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Le prime note sul d.d.l. Disposizioni in materia di salute mentale volte all’attuazione e allo sviluppo dei principi di cui alla l. 13 maggio 1978, n. 180

Dal Forum Salute Mentale - Dom, 30/07/2017 - 16:32

di Luigi Benevelli.

La legge 180/78, le sue finalità e i suoi assetti organizzativi hanno trovato la loro piena collocazione nell’impianto della legge 833/78 istitutiva del Servizio sanitario nazionale (Ssn);  al riguardo ritengo che l’assistenza psichiatrica pubblica italiana debba continuare a riconoscersi negli assetti e nel destino del Ssn e che si debba evitare anche solo di evocare uno status a sé per la psichiatria pubblica anche perché questo aprirebbe lo spazio al ritorno a quelle “legislazioni speciali” psichiatriche che abbiamo conosciuto e che sopravvivono e vigono nella gran parte del mondo.

Il d.d.l. a prima firma Dirindin, riprende formalmente le questioni evidenziate dal Rapporto della commissione senatoriale di inchiesta sull’efficienza e l’efficacia  del Servizio sanitario nazionale (febbraio 2013), ma è soprattutto la summa puntuale dei contenuti delle importanti battaglie e delle forti iniziative messe in campo dal Forum salute mentale sin dalla sua costituzione; sullo sfondo la complessa vicenda delle esperienze italiane di de-istituzionalizzazione psichiatrica nel loro  intrecciarsi a livello:

  • Costituzionale (Corte costituzionale), istituzionale (Parlamento, Governo, Comitato Nazionale per la Bioetica, Conferenza Unificata  Stato-Regioni-Città-Autonomie) , normativo[1], programmatorio,
  • amministrativo-gestionale (rapporti fra Stato, Regioni, Comuni, Aziende sanitarie)
  • dei modelli di organizzazione dei servizi sanitari e sociali, dei modi di fare salute, e salute mentale nello specifico
  • del protagonismo dell’associazionismo delle famiglie, in particolare, essendo quello degli utenti dei servizi decisamente più marginale in Italia
  • dei saperi della bio-medicina, della psicologia, dell’antropologia medica
  • continentale, in particolare il Parlamento Europeo e l’Ufficio Europeo dell’OMS
  • mondiale (ONU, OMS).

La relazione di presentazione del d.d.l., assai chiara e ricca, documenta il modo con cui la politica ha governato l’assistenza psichiatrica pubblica  a livello nazionale, regionale e locale a partire dal 1979,  denuncia in modo forte e appassionato un disinvestimento che dura da anni,  e giustifica la scelta del disegno di legge con la necessità e l’urgenza di  contrastare, bloccare tendenze al degrado e all’abbandono in atto nei Dipartimenti di salute mentale italiani, per rilanciare l‘assistenza psichiatrica pubblica, promuoverne la funzione  in tutta la penisola. È riproposta l’introduzione dei LEA nel lavoro per la salute mentale e l’assistenza sociale, già presentata a Roma nel 2011  dal Centro “Franco Basaglia” e dalla Fondazione “Angelo Celli”.

Assai importante, innovativa e aggiornata è la trattazione del diritto alla salute nelle Carceri, della natura e delle funzioni delle REMS, dopo la avvenuta chiusura degli Opg.

Di seguito alcune osservazioni:

  1. Per la comprensione della grave situazione in cui versa l’intero sistema di sicurezza sociale italiano, a me pare importante particolarmente utile il punto di vista “locale”, “dal basso” perché è assai eloquente  e dà indicazioni sul dove mettere mano per correggere, raddrizzare la drammatica deriva in corso nei  servizi alla persona. Se ne parla esplicitamente agli inizi della relazione che accompagna il d.d.l.[2], ma poi nell’articolato si dettano norme che calerebbero anch’esse “dall’alto” (Ministero, Regioni) al “basso” (locale, Comuni). Per spiegarmi, cito l’introduzione al rapporto su una esperienza a più voci, cui sto partecipando, in corso nella mia città, di innovazione nella gestione dei servizi alla persona[3]:

La realtà dei sistemi locali di welfare denuncia una frammentazione molto spinta come indicano la scarsa comunicazione dei servizi tra loro e tra i diversi livelli istituzionali, la parcellizzazione delle competenze, la mancanza di veri e propri luoghi di monitoraggio, verifica e coordinamento delle politiche sociali. Frammentazione che si rende fenomeno autonomo anche rispetto alla disomogeneità di impostazione delle politiche regionali. Verso di essa devono dunque convergere gli sforzi per migliorare la situazione.

I ripetuti interventi nell’articolazione delle relazioni tra le istituzioni esperiti nell’ultimo ventennio (ad es. la legge Bassanini del 1997, la riforma del titolo V° Cost. del 2000, sino al riassetto del sistema sanitario regionale [lombardo]) non hanno determinato crescita di coesione tra le strutture pubbliche.

In particolare, l’esperienza introdotta con la legge quadro 328 del 2000 “Realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali” che ha riformato il sistema dei servizi di assistenza sociale con la promozione dei «Piani di Zona», dopo una fase iniziale di euforia, ha progressivamente perso slancio. La stessa idea di pianificazione delle politiche è, di fatto, scomparsa.

Salvo eccezioni, la “macchina del welfare” si mostra ripiegata nella reazione al contingente e -pertanto- in affanno. Il vertice statuale, ma più in generale i diversi livelli di governo, non sembrano in grado di rapportarsi ai sistemi locali di attuazione, i quali nascondono il disorientamento nell’adeguamento passivo al minimo livello di compartecipazione, storditi dal flusso delle disposizioni sopravvenienti, quasi indifferenti alla perdita generale di efficacia degli interventi. A questa situazione molto ha concorso la politica finanziaria pubblica, orientata schizofrenicamente a ridurre la spesa con la puntualizzazione continua e minuziosa di norme puramente contenitive senza attenzione alle logiche di miglioramento dell’espletazione dei servizi.

È in grado la proposta del d.d.l. Dirindin, calata in un sistema così conflittuale, inceppato, a compartimenti stagni di essere efficace rapidamente, come si propone di essere? È possibile una ragionevole risistemazione dei sistemi di benessere sociale così malridotti a livello locale, ovunque? Da dove partire?

A me pare che bisognerebbe da subito ridurre le dimensioni delle attuali maxi-aziende sanitarie, ospedaliere e non, riportandole agli ambiti delle Province: ancora più dopo la bocciatura il 4 dicembre 2016 della proposta di Riforma costituzionale. Si tratta soprattutto, a mio avviso, di restituire ai Sindaci il ruolo di autorità sanitaria locale (art. 13), loro assegnato dalla legge 833/78., un ruolo che nelle attuali Aziende ha finito coll’essere pressocchè annullato, col risultato che nessuno svolge nemmeno la funzione di mettere insieme la conoscenza di quanto servizi, cittadini, volontariato fanno, situazione per situazione, quali ne siano i caratteri e le cause, nonché di monitorare l’esito degli interventi . Nel tempo, al posto dei sindaci, comunque democraticamente eletti dalle popolazioni, ha messo radici una classe di funzionari che rispondono a chi li ha nominati (le giunte regionali) ma non al potere politico-amministrativo locale, alle articolazioni delle comunità locali.

  1. Manca anche nella stessa relazione di accompagnamento al d.d.l. un richiamo, a mio avviso dovuto,   all’urgenza della riforma del Codice Rocco in tema di imputabilità, diritto al processo per pazienti con diagnosi psichiatrica autori di reato. È uno nodo politico culturale ostico, assai difficile da sciogliere, come ci ha dimostrato il recente dibattito parlamentare in occasione della discussione sulle  Modifiche al codice penale e al codice di procedura penale per il rafforzamento delle garanzie difensive e la durata ragionevole dei processi nonché all’ordinamento penitenziario per l’effettività rieducativa della pena quando le ragioni e le acquisizioni dell’esperienza dei servizi di salute mentale sono state sostanzialmente ignorate dai parlamentari della Commissione Giustizia, dai dirigenti del DAP, da parti consistenti della Magistratura[4]. La sen. Mussini, presentatrice dell’emendamento che ha riproposto l’equiparazione fra REMS e Opg  ( e con lei, mi pare, l’insieme della Commissione Giustizia) si è posta, del tutto legittimamente, tutta dentro il Codice Penale vigente e quindi ha continuato ad argomentare di cura, custodia, misura di sicurezza, pericolosità, come se non fosse accaduto niente in Italia a partire dalla 180 fino al lavoro della Commissione Marino e ai suoi esiti. Tutto questo ci mostra quanto profonde siano le radici messe dal lavoro di Cesare Lombroso e dei suoi allievi a costruire e imporre nei Codici e nel senso comune, in nome della difesa della nazione dai “degenerati”,  lo stereotipo del reo folle. Auspico quindi che gli studiosi del Diritto penale vicini a Stopopg prendano in mano l’iniziativa per la riforma del Codice in tema di imputabilità, pericolosità, infermità ecc., i testi di Vinci Grossi e Franco Corleone, con una nuova, aggiornata presentazione.
  2. Per quanto riguarda il sistema formativo dei professionisti che operano nella salute mentale il ddl sceglie ancora una delega tout court all’Università, e sappiamo quanto diffusi e quali siano non solo i limiti degli approcci scientifici prevalenti, ma i pre-giudizi e i giudizi liquidatori nei confronti dell’insieme dell’esperienza italiana nel campo della salute mentale
  3. Mi riconosco pienamente nei valori politici, costituzionali, professionali che ispirano il d.d.l. Dirindin. Sapendo della forza e degli argomenti di chi si oppone ad essi (ultimo esempio è la polemica sull’uso dell’ECT in quel di Brunico), credo che sia importante, decisivo, dimostrare che il lavoro di presa in carico, a livello locale, fa star meglio le persone e le famiglie, promuove la rete delle relazioni sociali e informali, contiene i costi (riducendo il grande ricorso alla cosiddetta residenzialità “protetta” che oggi assorbe troppa parte della spesa psichiatrica pubblica), eleva la qualità delle relazioni  e delle responsabilità delle persone nelle relazioni sociali. Qui credo sia tempo che si vada a formalizzare, validare un sistema condiviso di valutazione degli esiti dei trattamenti, anche a distanza di 5- 10 anni e oltre, rispetto alla qualità della vita quotidiana  delle persone utenti del DSM, per “misurare”, “pesare” il lavoro dei DSM stessi e consentire l’attivazione di un sistema premiale, magari affidandone il compito all’Istituto Superiore di Sanità
  4. Un d.d.l. di queste ambizioni non può ignorare il tema della tutela della salute mentale dei migranti, una sfida che mette in discussione le culture scientifiche e professionali “atlantiche” , soprattutto dopo che il Ministero della Salute ha licenziato il 22 marzo scorso, a conclusione di un lavoro di due anni e mezzo, le Linee guida per la programmazione degli interventi di assistenza e riabilitazione nonché per il trattamento dei disturbi psichici dei titolari dello status di rifugiato e dello status di protezione sussidiaria che hanno subito torture, stupri o altre forme gravi di violenza psicologica, fisica o sessuale[5].

Concludendo, va evitato che, anche in ragione dello stigma che continua ad accompagnare i suoi utenti e i suoi servizi, quello dell’assistenza psichiatrica pubblica italiana ridiventi un mondo separato: la sua forza, il suo prestigio stanno nell’essere cresciuto dentro il Servizio sanitario nazionale, frutto della più grande riforma mai varata nella nostra Repubblica.

Mantova, 19 luglio 2017

[1] Segnalo in particolare  le radicali modifiche apportate al Codice Civile, grazie soprattutto all’elaborazione e all’opera del prof. Paolo Cendon.

[2] Vi si sottolinea la novità introdotta nell’ordinamento di un “sistema di assistenza reticolare su base  territoriale […] fondamento per la struttura amministrativa dei Dipartimenti di salute mentale, quali pilastri organizzativi dell’assistenza psichiatrica e quindi di un ambito assai rilevante nel sistema di Welfare italiano”

[3] AA.VV, La lunga strada per un nuovo welfare locale: una piccola esperienza, (in corso di pubblicazione)

[4] Francesco Schiaffo a proposito dell’art. 1, co.16 lett. d) della c.d. “riforma Orlando”, ha parlato del  “raccapricciante acting out di un legislatore schizofrenico”, F. Schiaffo, Psicopatologia  della legislazione per il superamento degli OPG, «Diritto penale contemporaneo, 21 giugno 2017.

[5] v. Luigi Benevelli,  Note di commento alle Linee guida del Ministero della Salute per il trattamento dei disturbi mentali delle persone Richiedenti e Titolari di Protezione internazionale e umanitaria (RTP), 22 marzo 2017,  «Forum salute mentale», giugno 2017.

Freedom first/La libertà innanzitutto

Dal Forum Salute Mentale - Dom, 30/07/2017 - 16:28

(photo by Raffaella Dal Toso)

Di come cerchiamo, a rischio di cocenti fallimenti, di tenere vivo l’“umano” nelle pratiche della salute mentale. Le ragioni di una scelta di campo. Oltre le polemiche.

Intervista a Peppe Dell’Acqua

Il testo che segue non vuole affatto alimentare polemiche, o peggio ostilità, che ritengo inutili e dannose. Trovo questa una buona occasione per entrare, con un respiro più lungo, con qualche dettaglio in più, nelle questioni che appassionano noi quanto i colleghi altoatesini. Il riferimento, nel testo, al dottor Pycha è un espediente per restare nel dibattito che il vostro giornale ha promosso.

Devo confessare tutta la mia incompetenza. Il dottor Pycha ha ragione. Quando parlo di elettroshock (ECT) non so bene di cosa parlo: non l’ho mai visto fare, non l’ho mai praticato, non l’ho mai subito(!). Basaglia che Pycha cita a sostegno delle sue scelte, l’ha praticato nella Clinica delle Malattie Nervose e Mentali a Padova negli anni ’50, lo ha trovato al suo arrivo a Gorizia nei primi ’60. Da allora questo trattamento non ha più trovato asilo nelle sue pratiche e nelle nostre future.

Di ECT, tuttavia, ho dovuto occuparmi. Mi hanno interrogato le bocche sdentate, il decadimento fisico e intellettivo, lo sguardo vuoto degli internati che lo avevano subito. Il terrore, la sconfitta, la mestizia che ancora dovevo ritrovare nelle loro stentate parole.

Sento che il dottor Pycha ora sta già per riprendermi, un po’ seccato, quasi divertito: “ma queste sono storie d’altri tempi, del manicomio che non c’è più. Quando gli strumenti erano rudimentali, le conoscenze approssimative! E poi, pensi, lo usavano perfino per punire”.

Venivano obbligati e puniti gli internati indisciplinati, riottosi, irrispettosi, recalcitranti, clamorosi. Forse tutti ricordano “La meglio gioventù”, il processo e la condanna del dr. Coda, direttore del manicomio di Torino che viene denunciato proprio dagli internati per le sue pratiche coercitive e punitive. Il tribunale ammette come testimoni dell’accusa gli stessi “malati di mente”. È la prima volta. Ed è la prima volta, siamo nel ’75, che l’ECT è costretto a sedere sul banco degli imputati!

Di questo trattamento so poco, comunque, e per questo cerco di leggere, di tenermi informato, di capire, di trovare un’evidenza che sostenga a ragione il mio scarso interesse. La letteratura scientifica non mi aiuta molto, anzi. Non esiste uno studio, uno solo, a fronte di un numero esorbitante di lavori e di una pratica diffusissima in tutto il mondo, che dica dell’efficacia. Di risultati certi, evidenti, duraturi. Più mi interrogo e più mi rendo conto che è una pratica priva di senso. Nel nostro paese il ricorso all’ECT è minimo tanto da renderlo inconfrontabile con le pratiche di altri paesi siano essi ricchissimi o poverissimi.

