imprescindibile, non formale ma sostanziale, e la sua rivoluzione — una denuncia civile prima ancora di una riforma psichiatrica — non fu altro che un tentativo di attuazione della nostra Costituzione e del principio fondamentale per eccellenza, la centralità della persona nella sua ineliminabile soggettività e il dovere della comunità di prendersene cura.

Ne è convinto Daniele Piccione, costituzionalista e Consigliere parlamentare del Senato della Repubblica, autore del libro Il pensiero lungo. Franco Basaglia e la Costituzione, che giovedì 10 dicembre, Giornata Internazionale dei Diritti umani, a partire dalle ore 18 dialogherà con Luigi Manconi, politico e sociologo, fondatore e presidente di A Buon Diritto onlus, e con Claudia Battiston, tecnica della Riabilitazione psichiatrica e responsabile delle attività formative e professionalizzanti del Corso di Laurea in Tecnica della Riabilitazione psichiatrica dell’Università degli Studi di Trieste. Per ribadire l’attualità della Costituzione e comprendere come sia possibile oggi, in piena emergenza sanitaria, lavorare «per una cittadinanza che non escluda nessuno, a cominciare da chi ha più bisogno d’aiuto» per dirla con le parole di Sergio Zavoli, autore dell’introduzione al libro.

Nella consapevolezza, quanto mai attuale, che a creare il malato, come sosteneva Basaglia, «non è sempre e solo la malattia, ma anche la società». Una società che non può non sentirsi coinvolta e che questi appuntamenti — aperti al grande pubblico con la partecipazione di chi ha vissuto sulla propria pelle la sofferenza e lo stigma o ha contribuito ad abbatterli — vogliono stimolare. Non mancherà di farlo il moderatore dell’incontro Peppe Dell’Acqua, psichiatra e infaticabile divulgatore, direttore della Collana 180-Archivio critico della salute mentale, nata dal comune interesse intorno alla questione della salute mentale da parte del Dipartimento di Salute Mentale di Trieste, del Laboratorio di Filosofia Contemporanea dell’Università di Trieste, della Conferenza Permanente per la Salute Mentale nel Mondo Franco Basaglia, del Master in Comunicazione della Scienza della SISSA di Trieste, del WHO Collaborating Centre for Research and Training in Mental Health di Trieste, del Forum Salute Mentale e della Fondazione Franca e Franco Basaglia.

All’evento, realizzato in collaborazione con l’Università degli Studi di Trieste e con l’Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina e che vedrà la partecipazione dell’attrice Sara Alzetta, sarà possibile accedere tramite la piattaforma Google Meet a questo link.

La sfida della medicina territoriale / 5

Dal Forum Salute Mentale - Sab, 05/12/2020 - 11:58

Di Maria Grazia Cogliati Dezza, psichiatra, già responsabile del Distretto 2 e coordinatrice socio sanitaria dell’Azienda sanitaria triestina

Che il cittadino conosca il suo distretto

Il lavoro del distretto non ha garanzie di efficacia senza un’interfaccia continua con i cittadini che lo abitano e le loro rappresentanze. Creare servizi territoriali in alternativa all’ospedale presume che il cittadino conosca il suo distretto, sappia che può ricevere risposte di qualità e di vicinanza. Le pretenda, anche segnalando le cattive pratiche se queste ledono il suo diritto alla salute. Denunci politiche sanitarie inadeguate o dannose. Ma, allo stesso tempo, non deleghi in toto la “cura” di sé, della propria famiglia, dei condomini o degli abitanti del suo rione alle istituzioni! Il percorso di cura è suo, gli appartiene, ne è responsabile, richiama un investimento di risorse personali!

Questa serie di passaggi, dalla conoscenza all’assunzione di responsabilità, abbiamo cercato di curarli, tutti. Così nel 2006 decidemmo di presentarci ai rioni del nostro distretto organizzando una iniziativa, Il distretto in piazza. Un gazebo per ogni servizio, operatori che con depliant e racconti spiegavano le attività. Un pomeriggio in piazza Hortis, di grande festosità. Tanti gli operatori presenti. Tanti i cittadini interessati. La sera un concerto.

Poi il Forum Salute del distretto 2: gli utenti, gli operatori di tutti i servizi dell’azienda sanitaria che insistevano nell’area territoriale, le associazioni di volontariato, le cooperative sociali, le istituzioni, le organizzazioni sindacali, negozianti, cittadini e altro ancora…iniziammo a incontrarci fino a una grande manifestazione pubblica, circa 300 persone, nella quale presentammo un documento che sulle varie aree tematiche (anziani, minori, famiglie ecc.) descriveva lo stato di salute e benessere dei cittadini dei rioni di riferimento e poneva alla discussione obiettivi di lavoro comune e partecipato. In quelle discussioni molte “certezze culturali” sono state messe in discussione. Tra le altre e non senza fatica: l’ospedale come il luogo per eccellenza, non eludibile della cura, la casa di riposo come esito obbligato delle persone che invecchiano nei loro ultimi anni di vita. Molte delle alternative pratiche e culturali alle varie forme di ricovero che si sono sviluppate nel tempo, se non fossero state discusse nel Forum, avrebbero di certo tardato a realizzarsi. Da questo senso di complicità e condivisione è derivato il sentimento di appartenenza al distretto; la rete di servizi sanitari territoriali viene intesa così come propria e viene difesa da tagli e cambiamenti di politica sanitaria. In momenti difficili, quando malsane strategie politiche hanno tentato di ridurre e bloccare la crescita della sanità territoriale, il Forum salute del Distretto 2 è stato un buono e utile alleato. Ma la discussione ha prodotto anche di più: iniziative di responsabilizzazione del singolo cittadino o dell’associazione nei confronti del proprio vicino, azioni di auto-aiuto e di reciprocità. Su questa linea bisognerebbe insistere se si vuole, attraverso la sanità, produrre una modifica dell’assetto sociale.

[continua]

Da Trieste a Latiano: un grido d’allarme

Dal Forum Salute Mentale - Sab, 05/12/2020 - 11:55

[photograph by Trent Parker / Magnum]

Di Silva Bon

Sono davvero molto preoccupata e anche molto arrabbiata.

Io sono una persona con esperienza di sofferenza mentale che teme vivamente e fortemente per la propria salute, così come lo sono i familiari e tante altre persone bisognose di cure. Pertanto desidero esprimere chiara la denuncia dell’attacco che si sta portando contro le istituzioni pubbliche psichiatriche che hanno i loro centri ispiratori nella medicina sul/del territorio e nella medicina di Comunità.

Sto seguendo da angolature diverse l’involuzione che importanti istituzioni, esponenti della psichiatria improntata agli ideali e alle buone pratiche insegnate da Franco Basaglia, stanno avendo sul campo, così a Trieste come in Puglia, a Latiano, e nel resto dell’Italia.

A Trieste due Csm su quattro si vedono costretti a chiudere il servizio, precedentemente fissato sulle 24 ore, per ridursi a prestazioni ambulatoriali quotidiane di 12 ore; il numero di operatori è stato ulteriormente ridotto; i peer supporter allontanati da alcuni Centri, usando la pandemia per indebolire ulteriormente le pratiche e le culture della salute mentale.

A Latiano l’Associazione 180 Amici Puglia del Centro Sperimentale Marco Cavallo subisce da tempo un attacco da parte del Dipartimento locale e delle politiche regionali, che ne riduce fortemente la possibilità di operare.

Si tratta di due diverse, eppur parallele situazioni, createsi in luoghi geograficamente distanti, ma che sono stati negli anni precedenti molto vicini e collaboranti, con visite, partecipazioni, interventi a Convegni nazionali e internazionali, che hanno visto presenze di operatori e di persone con esperienza, molto affluenti e produttive. Io stessa, qualche tempo fa sono stata ospite al Centro Marco Cavallo, e la conoscenza reciproca è diventata amicizia.

È un fatto gravissimo che a Trieste si stia cercando di smantellare il sistema di organizzazione che è stato un fiore all’occhiello della psichiatria democratica italiana, e punto di riferimento e di esempio per molte delegazioni straniere che da tutto il mondo venivano costantemente a visitare i Servizi del Dsm triestino; a confrontarsi con le buone pratiche del fare, del poter e voler fare; infine a conoscere teorie innovative e metodi attuativi.

Le autorità sanitarie dirigenziali locali si trincerano dietro all’eccezionalità della pandemia del coronavirus. Mi sembra invece che ci sia una precisa volontà politica di minare le istituzioni – eccellenze della Salute Mentale. Anche il fatto che a Trieste da più di un anno la carica di direttore sia coperta da un professore facente funzioni mi preoccupa moltissimo. E forse stanno aspettando un nuovo concorso pubblico da cui far uscire un vincitore, una persona lontana anni luce dalla esperienza triestina!

La sfida della medicina territoriale / 4

Dal Forum Salute Mentale - Mer, 02/12/2020 - 16:51

Di Maria Grazia Cogliati Dezza, psichiatra, già responsabile del Distretto 2 e coordinatrice socio sanitaria dell’Azienda sanitaria triestina

La medicina si fa realtà

Spesso negli anni, e forse ancora oggi qualcuno lo pensa, l’ospedale ha definito la medicina territoriale come una forma di sotto-medicina e il lavoro del distretto quasi una sorta di assistenza sociale. Noi pensiamo, invece, di fare davvero la medicina di territorio, e intanto cominciamo a pensare alla medicina di comunità.

La cura, medica e assistenziale, indicata da linee guida internazionali, è la stessa in ospedale e nel territorio, per quelle patologie, specie in quelle di lunga durata, che possono essere curate nei due differenti ambienti. Certo dipende dalla gravità della patologia. Ma in ospedale, giustamente, si guarda la malattia; va raggiunto il massimo risultato nel più breve tempo possibile per restituire la persona alla sua vita. Nel territorio, si guarda il malato, e guardare la malattia sarebbe dannoso e poco efficace. Quello che conta a domicilio, calcolando le infinite variabili che circondano e condizionano il decorso della malattia, non è solo la cura, ma è il prendersi cura. Garantire un accompagnamento della malattia che permette al malato di accedere alla cura.

Tra il curante e il curato c’è spesso una distanza abissale, un vuoto inerziale. Nelle case ove entriamo, troviamo spesso pile di farmaci prescritti, acquistati, non consumati; prescrizioni di esami diagnostici mai effettuati; una persona affetta da diabete che assume la terapia prescritta con acqua colma di cucchiai di zucchero; persone con importanti lesioni da decubito che abitano in case dove l’igiene è un lontano ricordo.

E il curante che cura e non si prende cura non sa e non si informa su quanto consegue alle sue indicazioni. Se queste indicazioni discendono dalle linee guida internazionali ha fatto quanto doveva. La responsabilità del rifiuto delle prescrizioni sta nel soggetto che non vuole curarsi. Sappiamo che molto spesso non è cosi. Quando si parla di libertà di scelta ci si deve interrogare su quanto si dedica all’ascolto e alla negoziazione e se questa libertà è suffragata da una sufficiente consapevolezza.

Rendere consapevoli, informare, stimolare stili di vita corretti, negoziare con il soggetto, rispettare le sue modalità, non abbandonare. Prendersi cura, direttamente e indirettamente, del malato, dove necessario, è l’unico modo possibile per fare salute in un territorio. È la medicina che si fa realtà.

Al Distretto 2, per esempio, sono attribuiti 67 Medici di medicina generale (Mmg), i quali però, nel rispetto del principio di garantire il criterio della libera scelta di ogni cittadino, seguono pazienti residenti in tutto il territorio cittadino e di fatto si interfacciano ognuno con i servizi dei 4 distretti. Un’organizzazione questa che definirei superata, non più rispondente allo sviluppo del territorio, alla necessità di collaborazioni continuative e consolidate sempre con gli stessi operatori, di un unico distretto, alla conoscenza approfondita delle particolarità di un microterritorio e dei cittadini che lo abitano. Sarebbe interessante se i Mmg, organizzati in gruppi, adottassero con ogni gruppo un rione o una piccola parte di città. Come il parroco di una parrocchia, dovrebbe esistere il gruppo di medici di medicina generale di quartiere, riferimento per il territorio prescelto. Invece accade che i 400 abitanti della Microarea di Vaticano sono seguiti da 60 Mmg! È difficile, in queste condizioni, per il medico utilizzare a pieno le potenzialità dei servizi distrettuali che potrebbero invece costituire una formidabile cassetta degli attrezzi.

Nel 2005, a partire da questa criticità, e per superare le separatezze presenti tra Mmg, specialisti, medici di distretto, infermieri e servizi distrettuali, abbiamo sperimentato il Gcp, gruppo delle cure primarie. Venti Mmg del Distretto hanno svolto attività ambulatoriale e domiciliare nella sede distrettuale a stretto contatto con infermieri, medici di distretto, specialisti, ecc. Invitati a produrre elenchi di propri pazienti affetti da patologie di lunga durata e distinti per patologia, cosa non troppo facile, si è proceduto ad effettuare valutazioni congiunte coinvolgendo gli operatori di distretto competenti e definendo un programma di azioni di più attori finalizzato a garantire continuità della cura, prevenzione delle criticità, riduzione dei ricoveri impropri, del consumo eccessivo di farmaci. Si è costruito così un micro sistema funzionante, integrato. Si sono consolidati o approfonditi rapporti di collaborazione, si sono scambiate conoscenze e cultura, con guadagno di salute dei cittadini in carico e risultati di efficacia e risparmio per il sistema sanitario. Certo il gruppo era incentivato. Con una spesa maggiore oggi si incentivano programmi meno significativi della medicina generale. La riforma del sistema sanitario, proposta dal ministro Balduzzi (Legge 8 novembre 2012, n. 189), se ha il pregio di aggregare i Mmg, prescinde completamente dall’integrazione di questi con i servizi distrettuali e dal governo distrettuale. Sembra, nella legge, che il Distretto non esista più.

[continua]

Gorizia dopo Basaglia

Dal Forum Salute Mentale - Mer, 02/12/2020 - 16:12

[Foto di Gianni Berengo Gardin]

Di Paolo F. Peloso, psichiatra

Recensione del libro Mi raccomando non sia troppo basagliano. La vittoriosa sconfitta del manicomio aperto di Gorizia (Roma, Armando, 2020, 19 euro) di Ernesto Venturini

C’era ancora qualcosa da dire che non fosse stato detto su quella storia straordinaria che è stata la lotta antiistituzionale nell’ospedale psichiatrico di Gorizia tra il 1961 e il 1972? Beh, evidentemente sì, c’era soprattutto qualcosa da dire sugli ultimi quattro anni quando, dopo che Basaglia ha lasciato Gorizia, il resto dell’équipe ha proseguito il lavoro sotto la guida di Agostino Pirella prima e Domenico Casagrande poi. In genere quel periodo è considerato l’agonia di un’esperienza che aveva toccato il suo apice con la pubblicazione de L’istituzione negata, ma già John Foot aveva scritto nella sua ricostruzione della riforma italiana che le cose non stavano così. Che dopo la partenza di Basaglia a Gorizia si era continuato a lavorare. E bene ha fatto ora Ernesto Venturini a raccogliere ricordi e documenti per spiegare cosa è successo in quegli ultimi quattro anni, e come è maturata la decisione – clamorosa e poi molto discussa – dei basagliani di andarsene.

