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La Terra è blu
Aggiornato: 12 ore 1 min fa

Nannetti. Della libertà. di Silva Bon

Sab, 13/08/2022 - 09:00
Sulla libertà

di Silva Bon

“… il muro è lungo centottanta metri … cento metri il lato più lungo e quaranta le due ali, in mezzo c’è il cortile del padiglione, a metà del lato più lungo c’è l’entrata con il sorvegliante, dall’altra parte del muro c’è la rete metallica, all’angolo il muro gira, dietro all’angolo io non posso andare, dietro all’angolo è fuori da questo cortile e fuori dal cortile noi non possiamo andare …”

Così Nannetti Oreste Fernando (detto al modo dei coscritti!), ma N.O.F. 4, si misura con la sua incombente ossessione: il perimetro del cortile del manicomio di Volterra, il “Ferri”, segnato, per ogni lato, da impossibilità. Vincoli di muri, vincoli di reti, vincoli di sorveglianti che tolgono l’aria, tolgono il respiro. E non c’è un Altrove.

Là, sul quel ruvido piano, imbiancato a calce, si riversa il mondo interiore di N.O.F. 4; là trova una forma espressiva tutta la sua angoscia e tutto ciò che ha da dire.

Sono tratti incisi anche con le unghie, segni cuneiformi che costruiscono parole.

Trovare un senso è difficile, oggi, quando l’incuria del tempo e dei responsabili ha permesso lo sfarinamento delle superfici, ridotte a croste e frammenti non coerenti.

E ho pensato alle celle della morte, nel Lager nazista di San Sabba a Trieste: i prigionieri, condannati a fine brutale, vivono il tempo interminabile e angosciante dell’attesa, lasciando segni del loro passaggio, tratti di memoria incisi sui muri: nomi, date di reclusione, anche disegni quasi infantili, a ricordo perenne del loro esserci stati.

Momenti disperati che mi sembrano paralleli a quelli vissuti dal N.O.F. 4 nel manicomio, dove il tempo non strutturato si dilata, in uno stare, come oggetti dimenticati. L’atto ossessivo diventa liberatorio.

Ma manca la libertà. 

Le istituzioni totalizzanti degli ex manicomi italiani, dismessi alla fine degli anni Novanta, costituiscono forme di “archeologia sanitaria”, monumenti che al tempo della loro edificazione erano stati oggetto di approvazione diffusa, per la loro presunta funzionalità, per la loro “nuova” forma di contenimento dell’inconoscibilità della follia. Solo temuta, solo repressa, solo sorvegliata. Per tempi immemorabili delle vite dei “pazienti” colà reclusi.

Il libro di Paolo Miorandi, psicoterapeuta, è arricchito da fotografie in bianco e nero, scattate da Francesco Pernigo. Miorandi intreccia pagine di scrittura evocativa, sperimentale, con pagine di dettagliate descrizioni della storia del mondo della follia. Pernigo documenta la perenne ripetizione di brutte, pesanti, alte strutture, intervallate da finestre sbarrate, pensate come un Panopticon totalizzante e invasivo.

La libertà è terapeutica, hanno gridato i matti al “San Giovanni” di Trieste.

Anche Nannetti ce lo ricorda, questo desiderio, questa possibilità anelata. I suoi graffiti restano a documento della sua umanità. Sono tracce di Storia.

Conferenza nazionale di salute mentale un anno dopo. Della salute mentale non c’è più traccia.

Gio, 11/08/2022 - 09:00
Conferenza nazionale di salute mentale un anno dopo. Della salute mentale non c’è più traccia di Antonio Luchetti (Merano)

A vent’anni dalla prima Conferenza Nazionale di Salute Mentale, il 25 e il 26 giungo di oramai un anno fa, si tornava in campo uniti per ribadire (come affermava in quell’occasione il ministro della salute Roberto Speranza) che “il disagio mentale nasce nei luoghi di vita e di lavoro delle persone, si cura nelle comunità in cui vivono le persone e con l’apporto delle comunità stesse”.

“La pandemia – aggiungeva Speranza – ci costringe a rompere con il passato, a partire da una lettura profonda dei mutamenti in atto, con concretezza e determinazione, avendo come punto di riferimento solo il benessere delle persone, delle persone con disturbo mentale e delle loro famiglie, delle persone che operano nei servizi di salute mentale e, più in generale, di tutte le persone che vivono nel nostro Paese, perché  la ‘salute mentale’ è un obiettivo che riguarda tutti noi”.

Abbiamo notato nelle sue parole un certo allineamento tra la direzione suggerita da anni dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (solo un mese prima l’OMS aveva pubblicato le Linee guida sui servizi di salute mentale di comunità “promuovere approcci centrati sulla persona e basati sui diritti”) e le affermazioni fatte a più voci da tecnici, politici, utenti e familiari nel corso delle due giornate di conferenza.

Si partiva dai punti critici, in quanto, riconosceva Speranza, “la realtà continua tuttavia a presentare criticità e le persone con disturbi mentali continuano a ricevere risposte non sempre pienamente adeguate. Dobbiamo riconoscere che negli ultimi decenni l’attenzione dedicata alla sofferenza mentale non sempre è stata all’altezza”.

Ma come potevano essere affrontate tali criticità?

Il ministero affermava che “le evidenze scientifiche e le esperienze concrete dimostrano che è possibile organizzare i servizi in modo da assicurare risposte inclusive e partecipate, rispettose dei diritti e capaci di prendersi veramente cura di chi vive condizioni di emarginazione e sofferenza”.

Si trattava (e si tratta) pertanto di “attuare un piano concreto”, e con queste parole il governo si impegnava a rilanciare un piano attuativo nei territori, “prendendo come riferimento la comunità (appunto), la prossimità (nei luoghi di vita delle persone) e la domiciliarità” promuovendo “una robusta integrazione con gli enti locali” innovando “i percorsi formativi” e favorendo “la ricerca sui servizi”, privilegiando un metodo che sia in grado concretamente di “partire dal basso”, garantendo reale “partecipazione dei fruitori dei servizi alle decisioni che li riguardano”.

Tali affermazioni non erano poi cosi nuove ma corrispondevano alle linee tracciate nel DPCM del 12 gennaio del 2017 per la definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza sanitaria.

È chiaro a questo punto che bisognava andare oltre la retorica per attivare un progetto a partire dalle politiche e riorganizzando i servizi in grado di garantire riposte reali ai bisogni e contrastando culture di semplificazione.

Affermava Benedetto Saraceno, già direttore del Dipartimento di Salute Mentale e delle Dipendenze dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, che “tutti insieme avevamo ragione (…) è un’organizzazione dei servizi basata su un’investimento forte nel – e del – territorio che rappresenta la via regia per la salute mentale e per i diritti di cittadinanza. Welfare e salute sono componenti inseparabili per la costruzione di percorsi per vivere, per opportunità di vita, per promuovere luoghi di socialità e di libertà invece che luoghi separati”.

In tema di Salute Mentale – e molti intervenuti nella corso della conferenza avevano fatto tale restituzione –  l’Italia ha la legge più avanzata del mondo.

Ora a superare, anche solo per un attimo, l’autonomia delle regioni in materia di sanità – responsabile del mancato sviluppo della riforma – e nell’interesse della collettività (non è più accettabile che le risposte dei servizi siano del tutto inadeguate in alcune realtà e fiore all’occhiello in altre) si sarebbe potuto guardare non solo con curiosità, ma per favorirne l’approvazione, la proposta di legge applicativa dalla senatrice Nerina Dirindin, e riproposta nella legislazione successiva dalla senatrice Laura Boldrini che recita nel titolo “Disposizioni in materia di tutela della salute mentale volte all’attuazione e allo sviluppo dei principi di cui alla legge 13 maggio 1978, n.180”, che il Forum salute mentale cerca di riproporre con la campagna “il cantiere di lavoro per trovare una via d’uscita” interpellando partiti e organizzazioni in vista delle elezioni di settembre ( vedi altri articoli del sito)

Questa, all’articolo 1, afferma avere “lo scopo di promuovere e proteggere il pieno godimento dei diritti umani e delle libertà fondamentali delle persone con disagio e disturbo mentali nonché di prevedere misure adeguate a garantire alle persone stesse e alle comunità l’effettivo accesso a una assistenza sanitaria e socio-sanitaria che tenga conto delle loro specifiche esigenze”.

Identifica, dopo aver descritto le finalità e la solida cornice culturale di riferimento, i “principali strumenti deputati al governo dei servizi per la salute mentale”.

Per cui centralità alla comunità, progetti personalizzati (che vertono su inserimento lavorativo, abitativo e sociale), prossimità dei servizi, coinvolgimento di utenti e familiari, identificazione di strumenti e disponibilità di budget (un programma di sviluppo non più pensabile a parità di risorse come sottolineato da Speranza in apertura della conferenza) sarebbero le colonne portanti di un intervento di ristrutturazione adeguato e non più procrastinabile.

Ma al tempo stesso, e qui vorrei riprendere, parafrasando e di nuovo, alcune parole di Benedetto Saraceno: nessun intervento sarà realmente efficace se a questo non sarà affiancato un lavoro di produzione culturale e intellettuale forte in grado di affermare definitivamente l’evidenza che con buone pratiche si vive e che con cattive pratiche si produce solo esclusione e morte.

Per cui a un intervento politico nella realtà, e pratico nelle istituzioni in un processo di costante  di deistituzionalizzazione (non solo di edifici ma di saperi), andrebbe affiancato un processo di smascheramento delle culture di semplificazione in grado di assorbire risorse in ambulatori asfittici, cliniche escludenti, servizi psichiatrici lesivi dei diritti, laboratori che non producono scambi, e formazioni universitarie asettiche distanti dai territori (dove la gente vive e dove viene curata); risorse che andrebbero riconvertite a sostegno di pratiche di libertà.

Questo sarà possibile laddove saremo anche in grado di attraversare conflitti in modo costruttivo, già ce lo ricordava ancora una volta Saraceno, creare reti in grado di incidere sul reale e dialogare con corporazioni che chiudono con monologhi e non sembrano interessate a socializzare potere nell’interesse della comunità tutta.