Bene o male da noi, nonostante Oristano e Brunico, la persona riesce a stare al centro degli interventi (non il cervello!). Più leggo e più mi convinco che la pratica dell’ECT non può che essere una scelta ideologica, una scelta di campo che accetta di ridurre la persona a corpo, ad aumentare le distanze, già siderali, tra chi soffre di un disturbo mentale, i curanti e il mondo che lo circonda. Contribuisce a cancellare l’umano che è l’unico valore necessario per avvicinare le persone e le loro “incomprensibili” sofferenze. La convulsione provocata dalla scarica elettrica, sotto anestesia e in maniera indolore come se si fosse in un moderno ambulatorio dentistico, interrompe il dialogo fra i neuroni e lo modifica. E drammaticamente tra chi cura e chi dovrebbe essere curato. La pratica dell’ECT (ancor più che i farmaci) resta la dimostrazione di una psichiatria che si interroga poco sui suoi fondamenti e così la malattia resta al centro di ogni interesse (e non la persona), il cervello (e non i sentimenti, le storie, le culture), i neurotrasmettitori (e non le emozioni, le passioni, le ferite quotidiane, le gioie, le sorprese, le solitudini, il gelo delle relazioni, le mortificazioni, i fallimenti, le miserie…).

Non esiste un solo lavoro che dimostri l’efficacia di questa pratica nel trattamento di persone con disturbi mentali severi e complessi nell’immediato come nel lungo periodo. Benché si continui ad affermare e a dimostrare che gli interventi  psicosociali producono i migliori risultati di rimonta, di integrazione, e di guarigione sociale per le persone che soffrono di disturbi mentali severi (quelli che massimamente devono interessare un dipartimento di salute mentale) si continua a investire la maggior parte della risorse pubbliche in ospedali, letti, farmaci. Interventi che anche nel nostro paese vanno sempre più sbilanciandosi verso modelli medico/farmacologici.

Ecco credo che sia tutto qui il mio bisogno di cercare di andare oltre l’entusiastico stupore del prof. Cerletti quando per la prima volta applicò la scarica elettrica a un inconsapevole giovane che vagava perduto nella stazione di Roma. Il giovane resistette alla scarica e urlò con tutto il fiato che gli restava: “Noo! Vi supplico. Non un’altra volta.” Per il prof. Cerletti fu la prova che la scarica aveva funzionato.

Era il 1939, ricevette le congratulazioni del Duce. E l’elettrourto, come in italiano doveva chiamarsi, divenne una “gloria italica” (di cui dovremmo essere fieri). Il prof. Cerletti, cattedratico di tutto rispetto, aveva visitato il Testaccio, il mattatoio di Roma, dove i macellai, prima di lui, avevano scoperto che una scarica elettrica avviava il maiale docile e remissivo al suo ineluttabile destino.

Col processo di Torino le porte dei manicomi cominciano ad aprirsi e mostrano “gli scheletri” gelosamente e “scientificamente” chiusi negli armadi. Sembra chiudersi un secolo di vergogna. Molte psichiatrie ancora una volta non fanno caso, dimenticano, occultano, tacciono.

Si comincia a parlare. A denunciare le porte chiuse, le contenzioni, la condizione di cittadini senza diritto degli internati. Sembra che nessuno sapesse di quelle pratiche inutilmente indegne. Crollato il primo muro nessuno ha più potuto dire di non sapere. Eppure ancora oggi, quando accade di perdere la testa le persone rischiano di essere legati ai letti di contenzione, rinchiusi dietro porte blindate, di sottoposti a trattamenti irrazionali; vedono indebolire in un istante il loro diritto e la loro contrattualità. Molti psichiatri hanno dimenticato, i giovani non sanno e, come a Brunico, a Milano, a Palermo, a Roma tutto ritorna come prima. Poco vale sapere che in 2 servizi psichiatrici ogni 10 non si pratica la contenzione e si lavora con le porte aperte.

Ma qui il dottor Pycha che mi piacerebbe invitare a Trieste a bere un caffè nella seduttiva piazza Unità, e amichevolmente parlare, con un sorriso comprensivo, mi sta dicendo di nostalgie, ideologie, estremismi; politica, filosofia non psichiatria, quella vera, quella necessariamente “hard”.

L’aggettivo “hard” rimanda sempre a farmaci, a diagnosi, a reparti ospedalieri puliti, ordinati, con le porte chiuse e le telecamere all’ingresso, ai letti in fila, alla fila dei dottori in camice bianco, a malattie da definire e classificare, a diagnosi da precisare e differenziare, agli ambulatori: alla psichiatria medica, alla clinica, all’incerto modello biologico, deterministico, riduttivo.

“Prendersi cura” è un’altra cosa.

La denuncia del sindaco di Bolzano ci invita, in concreto, a occuparci di salute mentale, di comunità, di bisogni. Della città che forse vorrebbe attenta e solidale. Dovremmo parlare di salute mentale.  Di cosa potremmo mettere in pratica prestando attenzione alle maltrattate leggi italiane, alle linee guida dell’Organizzazione mondiale della sanità o alla corposissima dichiarazione di Helsinki del 2005, “non c’è salute senza salute mentale”. In quella dichiarazione, sottoscritta da tutti i paesi dell’Europa geografica, vengono dette con chiarezza tutte le ragioni che devono spingere a radicare in ogni paese politiche di Salute mentale nel territorio, nei luoghi di vita, vicino ai cittadini.

Dovremmo essere capaci di leggere insieme la Convenzione delle Nazioni Unite del 2009 sui diritti delle persone con disabilità e cogliere il senso del recente rapporto sui diritti di ognuno a godere del più alto standard sostenibile di salute fisica e psichica  del Human Rights Council  delle Nazioni Unite.

Il rapporto conferma quanto andiamo dicendo da anni, con forte accento critico sul modello medico biologico, considerato parte del “global burden of obstacles” per la salute mentale; testualmente: “[..] per anni e anni i servizi di salute mentale sono stati governati da un paradigma biomedico che ha contribuito alle coercizioni e agli abusi, all’esclusione, all’abbandono di persone con disabilità cognitive, intellettive e psicosociali; persone con autismo e di quelli che sono fuori dalle norme culturali, sociali, politiche [..]. Un carico enorme di ostacoli allo sviluppo delle buone cure e di una buona vita possibile per tutti. [..] L’abuso delle psichiatrie (nelle politiche sociali e di salute mentale) resta una questione molto seria che non può non interessarci”.

Fare salute mentale ha a che vedere con il benessere complessivo di una comunità, “non c’è salute senza salute mentale”, appunto, lo slogan della conferenza di Helsinki che ho appena ricordato.

Il dottor Pycha mi dice che è molto probabile che io ho solo conosciuto e praticato una psichiatria “soft”, leggera, poco impegnativa poco coinvolgente. Mi parla della sua esperienza e con crudo realismo mi richiama all’irrinunciabile uso della “forza”. Dovrei sapere, se veramente ho fatto lo psichiatra, che quando si incontra la persona difficile, riluttante, oppositiva, violenta, incontenibile, clamorosa, dolorosamente a rischio di farsi male, tutto quello che chiama psichiatria “hard”, dura, pesante, sporca, non può fare a meno della “forza”.

Ernst Töller, drammaturgo tedesco morto suicida in manicomio a poco più di 40 anni, diceva che gli psichiatri hanno occhi ciechi e orecchi sordi. Mi pare evidente che Töller si riferisse alla psichiatria che acceca, non allo psichiatra che vive la fatica, l’entusiasmo e la miseria della sua professione.

Dire di salute mentale comunitaria, di servizi aperti 24h, significa essere capaci di vedere e di ascoltare. Prima di ogni altra cosa accogliere le persone (e non la malattia), incontrarle nei loro luoghi, disporsi ad attraversare conflitti, a leggere i bisogni, a costruire possibilità di riconoscimento reciproco. Porre un limite invalicabile al nostro agire così a rischio di prevaricazioni, di presupponenza, di luoghi comuni. A rischio di perdere la presenza dell’altro nella diagnosi, nei manuali, nelle scale, nelle codificazioni.

Ripensando oggi ai turni di guardia notturna in manicomio mi viene da dire che tanta parte del cambiamento si è realizzata proprio nelle circostanze più dure. L’urgenza, l’emergenza, l’allarme ponevano scommesse cruciali, allora in manicomio e oggi nei Servizi di diagnosi e cura, ma anche in tutti i luoghi della vita e della cura delle persone che sperimentano il disturbo mentale. Come se ti dicessero: “Va bene tutto, i diritti, le storie, i bisogni, la critica alla diagnosi, la malattia tra parentesi, l’umanizzazione ma, quando uno è agitato, è pericoloso, è aggressivo, tu cosa fai?”.

Durante le notti di guardia, in quegli anni, eri costretto su questa domanda a giocarti tutto. In quegli anni ci sono più di mille persone ricoverate (oggi c’è un parco con seimila rose). Per i venti reparti, quasi cinquanta infermieri in turno che non conosci, che non si fidano di te, che hanno un modo di lavorare ben radicato, che non intendono assolutamente cambiare. Cominci il turno e sai che può succedere di tutto. Durante la notte di guardia accade che mi chiama l’infermiere del reparto agitato e mi dice che quel tale paziente non dorme, è aggressivo, violento, ha già spintonato e fatto cadere il suo vicino di letto, che ha già lacerato le lenzuola. Che non vuole assolutamente essere avvicinato. Mi dice che si è barricato in un angolo dietro al letto che ha rovesciato e, con tono di sfida, non accetta nessun contatto. L’infermiere mi dice anche che se io voglio loro possono “imbragarlo”, “incravattarlo” e metterlo nel camerino di isolamento. L’infermiere, al telefono, mi chiede semplicemente l’autorizzazione e conclude dicendo: “Non si preoccupi, dottore, pensiamo a tutto noi”.

Nel manicomio al medico si chiedeva questo: di star tranquillo, che alla sedazione farmacologica, alla contenzione, al corpo a corpo, ci pensavano gli infermieri.

Se rispondo che va bene, resto a dormire e tutto va avanti. Non potevo rispondere così. In quell’ospedale, stavamo cominciando a cambiare tutto. La risposta era sempre la stessa: “Bene, arrivo subito”. Andare, come fosse il primo punto di un dispositivo non scritto: non si doveva più fare quello che, qui ora, attraverso gli infermieri, l’istituzione si aspettava che io facessi, che lo psichiatra facesse. Proprio in quei momenti si capiva bene che un’altra storia stava cominciando. Avevamo capito – ma non so oggi quanti l’abbiano davvero capito – che di fronte all’allarme, all’urgenza non bisognava chiudere, legare, contenere, soffocare. Riesumare vecchi paradigmi. Non bisognava soprattutto fare quello che l’istituzione ti chiedeva di fare: andare a certificare, come un notaio, che c’è stato sangue, una contusione, un livido; far finta di non vedere che qualcuno sta urlando dietro la porta sbarrata e che qualche altro è legato come un salame. Nel momento in cui mi rifiuto, devo avere una teoria per spiegare il rifiuto. È questo il secondo punto del dispositivo non scritto. Devo cercare di comprendere cosa c’è dietro quel conflitto, quell’agitazione, quell’aggressività. Devo cercare di cogliere il senso della domanda che mi fa l’infermiere. Devo entrare in quella situazione, vietarmi pregiudizi e condanne. Devo entrare in reparto e cominciare ad ascoltare. Ho passato ore, ho fatto mattina tante volte in quei reparti fino a quando, alle 6, arrivava il cambio del turno. Ho fatto mattina ad ascoltare e discutere animatamente con gli infermieri.

Ho fatto mattina ad ascoltare quelle persone, aggressive e violente, che, quasi con dolcezza, una volta rassicurate mi raccontavano del loro delirio, dei demoni che tormentavano incessantemente le loro viscere, del gelo che avevano dentro, dei terribili e inaccettabili torti subiti. È chiaro, a ripensarci ora, che se avessi risposto alla telefonata dell’infermiere: “Va bene, ci vediamo domani”, avrei semplicemente confermato quanto l’istituzione, da secoli, riproduceva. Avrei soffocato quel bisogno di ascolto, avrei perduto una formidabile e unica occasione di conoscenza. Avrei perduto un momento così ricco di complicità per riconoscere ed essere riconosciuto da quegli infermieri che non si fidavano di me e dei quali “non potevo fidarmi”. Avrei perduto un’occasione per comprendere che cosa significava quella violenza, quell’agitazione, quel rifiuto. È difficile spiegare ai giovani che oggi cominciano, e agli psichiatri stanchi di contrastare la piattezza di tante psichiatrie, il senso di operazioni di questa natura. Un intervento che chiede di stare accanto a una persona dalle 11 della sera alle 5 del mattino. Oggi mi dicono che è irrealistico pensare di spendere due o tre persone intorno a un malato di mente, che la risorsa umana disponibile è quella che è, che si può fare tutto con più decisione (!) e molto meno tempo. Quando mi hanno operato di by-pass coronarico sono stato in sala operatoria dal primo mattino al pomeriggio. Ho impegnato intorno a me più di dieci persone per più di 8 ore! Con molta amarezza devo ammettere che un giovane con una psicosi all’esordio vale molto, meno di un vecchio con una malattia coronarica.

Di recente, Matteo, un mio caro amico e collega mi ha raccontato di un Tso. Un intervento a casa di un giovane terrorizzato, chiuso nella sua stanza da giorni che minacciava di tutto. È rimasto in quella casa con due infermiere per 9 ore. Penso a quante buone cose sono accadute durante quella paziente (e gentile) negoziazione. Matteo era molto soddisfatto, quasi felice, della relazione che si era avviata tra il gruppo di operatori e quel giovane.

Credo sia questa la psichiatria soft!

Abbiamo incontrato persone disperate che non potevano comprendere la nostra offerta di aiuto. Abbiamo dovuto cambiare le nostre modalità di incontro, dislocarci in luoghi insoliti, ripensare ai tempi della crisi, alla dimensione temporale dell’intervento, organizzare tempi e spazi tentando nell’attesa, o nell’immediatezza dell’intervento, le strategie di avvicinamento più rispettose e meno compromettenti per cercare di favorire l’accettazione della cura, la consapevolezza, la fiducia in quelli che cercano di prendersi cura.

Abbiamo dovuto nella pratica e nella banale quotidianità del nostro lavoro riflettere sulla violenza della psichiatria, dei suoi linguaggi, delle sue nuove istituzioni incapaci di rompere con un passato non onorevole.

Ho avuto la fortuna di vivere a Trieste l’attenzione quotidiana, frenetica e ossessiva allo smontamento dell’ospedale psichiatrico.

Cerchiamo, da allora sempre a rischio di cocenti fallimenti, di tenere vivo l’umano nelle pratiche della salute mentale. Assumendo l’onere di tutte le conseguenze nel momento organizzativo, nella definizione delle modalità di cura, di sostegno per tutto il tempo della vita. Cercando di valorizzare le possibilità di ognuno a restare nel contratto sociale. Non sto alludendo a chi sa quali buoni risultati, che pure riusciamo faticosamente a raccogliere, ma a un progetto, una visione, una scelta che accomuna e sopporta  di accettare il rischio di incontrare l’altro. Forse pensiamo a una “psichiatria gentile”, ben consapevoli della paradossalità di questa affermazione, un ossimoro. La psichiatria così come nasce, e come è, non sopporta aggettivazioni come gentile, soft, democratica o altro. A meno che non diventi strumento prezioso delle politiche di salute mentale ponendo le sue conoscenze al servizio umile delle pratiche comunitarie.