«Mi raccomando non sia troppo basagliano» è la frase con la quale l’assessore democristiano alla sanità della provincia di Gorizia, Ermellino Peresin, accoglie Domenico Casagrande nel momento in cui, dopo che Pirella ha lasciato per Arezzo nel luglio del ’71, riceve l’incarico provvisorio di direttore dell’ospedale psichiatrico. Raccomandazione quant’altra mai destinata a cadere nel vuoto! Perché se un obiettivo in quel momento Casagrande e gli altri hanno chiaro è proprio quello di portare a compimento, senza Basaglia, il lavoro iniziato con lui dieci anni prima in un rapporto di parallelismo/competizione con la sua Trieste. Anzi, semmai la sensazione che si prova leggendo il libro è che un’eterodirezione dell’esperienza di Gorizia da parte di Basaglia non sia mai veramente venuta meno, e che quella che veniva giocata in quel momento fosse una partita su più tavoli: a Trieste, dove la Provincia si dimostrava concretamente coinvolta nel progetto di chiusura; ad Arezzo, dove si era nel frattempo portato Pirella; a Ferrara, dove a partire dalla direzione del Cim Slavich tentava l’assalto all’Ospedale; e anche a Gorizia dove, fino alla resa dei conti del ’72, ad attestati di stima e interesse personale da parte del presidente Bruno Chiantaroli non corrispondevano ormai azioni conseguenti.

Ma procediamo con ordine. Il libro si compone di quattro capitoli e un’ultima parte di allegati.

Il primo inizia riprendendo la vicenda goriziana concentrandosi sul finale e leggendola con un utile parallelo con quanto accadeva in quegli anni intensi e appassionati, «formidabili» come ebbe a dire Mario Capanna. Basaglia lascia Gorizia il 21 dicembre 1968 ma lo fa senza scuotersi la polvere dai calzari; all’opposto, si preoccupa di lasciare l’esperienza in buone mani, quelle di Agostino Pirella. Su questo passo deve sicuramente avere pesato la sovraesposizione della sua figura, della quale certo il clamore seguito all’incidente Miklus è stata una riprova (e forse non è un caso che anche Slavich sia tra i primi a lasciare dopo di lui), ma senz’altro anche la sensazione di aver costruito un gruppo che poteva procedere anche autonomamente. Per un breve periodo nel gennaio/febbraio 1970 Basaglia ritorna a Gorizia, verifica l’andamento della conduzione Pirella e, soddisfatto, riprende l’aspettativa. Pirella lascia a sua volta Gorizia in altre buone mani, quelle di Casagrande, che è il più giovane dei medici della prima équipe, quella de L’istituzione negata, e il più anziano della seconda équipe. L’allontanamento di Basaglia è salutato dall’uscita di un articolo pubblicato da Peresin sulla rivista locale Iniziativa isontina, che già dal titolo si propone come controcanto de L’istituzione negata e dà della vicenda goriziana una lettura tutta in negativo, specie dopo che, andandosene, Basaglia l’avrebbe lasciata nelle mani di un gruppo di medici giovani e impreparati.

Ma tra il 1969 e il 1972 invece a Gorizia si continua a lavorare nello stesso modo nel quale si era iniziato a lavorare con Basaglia, e al lavoro del gruppo corrisponde una crescita della pressione dei pazienti verso quell’esterno, del quale si continuava a parlare ma che ancora non si vedeva all’orizzonte. Occorrono automobili per accompagnare i pazienti all’esterno, e gli infermieri mettono a disposizione le proprie, e poi si vedono negare anche solo il rimborso della benzina. Si è pronti ad aprire il primo dei Centri di salute mentale all’esterno per accompagnare le dimissioni, del quale si stava parlando dal ’63; la cosa parte con entusiasmo ma poi l’amministrazione pone un  inspiegabile blocco. Non è l’agonia dell’esperienza goriziana, come in genere si è ritenuto, la direzione Casagrande, dunque: Gorizia sta andando avanti! Ma in ogni modo si cerca di farle lo sgambetto. Ed è così che si arriva all’ultimatum: direttore e medici si sarebbero dimessi dopo un mese, a meno che la situazione non fosse sbloccata. Si era giunti a un ingorgo dal quale non si poteva che andare avanti o indietro, insomma. Il 20 novembre 1972 i medici danno lettura in Assemblea generale della loro lettera di commiato: «In queste condizioni noi stessi, alle vostre legittime domande quando vado a casa?» – scrivono tra l’altro – «dovremmo riprendere le menzogne dei vecchi manicomiali che rispondevano domani, sapendo bene che quel domani non esisteva nel vostro calendario». E poi ancora: «Quando uno di voi ha detto che la trasformazione in atto nel nostro ospedale non era opera dei medici, ma che i medici avevano messo le chiavi nella toppa e i malati le avevano poi girate per aprire la porta, aveva dimostrato di aver capito quello che altri organi responsabili non hanno ancora compreso».

Ora il pallino è nelle mani dell’Amministrazione che si trova costretta a una scelta: avanti con Basaglia e i basagliani, o indietro senza di essi (contro di essi). L’esito è noto, ma gli antefatti lo erano molto meno. Adesso la loro conoscenza sposta sostanzialmente la data del disimpegno da Gorizia avanti di quattro anni; e la responsabilità della fine dell’esperienza dai medici, che sarebbero stati disposti ad andare avanti, all’Amministrazione, alla quale era stata data l’opportunità di varcare per prima il Rubicone e fare accadere ciò che sarebbe accaduto anni dopo a Trieste, e l’ha rifiutata. Di fronte alla risposta dell’Amministrazione i medici sono conseguenti: lasceranno Gorizia e contribuiranno ad arare terre più fertili a Trieste, Ferrara, Arezzo, Pordenone. Rimangono infermieri e malati, ai quali non può essere risparmiata la restaurazione.

Nel secondo capitolo, tre medici protagonisti in quella fase raccontano ciascuno la sua esperienza. Per Venturini si è trattato di lasciare le corsie dell’Università Cattolica di Roma per entrare «per sempre, in una nuova dimensione della vita», che lo avrebbe portato a riprendere tante volte la lotta antiistituzionale a Imola, in Mozambico, in Brasile. Mi piace particolarmente la descrizione molto realistica di alcune situazioni di gestione della crisi con lo “stile” dei goriziani: si tratta di aprire spazio alla naturalità dei gesti e delle parole, alla possibilità di esplorare soluzioni originali, di rimandare quando è possibile l’interfaccia a un momento più opportuno, di essere disponibili anche a temporanei passi indietro e anche di correre, quando è necessario, qualche rischio personale. E anche quando ritorna su un nodo delicato, lo stesso affrontato da Slavich ne L’istituzione negata: la misura nella quale una reale restituzione di potere e responsabilità è concretamente possibile, e la contraddizione tra l’Assemblea generale come strumento di reale autogoverno della comunità e la presenza della riunione come “dietro le quinte” (scena primaria?) riservato allo staff.

Casagrande comincia col ricordare la sua designazione a 33 anni a nuovo direttore da parte di Basaglia, con il quale lavorava dal ’65, proveniente dall’Università di Bologna, una designazione che è interessante, di nuovo per comprendere lo “stile” di lavoro, che sia poi l’Assemblea generale a ratificare, così come alla fine è all’Assemblea generale, dove «la discussione fu molto accesa, ma anche molto veritiera e aderente alla realtà», che l’équipe medica rende conto delle dimissioni. Poi la vicenda della mancata apertura del Csm, i dissidi sempre più frequenti con l’Amministrazione, la proposta di dimissione di 130 malati che presentano condizioni cliniche che le consentono e che per quell’obiettivo stavano impegnandosi da tanto. Nel bilancio del direttore, a Gorizia «imparai a trattare i malati come persone e non come oggetti, a interessarmi della loro vita» (e non stancandoci quindi mai di leggere e rileggere di Gorizia, io credo che anche noi possiamo essere aiutati a farlo). Quanto a Basaglia: «era una persona affascinante, molto disponibile. All’inizio ti colpiva il fatto che fosse pieno di tic, ma poi ti ci abituavi e queste contrazioni ti rendevano il personaggio ancora più umano».

La terza testimonianza è di Paolo Serra, che giunge a Gorizia proveniente dall’Università La Sapienza di Roma. A colpirlo innanzitutto il fatto che lì si interpellassero – su decisione di Basaglia, perché la deistituzionalizzazione riguarda in primo luogo le piccole cose – i ricoverati sul menù del giorno dopo. Poi il soggiorno vacanza a Lusnizza, significativamente accompagnata dal refrain di una canzone cantata allora da Gigliola Cinquetti E questa è casa mia, e qui comando io…, ed un’esperienza che anche Jervis aveva fatto anni prima di lui e ha ricordato con commozione. Poi l’Assemblea, la vera colonna portante dell’esperienza «da quando Basaglia per la prima volta aveva disposto le sedie in circolo per parlare con tutti e fra tutti».

Al momento di lasciare Gorizia il cuore di chi partiva era triste, e certo comprendiamo che il breve corteo delle automobili in arrivo evocasse nelle emozioni di chi lasciava un funerale.

Seguono col terzo capitolo altre opinioni. Un incontro del ’77 tra Venturini e gli infermieri del Circolo operatori sociali e psichiatrici (Cosp), cioè il gruppo di operatori basagliani che erano rimasti a Gorizia e non si erano rassegnati alla marcia indietro loro imposta. Tra le varie affermazioni che emergono, colgo quella per cui nei cinque anni che sono trascorsi non è stato solo l’Ospedale psichiatrico a cambiare, ma – a dieci anni ormai del ’68 – è la società a essere cambiata e a far sì che i malati adesso siano meno accettati. Ed è interessante perché significa che, già nel momento in cui la Legge 180 veniva approvata l’anno successivo, il clima generale era cambiato rispetto a quello che aveva favorito le esperienze dalle quali essa nasceva, e certo ciò deve avere  costituito (e ancora di più costituì negli anni ’80 e oltre) un problema. E poi anche la considerazione di un altro infermiere che alla domanda sul perché i nuovi medici abbiano interrotto le assemblee si risponde: «non le fanno, per non mettersi in discussione, per non abbassarsi a parlare con chi non ha la loro istruzione», il che probabilmente era vero in quella fase a Gorizia, ma lo è anche oggi nei tanti luoghi dove l’idea di confrontarsi alla pari “con tutti e fra tutti” sarebbe considerata un’eresia.

Segue un incontro di Venturini con Sergio Zavoli, dal quale emerge come il suo interesse per la vicenda basagliana non si limiti al bellissimo e giustamente famoso documentario realizzato alla fine del ’68, I giardini di Abele, ma è stata una costante dell’impegno di questo giornalista di straordinaria umanità, del quale questo 2020 ci ha privato. Del ché è prova ulteriore la sua intervista con Franca Ongaro Basaglia, della quale Venturini riprende ampi stralci, nei quali ad esempio lei ricorda: «Dunque, il primo bisogno, il primo dovere era dare una vita e una dignità a quelle persone e intanto cercare di capire. Tutto questo è stato per anni interpretato da molti come la “negazione dell’esistenza della malattia”, che ci ha perseguitato come un marchio togliendo significato, in buona e cattiva fede, a tutto ciò che si rivelava come un’umanità schiacciata, sofferente, bisognosa di sostegno e di aiuto ma ancora capace di rapporti, capace di incominciare a riprendere in mano non ancora la propria vita, ma la propria sofferenza, le proprie menomazioni e anche le proprie responsabilità, pretendendo rispetto e diritti».

O ancora: «Una bambina, mi pare all’epoca di Trieste, incontrando non ricordo in quale occasione, un gruppo di degenti, aveva commentato: Sono buoni, sono gentili, hanno paura della nostra paura. È vero, tuttavia, che la follia che ti guarda negli occhi ti mette alla prova, ti sfida. Ricorda, dottor Zavoli, Franco nel suo I giardini di Abele? Bisognava reggere la sfida che c’era nel suo sguardo che riduceva tutto all’osso, poi si poteva essere all’altezza della sua sofferenza e della sua compagnia. Almeno così lo sentivo io. La questione viene dunque spostata da ciò che è stato definito “incomprensibile” alla capacità di chi deve comprendere, reggere lo sforzo che richiede e ricavarne insieme un arricchimento, un alimento anche per la comprensione di sé».

Al che soggiunge Zavoli: «Durante una manifestazione in un ospedale psichiatrico, in Liguria, un ex paziente si alzò e disse Eppure, molte volte, io che tanto soffrivo, avrei desiderato una semplice carezza! Ma nessun medico, nessun infermiere me l’ha mai data. Le ricorda qualcosa questa testimonianza?».

E lei ancora in risposta: «Ho frequentato, per un breve tempo, un reparto “donne” ancora chiuso nella fase di avvio del lavoro: un androne con una sfilata di panche alle pareti, quindi una sfilata di donne di tutte le età, insaccate in grembiuloni grigi tutti uguali, mute, per lo più a testa china, chiuse ciascuna in un mondo separato, mentre altre camminavano scontrandosi, imprecando, urlando. Un inferno di silenzio e insieme di rumore. Che fare per incominciare? Avevo portato con me una palla di pezza pescata in casa. Una donna, in particolare, aveva attratto, con un po’ di repulsione, la mia attenzione perché, nella sua immobilità, aveva una bava verde che le colava dalla bocca. Mi avvicinai a lei e provai a gettare la palla per vedere se reagiva in qualche modo. Nulla, né un movimento, né un rumore, né una parola. Provai molte volte ancora finché le sue mani cominciarono a muoversi nel tentativo di afferrarla. Continuammo così per giorni. Quando arrivavo incominciai ad accorgermi che mi aspettava, sempre muta ma incominciando a guardarmi, finché una mattina mi venne incontro e pronunciò con fatica, balbettando, il mio nome. Non ricordo il seguito, ma questo inizio mi è rimasto dentro: le era stata data solo un po’ di attenzione e di rispetto».

Un’altra delle opinioni raccolte da Venturini viene da lontano ed è quella della brasiliana Maria Stella Brandao Goulart, della quale viene riportata anche un’intervista inedita a Pirella del 2001 dove si legge, sempre a proposito di Gorizia: «Noi facevamo delle riunioni dalla mattina alla sera; stavamo in ospedale un numero di ore impressionanti, diciamo, dodici ore al giorno… Questo era reso necessario dall’innovazione che stavamo attuando, perché, se si fa una cosa nuova, non si può farla superficialmente, la si deve fare con una partecipazione totale… È stato un lavoro appassionante, un lavoro entusiasmante, ma anche un lavoro duro, molto faticoso… Abbiamo trascurato la famiglia, ci siamo negati il riposo. Per tanti è stato un lavoro impegnativo. Però è stato un lavoro assolutamente indispensabile: non si poteva che farlo così!».

E credo che sia proprio vero: volendo fare psichiatria secondo lo “stile” goriziano, non è possibile cullarsi nell’illusione che sia sufficiente fare onestamente il proprio lavoro, ma occorre crederci, appassionarsi e lavorare molto di più. Se no è inutile stupirsi se le cose non funzionano.

Nel quarto e conclusivo capitolo, così, non ci sorprende leggere da parte di Venturini: «Non essere troppo basagliani? No. Grazie! Al contrario, noi cerchiamo, noi vogliamo, anche in questo nostro presente così difficile e contraddittorio, continuare a essere basagliani… e quanto più possibile!». Con buona pace dell’assessore Peresin dunque, e di tutti i Peresin che anche oggi quotidianamente ci chiedono di non essere troppo di disturbo, noi e i nostri pazienti.