In quell’occasione il ministro della salute, “coraggioso”, parlava della contenzione meccanica in psichiatria affermando, e promettendo, che si sarebbe giunti all’obiettivo: “entro tre anni contenzione zero”: un anno è passato e per il momento sono rimaste solo affermazioni (e il ministro, con la caduta del governo Draghi, si avvia, alta la probabilità, a essere un ex ministro portando via con sé, negli scatoloni, le proprie parole).

E questo è il rischio di tutte le parole come di tutti i contributi pubblicati qualche giorno fa, dopo un anno, sul sito della Conferenza

(https://www.salute.gov.it/imgs/C_17_EventiStampa_583_0_fileAllegatoIntervista.pdf).

Ancora più probabile, cosa che sta già avvendo in alcune realtà, che l’establishment politico dirotti denaro dal pubblico al privato, ragionando in termini di posti letto, rette e istituzioni invece che di opportunità e diritti di cittadinanza esigibili; di malati sdraiati al posto di persone in piedi, di “amici” arricchiti piuttosto che di comunità ricche.

Come non guardare, a conferma di ciò, e a titolo di esempio, quello che negli ultimi anni è avvenuto nella regione FVG e a Trieste. Uno dei fiori all’occhiello della sanità territoriale smontato pian piano, e con tanta ottusa arroganza, per far spazio alla sanità privata (guardando tra le altre cose a sistemi sanitari ospedalocentrici, vedi quello lombardo, che in tempi di pandemia hanno mostrato tutta la loro defettibilità).

Un anno fa si guardava al PNRR con illusione: finalmente il tempo sembrava essere giunto: sanità territoriale e di prossimità, domiciliare, e di alta qualità, gratuita e per tutti. Diritti dei cittadini rispettati, utenti protagonisti dei propri percorsi di cura, contrasto a vecchie e nuove istituzionalizzazioni (ci era stato mostrato nuovamente che nelle grandi istituzioni le persone più facilmente muoiono) ed eliminazione di pratiche di cura violente, spacciate come terapeutiche.

Oggi temo che, caduto il governo, tutto quello che abbiamo sentito quei due giorni rimarrà solo un bel ricordo, un ricordo di speranza.

Nessun programma politico parlerà di “Salute Mentale” e di “Sanità Territoriale” (ma si di Sanità in senso generico e pericoloso e in futuro forse se non già di pericolosità e psichiatria), o forse mi sbaglio: spero di sbagliarmi.

E tali parole rimarranno parole vuote e continueranno a divorare risorse ospedali, cliniche private, residenze concentrazionarie e grandi istituzioni di letti.

Credo che le parole dovrebbero avere il potere di trasformare, altrimenti sono parole svuotate di senso, morte, propaganda sterile. Possono le parole, che sono ponti tra significanti e significati svuotarsi di senso? Si passerà mai, mi chiedo, dalla politica del parlare a vanvera alla politica del praticamente fare concreto?

4. Il cantiere di lavoro per trovare una via d’uscita

Mer, 10/08/2022 - 09:00
4. Il cantiere di lavoro per tracciare una via d’uscita

La fine del governo Draghi azzera questo percorso, per altro mai è approdato a una discussione di commissione, pubblichiamo questi interventi con la convinzione che nondimeno in un momento di estremo rischio per i diritti delle persone più fragili, per le crescenti diseguaglianze sociali e per l’evidente disinvestimento delle politiche regionali e governative, questo testo può diventare una piattaforma per discutere con i programmi dei i partiti politici che partecipano alla campagna elettorale per la formazione del nuovo parlamento.

Intervento di FRANCO ROTELLI 

Questo è un ottimo disegno di legge, deve essere tenuto come una nostra bandiera in ogni situazione, cosa che sicuramente non è avvenuta abbastanza. Può essere riproposta, non siamo ottimisti sull’approvazione da parte di questo parlamento, però la versione depositata ha anche la firma del capogruppo del PD attuale, l’on. Serracchiani. Non è un disegno di legge perso non si sa dove, sta anche a noi sollecitare i politici su questo tema e su questo fronte. Sarebbe estremamente importante che venisse considerato perchè regioni che sono completamente allo sbando che mi sembra che non sappiano neanche che pesci pigliare rispetto alle questioni di salute mentale potrebbero avere qui un punto di riferimento sensato se noi avessimo le energie per riproporlo all’attenzione pubblica. Quindi questo assieme al disegno di legge Magi che si riferisce alla questione dell’obbrobrio della non imputabilità sono due proposte di legge che noi dobbiamo fare nostre fino in fondo e portare avanti quale che siano forza o debolezze che abbiamo oggi. Il mio invito è che si rilegga davvero insieme questi due testi e su questi si diffonda molto di più una pubblicistica e un’attenzione mediatica rispetto a quanto fatto in passato. Da stasera questo testo deve diventare un testo base per noi.

Il dominio dello stigma psichiatrico, una drammatica deriva regressiva

Lun, 08/08/2022 - 15:21
Il dominio dello stigma psichiatrico , una drammatica deriva regressiva

di Enrico Di Croce, psichiatra, Torino

L’orribile omicidio a mani nude del cittadino nigeriano avvenuto di recente a Civitanova Marche è tragico e inaccettabile per diverse ragioni, fra le quali non esiterei a comprendere una parte delle reazioni emotive suscitate presso l’opinione pubblica. Mi riferisco alla vera esplosione di invettive stigmatizzanti che hannoinvestito non tanto l’assassino quanto la categoria antropologicaassegnatagli d’ufficio dai grandi mezzi di comunicazione: “i bipolari”, i “borderline”, gli “affetti da disturbi psichici”, i “sottoposti a tso”, in parole povere i malati di mente, additati in blocco come irresponsabili e pericolosi.

Forse in nessun caso di cronaca recente si era giunti a esprimereposizioni così retrive e fuorvianti sul rapporto fra psichiatria e violenza, in modo tanto esplicito e in contesti tanto influenti (i principali quotidiani, telegiornali nazionali, siti e social seguiti da milioni di persone).

La narrativa sul delitto ha fatto emergere, con assoluta evidenza,un pensiero egemone nella società, che potrebbe non essere estraneo alla drammatica deriva regressiva che sta vivendo l’assistenza psichiatrica nel nostro Paese. Si potrebbe discutere se venga prima l’uovo o la gallina: cioè se sia il degrado dell’assistenza a sostenere il pregiudizio o viceversa. In ogni caso il messaggio che proviene da cronache e commenti si può sintetizzare più o meno in questa sequenza:

    Se l’assassino ha ricevuto in passato una diagnosi psichiatrica (o ha anche solo avuto un contatto con un centro di salute mentale, non parliamo poi di un ricovero) non può che aver ucciso per questa SOLA ragione

    Se è malato di mente è per definizione pericoloso. Perché non è stato fermato prima? Perché era libero di circolare?

    Se è malato di mente è per definizione irresponsabile. Quindi la responsabilità è di chi doveva curarlo (leggasi sorvegliarlo e metterlo in condizioni di non nuocere)

Sappiamo che questo modo di ragionare ha radici remote e profondissime, ma non possiamo cavarcela dando la colpa al solo pregiudizio popolare. Forse non è superfluo chiedersi quali meccanismi lo alimentino nel presente.

Vorrei qui proporre una riflessione sul ruolo degli psichiatri nel diffondere questa cultura, attraverso la comunicazione pubblica e, soprattutto, attraverso atti professionali che stanno assumendo una centralità sempre maggiore: le perizie.

Cominciamo dalla comunicazione pubblica. In casi come quello di Civitanova si ripete più o meno lo stesso schema. Dovendo trovare una spiegazione all’ennesimo “delitto della follia” i giornalisti interpellano il luminare di turno, il quale (a distanza, senza sapere nulla di specifico sulla situazione) snocciola ipotesi diagnostiche: da quelle più banali, che più o meno tutti hanno sentito nominare, a quelle più astruse, che ricordano il gergo dell’Azzeccagarbugli (“disturbo esplosivo intermittente”, “disturbi dirompenti degli impulsi e della condotta”). Il tutto in ossequio al principio per cui, se diamo un nome a un fenomeno, possiamoilluderci di averlo compreso.

Siccome i luminari che vanno per la maggiore hanno in genere un’impostazione biologista, producono spiegazioni compatibili con il loro modello, più o meno equiparando i comportamenti violenti a crisi di cefalea o nevralgie del trigemino. La lezione che ne traggono i lettori profani (e non solo) è che i pazienti sono pericolosi e non responsabili dei loro atti perché hanno il cervello che non funziona: in sostanza sono inconsapevoli mine vaganti, che si possono arginare solo con i farmaci e sorveglianza continua. Come non concludere che lo stesso valga per OGNI paziente, anche se non ha (ancora) commesso alcuna violenza?

Un percorso argomentativo analogo, solo un po’ più articolato, è contenuto nella maggioranza delle perizie psichiatriche, che sanciscono la non imputabilità di un reo affetto da infermità mentale. I caposaldi dei giudizi peritali sono esattamente gli stessi: patologia, inconsapevolezza, pericolosità, irresponsabilità, obbligo di cura e sorveglianza. Fra i periti l’impostazione dominante non è sempre biologista, la cultura psicoanalitica è altrettanto rappresentata ma i risultati sono simili; anzi, a volte peggiori, almeno da quando è stata sancita la rilevanza forense dei cosiddetti “gravi disturbi di personalità”, terreno di caccia preferito dei periti psicodinamici.

Viene così alla luce il lato più drammatico della questione, che non è tanto l’attribuzione di patologia (non ci vuole un luminare per capire che se ammazzi di botte un estraneo per futili motivi non puoi che essere una persona violenta, impulsiva e fortemente problematica). No, il problema è assai più profondo: è quella specie di mutazione antropologica a cui va incontro l’individuo quando gli viene attribuita l’etichetta di malato mentale; è il suo migrare verso il territorio delle non persone.

Se un reato è commesso da un essere umano a cui si attribuisce un disturbo psichiatrico, la persona scompare e rimane solo il disturbo. Con la persona si dissolvono la storia, le circostanze relazionali e sociali, la responsabilità individuale. Non si ritiene che sia stato l’individuo a uccidere, ma il suo disturbo, che sarà necessariamente considerato l’unica causa dei suoi comportamenti. Non a caso, a fronte della presunta follia dell’omicida molti commentatori si sono affrettati a concludereche il razzismo non può avere nulla a che fare con il delitto.