Più volte in quasi mezzo secolo di lavoro nell’incontrare l’altro i miei occhiali sono volati via; non per una sola volta ho sostenuto i “corpo a corpo”, gli abbracci lunghi ed estenuanti in bilico tra la spinta a far male e la richiesta disperata di aiuto. Più di una volta alla fine di lunghissime e stancanti trattative, con l’aiuto degli infermieri con i quali abbiamo da subito imparato a condividere valutazioni e strategie,  la sedazione ha concluso il nostro negoziato. Il sentimento di frustrazione e di fallimento ci ha costretto a volte a “inginocchiarci” di fronte alla messa alla prova  a cui l’altro ci costringe. Sempre siamo ripartiti dal fallimento senza mai pensare di abdicare alla forza. Sempre pensando ad altre e possibili strategie. Da qui forse può avere un senso dire del bassissimo tasso del Trattamento sanitario obbligatorio, le porte aperte da 46 anni, l’assenza totale di contenzione (e dell’ECT), la fine delle così dette strutture residenziali con 10/ 20 o più posti letto a favore di luoghi per abitare insieme per non più di 3 persone dimostrando che per tutti, dico tutti, si è realizzato il desiderio di avere il proprio nome sul campanello di casa. Dire delle pochissime persone sottoposte a misura di sicurezza nella regione FVG, dei progetti terapeutici riabilitativi individuali, delle cooperative sociali, delle associazioni di familiari, del protagonismo delle persone che vivono l’esperienza del disturbo mentale, soprattutto giovani, del bel lavoro della “recovery house”, del dialogo aperto che nella realtà triestina riesce a trovare una concreta pratica.

Questa è la psichiatria soft che ho cercato di praticare e che i miei colleghi, dal direttore in avanti cercano, innovando, di tenere viva. Trieste è centro collaboratore dell’Oms. Ogni anno da ogni parte del mondo arrivano visitatori: ministri, psichiatri, operatori, cooperatori, associazioni di utenti e familiari per chiedersi e chiederci come è possibile vivere senza istituzioni hard con “la porta aperta”.

Un gruppo di ricerca olandese, di Utrecht, si è posto il problema. Una ricerca durata tre anni con scambi e stages di operatori a Trieste e a Utrecht si è conclusa con un rapporto molto agile e di piacevole lettura. AlphaBeta di Merano si appresta a pubblicarlo nella collana 180. “Freedom first/ La libertà innanzitutto” è il titolo che hanno scelto, che è sintesi delle conclusioni e profondissima sfida per le istituzioni e per il futuro delle persone che vivono, e vivranno, l’esperienza del male della mente, dell’andare fuori di testa, di trovarsi all’improvviso in fuori gioco, di rischiare lo stigma, di vivere una vita dimezzata. Accettare la sfida per portare finalmente nelle relazioni le infinite possibilità di rimonta. La ripresa, perché no la guarigione, la recovery, come oggi si dice con un abusato termine anglosassone, ha a che vedere con la libertà. Innanzitutto.

(da Salto.bz: https://www.salto.bz/it/article/17072017/freedom-firstla-liberta-innanzitutto)

La Sip: Ecco perché siamo contro la riforma del TSO

Dal Forum Salute Mentale - Dom, 30/07/2017 - 16:17

Più che nuove leggi sul TSO andrebbe data piena, reale ed efficace attuazione alle normative vigenti, consentendo al sistema pubblico della salute mentale di continuare a garantire in maniera uniforme a livello nazionale i livelli essenziali di assistenza a tutti i cittadini. Un sistema che oggi, invece, rischia in pochi anni di collassare, sotto il peso di un carico sempre più gravoso e in assenza di un’adeguata attenzione dei Governi, nazionali e regionali

Da alcuni organi di stampa è stata data recentemente notizia di iniziative riguardanti i TSO, tra cui un progetto di legge promosso dai Radicali Italiani, che (citiamo testualmente) “…mira a ridurre il potere assoluto (e arbitrario) che l’attuale normativa delega alla psichiatria, garantendo una difesa legale e obbligatoria (quindi anche d’ufficio) a quanti vengano fatto oggetto di provvedimenti di limitazione della libertà personale e di imposizione coatta di cure. La proposta di legge dei Radicali Italiani riconosce la natura coercitiva del provvedimento di TSO e, al pari di qualsiasi provvedimento di limitazione della libertà personale, prevede la notifica del provvedimento a chi vi è sottoposto, l’attivazione immediata all’atto dell’arresto/ricovero dell’assistenza di un legale (di fiducia o di ufficio), la convalida del fermo in un’udienza da celebrarsi di fronte al Giudice Tutelare, un tetto massimo di fermo non superiore a 12 giorni, il divieto della contenzione meccanica, il libero accesso ai reparti e la libera comunicazione dei ricoverati con chi ritengano opportuno…”.

La Società Italiana di Psichiatria (SIP) – pur non disconoscendo che il TSO è certamente una forma di limitazione della libertà personale che, come tale, va considerata come misura da adottare in “extrema ratio” – esprime tutta la sua preoccupazione per la sostanziale omologazione del TSO ad una misura di polizia di infausta memoria (vedi la legge manicomiale del 1904), nella misura in cui si parla di “arresto/ricovero”, si auspica la “assistenza di un legale”, si fa riferimento ad una “convalida del fermo” e ad un “tetto massimo del fermo non superiore ai 12 giorni”.

Tale impostazione, che sembra riportarci indietro di oltre un secolo, ci obbliga a ricordare a tutti che la Legge 180, poi riassorbita nella Legge 833 del 1978, al di là delle molteplici critiche di varia natura che le sono state rivolte in questi ultimi 40 anni, viene riconosciuta ancora oggi, anche a livello internazionale, come un modello da seguire, soprattutto per quanto riguarda i principi e le procedure che la caratterizzano. Non è possibile che dopo 40 anni si continui ad ignorare che il TSO non è una misura di difesa sociale ma del diritto alla salute di una persona che in un determinato momento della sua vita si trova nella condizione di non essere in grado di esercitare questo diritto.

La intrinseca natura di diverse patologie mentali acute toglie infatti alla persona la consapevolezza di sé e delle proprie condizioni di salute. In questo frangente lo Stato ammette il TSO, ma solo per garantire il recupero dello stato di salute dei suoi cittadini, che la Costituzione affida ad esso come uno dei suoi obblighi fondamentali. Infatti, l’articolo 32 assegna alla Repubblica il compito di tutelare la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, oltre che di garantire cure gratuite agli indigenti, prevedendo, al secondo comma, che “nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”.

È dunque lontano il tempo in cui si veniva ricoverati perché “pericolosi a sè o agli altri”. Da quaranta anni, è bene ricordarlo, il ricovero e i trattamenti senza consenso sono giustificabili non già in base al criterio della “pericolosità” ma solo e soltanto in virtù di un effettivo “bisogno di cure” non altrimenti soddisfacibile. La procedura prevista per il TSO nata con la 180 è tra le più garantiste esistenti al mondo nel prevedere che due diversi sanitari, di cui almeno uno dipendente del sistema sanitario nazionale (che è colui che ratifica con un secondo certificato la necessità di procedere al TSO) ravvisino le tre precise condizioni che la legge prevede (se esistono alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, se l’infermo non intende sottoporsi volontariamente a tali trattamenti, se non vi siano le condizioni che consentano di adottare tempestive e idonee misure straordinarie extraospedaliere).

Dunque nulla di arbitrario, visto che le condizioni che la legge impone per la richiesta di TSO sono tutt’altro che discrezionali e che ben due medici diversi devono concordare nella loro valutazione della situazione. Tanto più che le due certificazioni mediche non danno luogo al ricovero fintanto che il Sindaco, nel suo ruolo di autorità sanitaria locale, non emetta il vero provvedimento di ricovero, usualmente definito “ordinanza”, atto a suo volta subordinato ad un ulteriore livello di verifica di legittimità da parte del Giudice Tutelare, che ha il potere in qualunque momento di interrompere un ricovero, qualora ritenuto improprio. E se non bastasse, val la pena di ricordare che la Legge è talmente garantista che chiunque (non solo l’interessato o altro portatore di interessi legittimi) può proporre un ricorso contro il provvedimento, gratuitamente e senza necessità di patrocinio legale, caso più unico che raro che raro nella nostra legislazione.

Dov’è allora il vulnus, dov’è il diritto negato che si vuol tutelare? Siamo sicuri che non ci siano altri interessi in gioco nel promuovere una nuova normativa che richiederebbe un’ennesima azione legale “ordinaria”, con tanto di avvocato? Siamo sicuri che proporre un ricorso mediante un legale migliorerebbe la situazione, senza introdurre un ulteriore ostacolo all’esercizio dei propri diritti, visto che avere una tutela legale costa, e che lo stesso il gratuito patrocinio richiede precise condizioni che non sono fruibili da tutti?

Se la preoccupazione è che l’esercizio dei propri diritti per una persona affetta da un disturbo mentale grave possa essere piuttosto difficile anche con una normativa molto semplice e soprattutto totalmente gratuita come è quella attuale, figuriamoci cosa potrebbe accadere con le modifiche proposte.
Certamente è condivisibile l’idea che non sempre il cittadino sia a conoscenza delle norme esistenti, per cui come SIP condividiamo l’idea che sia la polizia municipale, che di norma esegue l’ordinanza di ricovero di concerto con gli operatori dei servizi di salute mentale, non solo a notificare l’ordinanza del Sindaco all’interessato, ma anche a comunicare in modo semplice all’interessato, che è sua facoltà opporsi ad essa, spiegandone le modalità.

Cosa che gli stessi operatori dei servizi psichiatrici di diagnosi e cura potranno spontaneamente inserire tra le ordinarie procedure assistenziali, visto che già, di norma, operano quotidianamente nei loro ospedali per ottenere il consenso ai trattamenti durante il ricovero, attraverso la faticosa ma preziosa costruzione di una relazione di fiducia, che consente la trasformazione di quel ricovero coattivo in ricovero volontario, cosa che avviene comunemente in una quota notevole di casi.
Ma quanti di coloro che invocano una nuova Legge sanno tutto questo?

Quanti sanno che l’Italia ha il più basso numero medio di posti letto psichiatrici ospedalieri nei paesi OCSE (10 x 100mila abitanti), circa sette volte meno della media, primato che le viene riconosciuto come conseguenza del fatto di “aver storicamente dimostrato una significativa leadership nello spostamento della cura dei disturbi mentali gravi dalle istituzioni alla comunità” (cfr. OECD, Focus on Mental Health, Making Mental health Count July 2014).

Quanti sanno che il tasso di ricoveri in Italia è più basso della maggioranza dei grandi Paesi Europei, con l’11° posto sui 42 censiti dell’area Europea dell’Organizzazione Mondiale della Sanità? (cfr. Policies and practices for mental health in Europe. Meeting the challenges. WHO, 2008).

Quanti sono a conoscenza del fatto che i ricoveri psichiatrici ospedalieri in Italia sono attualmente solo 1.98 per ogni mille abitanti adulti, con un trend stabile o in riduzione in molte Regioni negli ultimi tre anni, che la durata media delle degenze è di soli 12,6 giorni e che i TSO nel nostro Paese sono appena l’8.8% del totale dei ricoveri? (cfr Ministero della Salute, Rapporto Salute Mentale 2015).

Pur nella povertà di dati comparativi internazionali e nella difficoltà di paragonare Paesi con legislazioni molto diverse tra loro, risulta evidente da uno studio relativamente recente che l’Italia è quello con i tassi di ricoveri per TSO più bassi (18.1 x 100 abitanti) fra sei Paesi valutati (Inghilterra, Germania, Paesi Bassi, Svezia, Spagna, oltre l’Italia) e con la maggiore tendenza al decremento (12% fra il 1990 e il 2002) assieme alla Svezia (cfr. Priebe S. et al, Reinstitutionalisation in mental health care: comparison of data on service provision from six European countries,BMJ 2005;).

Alla luce di questi dati, quale sarebbe l’emergenza che giustifica una nuova normativa? Quali dati dimostrano il ricorso improprio, eccessivo, ai ricoveri e specificamente a quelli per TSO, che renderebbero indilazionabile un’altra Legge? Quali dati supportano l’esistenza di un abuso nella richiesta di procedure di TSO in Italia?

La SIP è ovviamente ben consapevole di alcuni gravi e talora drammatici episodi avvenuti, sia in fase di attuazione del TSO che durante il ricovero, e si è più volte espressa contro ogni forma di “malpractice”, auspicando che tutte le violazioni gravi delle norme di buona pratica clinica ed etica vadano sanzionate in tutte le sedi, ma ha sempre ribadito che l’esistenza di singole e per fortuna isolate forme di condotte ingiustificabili non può essere addotta come motivo per invocare necessariamente nuove Leggi. La SIP, peraltro ha più volte ribadito nei suoi documenti come il ricorso alla stessa contenzione debba costituire una misura eccezionale, a cui ricorrere solo in casi di comprovata, ineludibile necessità e per tempi estremamente limitati, con procedure strettamente regolamentate e nel rispetto della inviolabilità della dignità della persona.

Più che nuove leggi sul TSO, la SIP auspica che venga data piena, reale ed efficace attuazione alle normative vigenti, consentendo al sistema pubblico della salute mentale di continuare a garantire in maniera uniforme a livello nazionale i livelli essenziali di assistenza a tutti i cittadini.
Va preso atto del fatto che Il sistema della salute mentale italiano, uno dei pochi, veri sistemi di cura di comunità nel mondo, faticosamente costruito in questi ultimi 40 anni, rischia in pochi anni di collassare, sotto il peso di un carico sempre più gravoso e in assenza di un’adeguata attenzione dei Governi, nazionali e regionali.

L’Italia è uno dei fanalini di coda in Europa dell’investimento economico in questo ambito, investendo in media solo il 3,5% delle risorse totali della sanità, con ben 15 delle Regioni italiane al di sotto di questa pur bassa media, se confrontata con il resto dell’Europa, dove siamo collocati al 20° posto su 42 nazioni nelle statistiche della WHO, ben lontani dai paesi come Gran Bretagna, Francia, Germania, che investono in salute mentale percentuali comprese fra il 10 e il 20%.

La salute mentale va difesa non con le parole e con ennesime leggi, ma con una concreta, reale, efficace azione a sostegno delle persone che soffrono e di tutti coloro che lavorano alla loro assistenza.

Bernardo Carpiniello
Presidente SIP

Claudio Mencacci
Past President SIP

(Da Quotidianosanità: http://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=52756)

Enrico Zanalda
Segretario SIP

E’ morto il nostro caro amico Ernesto Muggia

Dal Forum Salute Mentale - Gio, 27/07/2017 - 20:38

Fu tra i fondatori dell’UNASAM negli anni difficili che seguirono la legge 180. Il suo lavoro, insieme a quello di tutti i familiari che fu capace di aggregare, è stata la più forte resistenza ai tentativi di restaurazione che si sono susseguiti in questi ultimi 40 anni.

Una vita spesa nel campo della salute mentale, contro ogni discriminazione, per affermare i diritti e la dignità di tutte le persone.

Rotelli: Quarant’anni dopo la Basaglia resta una grande legge. Ma in troppe Regioni non viene applicata

Dal Forum Salute Mentale - Mar, 18/07/2017 - 18:45

(disegno di Ugo Guarino)

Parla Franco Rotelli, allievo del padre della norma che portò all’abolizione dei manicomi: «Ecco come possiamo migliorare la 180»

Di Mauro Pianta

Giusto quarant’anni fa, nell’estate del 1977, Luciano Manzi, l’allora sindaco di Collegno – nel Torinese – in accordo con le istituzioni sanitarie territoriali, decise di far abbattere il primo pezzo del muro di cinta che circondava il manicomio (l’attuale parco della Certosa). Qualcosa di più di un atto simbolico, perché per la prima volta le persone con malattie mentali (o meglio: i casi meno complicati), riuscirono a guardare oltre quel muro. E poterono farlo, a loro volta, i cittadini. Fu uno dei primi passi verso quel movimento che portò, l’anno successivo, al varo della famosa legge n. 180 (che portava il nome del suo promotore, lo psichiatra Franco Basaglia) e alla conseguente abolizione degli ospedali psichiatrici. Strutture, val la pena di ricordarlo, in cui troppo spesso gli “ospiti” venivano sottoposti a pratiche violente e vessazioni di ogni genere.