Tra gli allegati, rivestono grande interesse per la comprensione di questa storia breve ma importante la lettera del presidente della Provincia Chiantaroli a Basaglia e quella, coraggiosa e orgogliosa, al presidente delle assistenti sociali; gli stralci di giornale sulla clamorosa decisione delle dimissioni dell’équipe; una cronistoria in parallelo dei grandi eventi della politica internazionale e nazionale e della vicenda goriziana tra ’69 e ’72, utile soprattutto ai più giovani; alcune testimonianze di solidarietà all’équipe nel momento in cui metteva in atto la dolorosa decisione di lasciare.

Qualcuno – e tra questi anche Dell’Acqua che, certo, alle scelte di Basaglia non è in genere ostile – ritiene che la decisione di lasciare Gorizia, gli infermieri e i malati con i quali tutto era nato al loro destino dovesse essere evitata, che forse l’ultimatum non avrebbe dovuto essere posto in modo tanto radicale da lasciare in una storia generosa e avvincente, come quella della deistituzionalizzazione, questa macchia. Il merito del libro è fornire molti dati, dei quali i più non disponevano, su quelli che erano i rapporti di forza e le circostanze in quel momento, e sulle modalità con le quali quella conclusione è maturata. La pressione del lavoro di deistituzionalizzazione giunto a maturazione da un lato e la titubanza dalla quale l’Amministrazione non pareva decidersi a uscire dall’altro, parrebbero aver determinato una tenaglia dalla quale certo sarebbe forse stato meglio trovare un’altra uscita, ma non è facile immaginare quale potesse essere.

Al di là della vicenda specifica, comunque, mi pare che il libro sia utile – anzi, necessario, azzarderei – insieme a quelli scritti allora, agli operatori di oggi per comprendere cosa fosse quello “stile” goriziano con il quale il gruppo di Basaglia ha lavorato dal ’61 al ’68 e ha continuato a lavorare senza la sua presenza diretta – ma sempre in stretto rapporto con lui  dal ’69 al ’72.

È a quello stile che credo che oggi si debba ritornare a guardare, perché la nostra psichiatria, che è improntata alla deistituzionalizzazione nell’assetto organizzativo generale, riesca a esserlo – il che è molto più difficile – anche nella vita concreta delle sue nuove istituzioni e soprattutto delle relazioni umane che in esse hanno luogo. Così, contribuiremo anche noi a far sì che quella che è stata allora una sconfitta possa dimostrarsi davvero alla lunga vittoriosa.

La sfida della medicina territoriale / 3

Dal Forum Salute Mentale - Dom, 29/11/2020 - 23:59

[Photograph by Igor Kovalenko/European Pressphoto Agency]

Di Maria Grazia Cogliati Dezza, psichiatra, già responsabile del Distretto 2 e coordinatrice socio sanitaria dell’Azienda sanitaria triestina

Ci occupiamo di habitat e pensiamo alle microaree

Quando nel 2004-2005 abbiamo sperimentato il passaggio dal progetto Habitat, salute e sviluppo della comunità al progetto Microaree, che richiedeva un investimento sanitario più significativo in alcuni microterritori individuati, con la finalità di guadagnare obiettivi di salute ben definiti, si è evidenziato in maniera macroscopica quanto messo già in luce dal lavoro di integrazione tra i diversi servizi distrettuali. Se l’unità di misura, il focus, non è più il servizio competente ma la persona che sta male nella sua casa, è questo insieme:, persona/casa, che diventa l’oggetto dell’attenzione nel lavoro. Ci accorgemmo, così, che spesso in uno stesso condominio dove erano presenti abitanti con problemi sanitari, chiusi ognuno nella propria casa, intervenivano operatori di differenti servizi distrettuali o del Centro di salute mentale La Maddalena o della Unità Operativa 2 del Dipartimento delle Dipendenze (attivi, come il Distretto 2, nello stesso territorio), senza che gli uni sapessero degli altri. Non potevamo non capovolgere la situazione producendo collaborazioni e scambi nel luogo. Nacque l’operatore sentinella o di prossimità, uno tra i diversi che intervenivano nel condominio; oltre a seguire il “proprio” utente, l’operatore di prossimità doveva prestare attenzione agli altri abitanti del condominio attivando, se necessario, l’operatore o il servizio di riferimento.

Se l’insieme diventa la persona, la casa e il condominio e magari il vicinato e il rione, balza agli occhi la ripetitività di elementi che condizionano pesantemente il percorso di salute: isolamento, reddito, lavoro, scolarità, i cosiddetti determinanti non sanitari di salute. Questa ripetitività induce a interrogarsi e a cercare direttamente o indirettamente possibili cambiamenti. Induce anche a inventare e attivare forme di aiuto e di scambio tra persone che hanno bisogni diversi e ciascuno con la sua diversità compensa ciò che manca all’altro. Ricordo due signore abitanti, ciascuna nella sua casa, nello stesso condominio di Campo San Giacomo, seguite dal servizio anziani del distretto e dal servizio sociale del comune. Una era sorda, l’altra era cieca. Quando arrivavano i pasti del comune e il campanello suonava, la signora sorda non apriva perché non sentiva, la cieca faceva fatica ad arrivare per tempo ad aprire la porta del suo appartamento. Per questi inconvenienti, spesso entrambe saltavano il pasto. Le infermiere decisero di mettere insieme, nello stesso appartamento, durante alcune ore della giornata, le due signore. Quando suonava il campanello per l’arrivo del pasto, la signora cieca avvisava l’altra, sorda, che andava ad aprire la porta. Entrambe hanno iniziato a mangiare tutti i giorni e in compagnia l’una dell’altra. Sembrerà una banale barzelletta. Non lo è. È un esempio, tra i tanti, della necessità e possibilità che gli operatori sanitari hanno di costruire comunità, cambiare l’ assetto sociale e, incidendo sui determinanti, produrre salute.

Da questo sguardo allargato centrato sulla vita delle persone anziane e sulle case di riposo, in specie per autosufficienti, una ventina circa nell’area territoriale del Distretto 2 e “affidate” al distretto, sono nati i progetti una città per vicino e il negozio di vicinato.

L’accento è stato posto sulle condizioni di isolamento e distanza dai luoghi della città. Lo spunto: aver trovato persone seguite dai servizi del distretto che, ospiti da molti anni in casa di riposo, in grado di muoversi autonomamente o con ausilii, non avevano piu visto il mare. È da tener conto che la più parte delle case di riposo a Trieste sono ubicate nel centro città, in vicinanza del mare. Era inconcepibile! Anche per chi, come me, aveva lavorato in manicomio o in carcere con i tossicodipendenti. Colpiva, quasi con maggior violenza, perché riguardava tutti, indiscriminatamente, non solo i matti o i tossici, posto che vecchi, in genere, si diventa tutti! Certo, si potrebbe commentare, l’anziano può essere isolato anche nella propria casa. Giusto! Ma lì è circondato se non dai suoi affetti, almeno dai ricordi della propria vita, dalle proprie cose. E la libertà, almeno come diritto, seppur non esercitato, non è negata! Qui passa la grande differenza!

Così decidemmo di lavorare per rompere l’isolamento organizzando l’uscita dalle case di riposo e la partecipazione ad eventi cittadini, nei luoghi più belli della città: la sfilata di moda al caffè San Marco, dove le modelle erano gli stessi ospiti delle case di riposo, il pranzo sul Delfino Verde nel golfo di Trieste, il caffè in piazza Unità con l’affaccio sul mare, seduti elegantemente nei bar, e molto altro ancora fino all’allestimento di uno spettacolo teatrale di grande impatto emotivo di noi si impadronisce una bella nostalgia, ove gli attori erano sempre gli ospiti delle case di riposo. Così, ancora, reclutammo pubblici esercizi, negozi, bar, cinema del territorio, disponibili a vendere i loro prodotti a costi contenuti agli anziani del progetto. Un incontro vantaggioso per tutti, per i primi per l’utile economico e l’esperienza acquisita, per gli altri per la leggerezza e la libertà assaporata. Eventi di impatto simbolico ed emotivo, seguiti con interesse anche dalla stampa locale.

Ma una città per vicino non voleva soltanto compiere un’azione di giustizia sociale! Voleva evidenziare un vulnus forte, lanciare una provocazione alla città, alle amministrazioni, alla politica. Avrebbe potuto essere raccolta. Se si esclude la Provincia di Trieste, che ha fatto proprio il progetto portandolo avanti con continuità, nient’altro è accaduto.

Si parla da anni, da una giunta regionale all’altra, della riclassificazione delle case di riposo, piano di lavoro che, se applicato, dovrebbe migliorare gli standard assistenziali, riconfermando però un modello gestionale di tipo ospedaliero, senza proporre alternative di nessun tipo. E le alternative sono possibili. Tra le varie, le coabitazioni di pochi anziani in case di civile abitazione, come quelle realizzate dal Distretto 2 e dal Distretto 3, oggi promosse dalla regione nelle linee guida ai piani di zona.

Si potrebbe ancora eccepire che un’azione di provocazione politica come una città per vicino non sta dentro le competenze di un operatore sanitario! Sarebbe un grave errore pensare che la libertà, la rottura di ogni forma di isolamento e di contenzione, non sostanzino alla grande la qualità della salute e la fruizione del diritto.

[continua]

La solitudine dei medici di base

Dal Forum Salute Mentale - Gio, 26/11/2020 - 13:41

[Illustration by Cornelia Li]

Di Peppe Dell’Acqua

Bisogna tornare con rigore su un tema che era stato uno dei punti di svolta della riforma sanitaria del ’78. Non posso non ricordare le parole umanissime di quella legge: territorio, comunità, vicinanza, equità, libertà, dignità. Parole che sono state tradite nel corso di 40 anni, un pezzo alla volta, senza che ce ne accorgessimo. Quella volta era ministra della salute Tina Anselmi, la giovane partigiana Gabriella. E invece il fallimento del sistema sanitario, ospedale al centro e tanto privato, in alcune regioni più che in altre, è ormai indiscutibile; si capisce che la solitudine del medico di medicina generale, la pochezza delle reti socio sanitarie territoriali, la miseria che riscontriamo oggi in tante politiche di welfare e per finire all’orrore della strage dei vecchi, vengono da lontano.

Quella volta noi giovani scoprivamo che la persona è sempre la sua storia, che non si può vivere gli uni senza gli altri e che anche nei momenti di maggiore sofferenza, fragilità, ritiro – e anche quando la vecchiaia incombe e cominciamo a scambiare una penna per una forchetta – ognuno di noi ha sempre il desiderio di esserci. Esserci significa noi che stiamo insieme, tutti, nessuno escluso…

In questi mesi abbiamo imparato a conoscere persone di indubitabile valore: uno tra tutti il professor Galli, che non conosco eppure stimo molto, che con sempre maggiore insistenza ha denunciato l’assenza di una medicina territoriale. Medicina territoriale che trova negli infiniti (e spesso inutili) dibattiti pubblici una sconcertante semplificazione. Prima tra tutte è dire che medicina territoriale significa disporre dei medici di famiglia. La presenza di questa figura professionale è indiscutibile ma quello che manca, e molto, è tutto quanto deve svilupparsi in aree territoriali ben definite: cominciando da un distretto socio-sanitario/casa della salute in costante rapporto con l’ospedale, capace di governare gli ingressi e assicurare dimissioni in sicurezza, e la continuità assistenziale. Un distretto che abbia al suo interno risorse, figure professionali differenti, strumenti per conoscere e attraversare i territori. Che deve promuovere e coordinare azioni anche molto diverse tra loro e spesso originali: dalla visita specialistica alla presenza domiciliare, all’attenzione quotidiana delle persone più fragili, dei portatori di malattie di lunga durata e sicuramente delle persone che invecchiano, tanto più quando vivono in solitudine e in condizione di indigenza. Un distretto che riesce a individuare microaree del territorio e su queste far convergere tutte le opportunità disponibili.

Attenzione alla vita quotidiana dovrebbe significare sapere dove e come dormono le persone, che relazioni hanno, come e quanto mangiano, cosa si attiva per far crescere gli scambi all’interno dei contesti di vita, e tante altre cose che hanno a che vedere con la persona e non solo con la malattia. Di questo si parla poco e soprattutto si dà per scontato che le persone che invecchiano, quando sole e appena poco capaci, definite dalle scale di valutazione non autosufficienti, siano condannate a salire, recalcitranti, le scale delle case di riposo. Le persone cominciano così a costare per riprodurre la non-autosufficienza e non, come meglio sarebbe, per scommettere su un’ulteriore autonomia possibile. Molte sono le pratiche per aiutare le persone a restare a casa, anche con severi impedimenti e malattie di lunga durata, utilizzando diversamente le risorse. In più organizzazioni sanitarie è stato sperimentato con risultati molto incoraggianti il ricorso al budget di salute, ovvero al progetto terapeutico individuale.  Sarà il distretto a promuovere l’integrazione e il concorso di più servizi e più istituzioni, primo tra tutti il servizio sociale comunale in aree di territorio delimitate, che abbiamo cominciato a chiamare microaree.

Sono più di 300 mila le persone che invecchiano e vanno di anno in anno a ingigantire questa dolente popolazione. Mediamente il costo in una casa di riposo si aggira tra i 3 e i 4mila euro al mese, più di 10 miliardi all’anno . La grande “rivoluzione amministrativa” che è cominciata tra mille impedimenti a Trieste e nel Friuli Venezia Giulia già da 15 anni (e in via di sperimentazione in altre regioni italiane) utilizza il costo della retta per sostenere progetti individuali e/o di microgruppi di abitare. Progetti e risorse che organizzano non solo l’assistenza domiciliare ma anche la presenza di una persona, una badante della cooperativa, per più ore al giorno o anche per le intere 24 ore. La regia del distretto non può che essere “forte”, nel disporre le risorse del territorio, pubbliche, del privato e del privato sociale.

Mentre si esplorano i territori e si riconoscono i bisogni delle persone si precisano visioni e obiettivi: valorizzare il capitale umano che ognuno sempre possiede; arricchire il capitale sociale, le relazioni, gli scambi; avvicinare e rendere attraversabili i servizi sociali, educativi e sanitari che sono nati proprio per essere attraversati dai cittadini. Distretti sociosanitari e microaree per interventi capillari nelle periferie sono ormai una risposta possibile. Di recente è giunta a conclusione una ricerca compiuta dagli epidemiologi delle Università di Udine e Torino sul distretto e le microaree triestine. I risultati sono quanto mai positivi e incoraggianti, specie sul piano dell’arricchimento del capitale sociale.

Cedendo alla nostalgia, sono tornato da poco a incontrare gli operatori nei servizi territoriali della mia città. Volevo chiedere del progetto Microaree e delle sue evoluzioni. «Microaree – mi hanno detto i giovani operatori con orgoglio – è un progetto appassionante per fare comunità, per fare salute, per affrontare le diseguaglianze, per rendere a tutti il diritto alle cure e per sentirci noi in un bel sogno di futuro». Mi hanno raccontato del loro andare a casa delle persone, di tanti vecchi soli, magari al quinto piano senza ascensore, a sentire il loro male, la nostalgia, la tristezza o la gioia per una piccola festa da condividere; e inventare sempre qualcosa pur di restare a casa, nel rione, con la vicina che ora partecipa alle riunioni e va ad aiutare, e con i giovani del portierato sociale che ogni giorno chiedono come va, e con l’infermiera di comunità che aiuta a prendere le medicine senza sbagliare, che viene a misurare la pressione, a fare il prelievo per la glicemia; e il medico di famiglia, il medico del distretto e gli specialisti che quando serve vanno a casa insieme agli infermieri.