Del resto persone, anche in senso giuridico, sono solo gli individui responsabili delle proprie azioni. Un essere inconsapevole, incapace di controllarsi e quindi di autodeterminarsi, non può che essere qualcosa di diverso.

Se il malato è irresponsabile, ovvio che la responsabilità ricadaSOLO su chi è incaricato della sua cura e custodia, concetti che ci eravamo illusi di aver abbandonato per sempre grazie alla legge 180. Nel caso di Civitanova Marche è emersa un’interpretazione inedita del ruolo di controllore, in genere attribuita al  personalesanitario. Secondo i giornali la Procura competente avrebbe invece valutato la posizione della madre dell’assassino, sua amministratrice di sostegno, colpevole di trovarsi “a diverse centinaia di chilometri dal figlio”; cioè di averlo perso di vista, e quindi di aver mancato ai suoi doveri, evidentemente interpretati come funzioni di pura sorveglianza fisica, che non si capisce bene come avrebbe dovuto svolgere (forse pedinandolo o tenendolo al guinzaglio?)

Purtroppo la vicenda ha i contorni tragici e, al tempo stesso, grotteschi che Michel Foucault considera tipici delle situazioni in cui si dispiega il “potere psichiatrico”. Più prosaicamente, visto ilclima culturale, diventa arduo stupirsi se il lavoro territoriale e l’inclusione sociale dei pazienti stanno scomparendo dal repertorio dei Dipartimenti di salute mentale; se un paziente su tre, o talvolta su due, nelle strutture residenziali è obbligato a rimanerci dalla Magistratura, perché considerato socialmente pericoloso; se tutela e amministrazione di sostegno vengono usate per disporre obblighi di cura a tempo indeterminato; se  Regioni come il Piemonte impongono alle comunità di chiamare i carabinieri per ogni “allontanamento non concordato” e fanno stipulare polizze per  danni a cose e persone che sembrano equiparare i pazienti a cani mordaci.

Una buona parte degli psichiatri, per fortuna, non pensa la propria funzione in modo così degradato, non si è arresa alla egemonia forense, non esterna in pubblico posizioni che si prestano tanto facilmente a interpretazioni stigmatizzanti. Ma, a fronte della deriva in atto, mi chiedo se siano più dannose le parole incaute o gli ostinati silenzi, individuali e collettivi, che equivalgono a una sostanziale acquiescenza.

3. Il cantiere di lavoro per trovare una via d’uscita

Lun, 08/08/2022 - 09:00
3.Il cantiere di lavoro per tracciare una via d’uscita

La fine del governo Draghi azzera questo percorso, per altro mai è approdato a una discussione di commissione, pubblichiamo questi interventi con la convinzione che nondimeno in un momento di estremo rischio per i diritti delle persone più fragili, per le crescenti diseguaglianze sociali e per l’evidente disinvestimento delle politiche regionali e governative, questo testo può diventare una piattaforma per discutere con i programmi dei i partiti politici che partecipano alla campagna elettorale per la formazione del nuovo parlamento.

Intervento di DANIELE PICCIONE (Roma)

Il testo è rinato sotto identiche spoglie nella nuova legislatura, cosa che si fa per cercare di tenere vivi i disegni di legge che portano con sé una prospettiva. (Vorremmo fosse così anche nella prossima). Credo che adesso sia importante capire quale senso assume questo disegno di legge nel momento che stiamo vivendo. Che è il momento che sta facendo segnare un mutamento di sorti nel sistema di assistenza alla salute mentale su tutto il territorio nazionale, è un tempo piuttosto aspro, che si è modificato in peggio rispetto a quando il disegno di legge è stato concepito, quattro anni fa. Non mi riferisco solo alle vicende tristi che vivono Trieste e il Friuli Venezia Giulia in questo momento ma in generale alla condizione complessiva che le idee che stanno intorno alla salute mentale in questo paese oggi attraversano dopo la pandemia e dopo tante altre sconfitte laterali che hanno circondato la pandemia. Non siamo riusciti ad apprendere dalla pandemia lezioni particolari e a declinarle in concreto anche se forse ce ne sarebbe stata l’occasione. Invece abbiamo assorbito il peggio di quello che la pandemia ha significato in termini di solitudine e scollegamento, di individualismo sfrenato, di un rifugiarsi nel privato, di un riflusso anche nelle logiche di privatizzazione di quel poco dell’assistenza che adesso c’è nel paese.

Io penso che si devono mettere in evidenza le qualità che questo disegno di legge aveva quattro anni e mezzo fa e che io credo abbia ancora.

1 La prima è che è un disegno di legge che aggiunge facoltà di scelta, sprona la libertà individuale, sostiene le opzioni aperte, proiettando la società verso scenari più ampi. Le leggi buone non sono quelle che impongono nuovi obblighi, che stabiliscono nuove sanzioni, che impongono modelli preconfezionati, generalizzanti o sistemi automatici di applicazione di regimi. Dietro queste, e sono le parole di Leopoldo Elia, c’è un concetto che ci riguarda da vicino e cioè l’opera di deistituzionalizzazione che questo paese ha attraversato e compiuto meglio di molti altri e che questo disegno di legge promuove ancora una volta, consapevole che si tratta di un problema molto concreto che riguarda le libertà personali, non è solo un problema di salute mentale ma di politica delle libertà costituzionali.

Le cose che accadono adesso vanno tutte nell’altra direzione. Stiamo tornando a un paradigma escludente, a un’idea confusa dello stigma che viene materializzato, attraverso la comunicazione di massa che ha delle responsabilità enormi, a una logica della giurisdizione sfuggente, autoreferenziale e chiusa agli stimoli della società. Di fronte a questo il disegno di legge di cui parliamo ha un’inversione di rotta possente, ancora più marcata di quattro anni fa. È un tentativo per rivalutare le scelte individuali, la proiezione della volontà del singolo perfino nei territori più difficili quali sono quelli della negoziazione del trattamento sanitario contro la volontà. Si tratta di norme, quelle sul trattamento sanitario obbligatorio, che cercano di ridurre il tasso di vincolatività, i rischi del ricorso alla coercizione, norme che prescrivono garanzie importanti di ordine materiale non procedurale che dovrebbero consentire di spianare il campo e diradare nebulosità, equivoci, pesanti distorsioni.

2 Questa prima caratteristica del disegno di legge, di essere facoltizzante, di ricentralizzare la personalità dell’individuo nel sistema di salute mentale, apre a un’altra caratteristica:  quella di essere una proposta effettiva, concreta. Pur avendo un’idealità di fondo è una proposta che va al cuore duro dell’esperienza degli ultimi 35 anni. Non è un caso che io sia partito dal Tso, perché il Tso, splendidamente disciplinato dalla legge 180 e poi transitato dalla legge sul sistema sanitario nazionale, è comunque stato – in talune parti della penisola – di problematica applicazione. 

Basaglia l’aveva detto benissimo, nel famoso articolo del 1980, il Tso si pone al confine: c’è l’ospedalizzazione, la tutela dei diritti della persona, l’introduzione della tutela della salute mentale ma è anche associata alla necessità. Le contraddizioni Basaglia le capiva sempre, già nel 1980. In questi 40 anni le contraddizioni non si sono fatte attendere, come sappiamo. Il Tso è stata la finestra attraverso la quale i più biechi tentativi di ritorno delle coercizioni, delle oppressioni hanno fatto capolino nell’ordinamento. Questo disegno di legge risponde a questo e ad altri limiti.

3 Ne cito altri due per andare al cuore della cosa. Il problema centrale del riparto di competenze sul quale abbiamo ricevuto attacchi di ogni genere: la legge 180 ha subito il controstigma secondo il quale era una legge vecchia, non più attuale. Abbiamo dovuto sentire che qui si vuole e si dovrebbe determinare un’identicità di modello su tutto il territorio nazionale senza badare alle differenze e che il grande limite della 180 era proprio quello di lasciare completamente abbandonata la persona che vive l’esperienza del disturbo nelle regioni più povere e marginali. Tutte queste litanie che ci sono state inflitte sulla 180 sono altrettanti bersagli di questo disegno di legge, che è veramente di contrattacco. Diciamo tre cose importanti su questo fronte: innanzitutto che la diversificazione dei modelli se si fa su un regionalismo non competitivo ma collaborativo e cooperativo tra modelli può essere un bene, riconoscendo che la stella polare a cui guardare da parte dei modelli organizzativi regionali è quella della convenzione ONU sui diritti delle persone con disabilità. Si tratta di un testo presbite, che a sua volta guarda alla nostra legge 180. Noi, rilanciando sul rapporto con la convenzione, definiamo un panorama dell’organizzazione su base regionale che ci consente di mettere in collegamento i diversi livelli di competenza senza la cura dei quali l’assistenza e la cura delle persone con l’esperienza del disturbo mentale del paese non possono andare lontano. 

4 Veniamo alle altre caratteristiche di questo disegno di legge. Si tratta di un progetto ambizioso perché si muove su una cornice che ha una minima pericolosità: il pericolo è che siamo stati noi stessi a iniziare il sabba delle modifiche della legge 180. Noi sappiamo che la legge 180 è la legge più avanzata sul sistema di salute mentale dei paesi a democrazia costituzionale avanzata del mondo occidentale. Ce lo dicono le Nazioni Unite che hanno adottato in larghissima parte l’impianto di quella legge. Noi, in realtà, di questa legge così avanzata abbiamo finito di averne paura, le difficoltà di azione di una legge così lungimirante hanno dato vita a quelle ondate a cui mi riferivo prima, di ricusazione del testo. La litania secondo la quale quando qualcosa non funziona bisogna modificare la legge, il sistema, addirittura la Costituzione senza rendersi conto che il problema è l’opposto: se si guardasse bene quello che gli strumenti legislativi ci propongono si potrebbero fare degli straordinari passi avanti di civiltà. C’è appunto il rischio, di aprire noi stessi la danza macabra di revisione della legge 180 che abbiamo difeso strenuamente. A queste critiche abbiamo però risposto: il disegno di legge c’è, è lì, è una bandiera, un modello in continuità, difensivo, capace di proiettarne i valori in un mondo più largo, un mondo che è diverso. Diverso non nelle esigenze e nei metodi di risposta, perché quelli sono assolutamente da difendere e da sostenere, ma più largo negli orizzonti. Noi rispondiamo a questo rischio con un equilibrio costante tra l’ambizione a rilanciare e l’esigenza di non scavalcare niente di un modello che, le Nazioni Unite ce lo riconoscono, è quello più vivo di tutti nei sistemi occidentali. In questa sorta di politica del rischio costituzionale abbiamo pensato che ne valesse la pena inserire nel campo difficile della normazione su questa materia una bandiera diversa, una bandiera che è in costante e permanente equilibrio tra un passato luminoso e una prospettiva futura di rilancio che non deve mai mancare.