Con Franco Rotelli, allievo, collaboratore ed erede di Basaglia, oggi presidente della commissione regionale sanità in Friuli Venezia Giulia, prendendo le mosse da quel lontano anniversario abbiamo rievocato quella stagione e affrontato le problematiche della 180. Il nodo è sempre il medesimo, da quarant’anni: la legge aveva affidato alle Regioni l’attuazione dei provvedimenti in materia di salute mentale, ma si è generata una difformità di trattamento. Mentre alcune amministrazioni sono state tempestive ed efficaci nell’applicarla, altre – la maggioranza – decisamente no. Rotelli, nell’ambito di www.forumsalutementale.it, una “piazza” nata nel 2003 che raccoglie associazioni, medici, familiari e politici di ispirazione basagliana, ha partecipato alla messa a punto di un disegno di legge (vedi) «per l’attuazione e lo sviluppo dei principi della 180». «Lo presenteremo all’inizio della prossima legislatura – dice Rotelli – e auspichiamo un ampio dibattito che ci aiuti a migliorarlo. Anche perché altri testi sulla stessa materia giacenti da tempo alla Camera non ci sembrano sufficientemente adeguati».

Rotelli, partiamo dall’inizio: quando ha conosciuto Franco Basaglia?

«Era il 1971, lo conobbi all’ospedale psichiatrico di Parma. Avevo letto delle cose su di lui, mi ero appena specializzato e abitavo da quelle parti. Dopo il suo arrivo tanti medici fuggivano terrorizzati da quell’ospedale, c’erano diversi posti liberi, venni assunto. L’anno successivo lavoravo a Trieste insieme a Franco»

Qual è stata la grande rivoluzione che ha portato nella psichiatria?

«Con Franco è cambiato tutto, c’è stato un rovesciamento di “paradigma”. La malattia veniva messa tra parentesi, al primo posto c’era la persona con la sua dignità. E i suoi bisogni, i suoi desideri, le sue esigenze. Da allora si stava di fronte a loro su un piano di parità».

Ma gli avversari di Basaglia sostenevano che si muoveva sul piano delle ideologie e non della realtà. Per questo, dicevano, trascurò pesantemente l’aspetto della pericolosità dei malati…

«Credo che il discorso andrebbe rovesciato: era la vecchia psichiatria che attribuiva un peso esagerato alla pericolosità per poter continuare a mantenere e giustificare il suo potere. Alla fine degli anni Sessanta nei manicomi c’erano 100mila persone. Dopo il 1978 non abbiamo avuto un aumento dei reati proporzionale rispetto a questo numero. La verità è un’altra: le persone sono pericolose quando le tratti male».

“La libertà è terapeutica”: era uno degli slogan in quegli anni. Lei ci crede ancora?

«Ci credo, eccome. Solo che la libertà non possiamo darla per scontata. E’ una conquista quotidiana, non un regalo o una concessione».

Cosa non funziona nella legge 180 del 1978?

«E’ una grande legge, ma non è stata applicata del tutto. Nella maggior parte delle Regioni le cose sono state fatte poco e male con il risultato di servizi decisamente carenti in buona parte del Paese e un’enorme disparità fra i territori. Per troppe amministrazioni è stata vista solo come l’occasione per risparmiare soldi».

In che modo il vostro disegno dei legge prevede di migliorarla?

«Pensiamo innanzitutto a un rafforzamento dei servizi: i Centri di Salute mentale devono essere davvero aperti 24 ore su 24 e fornire risposte immediate. Per contro il Dipartimento di Salute Mentale, al quali i Centri fanno riferimento, non possono occuparsi della cura di un bacino di 500mila persone, ma limitarsi a un’area di 60/70mila unità. Questo, naturalmente, implica un discorso sulle coperture finanziarie: nella nostra proposta scriviamo che le risorse da destinare alla salute mentale, così da garantire prestazioni omogenee su tutto il territorio, devono costituire almeno il 5 per cento del Fondo sanitario nazionale (attualmente è impiegato il 3 per cento, ndr). Pensiamo, giusto per fare un confronto, che in Paesi come Francia e Regno Unito la percentuale è del 12 per cento. Nel nostro testo insistiamo anche su alcuni punti delicati: lo stop alla “contenzione materiale”, persone che di fatto vengono ancora legate ai letti. Si tratta di un’attività illegittima cui si fa troppo spesso ricorso, magari in modo sommerso e strisciante. Vogliamo un TSO (Trattamento Sanitario Obbligatorio) più rispettoso del cittadino, con la nomina di un garante da parte del giudice tutelare. E poi non soldi generici per le prestazioni, ma sempre più progetti individuali integrati per la singola persona. Insomma, ci piacerebbe riuscire a tradurre in buone pratiche, come già avviene in alcune, purtroppo poche, regioni, i principi della legge 180».

(da La Stampa: http://www.lastampa.it/2017/07/11/italia/cronache/quarantanni-dopo-la-basaglia-resta-una-grande-legge-ma-in-troppe-regioni-non-viene-applicata-QfpICY2ofK6m67bjdhw03N/pagina.html

Società Pericolosa: Comunicato

Dal Forum Salute Mentale - Mar, 18/07/2017 - 18:09

Società pericolosa” parte da Napoli, dalla contraddizione, in una prospettiva utopistica da “dopo-welfare”. Attori di mondi distanti, si organizzano, costruiscono soluzioni producendo innovazione nelle strutture istituzionali, sociali e imprenditoriali.

Si configura un campo aperto dove confluiscono sperimentazione e formazione, teorica e operativa.

Il movimento universitario “società pericolosa” (Giurisprudenza e Servizio sociale – Federico II), insieme al Direttore del Dipartimento di salute mentale dell’asl Napoli 1 Centro, ai Direttori delle carceri di Poggioreale e di Secondigliano nonché al Direttore della Borsa mediterranea del turismo, lancia due progetti pilota: “per la socialità” e “re-start”.

Questa nuova partnership trasversale ha il difficile compito di avvicinare il mondo del profit(to) a quello del no profit mediante lo sviluppo di una collaborazione efficace, in grado di apportare benefici significativi a entrambe le parti attraverso un costruttivo scambio di buone prassi.

-          “per la socialità” avrà ad oggetto due momenti. Il primo, mediante il sostegno delle persone detenute con l’impegno degli studenti di servizio sociale. Il secondo, grazie all’assunzione di incarichi di difesa tecnica con la partecipazione degli studenti di giurisprudenza nei collegi difensivi.

-          “re-start”: il detenuto chiude dietro di sé le sbarre del carcere e conduce il turista in città.

Si tratta di trasformare i grandi problemi sociali in risorsa, investendo sulle persone più che sugli apparati, alimentandone l’autonomia, saldando legami fruttuosi fra bisogni e opportunità.

Una nuova visione politica in cui si socializza la cultura producendo benessere.

Si ricomincia dalla vita.

Il selvaggio Abrahams: tra Bolaño e Basaglia

Dal Forum Salute Mentale - Mar, 18/07/2017 - 18:04

di Piero Cipriano

Giacomo Conserva, Pietro Barbetta e Enrico Valtellina (Introduzione e cura di), Un singolare gatto selvatico. Jean-Jacques Abrahams, l’uomo col magnetofono, Ombre Corte, Verona, 2017, pp. 152, € 14,00

Un singolare gatto selvatico, sottotitolo Jean-Jacques Abrahams, l’uomo col magnetofono, libro a cura di Giacomo Conserva, Pietro Barbetta e Enrico Valtellina, edito da Ombre Corte, è un libro che mi ha incuriosito molto, ma non certo perché ho a cuore le sorti della psicanalisi, di cui non mi importa granché, ma perché sapevo che entrambi i miei demoni, il demone della letteratura selvaggia Roberto Bolaño e il demone della psichiatria critica e antistituzionale Franco Basaglia, in qualche modo, si erano occupati di Abrahams.

Abrahams

Chi è Abrahams? Riassumo la sua storia assurda.

Nasce nel 1935 da una più che agiata famiglia ebrea, figlio di un importante avvocato. Durante la guerra fuggono negli USA, studia in inglese, studente brillante, maturità a sedici anni, vuol diventare pilota ma i genitori lo inducono a scegliere giurisprudenza. Si laurea ciononostante a soli ventun anni, il più giovane avvocato del Belgio, lavora con il padre, da cui non viene pagato. Eppure il suo primo caso giudiziario è un successo, potrebbe diventare più bravo del padre. Invece a trentun anni, 1966, l’anno prima di brandire il magnetofono contro il suo ex analista, interrompe l’attività di avvocato. E perché andava da un analista? Chi lo sa. Suo padre, a quattordici anni, lo obbliga. Non sappiamo perché, sappiamo che Abrahams vive questa imposizione come un “assalto alla sua giovinezza”. Per quindici anni, dai quattordici ai ventinove, dal 1949 al 1964, si reca due tre volte a settimana in analisi. Io avrei vissuto questa imposizione come una tortura, un TSO, o meglio, un Trattamento Psicanalitico Obbligatorio, dove il proponente è stato il padre e il convalidante l’analista.

Nel dicembre del 1967, a 32 anni, Abrahams diventa il paziente selvaggio, o il gatto selvaggio, per dirla con gli autori di questo libro, e irrompe col magnetofono nello studio del suo ridicolo analista.

Il dialogo psicanalitico, come lo chiama Abrahams, è eloquente, e fa bene Sartre a pubblicarlo.

Una settimana dopo, il ridicolo analista lo fa internare in manicomio. Con la collaborazione del padre (ancora lui) e del fratellastro di Abrahams (scherzo della sorte, anch’egli psicanalista) (per cui a questo punto sono tre i soggetti che internano Abrahams). Dopo una settimana Jean-Jacques fugge, ma verrà ricoverato altre tre volte.

Dopo inizia una nuova vita da poeta/drammaturgo/vendicatore/utopista selvaggio bolañiano. L’anno dopo il gesto del magnetofono e tre ricoveri, nel 68, scrive una lettera alla rivista di Sartre, Les Temps Modernes, racconta la sua rocambolesca fuga dal terzo piano del manicomio con frattura di una mano, gli propone di pubblicare la trascrizione della registrazione al magnetofono, a cui dà il titolo provocatorio Il dialogo psicanalitico. In seguito scriverà di teatro, dove trasferisce la sua utopia di democratizzare il rapporto tra analista e paziente: anche qui ambisce alla scomparsa di ogni differenza tra vita e teatro, tra attori e spettatori, che scompaiano i rapporti di potere. In uno spettacolo dal titolo Rappresentazione critica dell’Edipo re si rivolge al pubblico, per aiutarlo a scoprire la verità sul mito di Edipo, metterlo in guardia rispetto a questa storia, la più terrificante di sempre, e lo fa deridendo ancora una volta il discorso psicanalitico, promette di svelarne i segreti, di rivelare ciò che c’è da sapere su castrazione identificazioni catarsi sublimazione eccetera. Il messaggio è: non c’è stato nessun parricidio, non c’era bisogno di farne una tragedia. D’altra parte, la sua vita dimostrava che se c’era stato un tentativo di far fuori qualcuno, era di figlicidio che si doveva parlare, il figlicidio di suo padre nei suoi confronti, non il contrario.

Abrahams ha un problema con la paternità ma ama sua madre, al punto che quando muore la disseppellisce (per imbalsamarla) e per giorni guida per Bruxelles con la salma. Qui sembra un folle conclamato, o un perfetto personaggio bolañiano. E’ talmente convinto che i rapporti tradizionali nella famiglia debbano cambiare, che quando nasce suo figlio lo chiama Yahveh (padre di tutti gli esseri umani).

La sua attività artistica si conclude nei primi anni 80, in seguito a un avvelenamento da monossido di carbonio. Un suicidio mancato?

Bolaño

Sì ma che c’entra Bolaño? Bolaño cita Sophie Podolski, amica di Abrahams, che a sua volta ha vissuto e ha lavorato nel centro di ricerca di Montfaucon, sorta di comunità hippy, e la cita in Anversa, che non è un libro qualsiasi ma un libro assurdo, al limite dell’illeggibile, peraltro il primo libro narrativo scritto da Bolaño, lo scrive nel 1980, quando lui, ventisette anni, migra dal Messico alla Spagna, migrazione che segna pure il suo passaggio dalla poesia alla narrativa. Infatti Anversa è un ibrido, non si capisce molto, non capisci neppure perché il titolo sia Anversa, se non nel capitolo intitolato Anversa, dove Bolaño descrive un incidente, tra un camion carico di maiali e un’auto, in cui muoiono sia l’autista che alcuni suini. In questo libro più volte Bolaño nomina questa giovane poetessa di un solo libro, che somiglia maledettamente ai poeti messicani protagonisti de I detective selvaggi, libro che lui pubblicherà qualche anno dopo e che è, probabilmente, il suo capolavoro (insieme a 2666). Sophie Podolski kaput, scrive. Ma allora cosa c’entrano Podolski e Abrahams con Bolaño? C’entrano che entrambi avrebbero potuto entrare, a pieno titolo, tra i personaggi bolañiani, far parte di quegli assurdi poeti messicani che si autonominarono infrarealisti (ne I detective selvaggi li chiama visceralisti). L’infrarealismo era la terza via, tra la poesia del cileno Pablo Neruda, che consideravano una squallida poesia politica comunista marxista, e la poesia del messicano Octavio Paz, una asettica poesia nascosta in una torre d’avorio, loro inseguivamo Nicanor Parra. Loro scopo era mettere in discussione l’autorità del poeta padre, Paz e Neruda, la Poesia mainstream latinoamericana che visceralmente contestavano, e pure loro come Abrahams cercavano, forse, la madre: la poetessa Cesària Tinajero. E come questi poeti l’ex analizzando Abrahams, l’ex brillante avvocato diventato teatrante, prova a mettere in discussione l’autorità del padre, il suo psicanalista, e l’intera Psicanalisi ortodossa, quella pratica claustrofilica che ama restare chiusa nella sua chiesa, nel suo confessionale.

Dunque, Abrahams e Sophie Podolwski suscitano l’interesse di Bolaño perché somigliano molto ai suoi poeti selvaggi messicani, poeti che piuttosto che scrivere poesia vivono da poeti, la cui esistenza selvaggia è una continua e costante performance, e non scrivono quasi per niente poesia, e non pubblicano quasi niente. Abrahams è uno di loro. Scrive per stralci, dà i propri scritti a qualche editore, dice fatene ciò che volete.

Basaglia

Dunque gli autori di questo libro tirano dentro Bolaño, che c’entra poco e niente, diciamolo, e non si occupano affatto del punto di contatto tra Abrahams e Basaglia, almeno una citazione. Zero. Eppure Sartre lo suggerisce, nel testo con cui perora Il dialogo psicanalitico sulla sua rivista Les Temps Modernes, quando afferma che, soprattutto in Italia Abrahams troverebbe validi interlocutori, giacché è qui che “una nuova generazione di psichiatri” (e a chi può mai riferirsi, se non a Basaglia?) “cerca di stabilire con le persone che cura un legame di reciprocità… psichiatri che rispettano prima di tutto in ogni malato il soggetto, la libertà deviata di agire”.

Basaglia cita Abrahams ne Le conferenze brasiliane. Quando dice: dal punto di vista del sapere lo psichiatra è il medico più ignorante: non sa niente ma compensa questa carenza con il potere. Nel manicomio questo è evidente. Ci sono poi i vari psicanalisti, psicoterapeuti, psichiatri ecc. ognuno tenta di dare una risposta a quello che è la malattia mentale, ma se noi parlassimo con ciascuno separatamente ci sentiremmo dire che non sanno cos’è la follia, e ciascuno ammetterà anche che la relazione con il paziente è una relazione di potere. L’esempio dello psicoanalista è il più tipico. Su questo problema del dominio dello psicanalista sullo psicanalizzato Abrahams discute in L’uomo col magnetofono. Un giorno un paziente va dallo psicanalista con il registratore e dice: questa volta chi fa la psicoanalisi sono io, lei è il paziente e io lo psicanalista. Lo psicanalista resta sorpreso, cerca di dissuaderlo, ci convincerlo a riprendere il suo posto, siccome il paziente si rifiutava, lo psicanalista prese il telefono e chiamò la polizia.