«Facciamo di tutto – mi hanno detto – perché specie i più vecchi, i più malandati, i più scontrosi possano restare a casa, magari con la badante della cooperativa, con l’aiuto dell’assistente sociale del comune, magari col pranzo quotidiano a domicilio, con il riscaldamento che funziona, e il cappotto per l’inverno e la camicia per l’estate; con la compagnia di un ragazzo o una ragazza del servizio civile, con le signore della parrocchia».

E ancora, raccontano del coinvolgimento di gruppi di volontariato, per attività le più disparate: dalla scuola di ballo ai corsi per le competenze digitali, ai gruppi di lettura, a eventi che tendono a creare conoscenza tra le persone, laddove oggi molte volte il vicino di casa da sconosciuto finisce per diventare un nemico.

Trieste, novembre 2020

Raccomandazioni per il superamento della contenzione meccanica nei servizi della salute mentale

Dal Forum Salute Mentale - Mar, 24/11/2020 - 12:24

[Illustrazione di Ugo Guarino]

Di Giovanna Del Giudice

Giovedì 5 novembre 2020 la Sottosegretaria alla Salute on. Sandra Zampa ha riunito il Tavolo Tecnico sulla salute mentale (istituito nel 2019 dal Ministero della Salute), con all’ordine del giorno la presentazione del documento Raccomandazioni per il superamento della contenzione meccanica nei servizi della salute mentale. Il report non rappresenta un verbale della riunione, ma vuole solo condividere i contenuti di un incontro che ha messo al centro il tema del rispetto dei diritti umani fondamentali.

La Sottosegretaria ha avviato l’incontro dichiarando la volontà del Ministero di rilanciare dal punto di vista etico e culturale i servizi rivolti alle persone con esperienza di sofferenza mentale onde garantire un sistema di assistenza rispettoso della dignità e dei diritti e di promuoverne il loro potenziamento e la loro qualificazione.

La Sottosegretaria ha presentato quindi le aree specifiche su cui il Ministero è impegnato:

  • predisposizione di una circolare di indicazioni per il contrasto all’epidemia e per la garanzia di risposte ai bisogni di cura e di inclusione delle persone con sofferenza mentale;
  • attivazione di un gruppo di lavoro, in collaborazione con l’Istituto Superiore di Sanità, per una ricognizione straordinaria sullo “stato dei servizi”, con attenzione all’attuazione della Legge 77/2020, art. 1, c. 4, sull’incremento della spesa del personale per l’assistenza domiciliare integrata;
  • riattivazione dell’organismo per il monitoraggio e il coordinamento delle attività di completamento del processo di superamento degli OPG;
  • impegno per l’organizzazione della II Conferenza Nazionale della Salute Mentale a maggio del 2021, anche attraverso la predisposizione di tre seminari su temi specifici.

Dopo queste premesse è stato presentato il testo delle Raccomandazioni predisposto da Nerina Dirindin, consulente del Ministro sui temi della salute mentale, e Giovanna Del Giudice, presidente della Campagna nazionale per l’abolizione della contenzione …e tu slegalo subito e componente del Coordinamento Nazionale della Conferenza Salute mentale. Il testo presentato si pone come obiettivo il raggiungimento di contenzione zero nei servizi della salute mentale entro il triennio 2021-2023, obiettivo che assume una specifica rilevanza nell’emergenza pandemica in cui si rischia un maggior utilizzo della contenzione nei luoghi di cura. Sono ragioni di natura etica, di sicurezza, di prevenzione e di buon governo dei servizi, come dichiara il Comitato Nazionale di Bioetica, quelle che rendono necessario il superamento della contenzione. In particolare:

  • la diffusa convinzione che la contenzione è pratica antiterapeutica e non sanitaria (Raccomandazioni Conferenza Regioni 2010, Corte di Cassazione 2018);
  • il rispetto della Costituzione, della Legge 180/78 e della Convenzione ONU sui diritti delle persone con disabilità (ratificata dal Governo italiano nel 2009 con la Legge 18);
  • l’evidenza che nei servizi no restraint, dove la qualità della relazione e il clima terapeutico sono migliori, il numero di infortuni di operatori e gli esiti negativi per i pazienti sono minori, così come minore è lo stigma nei confronti del malato e della cura psichiatrica da parte della comunità e degli altri operatori sanitari;
  • la necessità di supportare e appoggiare nel concreto gli sforzi delle Regioni e degli operatori che stanno lavorando in questi anni per il suo superamento;
  • l’urgenza di dare risposta alle richieste delle persone che hanno vissuto l’esperienza della contenzione, dei loro familiari, come le richieste delle associazioni e della società civile nati dopo le morti di persone legate negli Spdc.

Il documento si conclude con sette specifiche Raccomandazioni che interessano le responsabilità dei livelli istituzionali – nazionale, regionale, locale – ma coinvolgono anche le persone con sofferenza mentale, i loro familiari e la cittadinanza tutta. Si parte infatti dalla convinzione che il raggiungimento di contenzione zero è un processo culturale e di organizzazione del sistema dei servizi e non può riguardare solo i luoghi dove la contenzione si attua. Le Raccomandazioni riprendono, integrano e sviluppano le raccomandazioni di documenti istituzionali prodotti dal 2008, dopo l’intervento presso il Governo italiano del Comitato di Prevenzione della Tortura del Consiglio d’Europa che denunciava l’abuso della contenzione nei servizi della psichiatria, indicando le azioni concrete da agire per il suo definitivo superamento, azioni anche da sostenere attraverso incentivi e budget specifici. Durante l’incontro hanno condiviso ed espresso un giudizio positivo nei confronti delle Raccomandazioni l’ANCI, le associazioni dei familiari ed utenti Unasam, l’Aresam, AITSaM, la Federazioni Nazionale degli Ordini delle professioni infermieristiche, l’Ordine degli Psicologi, la Società italiana di Neuropsichiatria (che invierà una nota specifica sulla contenzione negli adolescenti). Le rappresentanti della conferenza delle Regioni e PA hanno espresso apprezzamento per il documento, e hanno dichiarato preferibile partire dalle prime due le raccomandazioni di riconoscimento e monitoraggio del fenomeno. Si è in attesa del parere della Società Italiana di Psichiatria e della Società di Epidemiologia Psichiatrica (quest’ultima ha peraltro più volte dichiarato l’impegno per il superamento della contenzione). Dopo questo passaggio al Tavolo tecnico ministeriale per la salute mentale, è compito della Sottosegretaria alla Salute decidere eventuali integrazioni e in che modo, e in che forma, rendere pubblico il documento.

Un manicomio dismesso. Frammenti di vita, storie e relazioni

Dal Forum Salute Mentale - Mar, 24/11/2020 - 11:05

Di Paolo F. Peloso, psichiatra

[recensione uscita su psychiatryonline.it]

Nella prefazione di Un manicomio dismesso. Frammenti di vita, storie e relazioni, a cura di Maria Antonella Galanti e Mario Paolini, edito da ETS (pp. 266, 25 euro),Favaretto ricostruisce la storia del Sant’Artemio di Treviso e la colloca in quella della psichiatria italiana nella prima metà del ‘900. Il testo, nato dalla collaborazione tra due ricercatori che avevano cominciato autonomamente lo studio del polveroso archivio (così era accaduto a Emilio Maura e a me per Genova all’inizio degli anni ’90), recupera storie di vita interrotte dall’internamento, vicende di uomini e di donne approfondendo temi specifici, la relazione di cura, i medici e gli infermieri, la guerra, la follia femminile e la sua repressione.

La sfida della medicina territoriale / 2

Dal Forum Salute Mentale - Mar, 24/11/2020 - 10:58

Di Maria Grazia Cogliati Dezza, psichiatra, già responsabile del Distretto 2 e coordinatrice socio sanitaria dell’Azienda sanitaria triestina

Un lavoro tutto interno per costruire una struttura distrettuale forte, coesa, di senso

Nel gruppo, la componente numericamente più rilevante era costituita dagli infermieri.

Qualificati, professionalmente preparati, presenti in tutti i servizi del distretto, in particolare nell’Assistenza Domiciliare Infermieristica (ADI, poi SID), hanno costituito un corpo monoprofessionale che, su segnalazione del medico di medicina generale e in raccordo con lui, gestiva tutta l’assistenza domiciliare. Molti dei risultati di salute garantiti a domicilio, in alternativa all’ospedale, sono da attribuire a loro. In un lavoro dove molto spesso si è da soli con il malato, nella sua casa, cioè in un setting insolito e sconosciuto, c’è bisogno di sviluppare non solo competenze professionali, ma anche autonomia, potere decisionale e capacità di scegliere le modalità del contatto. Ne è derivato un gruppo di operatori che sulla propria specifica professionalità ha costruito la propria forza.

Accanto i medici di distretto. All’inizio hanno fatto fatica a trovare un ruolo che non fosse solo quello di medico per le autorizzazioni, la verifica e il controllo. C’è stata una dialettica e una ricerca significativa, anche con punte conflittuali tra medici abituati a esercitare un potere sul corpo sanitario e l’organizzazione e infermieri dell’ADI che difendevano competenza professionale, autonomia e potere decisionale. Una dialettica che nel distretto alla lunga ha dato risultati molto significativi, con alleanze paritarie a partire da competenze diverse, fino a una ridefinizione del ruolo di medico di distretto come una sorta di figura ponte tra il cittadino utente, il medico di medicina generale, gli infermieri, gli specialisti, l’ospedale…attivo in specie nei punti più “bui” e nelle “falle” del sistema sanitario: a correggere cattive pratiche mediche di precedenti contatti, a discutere o negoziare con ospedale e medici di medicina generale, a spiegare e guadagnare consenso alla cura medica fuori dall’ospedale. A vincere l’inerzia istituzionale.

Il medico di distretto è una figura fondamentale se esercita a pieno e bene il suo ruolo. Ancora c’è bisogno di un potere forte, riconosciuto e storicamente consolidato, quale quello del medico, per produrre quel cambiamento delle pratiche e delle culture. Questo non significa creare sudditanza di un corpo professionale sull’altro. Tra medici di distretto e infermieri va consolidato un rapporto di collaborazione che si basa sul riconoscimento di competenze professionali diverse e su livelli di autonomia e di potere paritari.

[continua]

Sulla rotta balcanica

Dal Forum Salute Mentale - Dom, 22/11/2020 - 21:09

La rete RiVolti ai Balcani

Per rompere il silenzio sulla “rotta balcanica”, denunciare quanto sta avvenendo in quei luoghi e lanciare chiaro il messaggio che i soggetti vulnerabili del “the game” non sono più soli, nell’autunno del 2019 è nata la rete “RiVolti ai Balcani”, composta da oltre 36 realtà e singoli impegnati nella difesa dei diritti delle persone e dei principi fondamentali sui quali si basano la Costituzione italiana e le norme europee e internazionali.

Qui il programma del convegno internazionale.

Trieste

venerdì 27 novembre 2020 ore 15.30-18.30

sabato 28 novembre ore 10.00 – 13.00

La doppia morte di Gerolamo Rizzo. Diario “clinico” di una follia vissuta

Dal Forum Salute Mentale - Ven, 20/11/2020 - 14:48

Di Paolo F. Peloso, psichiatra

[recensione uscita su psychiatryonline.it]

La doppia morte di Gerolamo Rizzo. Diario “clinico” di una follia vissuta di Francesco Bollorino e Gilberto di Petta, edito da Alpes (pp. 112, 11 euro) è la pubblicazione del diario di un maestro elementare affetto da schizofrenia paranoide che, dopo quattro anni di malattia descritta dall’interno con grande precisione e intensità emotiva, arriva ad uccidere un prete a lui sconosciuto e incontrato per caso. In seguito al fatto viene ricoverato in manicomio dove oltre vent’anni dopo è a sua volta ucciso da un altro ricoverato.

Bollorino e Di Petta commentano il diario, e seguono tre saggi: di Rita Corsa dedicato al tema delle macchine influenzanti, di Pierpaolo Martucci sugli aspetti criminologici della vicenda, del sottoscritto sul reciproco rapporto tra Rizzo e la sua (e mia) città, ricostruito attraverso il confronto speculare tra il suo diario e i resoconti dei quotidiani dell’epoca. Ma, dopo la sua pubblicazione, il diario ha continuato a esercitare una straordinaria capacità di evocare pensiero, e così a questi primi commenti ne sono seguiti altri pubblicati su psychiatryonline.it, di Massimo Lanzaro, Luigi Benevelli, Sergio Mellina, Giovanni Martinotti, Francesco Paolella, Giuseppe Zanda, Ivan Villa, Francesca Podavini, Sarantis Thanopulos, Massimo Tronti, Luciano Del Pistoia. Qualcuno ha scelto la forma intrigante di poter incontrare il nostro maestro e dialogare con lui, qualcuno ha evocato il caso del giudice Schreber, qualcuno il racconto Il risciò fantasma di Kipling, qualcuno l’umanissima e clinicamente perfetta rappresentazione dell’esordio della psicosi ne Il sosia di Dostoëvskij, qualcuno si è impegnato in importanti riflessioni di ordine storico, psicopatologico e clinico, e alcuni di questi contributi costituiscono senz’altro per ricchezza e originalità appendici ulteriori al volume.

Psicofarmaci. Riabilitare il prescrittore

Dal Forum Salute Mentale - Ven, 20/11/2020 - 14:28

[illustrazione di Ugo Guarino]

Di Roberto Mezzina

Sebbene il modello medico biologico sia tuttora dominante in psichiatria, esso è, negli ambienti scientifici più avvertiti, fortemente relativizzato e inserito nella ben nota filiera dell’approccio multidimensionale “bio-psico-sociale” (vedasi recentemente la Lancet Commission), e spesso aspramente criticato sia dai grandi organismi internazionali che tutelano i diritti umani (vedi lo Special Rapporteur alle Nazioni Unite sul diritto alla salute) che da quelli che promuovono approcci fondati sulla recovery, e su una salute mentale di comunità realizzata da servizi “completi” (comprehensive, secondo l’OMS).

Indiscutibilmente, in ogni contesto, la terapia farmacologica rimane una risorsa fondamentale nella pratica consueta, ed è ritenuta da molti, ma non da tutti, di assoluta prima scelta e pressoché inevitabile per tutte le patologie (e spesso anche per i precursori di esse, come il dibattito sugli interventi negli “stati mentali a rischio” dimostra). Tuttavia, già il mhGAP Programme dell’OMS inserisce il farmaco all’interno di un preciso percorso diagnostico e terapeutico, dove per un “non-specialista” è determinante fornire orientamenti e risposte non esclusivamente farmacologiche. Inoltre, è ormai universalmente accettato, anche se ancora troppo poco praticato, che vada tutelata anche la salute fisica insieme con la salute mentale. Da anni molti warnings sono stati emessi in relazione sia agli effetti collaterali e agli eventi avversi, specie dei neurolettici ma non solo, con accresciute conoscenze in ambito neurologico, cardiologico e dismetabolico, sia all’impatto degli stessi sugli stili di vita (sedentarietà, abuso compensativo di sostanze, tabagismo, potenziamento dei sintomi negativi, etc).