     Vengo quindi alla penultima caratteristica di questo disegno di legge che è quella di puntare alla persona. Al centro del disegno di legge c’è la persona, e si vede benissimo il contributo di Franco Rotelli, basterebbe citare la sua celebre frase: “l’alternativa è tra i due grandi quesiti: di che cosa ha bisogno e dove lo metto” questa legge è soltanto sul di che cosa ha bisogno, meglio, è sul che cosa potrebbe aver bisogno la persona che ha avuto l’esperienza del disturbo. Il dove lo mettiamo non c’è mai. Questa parte così matura che si deve ai consigli di Franco Rotelli ne fa un disegno di legge che se messo a confronto con le altre proposte che si fanno oggi nel parlamento italiano risalta in una discontinuità assoluta. C’è sempre il soggetto al centro, c’è sempre la partecipazione come valore, c’è sempre il problema delle esigenze differenziate secondo i bisogni dell’individuo, c’è sempre il problema di rispondere all’antica logica per cui i sistemi in cui la partecipazione, l’assonanza alle leggi, funzionano sono quelli in cui le diseguaglianze sociali pesano meno. C’è anche questo: se noi riusciamo a dare una risposta integrata mettendo la persona al centro riusciamo anche a far affezionare un po’ di più le persone al sistema di servizi di salute mentale.

Concludo con la quinta caratteristica che è un pò dolente: questo è un disegno di legge che accetta la sconfitta, accetta di fare testimonianza in un tempo buio senza vedere concreti e immediati ambiti di speranza e terreni di approvazione. Ma in quello che sembrerebbe più un lato negativo, una caratteristica velleitaria, sta invece una delle  qualità più preziose di quest’opera. C’è l’idea che spesso i disegni che subiscono momenti di crisi alla fine ottengono una forza maggiore per resistere perché raggiungono la consapevolezza di essere diversi da quello che circola intorno a loro. Se questo disegno di legge non riuscisse a essere approvato ma riuscisse ad arginare tentativi biechi, sbagliati e retrivi di modificare il quadro normativo, allora questo disegno di legge perdendo avrebbe vinto e ci avrebbe dato la consapevolezza costante di una cultura che riesce a evolvere senza perdere quel retaggio culturale e quella valenza storica che noi siamo riusciti a conservare e a proteggere.

In questa quinta qualità, quella di essere un fortino anche quando si perde, c’è tutto il valore storico di questo disegno di legge. Nel lungo periodo qualche vittoria o qualche argine alle sconfitte potrebbe anche regalarcelo.

2. Il cantiere di lavoro per trovare una via d’uscita

Sab, 06/08/2022 - 09:00
2.Il cantiere di lavoro per tracciare una via d’uscita

La fine del governo Draghi azzera questo percorso, per altro mai è approdato a una discussione di commissione, pubblichiamo questi interventi con la convinzione che nondimeno in un momento di estremo rischio per i diritti delle persone più fragili, per le crescenti diseguaglianze sociali e per l’evidente disinvestimento delle politiche regionali e governative, questo testo può diventare una piattaforma per discutere con i programmi dei i partiti politici che partecipano alla campagna elettorale per la formazione del nuovo parlamento.

Intervento di ROBERTO MEZZINA (Trieste)

Un’ampia introduzione che riassume il punto in cui la riforma, partita con la legge 180, si è collocata. Il disegno di legge fissa i principi generali e si radica soprattutto in due documenti di livello internazionale: il primo è il piano d’azione sulla salute mentale dell’OMS che stabilisce una serie di principi congruenti con quello che è l’aspetto della nostra legislazione e il secondo è la convenzione sui diritti delle persone con disabilità dell’ONU.

Fa anche riferimento, in una parte specifica, all’ultimo atto legislativo di rilievo in Italia intorno alla questione psichiatrica e cioè la legge 81 del 2014, detta impropriamente legge delle REMS. Viene toccato in maniera consistente anche il tema della promozione della salute mentale e della prevenzione. Fissa una nuova articolazione per livelli di complessità dei cosiddetti livelli essenziali di assistenza.

Lo strumento attraverso cui questo articolato si declinerà è la realizzazione di un nuovo piano nazionale per la salute mentale che individua degli obiettivi specifici rispetto a tutto quanto viene illustrato. La legge fissa il quadro generale e al piano nazionale viene rimandato il dettaglio delle politiche per la realizzazione degli obiettivi fissati dalla legge. Il piano nazionale agisce attraverso due organismi: l’Osservatorio nazionale della salute mentale che avrà un compito soprattutto di monitoraggio dell’andamento della legge e la Consulta per la salute mentale che comprende tutti i soggetti politici che intervengono nel campo. Vengono poi descritti e definiti i servizi già presenti della legge del 99. Molto importante l’articolo che specifica i compiti da seguire nell’urgenza e nell’emergenza. C’è anche un’attenta focalizzazione sul Tso con la nomina di un garante alla persona. Si affronta la questione dell’integrazione socio sanitaria che i servizi devono garantire in collegamento con i servizi sociali e le istanze del territorio. Il budget di salute e gli strumenti ulteriori vengono di volta in volta come dispositivi indispensabili per la realizzazione di servizi e percorsi di cura, di riabilitazione e di emancipazione.

Questi direi che sono i punti più rilevanti: la realizzazione di un piano con degli aspetti molto ben definiti, la presenza di organi di controllo, di monitoraggio e quindi la realizzazione di politiche, la focalizzazione su alcuni nodi che la legge 180 non aveva previsto anche perché erano in quel momento non alla portata dei servizi: integrazione sociosanitaria, rapporto con la giustizia, la promozione e prevenzione della salute e naturalmente la prevenzione della contenzione e delle pratiche restrittive.

Da qui si entra nel merito del rapporto tra psichiatria e giustizia e lascerei quindi a Daniele Piccione la parola.

A proposito dell’omicidio di Civitanova. Razzismo, indifferenza, psichiatrie…

Ven, 05/08/2022 - 14:27
A proposito dell’omicidio di Civitanova. Razzismo, indifferenza, psichiatrie…di Francesca de Carolis

Alcune brevi riflessioni, e qualche domanda, a proposito dell’omicidio di Alika Ogorchukwu, l’uomo nigeriano ucciso a Civitanova Marche. Alcune riflessioni ora che piano piano la terribile vicenda via via sembra sbiadirsi, sommersa da altri incalzare…

Il nostro pensiero va alla moglie, alla famiglia e all’intera comunità nigeriana così comprensibilmente sconvolta… mentre, oltre il dolore di chi in questa tragedia è coinvolto, rimangono, pesanti come macigni, gesti e parole, definizioni che lavorano dentro di noi e plasmano il nostro modo di rapportarci agli altri, malintesi per arginare le nostre paure. Malattia, pericolosità, ad esempio…

Pensando al giovane che quell’omicidio ha compiuto, Filippo Ferlazzo. Chi lo ha conosciuto, chi conosce il suo percorso fra problemi di droga e difficoltà dei rapporti familiari, ne parla come di persona in grado di stabilire rapporti amichevoli, affettuosi, anche. Che avrebbe voluto fare il pittore… ché dipingere, leggo, era pure un modo per “sotterrare i suoi demoni”.   

Ne ho parlato con Peppe Dell’Acqua che non si stanca mai di spiegare che bisogna sempre riportare e ripercorrere la storia della persona, per comprendere, collocare quello che è accaduto all’interno di una storia, e non si stanca mai di ricordarci che ognuno è la sua storia che non può annegare in un “marchio” da affibbiare in tutta fretta, per catalogare, allontanare da noi ciò che non vorremmo riconoscere come parte, nel bene del male, di noi tutti. A cominciare da tanta violenza, la quantità di sangue che ci viene rovesciata addosso quotidianamente da tv, cinema… e poi ritorna nelle cronache intorno…  

Dopo l’omicidio, per Ferlazzo si è parlato subito di “persona socialmente pericolosa” e di “bipolarismo”, per dire di una condizione dove la persona vive oscillazioni periodiche di umore. 

“Dare/ricevere subito una diagnosi psichiatrica, significa portare fuori da noi ciò che vorremmo non ci appartenesse. Ricorrere subito a una diagnosi psichiatrica significa dire che la malattia è l’unico colpevole e dimenticare tutto il resto. Di questo dovremmo liberarci, perché la perizia psichiatrica porta su un altro binario che subito cancella la storia individuale e si perde la strada nella normalità. Dimenticando che il gesto di uccidere è cosa che fa parte dell’umanità, con tutte le conseguenze che per ognuno questo deve comportare. Penso ai poliziotti statunitensi che hanno ucciso uomini di colore…”

E l’immagine, fra le tante, che subito torna, quella dell’omicidio di George Floyd. Pensateci, il gesto ultimo è esattamente lo stesso… di uomo che si accanisce, soffocandolo, su altro uomo.  Bianco l’uno, nero l’altro. Anche per l’omicidio di Civitanova questione di razzismo?

“Quel giovane ha subito voluto dire di non essere razzista, ma, mi chiedo, avrebbe fatto quello che ha fatto se quell’uomo non fosse stato nero? C’è un razzismo diffuso che è dentro di noi, e che agita tensioni e conflitti nel nostro mondo interno. Chiediamoci se le cose sarebbero andate diversamente se l’altro fosse stato un bianco… il razzismo diffuso è anche dentro di noi e condiziona quando meno ce lo aspettiamo il nostro sentire e i nostri comportamenti… riguardate quel video, dove tutto accade in quattro, cinque minuti…”.