L’utilizzo che Basaglia fa di Abrahams, per dimostrare che la psicanalisi, non meno della psichiatria (da cui non si distingue così tanto, in termini di potere) è una pratica oppressiva, lo trovo molto interessante. A me questo bizzarro uomo col magnetofono non interessa tanto per il contributo che vuol portare alla critica della psicanalisi, o al miglioramento della psicanalisi. E a questo proposito, trovo interessante ciò che scrive, in questo libro, Antonello Sciacchitano. L’analisi, ci ricorda Sciacchitano, tendenzialmente produce paranoia, e (come la performance di Abrahams dimostra) ciò accade non solo nell’analizzato, ma anche nell’analista. E’ proprio la lunga formazione psicanalitica che induce, nella personalità dell’analista, elementi di rigidità paranoica. Sono, le “sovrastrutture ideologiche, scafandri che le istituzioni psicanalitiche smerciano come formazione psicanalitica e che lo psicanalista adotta per addomesticare la realtà selvaggia della clinica” (i complessi edipici freudiani gli archetipi junghiani i significanti lacaniani e così via). Il punto dolente del freudismo, continua Sciacchitano, è che resta un’analisi che tende a rinforzare l’Io di fronte alle pulsioni dell’Es e ai dettami cervellotici del Super-Io: ma ciò spinge l’Io verso la paranoia. E’ frequente, infatti, che le analisi freudiane finiscano in paranoia: l’Io debole dell’analizzato, dopo l’analisi si sente così forte da analizzare l’analista: è Abrahams questo.

Dunque personalmente mi ritengo fortunato per non aver risposto alle sirene di questa disciplina, tanto superba quanto sopravvalutata, ho sempre contestato gli psicanalisti, claustrofilicamente chiusi nei loro studi d’avorio, staccati dalla vera sofferenza, dalla miseria, dalla merda, dalla feccia umana. Dai manicomi insomma, d’ogni sorta. Dalla sofferenza hard. Dalla miseria esistenziale di “chi non ha non è” (diceva Basaglia).

Sembrano anacronistiche ma le ritengo ancora valide certe affermazioni di Basaglia nel corso delle sue straordinarie conferenze in Brasile, a proposito del mondo della psicanalisi. Eccone alcune.

“Io non voglio offendere nessuno, ma qual è la differenza tra una prostituta che vende il suo corpo e il medico che si prostituisce nel suo ambulatorio, quando dovrebbe dare il massimo della sua attività alle istituzioni pubbliche?” “Gli psicanalisti”, aggiunge, “hanno sempre una gran lista di attesa, come gli aeroplani”. Perché? Perché gli psicanalisti rispondono ai problemi di quella parte della popolazione che ha i mezzi per difendersi, e non certo ai bisogni dei miserabili, perché “chi non ha non è”, chi non ha il danaro non se la può pagare la terapia psicanalitica. Perché la psicanalisi è “terapia di classe”, “cosa ha fatto la psicanalisi per il malato mentale del manicomio nel corso di questo secolo?”

Affermazioni forti, apparentemente datate, ma non tanto. E’ a margine di queste affermazioni e di questa critica della psicanalisi che, nelle conferenze in Brasile, Basaglia cita Abrahams. E lo cita come esempio del potere e della repressione non solo psichiatrica ma perfino psicanalitica.

Ma perché questo dialogo affascina Basaglia, così come affascina Sartre? Perché capovolge i rapporti tra analista e analizzando, capovolge il rapporto di potere tra i due, e la violenza, che c’è, perché c’è, passa dall’altra parte. Lo psicanalista ridicolo, incapace di gestire l’irruzione nel suo studio del paziente col magnetofono, grida “Violenza fisica! Violenza fisica! Non sono abituato alla violenza fisica!”, così grida. A quella psicologica invece evidentemente ci è abituato, quella per cui obbligare per anni a stare steso sopra un lettino girato di spalle senza poter guardare l’espressione del volto del cosiddetto analista, depositario del segreto, della verità, del tempo della guarigione. Alla violenza dell’interminabile asimmetrica relazione psicanalitica a quella ci è abituato.

Dice Abrahams, nella sua registrazione: “Non si può guarire là sopra – al divano intende – e lei stesso non è guarito perché ha passato anni là sopra. Lei non osa guardare la gente in faccia. Lei mi ha obbligato a voltar le spalle e non è così che si può guarire la gente. Vivere con gli altri significa saperli guardare in faccia”.

Continua: “Sono venuto da lei per molti anni due o tre volte a settimana e cosa ne ho ricavato? Lei ora sta raccogliendo quello che ha seminato con la sua ingannevole teoria”.

Ancora: “Lei è un privilegiato, è venuto dopo di Freud, le hanno pagato gli studi, ed è riuscito a mettere una targa sulla porta! E adesso rompe le palle a un sacco di persone con il diritto di farlo. Lei è un fallito e non farà altro nella vita che rifilare i suoi problemi alle persone…”.

Ecco: uno psicanalista che a queste affermazioni riesce a balbettare solo: “Violenza fisica! Violenza fisica!” conferma di essere davvero un fallito.

Ma a cosa somiglia questa violenza, istituzionale, dello psicanalista e della psicanalisi che Abrahams contesta? Ce lo racconta Basaglia. Somiglia, in scala ridotta, in versione soft, edulcorata, alla violenza che riceve l’internato in manicomio (o, ancora oggi, del ricoverato in molti SPDC o in altri luoghi della psichiatria).

Scrive Basaglia, ne L’istituzione negata, che nel manicomio entra un corpo malato, già messo a dura prova dalla follia, già indebolito. Ma quando inizia questa sua carriera di malato mentale, e varca la soglia dell’istituzione, del manicomio, e penetra in quel luogo dove “prima di uscire sono state controllate serrature e malati”, là dove il corpo malato dell’internato è un suppellettile che ha lo stesso valore di una serratura, il corpo del malato diventa oggetto e (per dirla con le parole di Husserl) smette di essere leib, corpo vissuto, corpo soggetto, corpo che sono, e diventa körper, corpo non più vissuto, corpo oggetto, corpo che ho. E quale possibilità ha l’internato del manicomio, per riprendersi quel poco di soggettività, riprendersi il suo corpo vissuto, il corpo proprio, se non agire, agitarsi, reagendo, con la sua violenza (una violenza apparentemente immotivata, ingiustificata, inopinata, come sempre viene considerata la violenza del folle), alla violenza dell’istituzione manicomiale che ha oggettivato il suo corpo?

Eccoli, allora, questi corpi obbligati dei malati, vengono depositati con violenza ancora oggi dentro la maggior parte dei SPDC, che per riprendersi un po’ di quella soggettività che gli viene estorta dall’istituzione, e tornare a essere leib e non körper, s’incazzano, si insubordinano, diventano agitati, aggressivi, e quasi sempre la risposta dell’istituzione, del SPDC bunker, del servizio forte, blindato, è un rilancio, un’escalation della violenza iniziale, per cui ecco l’uso del farmaco a scopo non terapeutico (sedare) e ecco l’uso delle fasce.

Ma lo scriveva chiaro Franca Ongaro: la medicina è la scienza del corpo morto, scienza che ha cercato di comprendere, nelle aule di anatomia patologica, l’uomo vivo, il malato, attraverso il corpo morto del cadavere. E pure l’ospedale, il luogo di cura per definizione, riproduce il corpo morto dissezionato del cadavere, coi suoi reparti per lo scheletro, per l’apparato digerente, respiratorio, cardiovascolare, eccetera. E in ospedale l’uomo vivo è gradito sempre allettato, clinofilo, perché la clinica è corpo morto, e pure nel reparto psichiatrico, deputato alla cura della psiche malata, il corpo è quasi sempre orizzontale, cadaverico, grazie al ruolo clinofilo di farmaci e fasce.

Allora non solo la psichiatria paga il debito con la medicina e l’anatomia patologica ponendo in posizione cadaverica il paziente (allettandolo con farmaci e fasce quando si agita, quando vuol essere per forza soggetto), ma anche la psicanalisi (con più classe, con più garbo, certo) fa la stessa cosa, data la sua derivazione medica (ce lo ricorda sempre Sciacchitano in questo libro, che la psicanalisi deriva dall’ipnosi, ipnosi che Freud non fu mai abile a fare, e perciò dovette inventarsi un altro modo), altro non ha fatto, la psicanalisi, se non tenere a corpo morto un soggetto, per anni, rendendolo, a volte (sostiene provocatoriamente ma non tanto il maggior etnopsicologo vivente: Tobie Nathan) uno zombie, un morto vivente, qualcuno ormai posseduto dalla teoria del suo analista.

Per cui la violenza di Abrahams per forza mi ricorda, in forma soft, la violenza dell’internato, anzi, ne è preludio, visto che è da quel momento in poi che il selvaggio Abrahams farà un salto di livello, di carriera, passando dalla carriera di portatore di piccola psichiatria alla carriera di malato grave di manicomio, di ricoverato in manicomio, di rocambolesco evasore dal manicomio.

E la piccola violenza di Abrahams, pure questa è un modo per riprendersi il proprio corpo, e riportarlo dalla posizione clinica, psicanalitica, cadaverica e paranoicizzante che non vede mai gli occhi e i pensieri dell’analista, a quella eretta, vitale, di uomo che guarda negli occhi, di uomo in rivolta, potremmo quasi dire (per dirla con Camus).

Intervista a Michele Capano sulla Legge 180, il Tso, la contenzione materiale alla luce della proposta di Radicali Italiani

Dal Forum Salute Mentale - Mar, 18/07/2017 - 17:58

L’intervista di  Michele Capano sulla Legge 180, il Tso, la contenzione materiale alla luce della proposta di Radicali Italiani” realizzata da Cristiana Pugliese con Michele Capano (tesoriere di Radicali Italiani).

Ascoltala dal sito di Radio Radicale

L’uomo che sussurrava ai pazienti

Dal Forum Salute Mentale - Mar, 18/07/2017 - 17:06

(quando il mare diventa popcorn. by flora tommaseo)

L’ex primario di psichiatria di Merano Toresini sulla contenzione, la filosofia che non guasta, l’elettroshock, la derivazione culturale e la storia di un ex nazista.

Di  Sarah Franzosini

Ideatore e sostenitore del progetto di Casa Basaglia, seguendo pedissequamente la lezione del padre della legge 180 di porre i due poli dell’istituzione, ovvero il personale medico e i pazienti, sullo stesso piano dialettico, Lorenzo Toresini, già primario di psichiatria di Merano (in pensione dal 2013), è stato tirato in causa più volte, esplicitamente o meno, nelle ultime settimane. E cioè da quando sul tavolo anatomico del dibattito sono tornati argomenti quali i diversi approcci psichiatrici, fra posizioni monolitiche e altre più concilianti; e l’utilizzo di alcune pratiche come la contenzione, il Tso (trattamento sanitario obbligatorio) e l’elettroshock.

“Quando il primario di psichiatria di Brunico Roger Pycha dice che sono un filosofo più che un medico non lo ritengo solo un danno di immagine nei miei confronti, ma soprattutto un affronto al lavoro fatto in 14 anni a Merano e in tutte quelle strutture in Italia che hanno deciso di non ricorrere più alla contenzione fisica. Intendiamoci, il fatto che la psichiatria non sia solo figlia della biologia ma anche della filosofia è un dato di fatto anche se non accettato da molti medici; è più comodo avallare un approccio esclusivamente organicista alla malattia, e la contenzione, questa misura draconiana e disumana, rappresenta perfettamente la concezione del paziente-oggetto”, spiega Toresini. La chiusura dei manicomi, del resto, è stato solo il primo atto della deistituzionalizzazione, il lavoro successivo, meticoloso, è quello di individuare le modalità di prendersi cura del paziente, attraverso un dialogo costante con i pazienti stessi e i loro famigliari. “Pycha – prosegue Toresini – insinua che a Merano si facesse solo finta di non legare i pazienti ma questa è una falsità, posso garantire che quando ero a capo del Servizio psichiatrico di diagnosi e cura (SPDC) nessuno è stato mai contenuto fisicamente e tutt’oggi, come mi è stato confermato da un mio ex collaboratore, Giorgio Vallazza, è ancora così, perché il fatto di non ricorrere a questa tortura è una medaglia ideale che si appuntano tutti sul petto, dagli infermieri ai medici”.

“Quando il primario di psichiatria di Brunico Roger Pycha dice che sono un filosofo più che un medico non lo ritengo solo un danno di immagine nei miei confronti, ma soprattutto un affronto al lavoro fatto in 14 anni a Merano e in tutte quelle strutture in Italia che hanno deciso di non ricorrere più alla contenzione fisica”

Slegalo subito

La prima cosa che fa lo psichiatra di turno quando si reca in pronto soccorso a fornire la sua consulenza e si trova di fronte un paziente legato è quella di liberarlo e poi portarlo eventualmente nel reparto psichiatrico. “A Brunico – afferma il medico – esiste un reparto di secondo livello, dove vengono trattati i pazienti meno gravi, che mi risulta essere aperto, ma la struttura che accoglie i casi più difficili è, per ammissione collettiva, sempre chiusa, così come accade a Bolzano e Bressanone. A Merano l’SPDC, quando la situazione è particolarmente complicata, a volte si chiude per pochi minuti o poche ore, qualche rarissima volta per un paio di giorni, ma è l’eccezione che conferma la regola, perché il reparto è di norma aperto”. E questo cosa significa? “Che se un paziente vuole uscire c’è sempre qualcuno che cerca immediatamente di stabilire un dialogo, che inizia un negoziato, il quale è esso stesso terapeutico. I pazienti non sono degli animali che rispondono solo alla chimica e lo dico partendo dal presupposto che non sono contrario alla psicofarmacologia, ma occorre riflettere su quello che facciamo. Anche il consenso del paziente – precisa Toresini – si costruisce, si conquista nell’instaurazione di una relazione di fiducia di e rassicurazione, così si curano le persone”.

Il reparto di Merano è stato aperto nel 2001, Toresini si trovava a capo della struttura da 2 anni. Il primo paziente ricoverato fu un ex nazista di 80 anni che aveva deciso di togliersi la vita, si sparò un colpo ma sbagliò il tiro e sopravvisse, seppure indementito. L’uomo fu dichiarato pericoloso per se stesso. Una volta uscito dalla rianimazione venne mandato in psichiatria. Siccome tendeva a cadere del letto gli infermieri “che erano nuovi e non avevano esperienza in ambito psichiatrico lo legarono – riferisce l’ex primario -. Dissi che non si poteva fare, che bisognava trovare altre soluzioni, mettere due letti uno vicino all’altro, per esempio, un materasso per terra, un operatore fisso che stesse vicino al paziente, mi offrii anch’io di sorvegliarlo – quando Pycha dice che non ho seguito le persone forse dimentica che io, come primario, ero responsabile di tutti i pazienti nell’SPDC -, per dimostrare che non legare era possibile. Fu una lezione che nessuno dimenticò. Ho cominciato a praticare l’anti-contenzione con un ex nazista. Nessuno tocchi Caino, come si suol dire”.

“Queste persone reagiscono interiorizzando la violenza subita, ed è il peggior danno che possano autoinfliggersi”

Anni fa, precisamente nel 2006, venne fondato, allo scopo di mettere in rete diverse realtà sul territorio, il club SPDC No Restraint che ogni anno organizza un convegno in una città italiana a cui partecipa il “popolo dei non legatori” per provare che si possono trattare le persone anche senza mai contenerle. “Sempre più città vogliono entrare nel club, perché la verità è che l’etica, la passione, l’entusiasmo prevalgono sulla routine negativa”, attesta Toresini. Resta tuttavia difficile trovare qualcuno che testimoni il “sopruso della contenzione”. Il motivo? “Queste persone reagiscono interiorizzando la violenza subita, ‘perché – dicono – se lo Stato e i medici ritengono che io debba essere legato evidentemente hanno ragione loro, ed è il peggior danno che possano autoinfliggersi”, glossa lo psichiatra secondo cui è fondamentale sollecitare a denunciare, non tanto sul piano penale quanto su quello civile, il danno esistenziale derivante da questa vessazione. “Sono convinto che se l’Azienda sanitaria locale dovesse iniziare a rimborsare i pazienti allora i primari che usano ancora la contenzione verrebbero finalmente richiamati all’ordine. E non illudiamoci: le linee guida provinciali non sono che una legittimazione di questa violenza. Senza dimenticare che qualcuno di questi pazienti ogni tanto ci lascia anche la pelle, a parte un paio di casi illustri chissà quanti altri ce ne sono. Ricordo ancora un episodio accaduto in una casa di riposo altoatesina, una paziente morì legata, tentando di divincolarsi si strangolò poiché nessuno le aveva badato”.