Quando personalmente ho iniziato a lavorare in psichiatra, un tema di discussione centrale era il ruolo delle terapie biologiche, portato avanti da ricercatori come Giorgio Bignami all’ISS, e dall’Istituto Mario Negri, diretto da Silvio Garattini, col concorso dei ricercatori di livello che vi si sono avvicendati (da Tognoni a Bellantuono, da Saraceno a Frattura a Terzian, Bolongaro, Barbui ed altri); poco dopo si registrava l’impegno del gruppo di Michele Tansella a Verona, che raccoglieva tra l’altro le esperienze degli stessi Bellantuono e poi di Barbui e altri favorendone l’ulteriore diffusione attraverso manuali completi ed esaustivi. Si produssero rigorosi sforzi di sistematizzazione per un “uso razionale degli psicofarmaci”, a partire dallo smilzo libretto del Negri, che circolò in tutti i servizi del dopo-riforma, per andare ai manuali di Bellantuono e Tansella, e ad altri successivi. Mentre stentava a comparire una versione “italiana” delle linee guida internazionali fornite dal NICE (National Institute for Health and Care Excellence) in Gran Bretagna (prima, anche quelle del Maudsley) e dal NAMH in USA, il focus si spostava anche da noi su metanalisi rigorose che hanno contribuito a bilanciare e a sottoporre a revisione critica la produzione di ricerche non indipendenti e spesso francamente “commissionate”, la frequente inconsistenza di risultati, la difficile trasferibilità attraverso studi “real-world” alla pratica clinica di quanto veniva sostenuto (esemplarmente sui proliferanti antidepressivi). Alcuni grandi studi, come CATIE e CUTLASS, iniziavano a sfatare le mirabolanti promesse formulate sugli antipsicotici di seconda generazione, miravano e circostanziavano l’impiego prezioso della clozapina, e identificavano i rischi relativi al diabete e ai disturbi cardiovascolari. Si iniziò a parlare di alimentazione e stili di vita “sani e attivi” (per parafrasare una campagna condotta per i giovani all’esordio), mentre anche l’OMS commissionava studi sulla mortalità “in eccesso” o evitabile che dimostravano quanto il complesso di queste condizioni determinasse una contrazione dell’aspettativa di vita di almeno 15-20 anni per le persone con disturbo psicotico, fino al recente documento delle linee guida per le comorbidità (2018). A testimoniare quanto sia però discusso il reale ruolo dei farmaci, non va qui dimenticato il follow-up di larga scala condotto per 20 anni in Finlandia, i cui risultati in assoluta controtendenza sono stati di recente pubblicati (da Taipale e altri) suscitando un immediato dibattito. I neurolettici qui mostrerebbero non solo effetti terapeutici, dimostrati dalla riduzione dei ricoveri, ma anche ridotta mortalità in coloro che li hanno assunti sul lungo periodo, specialmente per quanto riguarda la clozapina, rispetto a coloro che non li hanno usati continuativamente.

La domanda resta: sono dannosi i farmaci in sé o il modo in cui essi sono prescritti, somministrati e assunti, i contesti istituzionali e di servizio in cui ciò avviene, la serie più ampia di risposte, o di non-risposte in cui si inseriscono?

Nel nostro Paese, ciò che oggi appare davvero preoccupante è la qualità della pratica di prescrizione, non solo nella medicina generale e nelle cliniche private (da sempre inclini ai cocktails farmacologici), ma negli stessi servizi pubblici. Ricerche da noi condotte nei primi anni 2000 (ricerca finalizzata del Ministero della Sanità) già mostravano che i SPDC italiani utilizzavano nelle situazioni di crisi di pari gravità dosi equivalenti doppie di neurolettici al confronto con i servizi del territorio, e tante politerapie (cosiddetta “contenzione chimica”); mentre altre ricerche (Ricerca Primi Casi del Negri, Progres-Acuti) ne svelavano l’impiego diffuso della contenzione fisica. Un survey pubblicato riguardante lo stesso DSM triestino da un lato metteva in luce stili prescrittivi scarsamente razionali, politerapie, switch tra farmaci non sufficientemente motivati sia sul piano terapeutico che su quello della tollerabilità, mentre dall’altro segnalava in positivo l’impatto degli approcci multidisciplinari e del coinvolgimento dell’utenza e della sua rete sociale nei programmi terapeutico-abilitativi, in modo tale da migliorare drammaticamente la stessa compliance ai farmaci.

Oggi, tutto sembra dominato da almeno tre potenti forze in campo: a) la pressione perdurante delle stesse industrie farmaceutiche, sia pure in un una fase di sostanziale stallo e disinvestimento nella ricerca di nuovi tipi di molecole; b) la tendenza ad una psichiatria non solo fondamentalmente biologica, ma anche ispirata a una medicina difensiva, che ben presto riveste l’utente, specie recidivante o con condizioni perduranti/croniche, di un impressionante “cappotto” polifarmacologico, tale da contenere la malattia ma anche da appiattire la sfera intellettiva, affettiva e relazionale; c) l’ideologia determinata da una frammentazione e moltiplicazione delle diagnosi all’interno di quello che pomposamente viene chiamato “approccio dimensionale”, in alternativa al tradizione approccio “categoriale” a entità nosologiche distinte (sospinto in particolare dal DSM IV e V), con un impiego di polifarmacoterapia pure sostenuto da ben noti ambienti accademici italiani. Personalmente ne ebbi le prime avvisaglie partecipando nei primi anni 2000 allo studio internazionale OTP sulla schizofrenia diretto da Ian Falloon: si indicava come prassi corretta identificare per esempio un disturbo d’ansia e da attacchi di panico nel contesto di una psicosi, da trattare come tale separatamente anche sul piano farmacologico. Quelli che per me erano stati fino ad allora epifenomeni di una condizione globale di angoscia psicotica di un soggetto “intero”, per Falloon diventavano la sovrapposizione di un disturbo d’ansia a un’altra patologia.

Oggi non è infrequente, a fronte di diagnosi sempre più multiple, “a spezzatino”, cangianti o imprecisate, imbattersi in prescrizioni così fatte: un antipsicotico per i sintomi negativi (a volte un tanto di clozapina, che invece andrebbe usata in monoterapia anche per profili di sicurezza!), uno per i sintomi positivi, uno “sedativo” per gli stati di agitazione (veri o presunti: e qui va ricordato che la sedazione è ufficialmente considerato un effetto collaterale indesiderato); uno o due benzodiazepine, magari in gocce, per il giorno (per “ammansire” e rendere, attraverso la dipendenza, più accettabile la terapia neurolettica), più una per la notte come ipnoinducente (a volte associato a un altro neurolettico sedativo); uno o talvolta due stabilizzatori dell’umore (per eventuali stati di eccitamento o depressione), ma anche spesso un antidepressivo per controbilanciare la caduta del tono vitale complessivo (più che dell’umore), e talora anticolinergici per gli effetti extrapiramidali. Non infrequente infine, anche per persone inserite in famiglia o in altri contesti abitativi o residenziali supportati, con la presenza costante di caregivers, la somministrazione di neurolettici ad azione protratta (depot), anche a soggetti “complianti”.

Tutto ciò per periodi indefiniti, spesso sine die, salvo pochi aggiustamenti o introduzione di molecole nuove da mescolare alle altre. Si converrà che si tratta di malpractice, senza se e senza ma, che si determinano spesso per accumulo e stratificazione “storica” di varie prescrizioni e di differenti prescrittori. Tutto ciò con buona pace dei primi libretti degli anni ’70 e ’80, che raccomandavano monoterapie per verificare con rigore gli effetti del singolo farmaco ed evitarne le interazioni (oggi neppure considerate, nonostante le accresciute conoscenze sui neurotrasmettitori e le vie neuronali); ma anche in barba alle rigorose indicazioni dell’AIFA che intorno al 2006 prescriveva, in conseguenza delle prime dimostrazioni di cardiotossicità dei neurolettici/antipsicotici, procedure rigorose di controllo della funzionalità cardiaca, e impendendo la simultanea prescrizione di più di un neurolettico e quella concomitante delle benzodiazepine. Non ultimo, limitando a casi eccezionali e verificati l’uso off label di molti medicinali, che invece ora domina incontrastato e senza verifiche.

Occorre chiedersi che tipo di formazione stanno avendo in questi anni gli psichiatri nelle scuole di specializzazione, anche restando solo sul tema farmaci: chi li forma, chi li supervisiona nei tirocini, chi verifica e li corregge, caso per caso, evitando che si creino sottoculture del “fai-da-te”, che alla fine rispondono più alle sollecitazioni degli informatori medico-scientifici che agli studi e alle linee guida più rigorose (o a un’esperienza clinica discussa e condivisa). Ma ciò non sembra accadere in maniera sufficiente come dovrebbe, altrimenti non si spiegherebbero le pratiche prescrittive autoreferenziali e alla fine decisamente lontani da ogni razionale condivisione. Ve lo figurate un cardiologo in formazione che non viene corretto dai suoi tutor e docenti? Sarebbe semplicemente scandaloso, ma così non è nel variegato mondo delle psichiatrie.

Veniamo quindi alla spinosa questione del non-uso o della sospensione del farmaco. Senza scomodare i classici studi di 30 e più anni fa (Soteria a esempio), la ricerca più recente sembra essere assai cauta sull’impiego precoce agli esordi degli antipsicotici, e alcuni lavori, come il famoso follow-up a 15 anni, condotto da Harrow e Jobe, e più recentemente lo studio OPUS II in Danimarca o lo studio di coorte sul Dialogo Aperto, hanno mostrato una migliore recovery di coloro che non ne hanno fatto uso o lo hanno interrotto presto. Così pure l’impiego degli antidepressivi in forme lievi di depressione vede studi che mostrano la loro equivalenza al placebo o all’esercizio fisico (come ha dimostrato Kirsch). Quindi è giusto e possibile considerare non solo la dose minima efficace ma strategie di impiego intermittente e non necessariamente di lungo periodo, data l’estrema varietà dei quadri, delle caratteristiche individuali e dei contesti familiari e sociali.  Per di più, si moltiplicano i manuali per la sospensione dei farmaci, evitando l’effetto della withdrawal syndrome (sindrome da astinenza) con il rebound dei sintomi (contraccolpo, inasprimento) e impiegando accorti stili di vita, come l’ICARUS Project e altri, mentre leader del movimento sulla recovery come Pat Deegan ne teorizzano la pratica di autogestione, col sostegno del medico, e l’uso flessibile. Non va qui dimenticato il grande apporto di alcuni psichiatri che hanno sperimentato trattamenti drug-free (come Magnus Hald in Norvegia), o si sono dedicati all’uso critico dei farmaci con rigore di analisi, come Joanna Moncrieff (che ha messo in luce ad esempio l’inconsistenza metodologica di abbinare i farmaci alle condizioni patologiche che essi dovrebbero trattare primariamente), e di ben noti storici ed esperti a vario titolo di questo ambito, come Alain Ehrenberg e Nicholas Rose e, su posizioni più radicali, Robert Whitaker.

Il problema è che cautele e attenzioni nell’uso dei farmaci, o anche alternative a essi, dovrebbero essere fatte proprie dai servizi pubblici, e non offerte da gruppi o specialisti privati autonomamente; o almeno dovrebbe esserci collaborazione e dialogo costruttivo. La nostra esperienza (a Trieste) è sempre andata nel senso di “provare in modo concordato” a diminuire e a sospendere le terapie, ma all’interno di un’alleanza terapeutica e di un’offerta complessiva, anche abilitativa ed emancipativa; e forse oggi, avendo a disposizione nuove evidenze e adeguate strategie, si potrebbe essere più coraggiosi.

In un contesto che sembra sempre più polarizzarsi tra chi demonizza i farmaci e chi ne espande acriticamente l’uso – soprattutto su coloro che sono in carico costante e continuativo ai servizi – sembra esserci sempre meno spazio per quell’ “uso razionale”, fondato sull’appropriatezza, che fu ispirato dal fondamentale lavoro critico degli inizi. E che ebbe un ruolo non secondario nella riforma psichiatrica e nella lotta anti-istituzionale, modificando l’immagine del farmaco da strumento di controllo del comportamento nei manicomi a strumento importante all’interno di una presa in carico, utile a volte a facilitare la relazione terapeutica ma certo non a sostituirne il fondamentale apporto. Il “cappotto farmacologico”, spesso di misura unica (one size fits all), non permette neppure di ipotizzare un’evoluzione verso la recovery di un soggetto non appiattito, ma lucido e con sufficiente energia vitale.

Tra i tanti aspetti di degrado e di involuzione, crediamo che questo sia tra i più aggredibili attraverso un concorso di prese di posizione autorevoli, magari “di consenso”: ritengo necessario e possibile oggi un rilancio dell’impegno a fornire linee guida rigorose, e adatte al contesto di salute mentale territoriale italiano, da parte di quelle istituzioni che ne furono protagoniste fin dal principio. Prima di buttare via i farmaci o di assolverli indiscriminatamente, proviamo a usarli meglio, insieme a tutti gli altri interventi necessari e all’interno di un progetto globale.

Bisogna avviare un percorso che tenga in considerazione le persone che usano i servizi e i loro familiari, attraverso le organizzazioni che li rappresentano. Una pratica che informi le persone sugli effetti, desiderati e non; che il farmaco non cali dall’alto, dal “prescrittore” al “paziente”, ma che assuma la qualità del gesto di cura e di attenzione, insieme ai tanti altri che riguardano la sua vita; che si adegui all’estrema variabilità individuale della risposta. Il prescrittore non può non operare costantemente per un progetto terapeutico e riabilitativo condiviso, negoziato e discusso sempre nella considerazione della singolare presenza dell’altro prima salvaguardia per una psichiatria, e una salute mentale, semplicemente umana.

La sfida della medicina territoriale / 1

Dal Forum Salute Mentale - Ven, 20/11/2020 - 13:21

Di Maria Grazia Cogliati Dezza, psichiatra, già responsabile del Distretto 2 e coordinatrice socio sanitaria dell’Azienda sanitaria triestina

Verso la fine del 1999, ero allora responsabile del Dipartimento delle Dipendenze dell’azienda per i servizi sanitari triestina, Rotelli mi chiese di assumere la responsabilità del Distretto 2, al quale afferiva una popolazione di circa 60.000 abitanti dei rioni del centro città. Accettai. La costruzione di una medicina territoriale e di comunità, alternativa all’ospedale, era una nuova e affascinante sfida nel lungo percorso di deistituzionalizzazione iniziato con Basaglia nell’ospedale psichiatrico.

Non solo servizi territoriali di prossimità, che avrebbero dovuto svilupparsi in parallelo a ridimensionamento e rivisitazione dell’ospedale generale, ma anche, immaginavo, una presenza nel condominio, nel rione, nella quotidianità, che avrebbe potuto favorire nuovi legami e reti di relazioni solidali e produttive. In qualche modo credevo che questa sanità di territorio e di comunità per mandato e area di applicazione avrebbe potuto modificare l’assetto sociale in modo più esteso e generale di quanto la salute mentale aveva già prodotto.