E come non pensare che a comporre quel razzismo diffuso è anche l’indifferenza, e le responsabilità individuali si intrecciano a quelle collettive. Non sarebbe intervenuto nessuno anche se la vittima fosse stata un bianco e viceversa l’aggressore persona di colore? Non ho la risposta certa, ma chiediamocelo…    

Ritornando alla questione del disturbo mentale, che da un lato, come si diceva, sposta il male e la colpa lontano da noi, dall’altra viene subito messa in gioco a invocare irresponsabilità, Dell’Acqua mi ricorda un’intervista di qualche tempo fa di Franco Rotelli, a proposito di una serie di tragedie italiane… insomma, la scia di sangue della nostra quotidianità…

“A me molti di questi protagonisti, spiega Rotelli, sembrano davvero matti. Persone fuori di testa, malate. … È gente che non metterei tanto dentro ciò che noi indichiamo quotidianamente come persone normali. Ma, attenzione, l’essere matti tutto dice tranne che uno status di irresponsabilità. Beh, gli avvocati di difesa parlano in quasi tutti i casi di infermità mentale, di incapacità di intendere e volere…  No, no. Nella mia decennale esperienza di psichiatra non c’è matto che nel commettere un illecito grave, un crimine, non sapesse che cosa stava facendo. E’ una menzogna quella della ‘incapacità di intendere e volere’ che si rovescia sulla malattia mentale aprendo tutti i varchi alla marginalizzazione delle persone malate e ogni tipo di violazione dei loro diritti – tanto non sono ‘responsabili’. Con la ‘irresponsabilità’ si innesca poi un orrore giuridico con la scomparsa dal processo e dal giudizio della persona incriminata, cosa che non ha alcun senso”.

Non c’è matto, dunque, che nel commettere un illecito grave, un crimine, non sappia che cosa stia facendo. E le parole che, ho letto, Filippo Ferlazzo ha pronunciato in qualche modo sembrano confermarlo: “Quello che ho fatto è la mia condanna”.

“Quasi desiderio – conclude Dell’Acqua – di una porta che si chiuda alle sue spalle e lo lasci nella solitudine del suo pensare. La condanna è ritornare col pensiero sulla propria colpa, e dovrebbe avvenire in un modo o nell’altro…”

E noi che, ricorda Dell’Acqua, siamo tutti figli di Caino, piuttosto che catalogare per allontanare da noi cosa che ci fa paura, dovremmo cercare di comprendere: “Sto parlando di una comprensione che ci aiuti a dire con Jean Paul Sartre che “tutto   ciò   che   è   umano   ci   appartiene”.   Solo   la   comprensione   nella   normalità   può esorcizzare la paura che avvertiamo, dolorosa e “tragica” dentro di noi ed intorno a noi”. 

E questo appartenerci non può naturalmente significare giustificare. Significa altro, e ritorno alle parole di Rotelli, che respinge per le persone con disturbo mentale l’orrore giuridico dell’irresponsabilità: “Visto che c’è il carcere come luogo di espiazione, devono andare in carcere come le altre persone che commettono reati. Un carcere magari che sia in grado di costruire sul soggetto la pena. Soggettivare che può voler dire considerarli cittadini come tutti gli altri – nei diritti e nei doveri – nella buona e nella cattiva sorte”.

Visto che c’è il carcere. In attesa, per noi che lo riteniamo necessario, che il sistema delle pene cambi per tutti. Ma qui si aprirebbe altra pagina, a proposito della nostra incivile civiltà… 

1. Il cantiere di lavoro per trovare una via d’uscita

Gio, 04/08/2022 - 09:00
1.Il cantiere di lavoro per tracciare una via d’uscita

La fine del governo Draghi azzera questo percorso, per altro mai è approdato a una discussione di commissione, pubblichiamo questi interventi con la convinzione che nondimeno in un momento di estremo rischio per i diritti delle persone più fragili, per le crescenti diseguaglianze sociali e per l’evidente disinvestimento delle politiche regionali e governative, questo testo può diventare una piattaforma per discutere con i programmi dei i partiti politici che partecipano alla campagna elettorale per la formazione del nuovo parlamento.

Intervento di PEPPE DELL’ACQUA (Trieste)

“Il mio amico Goffman diceva che uno psichiatra può recarsi senza alcun disagio, anche senza conoscere la lingua, in qualunque manicomio del mondo perché la scena e le quinte non cambiano mai, parlerà sempre col suo schizofrenico, col suo infermiere, col suo assistente, col suo direttore”.

Così Franco Basaglia quando raccontava dei suoi viaggi per dire dell'immutabilità, della ripetitività, del quotidiano grigiore di quei luoghi. Credo che abbiate visto sull’Espresso delle scorse settimane un servizio fotografico sui luoghi della malattia mentale ( col lessico del fotografo).

Vorrei cominciare da qui, le foto, la drammaticità del bianco e nero, mi hanno colpito allo stomaco. Un dolore profondo, un dolore fisico. Le foto tuttavia non mi prendevano di sorpresa, sappiamo bene che quotidiani crimini di pace accadono ovunque, non possiamo smettere di scandalizzarci, non possiamo restare indifferenti, apatici, rassegnati. Nell’ambito del Forum salute mentale, delle associazioni, delle cooperative sociali, da tempo andiamo manifestando le nostre paure, il nostro sconforto. La posta del Forum e la mia mail ricevono quotidiane denunce e richieste di aiuto. Da tempo ormai dal Ministero della Salute non arrivano segnali, sembra non accada più nulla, da tempo non accade più nulla. La Società Italiana di Epidemiologia Psichiatrica continua a documentare (inutilmente) le disparità regionali e le miserie degli investimenti, la mancanza di una reale volontà di governance del ministero della salute.

Cosa accadrà? Il disegno di legge che avete letto invoca attenzione per far fronte al declino. Per valorizzare le rimonte di migliaia di persone che vivono l’esperienza del disturbo mentale. Successi e rimonte possibili grazie al diritto riconquistato..

Vi consiglio “L’agonia della psichiatria” di E.Borgna.

Obiettivo del disegno di legge è semplice e forse per questo utopico. Vogliamo riproporlo oggi come fosse un buon manuale per trovare convergenze. Per attuare la terza rivoluzione che in tanti abbiamo in mente: attuazione di misure adeguate sul territorio nazionale per garantire l’effettivo accesso ai diritti, alle cure, ai percorsi di emancipazione, al lavoro, all’abitare… questo disegno di legge, come un manuale, si propone a tutti, agli psichiatri naturalmente, ai magistrati, agli operatori sociali, agli amministratori, ai parlamentari. Bisogna portare al centro il ruolo delle persone con esperienza, dei familiari, degli operatori quotidianamente impegnati sui fronti aspri dell’incontro con l’altro. Il panorama politico è cambiato, dobbiamo stare assieme, riconoscerci, entusiasmare compagni di lavoro e giovani operatori che sono sfiduciati e scettici. Siamo tentati di non guardare oltre e di accontentarci della quotidianità. È necessario esserci e raccontare i quotidiani crimini di pace e narrare le meravigliose storie di rimonta. Aprire un ampio confronto, riportare sulla scena le persone. Siamo qui per ricominciare.

Chiedo a Roberto Mezzina e Daniele Piccione, che più di tutti hanno contribuito a questa legge che chiamerò manuale, di illustrarla.

Francesco in Canadà

Mar, 02/08/2022 - 19:28
Francesco in Canadà

di Luigi Benevelli (da Settimana news 29/7/22)

Papa Francesco ha incontrato in Canada i rappresentanti dei popoli nativi di quel grande Paese nel quale, fino a pochi decenni fa, sono state condotte politiche tese ad annullare le lingue e le culture di bambini strappati – a migliaia – dalle loro famiglie, internati in 118 istituti – molti dei quali gestiti da personale cattolico – nei quali forzosamente cristianizzati ed educati secondo la cultura dei bianchi.

Sono stati commessi abusi e perpetrate violenze: molte giovani vite sono state spezzate. Si stima che in Canada, nella seconda metà dell’800 e nel corso del XX secolo, più di 150.000 bambini nativi siano stati prelevati dalle loro famiglie, trasferiti a migliaia di chilometri di distanza, impediti di parlare la lingua materna.

Non è fuori luogo parlare di “genocidio culturale”. Nel maggio 2021 sono stati ritrovati 215 cadaveri di bambini sepolti in una fossa comune nel giardino della Kamloops Indian Residential School(British Columbia). La scuola, aperta dalla Chiesa cattolica nel 1890, arrivò a contare fino a 500 bambini.

Francesco ha chiesto perdono e ha riconosciuto le colpe delle violente politiche genocidarie di colonizzazione, condotte anche con l’avallo della Chiesa di Roma, fuori dall’Europa.

Native American

Quanto avvenuto in Canada è avvenuto, seppure in forme un poco diverse, anche negli Stati Uniti a carico degli Indiani d’America e dei Nativi dell’Alaska, i cui primi contatti con gli Europei hanno portato da subito a un drammatico crollo demografico a seguito delle malattie infettive trasmesse dai coloni.  La successiva opera di discriminazione si basò su specifiche leggi: l’Indian Removal Act adottato dal Congresso USA nel 1820 dispose il trasferimento coatto all’Ovest del Mississippi delle popolazioni native.

Successivamente, quando i coloni europei si mossero oltre le Grandi Pianure, più a ovest, il Governo federale confinò molte tribù in Riserve collocate in territori marginali, con scarse possibilità di prosperare. Molti nativi caddero nella miseria materiale. I Trattati dapprima sottoscritti furono stracciati e seguiti da guerre di conquista territoriali.

Le guerre contro gli Indios delle Pianure flagellarono le popolazioni indigene sino alla fine del 19° secolo, con stragi di donne, uomini, bambini. I Collegi continuarono ad avere – anche nel XX secolo – un ruolo importante, perché ritenuti maggiormente in grado di civilizzare gli indiani americani: fra il 1930 e il 1940 quasi la metà della popolazione indigena fu scolarizzata in scuole governative e Collegi gestiti dalle Chiese, di solito a migliaia di miglia di distanza dalle loro Riserve, ritenute realtà non-educative.

Solo nel giugno 1924 il Governo riconobbe ai Nativi la cittadinanza USA e solo alla fine della Seconda Guerra Mondiale il Congresso cominciò a ritirare il sostegno federale all’Indian Bureau che per decenni aveva operato per cancellare le culture degli Indiani Americani e per estinguerne riti e pratiche spirituali, poi riconosciute nel 1975 con l’American Indian Religious freedom Act.