“Non ho dubbi che in diverse occasioni la Tec (terapia elettroconvulsivante, ndr) possa avere successo, ma cosa significa questo, in fondo? Il punto è che c’è chi usa la corrente elettrica per far ‘dimenticare la depressione’ e chi sceglie di parlare delle motivazioni, di comprenderle, di combattere i momenti bui”. È chiara la risposta di Toresini alle affermazioni del collega Pycha in merito all’uso di tale terapia. Racconta l’ex primario che una volta esisteva un intervento chirurgico cerebrale chiamato leucotomia, una tecnica che divenne meno invasiva rispetto alla lobotomia; anziché asportare il lobo frontale si recidevano le connessioni della corteccia prefrontale dell’encefalo, un’operazione che peraltro subì la sorella di John Fitzgerald Kennedy, Rosemary, e che la lasciò in stato vegetativo per il resto della sua vita. Si tratta di un tipo di intervento a cui si è ricorso fino agli anni ’60 in Italia e che in seguito scomparve. Nel Massachussets (USA) sembra che si stia tornando ad applicarlo, utilizzando il laser al posto del bisturi. “Parlare di elettroshock è sbagliato, sostiene Pycha, bisogna chiamarla terapia elettroconvulsiva perché è tutta un’altra cosa, ma è come dire che la leucotomia è una cosa diversa dalla lobotomia, eppure gli effetti sono quelli”, sottolinea Toresini. E ancora: “Il collega di Brunico afferma inoltre che la corrente elettrica stimola le cellule nervose ad autoriprodursi, ma è una sua ipotesi, una sua tesi ideologica perché nessuno è in grado di verificarlo. In ogni casoil superamento dell’elettroshock rientra nella battaglia per la chiusura dei manicomi, nel cambio di paradigma scientifico-mentale e dunque come si può essere d’accordo solo con una delle due cose?”.

“Le terapie organiche drastiche possono anche funzionare ma a quale prezzo? Dove sta l’umanità?”

Nel 1977 Toresini, insieme a un collega, condusse un colloquio con una giovane donna 27enne, madre di un bambino di 4 anni, che affermò di aver subito la leucotomia in Svizzera. La donna, schiava di gravi ossessioni, 3 giorni dopo il colloquio con i due medici, uccise il figlio annegandolo nella vasca da bagno. La Procura della Repubblica inscenò un processo contro Toresini e il suo collega che furono poi assolti. La vicenda è documentata nel libro “La testa tagliata” edito da Alpha Beta e Toresini racconta che durante la stesura del volume fece diverse interviste. Una di queste con il celebre neurologo Hrayr Terzian, il quale affermò che la donna era stata sicuramente influenzata nel passaggio all’atto concreto dal fatto che aveva subito una lobotomia. Con l’ansia, in sostanza, aveva perso anche l’autocontrollo. Morale, “le terapie organiche drastiche possono anche funzionare ma a quale prezzo? Dove sta l’umanità?”.

L’Italia, con poche eccezioni, fra cui Brunico, ha smesso di ricorrere all’elettroshock. Ma perché il modello di psichiatria che si richiama alla scuola austro-tedesca non contempla l’esperienza basagliana? “Si tratta in questo caso di derivazione culturale”, spiega Toresini. “Nel 1984 feci una conferenza a Innsbruck sulla chiusura dei manicomi e la legge 180. Un signore, che era seduto in prima fila, si alzò e disse che la 180 era una legge sbagliata, piena di lacune. Quel signore era Hartmann Hinterhuber, titolare della cattedra di psichiatria dell’università di Innsbruck, di origine sudtirolese. Risposi che era difficile che una riforma così complessa, a sei anni di distanza dalla legge, potesse essere realizzata a dovere in tutta Italia, ci vollero molti anni per chiudere i manicomi, e ancora non era finita, la riforma doveva andare avanti. Ebbene, ottenni più applausi del professore che giocava in casa. I 3 colleghi primari che operano in Alto Adige, il dottor Pycha a Brunico, il dottor Schwitzer a Bressanone, e il dottor Conca di Bolzano, furono tutti allievi di Hinterhuber”.

“Con la chiusura dei manicomi abbiamo fatto una rivoluzione copernicana, dimostrato che i pazienti si curano meglio fuori dagli ospedali psichiatrici e questa è una conquista scientifica, non ideologica”

L’Aktion T4 è il nome in codice del programma nazista di eutanasia dei pazienti psichiatrici che venne avviato, per ordine di Hitler, nel 1939. L’edificio dove si pianificò e organizzò questa operazione si trovava a Berlino, al numero 4 di Tiergartenstraße, da qui il nome del progetto, che durò un anno. Nel 1940, infatti, il vescovo di Münster Clemens August Von Galen insorse e coagulò tutte le forze cattoliche e protestanti in Germania. In seguito alle crescenti proteste il Führer fu costretto a cedere e dichiarare sospeso il programma. “C’era questa mentalità delle vite non degne di essere vissute, e un piccolo ramo di quel pensiero è ancora vivo. Mi spiego: se una persona conduce una vita di pensiero non degna di essere vissuta questa va cancellata, ma il pensiero è sempre degno di essere vissuto. Con la chiusura dei manicomi abbiamo fatto una rivoluzione copernicana, dimostrato che i pazienti si curano meglio fuori dagli ospedali psichiatrici e questa è una conquista scientifica, non ideologica. Allora come oggi questa rivoluzione ha anche un significato politico, la raison ha bisogno della déraison per essere legittimata come raison. E dunque occorrevano i muri che contenessero la déraison cosicché quelli ‘fuori dal recinto’ potessero dire ‘siamo noi i ragionevoli. Il dottor Pycha direbbe che parlo da filosofo, ma io credo fermamente di essere soprattutto un medico”.

(Da: https://www.salto.bz/it/article/13072017/luomo-che-sussurrava-ai-pazienti)

La replica di Bolzano: “Non chiamatelo elettroshock”

Dal Forum Salute Mentale - Mar, 11/07/2017 - 11:09

Roger Pycha, primario di psichiatria a Brunico, replica alle critiche sul servizio psichiatrico altoatesino pubblicate su salto.bz e difende la terapia elettroconvulsiva.

Di Sarah Franzosini

Dottor Pycha, c’è una forte denuncia per l’uso della Tec, la terapia elettroconvulsiva, a lungo nota come elettroshock. Enzo Lupo di Psichiatria democratica, ad esempio, l’ha definita “una terapia ascientifica, ottocentesca e abbrutente, che spegne le persone senza curarle”. Con l’applicazione di questa terapia nei reparti lei ha dato un taglio netto con l’eredità lasciata dall’ex primario di psichiatria di Merano Lorenzo Toresini e Franco Basaglia…Roger Pycha: Prima di tutto l’elettroshock si usa sugli animali quando si conducono degli esperimenti o sugli internati politici in alcune zone del mondo come strumento di tortura, perciò non chiamiamolo così. Basaglia non ha mai detto che non si debbano trattare le persone e la Tec è un trattamento utile e validissimo, quando applicato bene. Il problema è che, all’epoca, è entrata in campo una certa ideologia che ha mescolato due questioni: l’abolizione dei manicomi, posizione giustissima, e l’abolizione della Tec, posizione che invece scientificamente non può più essere sostenuta.

Quando dice che la Tec è valida se “applicata bene” cosa intende?
La Tec risulta accettabile in circostanze particolari, difficili, quando tutte le altre terapie farmacologiche non funzionano. E comunque rispetto a questo tipo di cure, in caso di depressione, la Tec garantisce una percentuale di guarigione superiore. Dunque i detrattori, come Peppe Dell’Acqua, non sanno di cosa parlano quando criticano questo metodo, non conoscono il nostro approccio o i determinati iter che seguiamo, perciò non posso accettare il loro punto di vista.

Sostenere che lo psichiatra Dell’Acqua non sa di cosa parla non le pare un’affermazione azzardata?
Per principio Dell’Acqua non avrà probabilmente mai effettuato alcun trattamento elettroconvulsivo, ma la medicina richiede anche decisioni difficili se si ha la consapevolezza che si possono avere effetti positivi sulla persona. Quella di Dell’Acqua è una visione della psichiatria molto “soft”, ma la verità è che abbiamo spesso a che fare con malattie molto tenaci.

Sta dicendo che, nei casi più gravi, non c’è alternativa alla Tec?
Guardi, io sono vicepresidente dell’Istituto di psicoterapia sistemica in Provincia, perciò mi occupo ampiamente di psicoterapia e di psichiatria sociale, ma mi affido anche alle cure farmacologiche e in casi estremi alla terapia elettroconvulsiva che si esegue sotto un’anestesia generale della durata di 4-5 minuti. La stimolazione elettrica dura fra i 2 e gli 8 secondi. E non accade ciò che dicono i dissenzienti e cioè che le cellule nervose muoiono, vengono solo stimolate e si attivano per produrre più neurotrasmettitori.

Per quante volte viene condotta questa stimolazione?
Il trattamento che, diciamolo, può avere a volte effetti miracolosi, va condotto 6-8 volte per guarire una depressione molto grave, e dunque si utilizza in situazioni mirate, quando il paziente non ha più speranze di guarire. In questi casi disperati, di resistenza alle cure farmacologiche, si registra un successo del 50%, che non è poco.

Che non è neanche molto, si potrebbe obiettare.
Ma, ribadisco, si applica quando tutte le altre strategie sono state sperimentate e non hanno dato risultati. Non tentare questo 50% di probabilità diventa a quel punto un problema etico. L’alternativa è lasciare le persone in una depressione non trattabile e non guaribile che comporta il rischio di suicidio. E su questo argomento vorrei aggiungere una cosa.

Prego.
È da parecchio che ripeto: in Alto Adige, provincia molto colpita, abbiamo bisogno di una rete assistenziale e preventiva fortissima per minimizzare la cifra delle vittime – che a livello mondiale ammontano a 800.000 persone all’anno. Dal ’99 il tasso di suicidio è in calo – seppure non di molto – ma la tendenza è tale e questo non è forse anche merito dell’assistenza psichiatrica provinciale? Assistenza che nel tempo è notevolmente migliorata. Una delle zone più colpite, dal punto di vista del suicidio, è Trieste, dove peraltro c’è il cosiddetto centro della psichiatria alternativa, patria di Basaglia. Vede, il punto è che deve esserci la possibilità di offrire ai pazienti gravemente sofferenti tutte le opportunità e le scelte terapeutiche che esistono a livello mondiale.

Ma certe prassi psichiatriche non avallano forse la visione di un malato-oggetto, come afferma la controparte?
A chi critica consiglio di visitare i nostri centri per rendersi conto di quanto siamo ben organizzati, sono convinto che cambierà opinione.

Nel caso di donne in gravidanza sono sconsigliate le terapie farmacologiche per probabili conseguenze sul nascituro. La Tec potrebbe essere quindi una soluzione?
Potrebbe esserlo, sì, e a volte viene applicata.

Anche se studi scientifici la sconsigliano oltre alla circolare Bindi del ’96 che dichiara che non è sempre “scevra di rischi per il feto”?
Bisogna scegliere il rischio minore. In presenza di una psicosi grave in gravidanza sono scelte che vanno ben ponderate e comunque si tratta di situazioni individuali rarissime. Se la donna, mettiamo il caso, dovesse assumere più farmaci contemporaneamente per qualche mese la cura farmacologica comprometterebbe il feto in misura maggiore rispetto alla Tec. Si eseguono 6-8 anestesie generali brevissime e la scarica elettrica è bassa, parliamo di 700 milliampere. Anche durante l’allattamento di principio potrebbe essere preferibile la Tec, perché la somministrazione di farmaci condizionerebbe anche il bambino.

Come risponde al fatto che diversi studi (ad esempio quello pubblicato nel 2010 dall’università di Auckland) dimostrano i considerevoli danni cognitivi e di memoria della Tec, persistenti anche a 6 mesi di distanza?
È un trattamento che nel 30% dei casi ha degli effetti sulla memoria, è vero, ma sono tutti transitori.

Non crede che metodi come la Tec o pratiche come quella del Tso – in aumento a Bolzano – rafforzino la stigmatizzazione sociale dell’individuo recidendo possibili reti, aumentando l’isolamento oltre che le difficoltà lavorative ed economiche?
Non confonderei i due temi. La Tec viene applicata previo consenso del paziente, cosa che invece non avviene in caso di Tso, questo è opportuno sottolinearlo. È vero, l’isolamento sociale c’è così come lo stigma del malato mentale, ma esiste anche la stigmatizzazione di chi lavora sul campo, anche se senz’altro in misura minore rispetto a chi soffre di disturbo mentale. Noi dobbiamo  provvedere a far guarire le persone, dando loro il massimo dell’assistenza e del supporto in modo da garantire la piena inclusione e il ritorno nella società del malato. Ma abbiamo il diritto di sentirci inclusi nella medicina e nella società moderna anche noi operatori – per non parlare dei famigliari e del peso che spesso loro sono tenuti ad affrontare.

D’accordo, ma se l’Alto Adige è evidentemente uno dei pochi posti rimasti in Italia ad utilizzare questo tipo di terapia non significa forse che certi risultati possono essere raggiunti in altro modo?
La Tec si usa nel Regno Unito, in Danimarca, negli Stati Uniti e in tutto il resto del mondo. In Italia, è vero, i centri in cui si applica sono 15-20, ma sono in aumento, la Tec è uno strumento ancora troppo poco conosciuto e utilizzato in questo Paese.

L’“approccio basagliano” di Toresini non era ugualmente efficace?
Toresini ha fatto poco lo psichiatra, è stato piuttosto un “filosofo” alla direzione di un servizio. Non so quanti pazienti abbia trattato di persona, io in media ne seguo 330 all’anno. E dico che a volte, come psichiatra, ci si trova a dover ricorrere a metodi molto antipatici, ma facciamo solo il nostro dovere.

Nel reparto psichiatrico di Brunico si ricorre anche alla contenzione fisica?
Rarissimamente e comunque attenendoci alle linee guida provinciali, come succede anche a Merano, Bressanone, Bolzano, e ovunque. Ogni tanto si chiude il reparto, ogni tanto si contiene fisicamente qualcuno. Trattiamo peraltro anche pazienti geriatrici molto agitati perché non disponiamo del reparto di geriatria a Brunico e Bressanone. Guardi, in tutta Italia non c’è psichiatria che non utilizzi metodi coercitivi, l’unica differenza è che qualcuno accusa gli altri di farlo in modo peggiore. E questo non è giusto.

Eppure a favore dell’abolizione della contenzione ci sono campagne nazionali ed europee, come sottolineato anche da Dell’Acqua.
È giusto che ci siano e io sono a favore dell’abolizione. Cerchiamo infatti di minimizzare interventi del genere. Ma non posso credere che Peppe Dell’Acqua, da psichiatra, non si sia mai trovato nelle condizioni di dover recludere una persona, di applicare delle punture sedative o di trattenerla fisicamente. Se non ha mai fatto nulla del genere significa che si è tenuto di fatto lontano dall’effettiva pratica clinica.

Insomma lei è contro la contenzione però la applica.
Ripeto, è un metodo da utilizzare in casi estremi. Nell’ambito della psichiatria non possiamo dire “noi non applichiamo alcun metodo coercitivo”, perché la società ci dà il compito di proteggere le persone da loro stesse.