Il Distretto 2. Bisognava provarci

Con un gruppo di operatori mosso dalla necessità di comprendere l’identità da attribuire al distretto e la definizione delle sue più importanti finalità, si è lentamente chiarita la strategia da adottare. Preziosa è stata la presenza, tra gli altri, di operatori che avevano lavorato in ospedale o nei servizi di salute mentale perché, spesso, riportavano conoscenze, una visione di sistema e una cultura del cambiamento istituzionale. Non solo la specifica qualità professionale del lavoro nelle diverse discipline, punto imprescindibile poiché si doveva dimostrare che la sanità territoriale non era da meno di quella ospedaliera, ma anche e forse soprattutto la  capacità di vedere a tutto campo e leggere criticamente le condizioni di salute di quella persona in quella casa in quel condominio in quel rione, ritenendo possibile e doveroso un cambiamento.

Abbiamo puntato a sviluppare connessioni tra i diversi servizi del distretto, i diversi operatori, le diverse discipline, spendendo ore in incontri e discussioni spesso accese.

Ancor prima che venisse definita e normata nel successivo regolamento dei distretti, abbiamo utilizzato periodicamente l’assemblea di distretto quale strumento di acquisizione identitaria, di coesione e sviluppo, aperta a tutti gli operatori, nella quale di volta in volta i diversi servizi, a più voci, si raccontavano e si discuteva, favorendo la conoscenza reciproca, le connessioni possibili, una visione di insieme. L’unità di misura segnata dalla persona, dai suoi bisogni intorno ai quali potevano ruotare diversi operatori a prescindere dalla appartenenza di servizio.

Di qui la necessità che ogni servizio si organizzasse in funzione del territorio: ogni struttura suddivisa per macrozone territoriali di modo che sempre gli stessi operatori, infermieri, medici, fisioterapisti, psicologi “insistessero” sullo stesso piccolo pezzo di territorio, facilitando gli scambi e le collaborazioni, lo sviluppo di una dimensione gruppale e la continuità di servizio con gli stessi cittadini utenti.

Difficile, così, non vedere uno spaccato di realtà nella sua generale complessità, filtrata dagli occhi del soggetto interlocutore. Difficile non costruire le modifiche necessarie e adeguate alle caratteristiche della particolare persona richiedente l’aiuto e al contempo “interpretate” da chi l’aiuto lo forniva per mestiere. Una relazione, potenzialmente, tra soggetti.

E pensare che all’inizio spesso nei diversi servizi distrettuali, periodicamente, gli operatori erano invitati a ruotare da una zona territoriale all’altra per mantenere una distanza professionale dall’oggetto del proprio lavoro, per evitare il rischio di eccessiva vicinanza relazionale e inutile consumo di risorse personali!

[continua]

L’eredità internazionale di Basaglia

Dal Forum Salute Mentale - Lun, 16/11/2020 - 12:35

La prima presentazione italiana del libro Basaglia’s international legacy. From asylum to community, organizzata dall’Istituzione Gianfranco Minguzzi di Bologna, si svolgerà online il 16 novembre 2020 dalle 16.30 alle 19 e vi prenderanno parte con John Foot, uno dei curatori, gli autori italiani di alcuni capitoli, Angelo Fioritti, Chantal Marazia, Roberto Mezzina, Benedetto Saraceno ed Ernesto Venturini, oltre a Michele Zanetti, già presidente della provincia di Trieste. Modererà Bruna Zani, presidente dell’Istituzione Minguzzi.

Sarà possibile collegarsi attraverso questo link.

Di Paolo F. Peloso, psichiatra

[articolo uscito su psychiatryonline.it]

Non è ancora il premio Nobel postumo per il quale qualche associazione culturale triestina sta lavorando a proporlo, d’accordo, ma certo la pubblicazione di un volume dedicato all’eredità internazionale di Franco Basaglia da parte della prestigiosa Oxford University Press mi pare un bellissimo modo di celebrare i quarant’anni dalla sua scomparsa. A curare il volume uno psichiatra e uno storico tra quelli che si sono più occupati in questi anni nel Regno Unito della figura di Basaglia e della riforma psichiatrica in Italia, Tom Burns e John Foot. Il volume è il risultato di un simposio tenutosi a Oxford nel settembre 2018, per il quarantennale della Legge 180, e consta innanzitutto di alcuni capitoli introduttivi: sul senso dell’operazione editoriale; sulla figura di Basaglia; il suo pensiero; la sua eredità in Italia; quella nel mondo. Seguono quindici capitoli che prendono in esame diverse realtà internazionali, e un capitolo nel quale i Curatori traggono le conclusioni.

Nel primo capitolo John Foot, che è stato autore nel 2014 del volume La repubblica dei matti. Franco Basaglia e la psichiatria radicale in Italia 1961-1978, edito da Feltrinelli, riprende i suoi studi e ricostruisce i tratti fondamentali della vita e della personalità di Basaglia.

Nel capitolo successivo lo storico irlandese Oisin Wall ricostruisce la storia dell’antipsichiatria britannica e del rapporto che Basaglia ebbe con i suoi esponenti, a partire da Laing che, come Wall ricorda, incontrò una prima volta in occasione del famoso congresso londinese del 1964 nel corso del quale propose la distruzione dell’ospedale psichiatrico, e una seconda nel 1969, quando con un gruppo di documentaristi guidato da Paolo Tranchina lo intervistò, e visitò Kinsley Hall.

L’Autore, la cui illustrazione dell’antipsichiatria inglese è molto interessante, osserva che la confusione tra Basaglia e gli antipsichiatri è molto diffusa nel mondo anglosassone nonostante i riferimenti a lui e alla sua opera siano molto scarsi nei loro scritti e possa essere stata un ostacolo al suo recepimento in Gran Bretagna, ma per parte sua conclude cogliendo quella che a me pare un’osservazione dirimente, al di là di ogni dubbio: che mentre il progetto di Basaglia aveva per obiettivo la distruzione dell’ospedale psichiatrico (e, aggiungerei, la costruzione di un sistema alternativo di cura per tutti, e sottolineo il carattere di sanità pubblica del progetto, gli internati), quello degli antipsichiatri invece «non era cambiare il sistema psichiatrico, ma rifare la società attraverso una rivoluzione culturale organizzata in anti-istituzioni», sulla base, aggiungerei, di esperienze a carattere sperimentale condotte su piccola scala.

Il lavoro di trasformazione della psichiatria volto a renderla appunto democratica, da parte di Basaglia, non ha dunque a che fare con la sua distruzione (ad essere distrutto invece deve essere l’asilo) e si inscrive in una prospettiva che riguarda la società nel suo insieme. E poi, mentre il tema intorno al quale ragiona l’antipsichiatria è soprattutto quello della relazione tra follia e libertà, nella prospettiva di Basaglia, che è quella più generale – come illustra molto bene Mezzina nel volume – del riformismo italiano postresistenziale che anima anche la Legge 833, la questione della libertà non va mai disgiunta da quella della giustizia sociale, in una prospettiva più ampia che vuole universalmente garantiti non solo la libertà, ma anche l’accesso, attraverso il lavoro e quindi il reddito, ai mezzi materiali per il suo esercizio, questione che mi pare trovi invece nell’antipsichiatria britannica poco spazio.

Così, nonostante il fatto di muoversi contro la psichiatria ufficiale nello stesso periodo abbia dato loro occasioni d’incontro (dalla presenza di Laing tra gli intellettuali “contro” considerati dai coniugi Basaglia in Crimini di pace, alla famosa fotografia di Cooper tra i pazienti di Trieste sull’aereo) e possa indurre confusione, mi pare che questa differenza sia così macroscopica da non lasciare dubbi sul fatto che Basaglia non sia da confondere con gli antipsichiatri. Proprio nell’introduzione al dialogo con Laing in Crimini di pace e in almeno due occasioni nelle Conferenze brasiliane la sua stessa posizione sul punto è lapidaria e non mi pare che lasci spazio a equivoci; e anzi, personalmente azzarderei che il rischio che le idee che Basaglia esprime sulla malattia mentale e sul lavoro psichiatrico possano essere scambiate per antipsichiatria, non mi pare superiore a quello che potrebbero correre le idee espresse da altri illustri esponenti della corrente fenomenologica della psichiatria, forse ancora più di lui negletti nel dibattito anglosassone. Per parte mia, perciò, sarei (forse da italiano, me ne rendo conto) più tranchant sul punto di quanto lo sia Wall e di quanto lo siano i curatori stessi nell’introduzione e nel capitolo conclusivo del volume.

Trovo più consonanza (certo, probabilmente in quanto italiano) col capitolo scritto da Roberto Mezzina, il quale riesce – ed è davvero ammirevole – a illustrare in una ventina di pagine i nodi centrali del pensiero di Basaglia e dell’esperienza di Trieste, che lui stesso ha guidato dopo Rotelli e Dell’Acqua, in rapporto ad alcuni concetti odierni della psichiatria. Al centro del discorso è il concetto di deistituzionalizzazione, che come è noto non è da intendersi solo come chiusura del manicomio e delle istituzioni totali, ma come un movimento complesso che non riguarda solo il soggetto nel suo rapporto con la malattia (che viene, quindi, messa tra parentesi), ma lo investe nella totalità della sua persona e della sua posizione in relazione con gli altri, nella società. Specularmente, però, «operare la deistituzionalizzazione» scrive Mezzina – «significa combattere contro il meccanismo che opprime non solo, naturalmente, il paziente, ma anche il suo guardiano-terapeuta». Ha luogo così una mutua soggettivazione, secondo Basaglia, nella quale, aprendosi al riconoscimento dell’altro e alla sua partecipazione come soggetto, anche lo psichiatra e l’operatore della salute mentale vedono trasformata la propria posizione, per consentire all’incontro di cura di trasformarsi il più possibile in un incontro tra persone che hanno, ciascuna, il proprio potere e partecipano ad esso nell’autenticità della propria presenza umana, auspicabilmente – e a ciò Basaglia tiene particolarmente – anche nel vivo delle contraddizioni tra le reciproche idee. In aggiunta, la deistituzionalizzazione presenta anche una dimensione socioeconomica, che consiste nella possibilità (che Basaglia non perde mai di vista), per il soggetto, di accedere – attraverso il proprio lavoro che ha perciò una centralità in questo percorso – alle opportunità che possono consentirgli di vivere in modo dignitoso in contesti extraistituzionali, e di emanciparsi dalla condizione di «povertà personale e sociale, perdita di diritti, impossibilità di accedere alle risorse sociali» che la malattia spesso comporta.

Perché ciò avvenga occorre, per Mezzina, creare un servizio nel quale sia possibile una complessa interazione tra l’esistenza sofferente (e la malattia stessa, che può essere portata ora, chiuso il manicomio, fuori dalla parentesi e affrontata contestualmente alle altre dimensioni della persona) e la vita stessa nel suo complesso, attraverso situazioni e contesti esperenziali idonei.

La dimestichezza che Mezzina ha da molti anni con i contesti internazionali di discussione sulle questioni di salute mentale, e l’OMS soprattutto, gli consentono poi di agevolare l’avvicinamento al concetto di deistituzionalizzazione da parte del mondo anglosassone esplorandone la relazione con quello di recovery (nel suo essere insieme clinica, personale e sociale) e con la questione del rispetto dei diritti umani nei contesti di cura e di vita.

Tocca poi ad Angelo Fioritti, direttore del DSM di Bologna, presentare in questo contesto internazionale l’eredità di Basaglia nella psichiatria italiana dei nostri giorni. Nell’illustrare in modo sintetico ma molto puntuale la nostra realtà e sottolinearne il carattere variegato, Fioritti individua alcuni aspetti comuni nella cultura dei nostri servizi nel tentativo di integrare, in modo spesso conflittuale, «pratiche basagliane, concetti derivati dalla psicoanalisi, elementi di psichiatria sociale ed epidemiologia e nozioni medico-biologiche, soprattutto in riferimento all’uso degli psicofarmaci». E rileva che negli ultimi decenni «come in molte altre parti del mondo, il clima sociale e politico è rapidamente cambiato e la leggendaria solidità della società italiana ha lasciato il posto a individui e famiglie frammentati, diffidenti, impoveriti, che domandano sicurezza e alleggerimento della complessità della vita di ogni giorno». Lo spazio per il mantenimento di reti sociali efficaci diviene in questo contesto più ridotto e l’interazione tra i DSM e la magistratura, i comuni, i servizi sociali e la società in genere aumenta in complessità e, perciò, conflittualità.

«Basaglia e il paradigma della deistituzionalizzazione hanno significato, e continuano a significare» – prosegue Fioritti – «in Italia molto più che la chiusura degli ospedali psichiatrici»; costituiscono un’eredità che, accumulata negli anni ’60 e ’70, deve ora affrontare nuove sfide che la mettono più in difficoltà. E così conclude che la consapevolezza di questa eredità deve essere incoraggiamento a proseguire senza farsi intrappolare nella nostalgia.

E certo, l’Italia ha chiuso gli ospedali psichiatrici, si è data una rete di servizi alternativi sul territorio e a quarant’anni di distanza non ha fatto passi indietro, anzi ha portato avanti questa impostazione con la chiusura degli OPG. Sarà però forse la maggiore propensione al mugugno che mi caratterizza come ligure, ed è accentuata in questi mesi difficili, a indurmi a riflettere anche sul fatto, e credo che Angelo mi perdonerà e condividerà anzi questa chiosa, che il problema di un’insufficiente ricezione dell’eredità di Basaglia – nata anche dai compromessi necessari per ottenere la legge – esiste fin dall’inizio anche nella parte preponderante della psichiatria italiana, e può essere all’origine delle difficoltà ad affermarsi che il paradigma della deistituzionalizzazione ha incontrato anche tra noi, con conseguenze più evidenti che vanno dal ritardo nella reale chiusura degli OPG alla neoistituzionalizzazione, sulla quale Priebe e Fioritti hanno richiamato tra i primi l’attenzione ormai quindici anni fa, o meno evidenti come un’insufficiente attenzione ad esso nella pratica quotidiana dei servizi, dove è un fatto che negli anni il nome di Basaglia risuona sempre meno. Ragione per la quale mi pare che – tanto più in questo contesto più difficile – un ritorno a Basaglia (al quale l’uscita di questo testo può senz’altro contribuire) per sanare quello che forse è stato un vizio di origine e recuperare ciò che ci siamo lasciati indietro e potrebbe essere utile, meriterebbe oggi di essere preso in considerazione.

Benedetto Saraceno, già responsabile dell’OMS per la salute mentale, e Sashi P. Sashidaran, docente dell’Università di Glasgow, si interrogano sul perché della scarsa recezione internazionale di Basaglia, con eccezione di aree limitate che vanno dalla Spagna, all’America Latina, ai Balcani e vedono in particolare esclusi i Paesi anglossasoni. Tra le ragioni di questo fenomeno gli Autori individuano l’accorpamento di Basaglia, per di più in posizione spesso subalterna, al movimento antipsichiatrico, del quale si è detto; il fatto che l’approccio di Basaglia appaia a molti guidato dall’ideologia, quando invece è stato costruito e per così dire “scoperto” nel lavoro pratico quotidiano della deistituzionalizzazione condotta a Gorizia e documentata quasi con pignoleria negli scritti; l’idea che il lavoro di Basaglia fosse mosso esclusivamente da intenti filantropici, civili, politici, ma fosse privo di una dimensione che possa essere considerata “scientifica”, il che ha anche a che fare anche con il disprezzo che non ha mai celato verso il mondo dell’accademia e della “scienza” ufficiale ad essa legata.