Le religioni tradizionali non solo sopravvissero, ma anche rimasero largamente partecipate. Anche là dove le pratiche cristiane si erano diffuse, era rimasto assai forte l’influsso delle culture dei popoli indigeni circa i modi di intendere la vita, la salute, la malattia, la guarigione.

Distruzione delle persone e delle culture

Negli anni ’70 Indiani Americani e Nativi dell’Alaska presero a richiedere più autonomia, più potere sulle vite proprie e delle comunità.  Nel 1969 il Congresso USA pubblicò l’Indian Education: a National tragedy, a National challenge, e la politica Federale decise di sostenere l’autogoverno delle tribù riguardo a salute, scolarità, assistenza sociale, amministrazione della giustizia, programmi per la casa. Le comunità locali risposero in modi fra loro diversi, a conferma della varietà delle esperienze e delle prospettive. Nel 1990 il National Resource Center on Child Abuse riferiva del gran numero di bambini abusati nei Collegi.

Molti dei sopravvissuti al “genocidio culturale” hanno portato dentro di sé lacerazioni, ferite, disturbi mentali, dipendenze da alcool e droghe illegali, come ha evidenziato la relazione pubblicata nel 2001 da David Satcher, Surgeon General (Chirurgo Generale), autorità sanitaria del Governo Federale: Mental HealthCulture, Race and ethnicityA supplement to Mental Health: a Report of the Surgeon General.

Il quarto capitolo del Rapporto[1] si occupava della salute mentale degli Indiani Americani e dei Nativi dell’Alaska, ossia dei popoli che vivevano nei territori degli Stati Uniti, prima della scoperta dell’America. Nel 2000 l’Ufficio del Censimento ne stimava il numero in 4 milioni, meno dell’1,5% dell’intera popolazione.

Il Rapporto confermava come i bisogni di salute mentale degli Indiani Americani e dei Nativi dell’Alaska fossero stati a lungo ignorati a seguito delle politiche di sradicamento, deportazione, emarginazione, discriminazione che devastarono le vite di una percentuale dei bambini allontanati dalle famiglie che andava dal 25 al 30%.

Indiani Americani e Nativi dell’Alaska risultavano fra i più poveri tra i gruppi etnici USA, con alle spalle storie di oppressione, discriminazione, bassa scolarità, esposizione ai traumi e alta incidenza di PTSD (disturbo mentale post-traumatico) che ne colpiva il 22% (a fronte di un dato nazionale dell’8%); erano sovra rappresentati fra i “senza dimora” (8% contro il dato nazionale dell’1%) e fra i carcerati (4% della popolazione dei detenuti); drammatici risultavano i numeri dei consumi di droghe e di alcool soprattutto fra i giovani.

Gli Indiani Americani arruolati nell’Esercito e inviati alle armi erano esposti a traumi maggiori, come dimostra il fatto che i PTSD – “spirito ferito” – affligga oggi il 31% dei Veterani Indiani (a fronte del 14% dei bianchi e del 21 % dei neri).

Gli studi sulla popolazione anziana segnalavano un numero maggiore di disturbi depressivi rispetto ai coetanei bianchi; i suicidi erano molto alti nei maschi fra i 15 e i 24 anni: due o tre volte più rispetto alla popolazione generale; le morti violente costituivano il 75% di tutte le cause di mortalità nella seconda decade di vita; quanto alle sindromi cultura correlate erano segnalate ghost sickness (la “malattia del fantasma”) e  heart break syndrome (“sindrome del cuore spezzato”).

Solo 1 Indiano su 5 – ossia chi vive oggi nelle Riserve – fruiva dei servizi sanitari e di salute mentale del Governo Federale; solo una metà aveva un’occupazione coperta da assicurazione di malattia (contro il 72% dei bianchi).

Dati nazionali riferiti agli anni 1980/81 riferivano un maggior numero di ammissioni di Indiani Americani e Nativi dell’Alaska negli ospedali psichiatrici di Contea o Statali, mentre molto, molto meno erano presenti nei manicomi gestiti da privati.

Le terapie complementari erano usate in numero maggiore rispetto ai bianchi: il 62% dei Navajo del New Mexico – indagine condotta nel 1998 – si avvaleva dei guaritori tradizionali. Nell’area urbana di Seattle i 2/3 di 871 pazienti si affidava ai guaritori tradizionali in aggiunta a quelli “ufficiali”. Guaritori tradizionali e Pastori cristiani avrebbero fornito più di 1/4 dei servizi di cura ai giovani Indiani americani detenuti.

Povertà, demoralizzazione, discriminazioni compromettevano una buona genitorialità con conseguenti instabilità, rotture familiari, violenze, allontanamenti dei figli: uno studio che ha riguardato 109 adolescenti Indiani delle Pianure del Nord dai 13 ai 17 anni ha rilevato che il 29% ha avuto una diagnosi di almeno un disturbo mentale, il 13% di più di uno e disturbi dell’alimentazione nell’1% dei casi, abuso di sostanze nel 18%. I disturbi più comuni sono risultati: alcool dipendenza e deficit di attenzione/iperattività nell’11%; consumo di marijuana nel 9%. Forti le comorbilità.

Questi i dati e le dimensioni di una vicenda di secoli di violenze e soprusi.

L’importanza del viaggio di Francesco

Il viaggio di papa Francesco in Canada, per le intenzioni che lo hanno ispirato, costituisce un evento di straordinaria, assoluta, importanza nella storia delle relazioni fra autorità religiose cristiane e popoli nativi che abitavano le Americhe prima dell’arrivo delle Caravelle di Colombo.

Ma nei resoconti e nei commenti che se ne sono fatti in Italia si leggono ancora imbarazzi, reticenze, difficoltà a riconoscere la natura violenta, razzista delle relazioni imposte ai nativi negli Stati del Nuovo Mondo, eretti da bianchi cristiani, invasori.

Francesco ha espresso con grande forza ed efficacia l’ispirazione anticolonialista del suo Papato, mentre mi sembra che – dalle nostre parti – si continui a fare fatica persino a pronunciare e a denunciare la parola “colonial

La salute mentale è un diritto umano

Gio, 21/07/2022 - 18:22
La salute mentale è un diritto umanodi Roberto Mezzina*
Un rapporto sul documento del WHO – Il World Mental Health Report 2022

Il WHO ha lanciato il World Mental Health Report ‘Transforming mental health for all’ in giugno, dopo un lavoro durato quasi due anni. Esso segue dopo oltre un ventennio il precedente ‘New Understanding, New Hope’, che nel 2001 disegnò tre diversi scenari (a livello di risorse e di interventi) per una salute mentale riconosciuta come fatto globale.

L’attuale report è concepito come una guida per tutti, e non solo per gli addetti ai lavori, ed è frutto di un lavoro durato oltre un anno e mezzo da parte di esperti del WHO coadiuvati da un gruppo di consulenti esterni, e da moltissimi revisori. Esso mette a fuoco le questioni attuali e che disegna i nuovi scenari fuori dalle strettoie delle vecchie psichiatrie. Contiene molti esempi di buone pratiche, in maggioranza da paesi a basso e medio reddito, testimonianze dei protagonisti, ossia coloro che sono portatori di esperienza vissuta di disturbo mentale, e analizza le questioni principali, i fattori chiave, tra cui vengono ripetutamente sottolineati l’empowerment e il lavoro multisettoriale, oltre alle buone tecnologie digitali, la cui importanza è stata evidenziata specialmente dal Covid 19.  

La salute mentale è un diritto umano fondamentale ed ha un valore intrinseco: questo afferma con chiarezza il rapporto. Essa si sviluppa lungo un continuum: non si identifica, come viene ribadito, solo su un asse di tipo ‘negativo’, come l’assenza o presenza di disturbo, ma va misurata anche sull’asse positivo del benessere mentale. Livelli che possono anche non coincidere, come dimostrato dalle esperienze di recovery. 

I progressi in questi vent’anni sono stati assai lenti. Oltre un miliardo di persone (una persona su 8) soffre di un disturbo mentale (il 52% sono donne), che corrisponde ad oltre il 14% del carico globale di disabilità (oltre il 5% del carico globale di malattia), ma solo il 2% della spesa sanitaria va alla salute mentale (ricordiamo, in Italia meno del 3%). Nei paesi poveri vi è in media solo un operatore ogni centomila abitanti. Ciò corrisponde ad una copertura appena del 23% dei bisogni di cura nei paesi ad alto reddito per quanto riguarda la depressione, e incredibilmente del 3% in quelli a basso reddito. Il che non è garantito dallo stato: ad esempio a Goa, in India, le donne con depressione spendono la metà del loro salario per ricevere qualche forma di cura. 

Nel mondo, 1 morte su 100 è causata dal suicidio, si verifica nel 58% dei casi in età giovanile, e comunque prima dei 50 anni. Per di più, la mortalità precoce colpisce specialmente le persone con disturbi severi (che vivono 10-20 anni di meno in media).

Il WHO ammette come questi dati siano incompleti, e come sia un gap innanzitutto di informazioni che è drammatico. La ricerca in questo campo spende meno del 5% nei paesi poveri.

Viene riconosciuto un gap a livello di governance: solo 21% dei paesi hanno leggi o politiche in linea coi diritti umani, e 2/3 della spesa sono ancora dedicati agli ospedali psichiatrici.  

C’è un gap infine a livello di servizi. Sussiste la dominanza a livello globale del modello biomedico riduzionista, nonostante esso sia ampiamente deficitario: il 71% delle persone con psicosi non ricevono cure, esse comunque sono di solito solo farmacologiche, e solo il 34% dei paesi può dimostrare di mettere in atto interventi psicosociali. 

Le barriere non sono solo costituite da un’offerta povera, caratterizzata da cure non disponibili, non accessibili, non abbordabili economicamente e di scarsa qualità. E’ drammatica la carenza di literacy, ossia di educazione sanitaria su questi temi, in una realtà dominata da pregiudizi e atteggiamenti preconcetti. Ad esempio, in Nigeria il 97% della popolazione crede nella pericolosità del malato mentale, e l’88% ha paura di parlargli.  Lo stigma, che si basa su stereotipi, paura e vergogna, e che porta a violazioni dei diritti, discriminazione ed esclusione sociale, continua a rappresentare uno dei più gravi impedimenti ad una buona salute mentale ed agisce come una noxa di per sé. 