Nella già citata circolare Bindi si richiede, nelle strutture dove la pratica della terapia elettroconvulsivante potrebbe essere effettuata, di esercitare “una attenta vigilanza per evitare possibili abusi nella utilizzazione di tale pratica terapeutica”. A Brunico esiste un’istituzione/figura adibita a tale delicato e importante controllo?
Certamente, sono sempre due o più esperti ad indicare e sorvegliare la terapia. Seguiamo strettamente le indicazioni della circolare, compresa quella del ’99. È un lavoro molto impegnativo e di altissima specializzazione quello che facciamo e richiede capacità mediche, logistiche, assistenziali ed anzitutto etiche. Non vorrei che il nostro lavoro venisse squalificato. Pochissime psichiatrie in Italia riescono a offrire garanzie per effettuare il trattamento elettroconvulsivo, e noi siamo in grado di darle.

Un centro di salute mentale aperto 24 ore su 24 per 7 giorni in Alto Adige è un’utopia?
No, sono stato l’unico in Provincia a tenere aperto il centro per 12 ore consecutive dalle 8 di mattina alle 8 di sera per 5 giorni a settimana. Né i bolzanini, né i meranesi, né i brissinesi ci sono riusciti. Dopo qualche anno per carenza di personale medico e infermieristico siamo dovuti tornare ai consueti orari di apertura e cioè dalle 8 alle 17. C’è bisogno di un pronto soccorso psichiatrico, che però al momento non è pagabile né organizzabile. Ma è una prospettiva auspicabile. È uno degli obiettivi da raggiungere insieme alle associazioni di auto-aiuto degli utenti e dei famigliari, convincendo gli amministratori ed i politici. È un’impresa d’intesa tra questi quattro gruppi, è il tetralogo ultimamente citato nella presa di posizione dei famigliari.

(Da: https://www.salto.bz/it/article/04072017/non-chiamatelo-elettroshock)

Un medico cattolico: «Trovare nuove risposte a domande inedite»

Dal Forum Salute Mentale - Mer, 05/07/2017 - 20:26

di Alessandra Rigoli

Voglio, nel mio piccolo, rendere giustizia ai medici del Great Ormund per aprire una discussione, per suscitare domande e cercare nuove risposte.

Credo sia davvero sbagliata la posizione espressa da alcuni circa la vicenda di Charlie e trovo molto gravi le accuse che vengono rivolte a medici e giudici di essere assassini. Accuse gravi e ingiustificabili. Che mi spaventano molto. Anche perché me le sono sentite rivolgere in una circostanza simile a questa e non è bello quando la tua professionalità, il tuo impegno a servire i pazienti, soprattutto i più piccoli, le scelte durissime che fai in coscienza e per cui non dormi la notte, non solo vengono messi in dubbio – che sarebbe anche utile – ma vengono calpestati con aggressività da persone che non hanno alcuna competenza. Non credo che si tratti di toni degni dello stile cristiano comunque ed è questo mi ha indotto a scrivere qualcosa sull’argomento anche in base a richieste di molti amici. Detto questo voglio provare a chiarire perché penso che medici e giudici abbiano scelto una cosa buona per Charlie. Il mio è solo il parere di un medico cattolico che si pone, senza idee prefissate o preconcetti ma cercando una sguardo di verità e carità, di fronte alle singole e specifiche situazioni che incontra. Sono aperta alla discussione, ma una discussione seria, perché queste situazioni sono nuove, non solo per me ma per la riflessione etica in generale, a causa del progresso della medicina e sono molto molto complesse nelle sfumature che le caratterizzano e non si può procedere per partito preso. Non voglio avere ragione, spero però che si capisca perché sono convinta che qualunque atteggiamento ideologico non ben documentato o che comunque non parta dal porsi domande sia quanto meno pericoloso in questo ambito. Perché un atteggiamento sincero, realista, ben documentato e aperto alla realtà e alla verità (che non possediamo mai fino in fondo) potrebbero portarci a conclusioni inaspettate. A me è successo così e ho capito che la prudenza è sempre una buona consigliera, tanto più se non si hanno competenze tecniche.

ARGOMENTO ETICO.

Occorre distinguere tra eutanasia e sospensione della terapia per non cadere nell’accanimento. La possibilità di sospendere la terapia o di limitarla spetta al soggetto (ai genitori in caso di minore ed entro certi limiti), al medico, eventualmente al giudice qualora questo diritto non venga rispettato. Quando per un medico è legittimo decidere di sospendere un trattamento? Quando giudica un trattamento sproporzionato, cioè se i costi (non intesi in senso economico) superano i benefici. In parole povere: se un atto causa più sofferenza rispetto ai vantaggi terapeutici che arreca è dannoso, inutile, ingiusto e non si fa o si interrompe nel caso si sia iniziato nell’ipotesi o nella speranza di un beneficio che però poi effettivamente non si osserva, oppure nel caso sia stato intrapreso come salvavita di fronte alla necessità di prendere tempo in vista di un percorso diagnostico più approfondito. Si capisce? Il concetto di accanimento terapeutico si basa proprio sull’idea che non sempre e necessariamente un trattamento è buono. Non lo è quando è insensato, inutile, se non dannoso, sproporzionato rispetto al dolore che causa. Il medico ha in questo caso un diritto assoluto di decidere di non trattare ulteriormente, diritto che – se espresso nei limiti della legge – viene garantito dal sistema giudiziario. Ora vediamo perché il concetto di non accanimento si applica al caso del nostro bambino.

ARGOMENTO SCIENTIFICO.

Nel caso di Charlie si è sentito parlare di eutanasia, ma questo è del tutto fuori luogo, dal momento che si parla di eutanasia quando il fine di un atto, lo scopo, è di arrecare la morte. Ora provo a spiegare perché invece si tratta di un caso di sospensione di alcuni trattamenti che se proseguiti scivolano nell’accanimento terapeutico. Charlie è affetto da una patologia congenita, che riguarda i mitocondri, tutti i mitocondri di tutte le cellule, il che comporta un’alterata funzione energetica. Tale malattia si manifesta ad un certo punto dello sviluppo con una crisi energetica cellulare in bambini apparentemente sani fino a quel momento, con un coinvolgimento di tutti gli organi e apparati e i più compromessi sono il cervello, il sistema respiratorio e quello muscolare, cioè quelli che dipendono da un elevato consumo energetico, con perdita di funzione irreversibile. Questa patologia è incompatibile con la vita e ad oggi non esiste una terapia riconosciuta dalla comunità scientifica (ritornerò su questo punto più avanti). Occorrerebbe infatti riprogrammare tutte le cellule del corpo e inoltre all’apparire dei sintomi le lesioni, soprattutto a carico del cervello, sono irreversibili. Quando si manifesta il bimbo di età generalmente intorno ai 4-6 mesi diventa floppy, cioè floscio, poco reattivo, può avere manifestazioni di tipo epilettico e ad un certo momento smette di respirare. A questo punto probabilmente sarà già giunto all’osservazione medica e un rianimatore che si trova un bimbo in arresto respiratorio senza un motivo poiché é da qualche settimana che il bambino non sta bene ma non è stato fatta una diagnosi (magari un’influenza intercorrente ha aumentato le richieste energetiche in modo improvviso e ha fatto precipitare il quadro) lo rianima – in termini tecnici – in modo aggressivo, lo intuba e lo attacca ad una macchina che respira per lui. Il bambino finisce in una terapia intensiva e qui ogni suo apparato viene supportato massivamente, lui da solo non fa più niente e delle macchine sofisticate e cure intensive lo tengono in vita per settimane affinché si capisca cosa è successo. Ci siamo? Il bimbo in questione di suo sarebbe morto. Ci vogliono parecchie settimane per fare una diagnosi che tra l’altro richiede uno studio bioptico del muscolo (e anche analisi sul liquor). Prima occorre sospettare la malattia, oltre alla clinica si osservano lesioni cerebrali tipiche con una risonanza magnetica e quando c’è una ragionevole possibilità si fa la biopsia e ci vogliono diverse settimane per avere il responso. Non ci sono errori diagnostici. Nel frattempo il bambino viene tenuto in vita e vengono provate molte terapie dato che non si ha la diagnosi certa. Uno dei motivi per cui si sospetta la malattia è che nonostante un supporto massivo il bambino non migliora. E la realtà da accettare è che non migliorerà mai. È come un treno a cui viene tolta la corrente e non c’è modo di ridarla e il treno non ripartirà mai. Il processo non può essere interrotto e il bambino dipenderà sempre da macchine per respirare e il suo quadro neurologico peggiorerà costantemente e in modo rapidissimo senza alcun contatto con l’esterno (anche l’esame neurologico è rilevante nel percorso diagnostico), anche se a tratti aprirà gli occhi, accennerà al pianto e avrà minimi movimenti degli arti per breve tempo. Ora dunque si comprende come interrompere un trattamento in questo caso non si tratta di eutanasia, cioè di fare qualcosa che di per sé causa la morte come fine ricercato. Si tratta invece di interrompere alcuni atti medici, artificiali, che tengono in vita ma senza alcun risultato in termini di autonomizzazione presente o futura e questi atti medici possono essere messi in atto in fase acuta, non per sempre. Tenere un bimbo intubato per un mese significa arrecare dei grossi danni alla trachea, significa causargli infezioni severe e letali, significa tenerlo sedato in una condizione di grande sofferenza (provate a pensare cosa vuole dire avere un tubo in gola, che passa per le corde vocali, dover essere aspirato in trachea ogni 2 ore, senza poter deglutire e così via… su questo mi dispiace ma l’immaginazione non arriva mai a toccare la crudezza della realtà, quindi se non siete convinti vi invito a fare un giretto in una rianimazione pediatrica). Protrarre questi trattamenti non ha alcuno scopo, significa solo procrastinare un decesso inevitabile e facendo soffrire senza alcuno scopo, prolungare una vita naturalmente destinata a spegnersi attraverso atti medici estremamente invasivi e dolorosi. Vediamo dunque come inizia a configurarsi il quadro di accanimento terapeutico, situazione in cui gli atti medici sono inutili (non portano ad un miglioramento), sono dannosi (causano sofferenza e hanno effetti collaterali negativi), non fanno in definitiva il bene del bambino prolungandone l’agonia per un tempo indefinito ma senza un reale obiettivo. Sospendere un trattamento invasivo quale la ventilazione meccanica o il supporto farmacologico del sistema cardiocircolatorio diventa un obbligo morale in queste circostanze. E lo scopo non è far morire il bambino (come nel caso dell’eutanasia), ma interrompere un atto artificiale immotivato, ingiustificato, ingiusto. Talvolta si protrae un trattamento simile per dare il tempo ai genitori di essere pronti, mettendo pertanto il bene dei genitori davanti a quello del bambino, ma questo vale per un certo periodo di tempo. Non giusta sarebbe invece la sospensione delle cure, dell’assistenza, della palliazione e della presa in carico del bambino come della famiglia. La sospensione del supporto ventilatorio non è sinonimo di mettere un cuscino in faccia al bambino e si giunge a questa decisione dopo numerosi tentativi di svezzamento dal respiratore (una sorta di allenamento progressivo con riduzione del supporto e graduale autonomizzazione del respiro) che però falliscono. Tutto fallisce. Le terapie della fase acuta sono della fase acuta e portare questi bambini ad una fase cronica è impossibile. È il bene del bambino al centro (e anche su questo tornerò dopo) anche quando purtroppo si deve ammettere di non avere altre risorse.

ARGOMENTO ESPERIENZIALE.

Vorrei essere un po’ polemica: cosa viene in tasca ad un rianimatore del Great Ormund Street Hospital a far fuori un bambino? (Far fuori è un termine sbagliato ma così si dice in questi giorni negli articoli che mi è capitato di leggere). Nulla se non un mucchio di problemi legali, un sacco di beghe mediatiche, l’evidenza dichiarata del suo fallimento e un carico psico-emotivo tragico. L’obiettivo di un medico è salvare la gente, mica farla fuori. Quando la gente mi dice che ha paura dell’anestesia io ridendo dico sempre: “Non si preoccupi caro, io stanotte voglio dormire”. Dunque, non è un nostro obiettivo uccidere. Perché dunque arrivare a queste scelte tanto controverse di ridurre il carico terapeutico? A tutti piace dormire la notte. E tutti noi – sicuramente in rianimazione pediatrica – piangiamo lacrime abbondanti per ogni bambino che muore e dopo queste decisioni, per quanto di gruppo, chi dorme sereno? Ma fermiamoci un attimo, l’obiettivo è davvero solo salvare? No, l’obiettivo è il bene complessivo della persona, come per ogni uomo onesto di questo mondo, nella prospettiva che ci riguarda di più in quanto medici cioè la salute. Ma la salute non è un bene assoluto. Il bene assoluto è la persona e io sono grata a tutti quei medici che mi hanno insegnato a prendermi la responsabilità della persona che ho davanti: è facile quando salvi una vita, hai molta riconoscenza e riconoscimenti, difficilissimo quando ti scontri con il limite, con l’ineluttabilità di un decorso infausto. Gridare al nazista e all’assassino è peggio che sparare sulla Croce Rossa e anche l’accusa di voler fare di questo caso un caso giuridico è del tutto ingiusta. È il punto di vista di chi non ha alcuna esperienza di questo settore. È sparare contro uomini che sono uomini veri, capaci umilmente di prendere atto della propria impossibilità in questa circostanza e che hanno l’eroicità di domandarsi cosa è bene dunque fare, anche quando il da farsi è decisamente scomodo e incomprensibile per molti: parlare ai genitori del fallimento proprio e della medicina e prendersi cura fino in fondo della persona, rispettandola fino all’ultimo nel suo essere più prezioso di ogni cosa nel tratto di strada che verosimilmente porterà alla morte. A questo proposito vorrei tornare sul discorso della malattia incurabile. L’ospedale in questione lo scorso anno ha spedito due bambini gemelli con malattia genetica incurabile al San Raffaele dove si faceva una cura sperimentale (avevano fatto 8 casi, mica 1000) e c’erano le condizioni per tentare il tutto per tutto: i bambini erano trasportabili in aereo senza grossi rischi, l’ospedale dava garanzia di affidabilità, i casi seguiti avevano dato speranze di successo, la malattia era in fase precocissima diagnosticata su una sorellina più grande che in quei mesi era in fin di vita. I bambini sono poi arrivati nella rianimazione dove lavoravo e i contatti con gli inglesi sono stati quotidiani finché i bimbi non sono ripartiti. Ed è stato un calvario per quella famiglia, ma è stato intrapreso perché c’erano seppur minime ma ragionevoli possibilità di successo, anche parziale. Spese coperte in parte dal servizio sanitario inglese, in parte da donazioni private. Le cure sperimentali sono fatte e favorite se sussistono dei criteri di candidabilità. Ma non dobbiamo dimenticare che oltre agli elementi tecnici e scientifici esistono quelli umani: alcune cure sono delle vere e proprie torture (i due gemellini erano irriconoscibili rispetto a prima, con una fragilità, lesioni, edemi ovunque… io credo che anche in questo caso chi non vede non può immaginare!) e allora torniamo al punto: ha sempre senso? Dove sta il bene nella singola specifica situazione? Posto che nessuno ha lo scopo di uccidere, potrà un medico valutare che un’opzione sperimentale non sia percorribile? Non ha più strumenti di uno che fa tutt’altro nella vita se lavora seriamente e con un’equipe di esperti per capire cosa è davvero meglio per il paziente che gli è affidato? Perché ritorno al punto: i pazienti sono lo scopo della vita lavorativa di un medico, mica i soldi o il riconoscimento sociale che semmai sono conseguenze. Un bimbo come Charlie, intubato e ventilato può sopportare un viaggio in aereo? Il centro proposto offre delle garanzie adeguate di cura? Ha un livello assistenziale adeguato? Perché io medico ho una responsabilità nei confronti del paziente. Una responsabilità per la quale ho fatto un giuramento. Vi sono criteri di scientificità in queste cure sperimentali proposte? Se un’equipe di esperti dà risposta negativa a queste domande: chi siete voi tutti per giudicare? Che strumenti avete? È pensabile che a questi medici possa non interessare una reale seppur minima possibilità di salvare il bambino?! È il loro lavoro salvare bambini!!!

ARGOMENTO SOCIALE.