Altre possibili ragioni emergono nella lettura del testo e stanno nella scarsa attenzione alla fenomenologia nel mondo anglosassone, nella difficoltà di comprendere, in Basaglia, lo stretto rapporto tra esercizio della psichiatria (al quale non si è mai sottratto) e critica della psichiatria; tra pratica istituzionale e critica dell’istituzione; o tra teoria e prassi. Nell’essere cioè, Basaglia, un intellettuale che avverte la necessità di essere difficile e complesso, contraddittorio, per aderire a una realtà che è, a sua volta, difficile e complessa.

Al termine, gli Autori fanno il punto sul lavoro internazionale del DSM di Trieste, che ha implicato negli anni rapporti con Brasile, Argentina, Balcani, Gran Bretagna e riguarda oggi America Latina, Galles, India e Cina.

I capitoli successivi prendono in considerazione il diverso impatto che il pensiero di Basaglia e la vicenda psichiatrica italiana hanno avuto sull’America Latina e in modo particolare il Brasile e l’Argentina, la Spagna, la Grecia, la Gran Bretagna, l’Irlanda, la Germania, la Polonia, l’Olanda, la Francia, la Yugoslavia, gli Stati Uniti, la Svezia.

È questa senz’altro la parte più originale del volume, e costituisce una messa a punto della quale esisteva senz’altro la necessità, anche per sottrarre in Italia il dibattito su Basaglia a una prospettiva che è stata troppo spesso angusta e provinciale.

In alcuni casi, come si accennava, il recepimento del suo pensiero e del caso italiano è stato positivo e fruttuoso, in altri è stato contestato e respinto o, più frequentemente, ignorato; e ci sono poi casi, sottolineano i Curatori, come quello della Germania e dell’Olanda, nei quali si è assistito negli anni al succedersi di atteggiamenti diversi.

Nelle conclusioni, Burns e Foot colgono alcuni limiti dell’eredità di Basaglia nell’assenza, nei suoi scritti e in quelli dei suoi epigoni, di riferimenti a temi oggi centrali nel dibattito internazionale sulla salute mentale, come quello del rapporto tra salute mentale e medicina di base; o della specializzazione degli interventi; o delle peculiarità della salute mentale di genere.

Poi riprendono la questione degli ostacoli che la diffusione del pensiero di Basaglia ha incontrato, a partire dalla considerazione che «l’approccio basagliano sembra richiedere alti livelli di capitale sociale in termini di solidarietà sociale, offerta di welfare, tolleranza, oltre a attività e impegno civico e politico». E dall’osservazione, che mi pare anch’essa molto pertinente, che tutte le realtà che hanno aperto all’eredità basagliana sono realtà politico-culturali instabili: dall’Italia della fine del fascismo; alla Spagna della fine del franchismo, dove Basaglia fece cinque viaggi tra 1973 e 1980; all’America latina, e il Brasile in particolare, delle defascistizzazioni; persino al Mozambico della decolonizzazione. Perché dove le istituzioni invece sono più stabili (Francia e Gran Bretagna ad esempio) accade forse che minore sia (tanto nel mondo psichiatrico che nella società) la propensione a mettersi in gioco, minore quella a mettere radicalmente in crisi le proprie convinzioni.

E quella di Basaglia è senz’altro una psichiatria della e nella crisi.

Ancora, i Curatori individuano un altro ostacolo al recepimento dell’eredità di Basaglia in particolare negli USA e in alcuni Paesi europei e latinoamericani nel suo costante riferimento alla questione economica («chi non ha, non è», risponde in una nota intervista a Zavoli), e nel suo rapporto con il marxismo, Gramsci e Mao particolarmente, e con la sinistra in genere a partire da Sartre, Fanon, Foucault. E questa mi pare una distorsione dalla quale mi sono sempre stupito, in base alla quale sarebbe ideologico l’approccio di chi tiene presenti le ingiustizie del mondo e le teorie che, detto molto genericamente, si sono sviluppate per contrastarle; mentre non lo sarebbe quello di chi prescinde dal considerare questo dato di fatto e dà per scontata, come uno sfondo ininfluente, i rapporti di potere politici, sociali, economici esistenti. E, certo, sono d’accordo che sì, anche questa peculiarità di Basaglia può contribuire a fare di lui, come di tanti altri dei suoi anni, un intellettuale scomodo, del cui contributo la “scienza”, quella che si coltiva nelle accademie e nell’establishment, fa volentieri a meno.

Insomma, mi pare che a questo proposito esista un rischio di cercare le ragioni più varie, rischiando di scotomizzare proprio quella che mi pare la più macroscopica, che consiste nel fatto che il lavoro psichiatrico, come concepito da Basaglia, è molto più faticoso e difficile, chiede molto di più del lavoro psichiatrico come comunemente inteso, tiene decisamente più conto delle esigenze del paziente che di quelle dell’operatore di qualunque livello sotto il profilo della distribuzione del potere, degli orari, dei ritorni economici ecc.; è insomma scomodo e poco accattivante e perciò o non viene recepito o quando lo è perché la lotta impone che proprio non se ne possa fare a meno, accade come in Italia che lo sia in modo sempre precario, insufficiente, molto parziale.

Ancora, i Curatori ci regalano, questa volta con una puntigliosità e un amore per le cose chiare che è certo un pregio della cultura anglosassone rispetto a quella latina, una riflessione importante su due termini che spesso sono utilizzati in modo disinvolto: che cosa definisce una comunità terapeutica (dimensione, stile, ecc.) e che cosa un ospedale psichiatrico (dimensioni, relazioni interne, durata dei trattamenti, ecc.).

Terminano poi giustamente con l’orgoglio di avere offerto, con questo volume – che spero troverà presto una traduzione italiana – una serie di storie che non erano ancora state raccontate (e non erano state raccontate insieme), e con la speranza «che questo libro ispirerà ulteriori dibattiti e riflessioni» – quel confronto incessante che Basaglia amava, nel quale dava il meglio di sé e dal quale solo pensava che potesse scaturire il progresso scientifico e umano, insomma – e in questo spirito invitano a leggerlo.

La lunga storia della guerra agli «improduttivi»

Dal Forum Salute Mentale - Gio, 12/11/2020 - 09:10

Di Agnese Baini

[articolo uscito su Jacobin]

Ogni mattina, in Italia, qualcuno si sveglia e sa che dovrà correre più veloce del leone che vuole additarlo come untore di questa pandemia. L’elenco è lungo e sempre in aggiornamento: ci sono stati i cinesi, i runner, chi fa aperitivi, gli studenti fuori sede che tornano a casa. I vecchi che uscivano senza mascherina erano già in questo elenco ma ora hanno guadagnato una nuova caratteristica: sono vecchi che non partecipano «allo sforzo produttivo del paese».

Il brusco risveglio di Toti

La scorsa domenica ci siamo svegliati con un tweet lanciato dal governatore della Liguria Giovanni Toti.

Una semplice e breve analisi del testo ci dice che muoiono anche persone non «molto anziane» e che la maggior parte delle persone che muoiono non producono e nonostante tutto – quel «però» si porta dietro una vena polemica molto amara – lo Stato deve proteggerle. Mancherebbe soltanto l’hashtag #uffa a questo schifo di tweet.

È da mesi che ci sono attacchi indistinti da ogni parte verso i vecchi ma nessuno (con ruolo pubblico, almeno) si era ancora espresso in modo così becero questo tema. Se non produci, lo Stato non deve mantenerti e proteggerti. I vecchi non producono quindi potrebbero anche non intasare i reparti degli ospedali e non prendere i mezzi pubblici. Anzi, dovrebbero proprio rimanere in casa – lo spettro di un lockdown differenziato per età anagrafica continua ad aleggiare – così finalmente il virus smetterà di essere pericoloso!

Da marzo a oggi, chi ci governa non è stato in grado di prevenire questa seconda ondata, di rinforzare il sistema sanitario e la medicina territoriale, di sostenere le persone in difficoltà. Si è continuato però a far politica sul disprezzo per chi non produce. Siamo una parte affollata del mondo: ci sono i giovani che non vogliono lavorare, gli immigrati che ci rubano il lavoro, i finti poveri che prendono sussidi, i percettori di reddito di cittadinanza che stanno sul divano… i vecchi che prendono la pensione. Tutte queste persone che non lavorano e quindi non producono e probabilmente non consumano, perché dovrebbero uscire di casa?

Gli improduttivi sono indecorosi

Del resto da anni, i regolamenti per il decoro sono mirati a reprimere ogni forma di socialità libera e non imposta, di collettività, di disordine. Wolf Bukowski nel suo libro La buona educazione degli oppressi traccia un’analisi di questi regolamenti per il decoro e la sicurezza, sottolineando come tali politiche securitarie servano sostanzialmente a reprimere le classi subalterne. Negli ultimi anni il principale problema delle nostre città è sembrato proprio fermare il degrado che avanza: la movida fuori dai locali del centro, i senza fissa dimora, i parcheggiatori abusivi, e così via.

Questi regolamenti sottolineano come non tutti abbiano lo stesso diritto di muoversi e vivere le città. «Chi è quindi titolare del pieno diritto ad attraversare, frequentare, vivere la città decorosa? – domanda Bukowski – È ormai chiaro che i tradizionali diritti civili non sono sufficienti, e che bisogna sapervi associare un comportamento adeguato, che si sostanzi in un adeguato consumo». Questa pandemia ha offerto l’occasione di allargare la lista dei nemici delle città sicure. Hanno chiuso i locali, hanno messo il coprifuoco, si può solo stare soli. E la colpa di tutto ciò, a quanto pare, è dei vecchi improduttivi.

Riprendere in mano i Basaglia

Ma andiamo un attimo indietro nel tempo, arriviamo al 1978. Il 13 maggio di quell’anno viene approvata la legge 180, una legge rivoluzionaria che afferma che si devono chiudere tutti i manicomi e non se ne devono aprire di nuovi, mai più. Una legge che riconosce alle persone internate dentro quelle istituzioni totali un vero diritto a essere curate, non solamente controllate.

Da giugno a novembre dell’anno successivo, Franco Basaglia, protagonista della riforma psichiatrica che ha portato a quell’importante legge, si trova in Brasile per tenere delle conferenze raccolte nel libro intitolato Conferenze brasiliane (un ottimo spunto per chi vuole approfondire la storia della deistituzionalizzazione manicomiale). Il 20 giugno a San Paolo presenta Analisi critica dell’istituzione psichiatrica. Basaglia dice molto chiaramente che ciò che permette l’esistenza di manicomi e carceri è proprio l’idea che «tutto ciò che non produce è malato». I manicomi e le carceri si proponevano e si propongono come strutture di riabilitazione e di cura ma, nella realtà, servivano e servono per controllare e reprimere quelle «persone [che] non erano produttive in una società basata sulla produttività, e [che] se restavano malate era per la stessa ragione, perché erano improduttive, inutili per un’organizzazione sociale».

Basaglia parlava da marxista e aveva ben chiaro che la sua doveva essere un’azione tecnica e politica: curare il malato soltanto per curare il suo ritorno nel circuito produttivo non serve a nulla, bisogna capire dove e come si produce la povertà e il degrado, che portano alla produzione di malattia.

Franca Ongaro, scrittrice, traduttrice, teorica (e compagna di Basaglia) compila negli stessi anni la voce «Clinica» per l’Enciclopedia Einaudi, in cui affronta i temi della fabbrica della malattia e della cura. Lo stato di salute, afferma, non è un dato definibile ma dipende dall’organizzazione del lavoro e della vita sociale:

La malattia si trova ad assumere il ruolo di una sospensione dalla norma, sospensione che se non si traduce velocemente in salute (quindi efficienza e partecipazione produttiva), viene assolutizzata come morte (cioè esclusione dalla vita), perché solo questa assolutizzazione consente di recuperare produttivamente anche questa forma di morte.

Franco Basaglia e Franca Ongaro avevano ben chiaro che salute e malattia non sono criteri obiettivi ma vengono definiti dai contesti politici e sociali. Per poter guarire le persone che stavano rinchiuse nei manicomi, bisognava chiudere questi luoghi e lavorare su questi contesti.

Deistituzionalizzare la vecchiaia

Il termine deistituzionalizzazione indica il processo di smontaggio e smantellamento dell’istituzione totale. Nasce in riferimento al manicomio e si allarga a tutte le istituzioni totali ancora esistenti. Una di queste istituzioni sono proprio le residenze per gli anziani, dove sono avvenute delle vere e proprie stragi in questi mesi. È notizia di questi giorni che al Pio Albergo Trivulzio di Milano ci sono una settantina di dipendenti positivi: lo stesso luogo dove nei primi quattro mesi di epidemia di Covid-19 sono morti più di quattrocento ospiti e su cui sta indagando la procura.

Proprio queste istituzioni totali create per emarginare le persone che invecchiano continuano a esistere e continuano a non essere messe in discussione ma, anzi, a essere difese. Queste istituzioni ci dicono che abbiamo qualche difficoltà a considerare vita anche quella delle persone che invecchiano, di coloro che sono fuori dai circuiti produttivi. Diventano corpi inutili, soli, destinati a morire. Ma per queste loro caratteristiche meriterebbero più cure e attenzioni da parte dello Stato, non meno.

Occorre allora ribaltare la strana logica per cui la salute è una merce e l’ospedale è un’azienda (sanitaria). Togliamo quest’idea di produzione dalla salute. Tutti dobbiamo avere diritto alle cure, alle terapie, alla guarigione. Anche se non produciamo, consumiamo se e quando vogliamo e pretendiamo un reddito universale – possibilmente prima della pensione. Non ci può essere guarigione, se parliamo solo di produzione.

Dimenticare l’elettroshock

Dal Forum Salute Mentale - Mar, 10/11/2020 - 08:37

[disegno di Camilla]

Di Allegra Carboni

Una delle prime cose che Sarah mi ha scritto nelle e-mail che ci siamo scambiate è che le persone se la prendono davvero sul personale quando non ti ricordi di loro. Non parlava per sentito dire e non stava avanzando supposizioni, mi riferiva semplicemente qualcosa che ha sperimentato sulla sua pelle. Le è capitato di perdere la memoria, di non ricordare molte cose della sua vita, e anche se le avevano assicurato che col tempo sarebbe tornato tutto alla normalità, la situazione non ha fatto altro che peggiorare. Le perdite di memoria causate dall’elettroshock le sono costate la perdita di molti amici.

Nel 2000 il Nobel per la Medicina fu assegnato a Eric Kandel, primo psichiatra statunitense a venir insignito del premio. Alla facoltà di Medicina ho seguito un corso integrato di Neurofisiologia e Neuroanatomia e tra le letture consigliate in preparazione all’esame era indicato anche il saggio La mente alterata. Cosa dicono di noi le anomalie del cervello di Kandel. Ricordo di essere rimasta molto colpita da un breve passaggio che trattava il tema dell’elettroshock.