Ci sono certo buone ragioni per sostenere una salute mentale pubblica: il ritorno di investimenti (5 volte tanto in termini di riduzione di disabilità nella popolazione, e il miglioramento della salute in generale, data la stretta correlazione dimostrata tra disturbi mentali e malattie quando agiscono in comordidità (il rapporto si riferisce alle malattie croniche non comunicabili, ma anche ad AIDS, TBC etc). Ciò richiama la necessità di cure personalizzate ed integrate attraverso settori e servizi, che devono essere a loro volta operanti in partnership, e con comuni direzioni e responsabilità politiche a livello governativo.  

Il tema dei diritti umani, sostenuto già dall’OMS attraverso il programma QualityRights, richiama un’azione di prevenzione delle loro violazioni, sostenendo l’autonomia del singolo nelle scelte rispetto alla salute, la creazione di servizi basato sui diritti, le rappresentanze della società civile, e la riforma di  leggi e politiche. Questo tema è strettamente collegato a quello dell’empowerment delle persone con esperienza vissuta, che vanno coinvolte nel loro proprio progetto di cura, ma anche nei servizi e nella programmazione, valutazione, formazione, e anche erogazione, oltre che a livelli più generali, strategici e politici. Ricevere informazioni è cruciale: sapere è potere. Solo il 16% dei paesi ha dichiarato di avere dei meccanismi di coinvolgimento dell’utenza, mentre è chiara la necessità di una partnership tra chi gestisce ed eroga i servizi (i professionisti) e chi li riceve. Allo stesso modo, vanno sostenute le organizzazioni di utenti nel loro ruolo pubblico, dalla denuncia alla difesa dei diritti, dall’educazione alla salute alla vera e propria fornitura di servizi. 

A partire da queste premesse, basate su evidenze scientifiche e su informazioni e dati di varia natura, all’interno di cornici nazionali o più ampie (regionali), il Report pone le basi per un’agenda del cambiamento atteso, riaffermando quanto già contenuto nel Piano d’Azione globale sulla salute mentale 2013-2030. Qui è interessante l’analisi che distingue un impegno ‘espresso’, da un impegno assunto a livello istituzionale, ed infine tradotto in concreti investimenti. Gli esempi di eventi catastrofici come il conflitto in Siria e lo Tsunami in Sri Lanka, indicano che sono spesso condizioni esterne a forzare il cambiamento. 

Una strategia efficace non può fare a meno di una condivisione di competenze (task-sharing) tra livelli specialistici e generalisti (chiamati ad indentificare e trattare casi meno complessi), operatori di comunità (utili a riferire persone ma anche nel sostegno sociale), anche appartenenti a ONG e volontariato, e gli stessi individui, attivi nell’auto-aiuto e nel self-care in collaborazione con tutti gli altri livelli. 

I diversi aspetti in cui le tecnologie digitali (dimostratisi specie utili per migliorare il benessere e anche per combattere la depressione) sono da considerare e sviluppare sono qui messi in relazione: informazione, formazione, supporto, cure da remoto, auto-aiuto. 

In tema di prevenzione e promozione, temi cui il rapporto dedica un intero capitolo, la salute mentale viene messa in relazione al capitale individuale e sociale (che è legato al rapporto con servizi e istituzioni) e alle condizioni di vita e ai fattori sociali di tipo strutturale, di cui si sottolineano lavoro, istruzione e riduzione della povertà. 

La realtà resta difficile: le persone disabilitate da questi disturbi solo in parte ricevono interventi di protezione sociale quali sussidi economici o pensioni, e la salute mentale non è garantita nei luoghi di lavoro nella stragrande maggioranza dei paesi. Viene invocata a questo proposito non solo un’attenzione legislativa, ma interventi sul piano dell’organizzazione del lavoro, della formazione dei manager, oltre al supporto ai singoli lavoratori. 

Per la prevenzione del suicidio, di cui viene registrato peraltro un calo nel mondo, si rammentano i 4 punti dell’approccio LIVE LIFE: limitare l’accesso ai mezzi suicidiari, interagire coi media per un’informazione responsabile, favorire l’apprendimento sociale ed emotivo, ed intervenire precocemente. Per quanto riguarda i bambini e gli adolescenti (il 14% è affetto da disturbi nel mondo) nelle scuole i programmi di apprendimento di life skills, mirati allo sviluppo dell’infanzia, si sono dimostrati efficaci e vanno incrementati.

La salute mentale basata sulla comunità viene ridefinita in un modello a rete, che comprende i servizi integrati nella medicina generalista (cure primarie, negli ospedali generali), i servizi di salute mentale territoriali (CSM e team territoriali, riabilitazione psicosociale, abitare supportato, servizi gestiti da peer), e la salute mentale oltre il settore sanitario (servizi sociali e sul lavoro, nelle carceri, nelle scuole). Ma viene anche riconosciuta l’importanza non solo dell’aspetto valoriale e di vision (‘mettere le persone per prime, la loro recovery, le cure basate sui diritti), ma anche il contributo dei servizi informali e dei sistemi comunitari di supporto.

Viene correttamente posto l’accento sul nesso tra deistituzionalizzazione e rafforzamento dei servizi comunitari (con l’esempio del Brasile, o anche del Perù) insieme con l’aumento della risposta alle condizioni psichiatriche più comuni, anche attraverso forme di counselling non specialistico.  Gli stessi servizi territoriali, va notato, sono definiti attraverso un ampio range di funzioni relative al trattamento, all’ospitalità notturna, all’ingaggio della comunità, alle attività di coordinamento con altri servizi e partner strategici, alle attività di inclusione sociale (culturali, educative, ed anche economiche); infine, la costruzione di gruppi di supporto per utenti, familiari e caregiver. Il documento invoca una equità ‘verticale’ (la contemporanea disponibilità di tutti questi livelli) al posto di una orizzontale, basata semplicemente sull’accesso al trattamento.

Le conclusioni definiscono un percorso trasformativo. Ridisegnare gli ambienti e gli ambiti della salute mentale, approfondire il valore e l’impegno da profondere, rafforzare la cura della salute mentale sono le tre linee di sviluppo indicate, che richiedono un’azione coordinata multisettoriale, cui tutti i soggetti sono chiamati. Essa deve coinvolgere gli individui, nel senso della cura e del sostegno; i governi – che devono identificare la salute mentale come priorità, legarla ai diritti umani, migliorare la qualità dei servizi, stabilire meccanismi per un coinvolgimento dei diversi settori e soprattutto delle persone con esperienza vissuta; coloro che gestiscono e forniscono le cure (nel rispetto dei diritti e della dignità delle persone, in maniera integrata e condivisa, migliorando l’acculturazione e l’accesso); e la società civile, in modo consapevole e inclusivo, a supporto di formazione, ricerca e servizi adeguati.        

Speriamo davvero che il rapporto, nelle sue molteplici implicazioni, che finalmente colloca la salute mentale in una prospettiva di complessità, sia preso seriamente in considerazione dai politici e dai tecnici, ma anche dall’opinione pubblica, a partire dall’Italia che ospiterà a breve il Global Mental Health Summit a Roma in ottobre.

qui per il documento completo

*Roberto Mezzina, membro dell’Advisory Group del WHO Mental Health Report.  

Vogliamo tornare a questo?

Dom, 17/07/2022 - 09:00

Vogliamo tornare a questo?

di Silva Bon

Vogliamo tornare a questo? Oppure stiamo tornando, siamo già tornati a tutto questo?

Esuli, migranti. Si è da poco conclusa la seconda guerra mondiale, e noi siamo senza casa, senza lavoro, senza il sostegno di un capofamiglia: mia madre ed io, in una stanza in subaffitto, con comodo di cucina, senza bagno, solo uno stretto e lungo stanzino, quasi senza finestra, freddo e umido, il cesso.

Mia madre non la vedo da ore, e improvvisamente nel silenzio e nell’isolamento della casa, mi affaccio alla stanza, la nostra stanza da letto. 

Irene, mia madre, è riversa, abbandonata sul letto, in preda a violente convulsioni, che la scuotono tutta; piange disperatamente, un pianto irrefrenabile. È disperata perché suo marito, mio padre, è lontano, ricoverato in un Ospedale di Bressanone perché ammalato di tubercolosi, una malattia che nei primi anni Cinquanta era difficilmente curabile, non c’erano ancora gli antibiotici. La malattia l’aveva contratta in un campo di lavoro forzato, dove era stato ridotto dai nazisti: una retata lo aveva portato via da Capodistria, nell’agosto 1944, in calzoncini corti, senza null’altro addosso che una leggera maglia estiva.

Ma io capivo solo che mia madre si agitava, si dibatteva, piangeva e si lamentava, e io ero impotente, inginocchiata vicino al letto, e non potevo fare niente per lei, e soffrivo atrocemente. 

Due donne sole, una giovane donna istriana e una bambina di forse nove anni.

Ho ricostruito questa vicenda, un vissuto che si è protratto nel tempo, con crisi nervose, epilettiche, ripetute, cui ho assistito spaventata e muta, senza parole, perché non trovavo parole …

Un trauma che avevo dentro di me, che ho trovato il coraggio di raccontare, dopo aver riletto con maggior attenzione il bel libro di Gloria Nemec, pubblicato qualche anno fa nella Collana 180. Salute Mentale, con il titolo evocativo: Dopo venuti via … Storie di esuli giuliano-dalmati attraverso un manicomio di confine 1945-1970

I profughi, gli esuli, i migranti non li vuole nessuno: i triestini erano ostili, perché la miseria era diffusa, e forse la strada amara dell’emigrazione oltremare in cerca di fortuna, esperita da molti residenti in città, era attribuita come una colpa proprio ai nuovi venuti. 

Mia madre ha avuto dei brevi periodi di ricovero nell’Ospedale Psichiatrico Provinciale di Trieste, ma sostanzialmente, una volta dimessa, non aveva nessuno cui rivolgersi per un sostegno medico continuativo.

Eravamo abbandonate a noi stesse. E ancora non so come siamo andate avanti.