Per un bambino che occupa un posto in rianimazione per settimane senza prospettive di miglioramento, decine di altri bambini forse con patologie acute guaribili, non hanno possibilità di accesso per il posto occupato. Sembra una crudeltà portare questo argomento ma in medicina e nelle urgenze occorre prendere delle decisioni, scegliere… funziona così, sempre. Si parte dal più grave che può essere salvato. Non da chi non ha chance. Crudele? Sì. Ma il limite, il limite esiste. Dunque è immorale tenere per mesi occupato un posto per un bambino che viene tenuto in vita per non affrontare il fatto che non c’è nulla da fare. O per non urtare la sensibilità del mondo che non accetta la morte o per accontentare dei genitori che non sanno farsi una ragione del fatto che il loro bimbo non diventerà grande. Si può fare per un po’ ma non per sempre. Non irrilevante sarebbe accennare anche ai costi. Prosaico? La vita non ha prezzo? Verissimo. Ma nemmeno è giusta la vita ad ogni costo. Siamo responsabili delle risorse, sempre e se non c’è possibilità di guarigione occorre prenderne atto. Duro? Sì. Ribadisco: non si dorme la notte. Ma il coraggio di un medico non si misura solo nell’affrontare grandi difficoltà per salvare vite, lavorare 12 ore al giorno, fare turni di notte, studiare 13 anni solo per arrivare a capire che la realtà lo supera sempre… bensì anche nel saper fare i conti con il limite e con le decisioni che ne conseguono. Tutto questo non vuole dire uccidere un bambino o fare l’eutanasia, cioè ribadisco cercare la morte come scopo. Ma vuole dire che se dei trattamenti sono inefficaci verranno sospesi.

I NOVISSIMI.

I cristiani non credono più nella vita dopo la morte? È così che finiamo per accanirci e per fare delle polemiche veramente assurde. Ricordando sempre che non si punta mai come obiettivo a far morire nessuno, ma credo dobbiamo ricordarci anche e di più che in Cielo si sta meglio di qua. E un bambino fila dritto in Cielo. Allora siamo noi, con il nostro egoismo e la nostra falsa compassione, che vogliamo overtrattare persone senza alcuna altra giustificazione che la nostra paura! Il decorso di questa malattia allo stato attuale non può essere invertito se non da un miracolo, che può accadere sempre, a bambino intubato o no. Potremmo dunque aprire una parentesi sul senso della vita di un bambino come Charlie. Non lo so, ma penso ci sia. Non sta a noi fare nulla per inventarcene uno. Ha senso di per sé ogni vita, comunque vada a finire e per quanto poco duri. Ho seguito due bambini con una forma di patologia uguale a quella di Charlie e non potete immaginare quanto mi hanno dato. Quanto mi hanno dato i colloqui con le loro famiglie e i genitori nonostante il grande dolore erano sereni, a riprova che con sensibilità e molta cura si può arrivare a trasmettere davvero il senso buono di una scelta estremamente dura. E, uno in particolare, l’ho tenuto in braccio a lungo nelle ore in cui si stava spegnendo dopo che abbiamo tolto il tubo (si fa così ovunque, non solo a Londra, nelle poche realtà in cui questi bimbi sopravvivono ai primi mesi di vita) mentre il papà si prendeva una piccola pausa. E sento ancora il suo calore che mi riempie di qualcosa di sconosciuto. E credo lui farà sempre parte di me. E dovete credermi che anche ora al pensiero di Rehan Giuseppe e di Miriam mi si riempiono gli occhi di lacrime. Probabilmente hanno dato più loro a me che io a loro. E credo valga lo stesso per ognuna delle persone che hanno voluto loro bene. Il senso di una vita non si misura nelle lauree che uno prende, ma solo nell’amore che uno fa nascere, nelle domande che uno suscita, nello stimolo a migliorarci e a migliorare il mondo che, pur in circostanze inspiegabili, ci viene trasmesso. È chi non crede a questo che pensa che solo sopravvivere conti, che la vita abbia senso solo se lunga e performante e che non accanirsi è immorale. E poi, come mi ha insegnato il mio maestro più grande, chi può conoscere il dialogo che c’è tra Dio e un’anima? Nessuno. E questa è l’unica cosa che conta. E questi bambini, cosí speciali, vedono Dio dal primo istante della loro brevissima esistenza. Lasciamo dunque posto alla vera compassione, non a quel surrogato di pietismo che nasce dalle nostre paure.

Ho scritto queste cose per Giuseppe e Miriam. Per rendere giustizia ai medici del Great Ormund nel mio piccolo. Per aprire una discussione, per suscitare domande e cercare nuove risposte.

(da Vita.it: http://www.vita.it/it/article/2017/07/01/un-medico-cattolico-trovare-nuove-risposte-a-domande-inedite/143879/)

Apre il Cantiere per salute mentale. Il Disegno di Legge

Dal Forum Salute Mentale - Mer, 05/07/2017 - 20:12

Nell’ambito del Forum Salute Mentale e dei movimenti che, nella piazza aperta che il Forum vuole essere, si incontrano, si è venuto via via elaborando con il contributo di molti, un possibile Disegno di Legge finalizzato all’implementazione dei principi della legge 180/1978.

A questo testo hanno dato, tra gli altri, contributi importanti di merito e per il “formato legislativo” Daniele Piccione come consulente esperto e la senatrice Nerina Dirindin, membro della competente Commissione del Senato. Altri parlamentari di varie appartenenze politiche hanno già espresso ampio apprezzamento sul testo, e, ovviamente, cercheremo le più ampie convergenze possibili.

Poiché è nostra intenzione far sì che questo testo  venga ripreso e presentato in Parlamento contestualmente all’avvio della prossima Legislatura (fatta salva la presentazione al Senato  ”per memoria” in questa legislatura, in cui i tempi non permettono in ogni caso un utile decorso) saremmo a chiedere a chiunque voglia sottoscriverne l’adesione  a farlo, mentre su aspetti particolari, che non ne  modifichino l’impianto complessivo, auspichiamo che un ampio dibattito ci aiuti a migliorarne il relativo  articolato.

Le motivazioni che ci spingono sono riportate nella relazione di accompagnamento al disegno di legge e derivano dalla considerazione delle gravi criticità in cui versano i servizi di salute mentale in tutto il territorio nazionale a causa dell’insufficiente applicazione dei principi e degli orientamenti fissati dalla Legge 180 (che vanno in tutto e per tutto salvaguardati e promossi). Ci motiva anche il giudizio di non  sufficiente adeguatezza di testi in materia giacenti da tempo alla Camera.

Preghiamo di voler diffondere conoscenza e dibattito sul testo allegato e di voler inviare adesioni e/o considerazioni utili di associazioni, di gruppi di lavoro, di cooperatori sociali, o di singoli cittadini

Le adesioni e/o i commenti che auspichiamo possono essere inviati a: forumsegreteria@yahoo.it

Disegno di legge

Disposizioni in materia di tutela della salute mentale volte all’attuazione e allo sviluppo dei principi di cui alla l. 13 maggio 1978, n. 180. Ulteriori disposizioni per l’integrazione degli interventi a livello nazionale e locale per la promozione e garanzia della salute mentale in Italia.

(Vedi il testo del ddl)

Il disegno di legge si compone di quattro Capi.

Il Capo I (artt. 1-4) declina una nuova disciplina puntuale volta a svolgere e applicare i principi alla base della riforma del 1978, alla luce del mutato sistema di competenze amministrative tra Stato ed enti territoriali; definisce, inoltre, l’orizzonte di sviluppo dell’assistenza psichiatrica italiana, nel quadro dei più rilevanti atti di indirizzo in ambito sovranazionale e, in particolare, le risoluzioni adottate in seno all’Organizzazione Mondiale della Sanità e le fonti pattizie internazionali.

L’articolo 1 del disegno di legge fissa, il quadro normativo e le finalità alla base della legge delineandone, tra l’altro, la natura primigenia di provvedimento di diretto sviluppo dei contenuti normativi che già furono alla base della l. n. 180/1978.

L’articolo 2 reca i principi generali in base ai quali sviluppare l’offerta di salute mentale sul territorio nazionale. All’articolo 3 è affidata la disciplina e la regolazione dei livelli essenziali dell’assistenza per le persone con disagio e disturbo mentale. Si tratta di una disposizione di portata assai rilevante poiché costituisce, forse, il più rilevante strumento di garanzia e definizione del nucleo indefettibile di assistenza psichiatrica che deve essere garantito ovunque, sul territorio nazionale.

Complementare a tale istituto è quanto disciplinato dall’articolo 4, che ha riguardo al piano nazionale per la salute mentale. Si richiama il valore fondamentale delle politiche di prevenzione integrate le quali rappresentano, anche secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, la frontiera per abbattere l’incidenza del disturbo mentale e costituiscono la chiave per offrire risposte adeguate oltre che per decisivi risparmi di risorse.

Nel Capo II (artt. 5 – 13) viene analiticamente delineato il sistema dei servizi di tutela e assistenza psichiatrica sul territorio.

Con l’articolo 7, si disciplinano e favoriscono le forme di partecipazione. Seguono, quindi, le analitiche previsioni delle strutture amministrative che afferiscono al Dipartimento: i Centri di Salute Mentale; le Strutture residenziali; i Centri Diurni. Esplicite disposizioni (artt. 10 e 11) sono inoltre dedicate al trattamento della crisi e dell’urgenza, nonché ai Servizi Psichiatrici di diagnosi e Cura sui quali, pure, già la l. 180/1978 era tutt’altro che priva di indicazioni.

Proprio l’articolo 10 si occupa di esplicitare e rendere ancora più nitido, anche a livello di disciplina di legge ordinaria, il divieto di praticare la contenzione meccanica in psichiatria. Si tratta di attività illegittime e illecite cui si fa troppo sovente ricorso, talvolta in via sommersa, silenziosa e strisciante, nella rete dei servizi per l’assistenza psichiatrica. Appare innanzitutto opportuno rammentare i casi, drammaticamente assurti all’attenzione delle cronache, di Francesco Mastrogiovanni, che l’inopinato e illegittimo ricorso alla contenzione nel servizio di diagnosi e cura di Vallo Lucania, in provincia di Salerno, ha condotto alla morte, e di Giuseppe Casu, anch’egli tragicamente morto dopo un prolungato stato di contenzione nel servizio psichiatrico di diagnosi e cura nell’ospedale di Cagliari.

Ma ben oltre i clamorosi e drammatici fatti connessi a tali tragiche vicende, la produzione scientifica e il dibattito culturale nel Paese (e, da ultimo, anche la rilevante pronuncia del Comitato Nazionale di Bioetica dianzi citata) evidenziano la necessità di porre un freno normativo alle pratiche di contenzione delle persone con disturbo mentale che cagionano danni spesso irreversibili alle persone che le subiscono e gettano una luce sinistra su un intero ordinamento giuridico. Invero, l’illiceità delle contenzioni biomeccaniche in ambito medico – psichiatrico dovrebbe dirsi già direttamente sancita alla luce della Costituzione del 1948, specie se si tiene a mente il chiaro dettato dell’articolo 13, quarto comma, della Carta fondamentale, il quale dispone: “E’ punita ogni violenza fisica e morale sulle persone comunque sottoposte a restrizioni della libertà personale”.

Dunque l’articolo 10 del disegno di legge che qui si illustra interviene introducendo un limite normativo espresso nel tessuto dell’articolo 33 della legge istitutiva del Sistema sanitario nazionale, per poi corredarlo di una specifica disposizione di garanzia processuale, innestata sul complesso di norme recate dal successivo articolo 35 della medesima legge.

L’articolo 12 regola l’Integrazione socio sanitaria e l’istituto del budget individuale di salute.

L’articolo 13 reca diposizioni volte a incrementare le relazioni e i rapporti istituzionali integrati tra i Dipartimenti di salute mentale, gli istituti di pena e le Residenze per l’esecuzione delle misure di sicurezza che hanno di recente sostituito ruolo e funzione degli Ospedali psichiatrici giudiziari e delle Case di cura e custodia. L’obiettivo risiede nel consentire a ciascun magistrato della cognizione e di sorveglianza di poter disporre di un ventaglio di opzioni di assistenza psichiatrica per la persone con disturbo mentale che abbiano commesso un reato, adeguato e in grado di rispondere alle esigenze del singolo individuo. Solo così potrà realizzarsi l’obiettivo più alto perseguito dalla l. 81/2014: quello di far ricorso alla misure di sicurezza detentive, per l’infermo di mente autore di reato, solo come soluzione estrema e residuale.

Il Capo III (artt. 14 -17) disciplina le tecniche, i mezzi di promozione della salute psichica e, in definitiva, assegna la giusta preminenza al tema della prevenzione dei disturbi mentali come direttrice guida dell’operato dei servizi territoriali e dell’indirizzo politico governativo. Regola, inoltre, i rapporti del sistema di tutela della salute mentale con le Università e i centri di alta formazione. Le disposizioni contenute negli articoli compresi nel Capo III dettano altresì i principi in materia di formazione permanente del personale ed istituiscono il sistema degli Osservatori della salute mentale, a livello nazionale e territoriale.

Il Capo IV (artt. 18 e 19), da ultimo, reca la disciplina della copertura finanziaria per le norme recate dalla proposta di legge e stabilisce l’entrata in vigore delle sue diposizioni.

Il presente disegno di legge è stato predisposto grazie al fondamentale contributo di numerosi esperti, professionisti, associazioni e persone che con impegno e competenza si prodigano quotidianamente per il rispetto dei diritti umani e delle libertà fondamentali delle persone con disturbo mentale e confidano nella concreta attuazione, su tutto il territorio nazionale, di misure adeguate a garantire alle persone l’effettivo accesso a una assistenza sanitaria e socio-sanitaria che tenga conto delle loro specifiche esigenze.

(Vedi il testo del ddl)

ddl_salute_mentale_testo Allegati

Psicopatologia della legislazione per il superamento degli Opg: un raccapricciante acting out nella c.d. “riforma orlando”

Dal Forum Salute Mentale - Dom, 02/07/2017 - 18:22

di Francesco Schiaffo.

… I risultati conseguiti nel percorso per il superamento degli OOPPGG sono evidentemente noti anche al legislatore, che, però, per altro verso sembra avere poca consapevolezza dell’impegno continuo e costante che, a tal fine, è profuso ogni giorno dagli operatori di settore …

(leggi tutto)

Cantiere salute mentale 14. Riconoscere le persone

Dal Forum Salute Mentale - Dom, 02/07/2017 - 18:13

(by Andrew-Wyeth)

Il lavoro territoriale che si è faticosamente sviluppato in Italia negli ultimi decenni, benchè in troppi luoghi ancora lacunoso, ha reso evidente che la vicinanza ai conflitti, la presenza precoce nel riconoscere e prendere in carico la sofferenza delle persone e i loro bisogni impedisce che la domanda di aiuto si debba necessariamente definire in diagnosi psichiatrica, che le rotture, i fallimenti, le fragilità debbano “montare” la malattia.

La malattia impone interventi  centrati sul ricovero, sui trattamenti involontari, sui farmaci. Si rischia così che si spalanchino voragini disabilitanti, domande di “internamento”, riproposizioni di luoghi e culture di separazione, di allontanamento, di contenzione. Questo accade se la malattia  occupa tutto il campo prima che la persona possa essere vista, ascoltata, riconosciuta.

Il riconoscimento delle persone è quanto si può attendere dalla organizzazione di servizi diffusi nel territorio. La spirale negativa connessa alla malattia mentale può essere interrotta. I servizi territoriali possono tenere aperto un “fronte” di interdizione della spirale malattia, disabilità, stigma, pregiudizio, deriva sociale, debolezza del diritto, malattia.

Tutti quelli che vorranno possono scrivere per pubblicare  riflessioni, analisi, proposte al sito del forum salute mentale.

[Mi propongo  con questi interventi minimi, che chiamo 'cantiere salute mentale', di tentare di ri-attivare interesse all’interno di tutta quella comunità di persone che siamo e che in un modo o nell’altro si muovono intorno alla 'questione psichiatrica', nel contrasto alle persistenti istituzioni totali (e sempre rinascenti), per ampliare margini di libertà e diritti, per promuovere emancipazione e possibilità.]

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