Negli anni Quaranta e Cinquanta la terapia elettroconvulsiva (elettroshock) si è guadagnata una cattiva fama, perché ai pazienti erano somministrate scariche elettriche ad alta intensità senza alcuna anestesia, provocando così dolore, fratture ossee e altri effetti collaterali. Oggi, la terapia elettroconvulsiva è indolore. Viene somministrata dopo che il paziente è stato messo in anestesia generale e gli è stato somministrato un rilassante muscolare, ricorre a correnti elettriche a bassa intensità per indurre un breve attacco ed è spesso molto efficace. Molti pazienti sono sottoposti a 6-12 sedute nell’arco di diverse settimane. Gli scienziati non hanno ancora ben capito come funzioni, ma si pensa che allevii la depressione producendo cambiamenti nella chimica cerebrale. Purtroppo, gli effetti della terapia elettroconvulsiva di solito non durano molto a lungo.[1]

Sarah non sarebbe molto d’accordo.

Sarah Price Hancock aveva 27 anni quando fu sottoposta per la prima volta a elettroshock. Erano trascorsi circa sei mesi dalla sua laurea in Scrittura creativa alla Brigham Young University, nello Utah. All’epoca Sarah appariva apatica e catatonica e lo psichiatra a cui si erano rivolti i suoi genitori suggerì di provare con l’elettroshock. Non ci fu alcun avvertimento sui rischi che ciò poteva comportare, anzi, il medico si era addirittura premurato di rassicurare gli animi dicendo che nel peggiore dei casi avrebbe sofferto un po’ di mal di testa, ma che dopo sarebbe stata alla grande: avrebbe completamente dimenticato la procedura, senza però il rischio di perdita di memoria persistente. Le cose non sono andate proprio così. Oggi Sarah soffre di problemi di equilibrio, di vista, di udito, di emicrania, di problemi motori in generale, e inizialmente presentava anche disturbi del linguaggio come l’afasia: non riusciva a comprendere il linguaggio degli altri, non riusciva a trovare le parole per dare forma al proprio. Ma ha lavorato molto duramente negli anni per ridurre queste disabilità: ha imparato di nuovo a fare le sottrazioni a due cifre, a leggere, a sistemare casa, a organizzare le sue giornate.

Sarah ha subito complessivamente 116 sedute di elettroshock, suddivise in due intervalli temporali, sia come trattamenti ospedalieri, sia (la maggior parte) in contesto ambulatoriale. Le prime sedute sono iniziate a dicembre 2002 e finite a giugno 2004; il secondo ciclo da settembre 2007 fino a giugno 2009, che è terminato con la fuga di Sarah dal cosiddetto group home, definito come servizio residenziale basato sulla comunità, ma che nella pratica permetteva agli operatori che vi lavoravano di sottoporre le persone all’elettroshock anche contro la loro volontà. L’ultima volta in cui Sarah ha subito l’elettroshock, si era rifiutata di firmare i moduli per il consenso allo svolgimento della pratica: racconta di essersi sentita euforica e consapevole che legalmente non avrebbero potuto sottoporla ad alcunché senza la sua firma su quei documenti. Per aggirare il problema il personale decise però di ricorrere alla contenzione e a terapia endovenosa per stordirla per bene, fino a ottenere la firma sul foglio, nero su bianco. A quel punto a Sarah era apparso chiaro che se non fosse scappata l’elettroshock l’avrebbe uccisa, e ha iniziato a cercare un posto sicuro dove stare. Una mattina, quando c’era in programma un’altra seduta, un amico andò a prenderla in macchina: sono riusciti a lasciare il vialetto della residenza proprio nel momento in cui arrivava l’infermiera che avrebbe dovuto prelevarla per sottoporla alla pratica. Mentre guidavano spediti la sensazione era di essere scappati dopo aver raccolto tra le mani la propria vita.

Una volta tornata a casa, amici e familiari non sembravano troppo preoccupati per le condizioni di Sarah. Le ripetevano in continuazione, ogni giorno, che lo psichiatra aveva detto che sarebbe stata bene e le sarebbe tornata la memoria. Ma più passava il tempo e si allontanava l’ultimo trattamento, più diventava chiaro a tutti che i ricordi non sarebbero mai tornati indietro, e che quelli che stava sperimentando non erano semplici problemi collaterali di deficit di memoria. La famiglia di Sarah decise allora di creare un gruppo su Facebook chiamato Sarah’s memories (I ricordi di Sarah) dove amici e parenti potevano condividere ricordi della sua infanzia e della sua adolescenza, degli anni del college e della sua vita da giovane adulta. Come scrivevo all’inizio, questa cosa di non essere ricordati molti non l’hanno presa bene. Per fortuna non tutte le persone sono così. Sarah dice di avere degli amici stellari che, pur non vivendo nelle vicinanze, hanno fatto di tutto per aiutarla emotivamente durante l’intero calvario che si è ritrovata a vivere. Sarah racconta anche che deve molto alla forza della sua famiglia e sua alla fede in Dio.

La riabilitazione è molto lunga, probabilmente non finirà mai e sicuramente non riporterà Sarah a essere la persona di prima. Un ruolo importante in questi anni l’ha giocato il Rehabilitation Counseling Program dell’Università di San Diego. Durante gli anni universitari a Sarah sarebbe sempre piaciuto fare volontariato con le persone con disabilità, motivo per cui, visto che l’elettroshock le impediva di ricordare gli anni da studentessa, decise di fare un passo indietro e di tornarci, all’università, per prendere una laurea e conseguire un titolo che le permettesse di aiutare durante la fase di riabilitazione le persone che, come lei, erano rimaste vittime dell’elettroshock. Sarah ha conseguito un master in counseling riabilitativo ed è stata assunta come professoressa a contratto, poi ha lavorato come ricercatrice per quattro anni, fino a quando le conseguenze delle lesioni elettriche che portava con sé hanno iniziato a rendere le cose troppo difficili per permetterle di stare in classe o alla fondazione per cui faceva ricerca. Oggi legge e scrive come può. È passato più di un decennio dall’ultima seduta di elettroshock e ogni giorno Sarah impone a se stessa di non confrontarsi con la persona che era prima, e di non fare paragoni fra le cose che poteva e non può più fare.

Attualmente Sarah dedica tutto il suo tempo libero alla sensibilizzazione sulle lesioni cerebrali causate dall’elettroshock e alla ricerca di aiuto per le vittime di questa pratica barbara. Un anno fa ha lanciato su change.org una petizione internazionale per chiedere di regolamentare (se non di abolire) la pratica dell’elettroshock negli Stati Uniti: è profondamente convinta che fino a quando le persone non sapranno che l’elettroshock è effettivamente un problema, non si diffonderà consapevolezza su quanto pericolosa sia questa procedura, visto che, tra l’altro, buona parte della cultura psichiatrica la ritiene sicura ed efficace. Sebbene in Italia non sia più così e i luoghi dove questo trattamento viene praticato siano pochi, di tanto in tanto l’elettroshock salta fuori e a qualcuno torna un po’ di nostalgia.

Potete trovare Sarah anche su YouTube, dove ha pubblicato dei video che raccontano la sua storia. In passato ha registrato dei podcast, riuniti in una raccolta chiamata Emotional Self-Reliance, ma non ha più potuto produrre alcun episodio quando ha iniziato a perdere la voce.

Questo articolo è frutto di una corrispondenza via e-mail con Sarah Price Hancock.

[1] Eric R. Kandel, La mente alterata. Cosa dicono di noi le anomalie del cervello, Raffaello Cortina Editore, p. 97

La scomparsa del territorio

Dal Forum Salute Mentale - Dom, 08/11/2020 - 22:51

Di Pier Aldo Rovatti

[articolo uscito su Il Piccolo il 6 novembre 2020]

Prima osservazione: non è il momento di schivare l’emergenza salute spostando l’attenzione su rimpasti di governo e polemiche politiche dilatorie. Seconda osservazione: non è neppure il momento di limitarsi alle lamentazioni su quanto si poteva fare e non si è fatto. Nel primo caso la politica si ridurrebbe a un livello di povertà etica inaccettabile. Nel secondo mancheremmo l’obiettivo di gesti concreti.

Dovremmo perciò affrontare la situazione indicando possibili iniziative, qualunque posto ci troviamo a occupare nell’attuale corpo sociale. Il richiamo alla responsabilità che tutti sentiamo comporta che ciascuno di noi, da qualunque luogo prendiamo la parola, si impegni a proporre un contributo di ragionevolezza. Da parte mia, vorrei qui tornare a ragionare positivamente sulla questione del “territorio”.

A livello paese l’abbiamo persa di vista o messa in disparte, e ora ci stiamo accorgendo a nostre spese che, se avessimo una medicina territoriale organizzata e funzionale, saremmo tutti meno spiazzati dal virus e meno sperduti quando cominciamo a sentirci male. È lì che ciascuno rischia di smarrirsi perché al telefono non trova risposta, perché il medico di base c’è e non c’è e comunque non risulta così vicino, perché il ricorso al privato è costoso e non sempre mantiene ciò che promette, perché infine i media accentuano di continuo le difficoltà con immagini allarmanti.

Quando osservo che il territorio sembra ormai “scomparso”, constato che il buco tra il cittadino e l’istituzione sanitaria, anziché ridursi, si allarga quasi ovunque. Veniamo esortati a non precipitarci al pronto soccorso, e si capisce bene il motivo visto l’intasamento che si sta producendo. Ma stare a casa senza un’adeguata assistenza è una scelta fatalistica e angosciante.

Ecco, il territorio è quell’importantissimo corridoio sociale che dovrebbe esistere tra il singolo cittadino e l’ospedale e che dovremmo tutti impegnarci a riattivare il più presto possibile, chiedendo a gran voce che la “città” diventi o torni a essere una città che cura: rendendoci disponibili, certo, ma esigendo che il territorio sia uno spazio di vita socializzato, non un buco, tanto meno un muro che ci isola nei nostri angusti spazi privati.

Trieste ne sa qualcosa, anzi molto. Cominciamo allora a evitare il pericolo che la memoria sbiadisca in fretta. Ricordate? Tutto ebbe inizio con quel sussulto ormai antico di cinquant’anni, quando Franco Basaglia e la sua équipe smontarono la psichiatria tradizionale chiudendo il manicomio di San Giovanni, con il mondo intero che ci guardava sbigottito (e che poi avrebbe preso a modello questa “rivoluzione”). La psichiatria era solo il focolaio, l’intera medicina ne avrebbe preso l’esempio diffondendolo.

Ma va anche ricordato che veniva così messa in gioco l’intera società, non solo il comparto medico, e allora sarebbe anche colpevole dimenticare ciò che accadde dopo, e cioè il tentativo (di Franco Rotelli e degli altri) di costruire “servizi” che riempissero di concretezza (di “buone pratiche”) il territorio urbano, trasformandolo in un “sistema di relazioni” attraverso i “distretti” e le “microaree”. Ricordo solo il progetto “Fare salute” lanciato nel 2005 e rimando chi volesse saperne di più al volume La città che cura (2018, edizioni alpha beta), un’inchiesta tradotta in una serie di “storie” raccolte e commentate da Giovanna Gallio e Maria Grazia Cogliati Dezza.

Per fortuna non è tutta acqua passata, resta un fondo di esperienze ancora oggi decisive da ripensare e da riattivare, sempre che Trieste voglia conservare quella funzione di “pesce pilota” che ancora rappresenta e che, soprattutto adesso sarebbe vitale per riprendere a costruire un territorio sociale che si sta sfrangiando sotto i nostri occhi. Ho l’impressione che senza questa base verrebbe a mancarci il terreno sotto i piedi e rischieremmo a ogni passo di scivolare in quel buco che resta aperto tra noi e l’istituzione ospedaliera.

Dicono che oggi manca a livello politico un’adeguata progettualità. Non pochi rincarano la dose e arrivano a un lucido pessimismo, notando che si fanno tante cose, magari lodevolmente, ma con la testa rivolta solo all’immediato, senza alcuna prospettiva politica. Aggiungo che non sarebbe davvero il caso di lasciare alle retoriche antigovernative l’argomento della carenza di una medicina territoriale.

Bisognerebbe, comunque, intendersi bene sul fatto che non si tratta soltanto di una qualche saldatura tra territorio e presenza dei medici: sarebbe già importante, come attestano alcuni esempi europei (quello tedesco, innanzi tutto), ma per colmare davvero il buco non basta una moltiplicazione degli ambulatori. Il territorio, che ciascuno di noi esperisce in prima persona, diventa un territorio concretamente socializzato solo quando riesce a essere un effettivo habitat, un luogo di relazioni vissute nel quale, accanto alla presenza non istituzionale della medicina, possa verificarsi qualche risposta globale ai nostri bisogni, dai più elementari a quelli più complessi, dalla casa alla scuola e all’insieme dei modi della convivenza sociale.

Siamo lontani da un simile traguardo: possiamo cominciare dal medico che arriva nelle case, senza però dimenticare che è sempre un progetto complessivo che dà senso a ogni mossa.

XIV Convegno Annuale SPDC No Restraint

Dal Forum Salute Mentale - Dom, 08/11/2020 - 20:12

Il 13 novembre 2020 dalle ore 9.00 alle ore 17.00 si svolgerà online su zoom il XIV Convegno annuale SPDC No Restraint, in una webinar dal titolo Dopo il confinamento, verso quale normalità.

Il convegno, che si svolgerà con il sostegno della Conferenza Nazionale Salute mentale, sarà diviso in quattro sessioni. Qui riportato il programma della giornata.

Presentazione online del libro Basaglia’s international legacy. From asylum to community

Dal Forum Salute Mentale - Dom, 08/11/2020 - 20:06

La presentazione del libro Basaglia’s international legacy. From asylum to community (Oxford University Press, 2020) a cura di Tom Burns & John Foot si svolgerà in modalità online il 16 novembre 2020 dalle 16.30 alle 19. Gli autori italiani di alcuni capitoli del volume, Angelo Fioritti, Chantal Marazia, Roberto Mezzina ed Ernesto Venturini, ne discutono con John Foot, storico e co-curatore del libro, Michele Zanetti, già presidente della provincia di Trieste (1970-77), Benedetto Saraceno, già Direttore della Divisione Salute Mentale della OMS a Ginevra (1999-2010). Introduce e modera Bruna Zani, Presidente Istituzione Gian Franco Minguzzi. Il volume fornisce una rassegna del pensiero e dell’influenza internazionale di Franco Basaglia, mettendo insieme le conoscenze di psichiatri, amministratori, politici, storici e scienziati sociali, incluso un gruppo di collaboratori di Basaglia. Viene proposta una comprensione approfondita e un’analisi critica delle diverse applicazioni del pensiero basagliano nel mondo. Organizzati in tre ampie sezioni, i capitoli esaminano il lavoro e l’influenza di Basaglia in Italia, nei paesi “basagliani” di Europa e America del Sud, e anche in quei paesi in cui la sua influenza è stata rifiutata o modificata in modo significativo. I due curatori hanno raccolto tutti i contributi facendo emergere i messaggi (positivi e negativi) per la pratica clinica attuale e lo sviluppo nei servizi internazionali di salute mentale.

Partecipazione libera a questo link. Si consiglia l’uso del browser Chrome.

Evento organizzato dalla Biblioteca della salute mentale e delle scienze umane “Minguzzi-Gentili” e in collaborazione con il Dipartimento di Salute Mentale e Dipendenze Patologiche, Ausl Bologna.

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