La cura, come è intesa nella Salute Mentale di Comunità, è cura reciproca, prendersi cura dell’Altro: la presenza di qualcuno che si faccia carico dei problemi dei più fragili; l’azione pratica, concreta, attiva di qualcuno che aiuti a risolvere i problemi, tutti i problemi, non solo quelli strettamente psichiatrici, perché il disagio parte anche, è attraversato, è motivato da situazioni peculiari di vita, complesse e contraddittorie, come lo è la vita materiale, la vita umana.

E oggi sta tornando tutto: i Centri come ambulatori dispensatori di farmaci, spazi vuoti, a volte perfino evitati, perché le persone sofferenti hanno paura di un rifiuto; si sentono a disagio perché hanno la percezione netta che nessuno si faccia carico di loro.

Sono denunce che si muovono su un piano privato; le persone sono sole, depresse; hanno perfino paura, oppure rassegnazione, passiva sopportazione; sono scoraggiate e non riescono a trovare la strada. Perché non trovano risposte.

Ma c’è ancora Basaglia?

Mer, 13/07/2022 - 09:00

Ma c’è ancora Basaglia?

di Luigi Benevelli

recensione del libro di Paolo Francesco Peloso, “Ritorno a Basaglia? La deistituzionalizzione nella psichiatria di ogni giorno”, Erga edizioni, Genova, 2022.

Nel suo recentissimo  Ritorno a Basaglia? La deistituzionalizzazione nella psichiatria di ogni giorno, Paolo Peloso  in modo intenso, appassionato, ricostruisce e ripercorre una stagione di motivazioni, culture, ispirazioni, politiche, gesti, esperienze e scelte di vita, ricerche, studi, cambiamenti radicali non solo nei modi e nelle finalità del lavorare nell’assistenza psichiatrica ma anche, partendo dalla stessa, la spinta a provare a cambiare le relazioni fra le persone, tutte, una per una, in direzione della pienezza dei diritti di cittadinanza di ciascuna.

Paolo continua a incalzare, interrogare, citare, mettere a confronto i testimoni protagonisti in particolare delle esperienze di Gorizia, Parma, Trieste, Genova, esperienze pilota che si condussero in Italia nella seconda metà del XX° secolo e portarono a definire, dopo la chiusura dei manicomi, gli assetti di un possibile lavoro per la salute mentale. Molte di tali esperienze diffuse sul territorio nazionale  comportarono spesso vere e proprie scelte di vita, grandi quantità di tempo, intelligenza, passione per alimentare e accompagnare una rivoluzione nelle pratiche professionali, insieme alla continua riflessione/verifica di quanto si stava producendo: parlo non solo di forti “vocazioni”, ma anche di disponibilità al sacrificio e ad una disciplina individuale e di gruppo quasi monastica. Tutto questo è rappresentato benissimo, con grande eloquenza ed efficacia da Paolo.

Ma se “la rivoluzione che ha chiuso i manicomi” ha avuto successo è perché, a partire proprio da Franco Basaglia, non ha mai snobbato né la politica né gli psichiatri italiani e la loro organizzazione scientifica, la Società Italiana di Psichiatria (SIP): anzi, ha perseguito una continua, serrata interlocuzione con Parlamento, partiti politici, sindacati, amministrazioni locali, associazioni professionali, mass media (nota 1). Questo impegno ha consentito il primo grandissimo successo storico dell’uscita dell’assistenza psichiatrica pubblica dalla separatezza gestionale rispetto al resto della Sanità (i manicomi erano affidati alle Province) e della sua piena integrazione nel Servizio sanitario nazionale (Ssn), dentro la più larga mobilitazione per un diritto alla salute che comprendeva anche quella mentale. Fu questa scelta strategica a portare al recepimento della legge 180 nel maggio 1978 nella legge 833 istitutiva nel dicembre dello stesso anno. Nel Ssn continuano a stare insieme oggi, non sempre purtroppo sentendosi come a casa propria, psichiatri, psicologi, infermieri professionali, assistenti sociali, educatori professionali, volontari, associazioni di famiglie e utenti. Quanto alle relazioni con la SIP, in particolare il prof. Balestrieri e poi Carlo Lorenzo Cazzullo, Franco Basaglia le perseguì per diffondere il più possibile la sperimentazione e la messa a punto, sul campo, dei modi più efficaci di fare salute mentale città per città, villaggio per villaggio, e senza rinunciare alla radicalità del progetto. Aggiungo che senza il lavoro dell’AMOPI, l’associazione dei medici che lavoravano in manicomio, senza la legge stralcio 431 del 1968 che introdusse il ricovero volontario e restituì i diritti civili a migliaia di persone internate, senza la correlata diffusione delle pratiche antimanicomiali e la serrata interlocuzione con critici e oppositori, la legge non sarebbe arrivata in Parlamento e Bruno Orsini non ne avrebbe mai potuto esserne il relatore. 

Il titolo Ritorno a Basaglia? si chiude con un punto di domanda, interrogandoci sui problemi che si incontrano, oggi, nel lavoro per dare attuazione alla “deistituzionalizzazione nella psichiatria”. A mio avviso, i blocchi, gli ostacoli vanno  fatti risalire, per gran parte, sia alle indubbie difficoltà del progetto, sia al successo di alcune operazioni “strutturali” di contro-riforma e di re-istituzionalizzazione che hanno de-potenziato, deviato, svigorito l’impianto della 180 e della 833. Al riguardo, esplicito le seguenti considerazioni:

–  La legge ebbe buona diffusa sperimentazione nella varietà delle realtà provinciali di cui è fatta l’Italia, ma non nelle grandi città. Basaglia, Pirella, Slavich ne erano consapevoli e per questo scelsero di misurarsi con la dimensione e la complessità dei problemi e dei poteri politici, accademici, professionali nelle grandi città a Roma, Torino, Genova, mentre Sergio Piro rimase nella sua  Napoli. Fece eccezione Giovanni Jervis. L’esperienza di Basaglia a Roma fu durissima (nota 2). 

–  Aspro terreno di confronto fu quello della formazione, di cosa bisognava insegnare, imparare, leggere, sapere per  lavorare con efficacia nei Dsm per i nuovi obiettivi, fino al come bisognava essere e diventare come persone per poter essere efficaci nel lavoro di cura. Di qui  l’esplosione dell’offerta di formazione  da parte di innumerevoli scuole di psicoterapia e psicoanalisi- cito per tutti Pier Francesco Galli e la Scuola di via Ariosto a Milano; il lavoro di Tullio Seppilli antropologo a Perugia; il lavoro di documentazione e ricerca intorno al progetto “Prevenzione malattie mentali”  guidato da Raffaello Misiti e Cristiano Castelfranchi  presso il Consiglio Nazionale delle Ricerche (CNR). Il cambio radicale delle modalità e delle finalità del lavoro che da assistenza psichiatrica diventava “salute mentale” richiedeva la rivisitazione e la ridefinizione dei saperi da trasmettere non solo ai medici psichiatri, ma anche a psicologi, infermieri, assistenti sociali, educatori, OTA, ASA. Per questo chi operava sul campo sentì l’urgenza di organizzare, cercare i nuovi apprendimenti spesso localmente presso i luoghi in cui si operava, o in centri quasi sempre fuori dai circuiti universitari. E qui l’esperienza di Trieste si costituì come luogo privilegiato di apprendimento “sul campo” di ciò che era indispensabile sapere per operare in servizi di salute mentale di comunità.

–  Per anni, quindi,  i corsi di laurea di Psicologia e Medicina e le Scuole di specializzazione dell’Università italiana continuarono a rilasciare lauree e diplomi, di solito rimanendo  ai margini di una enorme  quantità  di opportunità di aggiornamento e formazione permanente dentro i nuovi luoghi di lavoro, e le nuove istituzioni della riforma sanitaria e psichiatrica, Questo fino a che l’Università si riprese la titolarità esclusiva della formazione  con il DPR 10 marzo 1982, n. 162 Riordinamento delle Scuole dirette a fini speciali e dei corsi di perfezionamento, con la legge 19 novembre 1990, n. 41 Riforma degli ordinamenti didattici universitari, la legge 15 marzo 1997, n. 12 Ordinamento degli studi dei corsi universitari– artt. da 95 a118: per dire che il movimento che accompagnò la chiusura dei manicomi e l’istituzione  del Servizio sanitario nazionale avendo come maestri persone come Basaglia, Maccacaro, Giovanni Berlinguer  non riuscì a conquistare le Università, che anzi rafforzarono il monopolio della formazione anche di infermieri professionali, assistenti sociali, educatori. Fra i registi più determinati di questa operazione va citato il prof. Adriano Bompiani (1923-2013),  senatore della Repubblica dal 1976 al 1992. –  Gli  psichiatri accademici, che avevano conquistato  la separazione delle proprie Scuole di specializzazione da quelle di Clinica delle malattie nervose e mentali,  continuarono (e continuano) in grandissima parte a ispirarsi all’approccio clinico alla malattia mentale e pretesero per sé posti letto per la formazione, separati da quelli  dell’assistenza psichiatrica riformata. Fra le eccezioni ricordo Dario De Martis a Pavia e Michele Tansella a Verona. Gli ambienti psichiatrici universitari, in particolare quello della Clinica di Pisa, continuarono ad alimentare una campagna pressante contro il movimento riformatore accusato di essere ideologico, non-scientifico, velleitario, arrivando a ispirare orientamenti politici in partiti di governo, dal PSI al PLI al PRI. Le Università, insieme all’esclusiva della formazione, ottennero l’adozione del “numero chiuso”  nei corsi, una scelta giusta in funzione dell’ottimizzazione della didattica, ma disattenta alle esigenze del Ssn, come oggi stiamo drammaticamente verificando. Al riguardo la responsabilità dell’attuale disastro è attribuibile al Servizio sanitario nazionale e alle Regioni che da molti anni hanno abbandonato il metodo della programmazione che comporta la conoscenza delle esigenze dei servizi, il provvedere per tempo al farvi fronte mettendo a disposizione le risorse necessarie. Ma certamente l’Università non si è proprio curata del problema.

– Altro intervento strutturale nel “cuore” del Servizio sanitario nazionale fu la decisione politica di estromettere i Comuni dal governo del Ssn per affidarlo alle Regioni. Tale scelta è risultata particolarmente infausta per il lavoro dei Dipartimenti di salute mentale (Dsm) – ma non solo, come sappiamo- che ha al centro le persone con le loro relazioni sociali e affettive nella dimensione locale, con la stretta integrazione fra sociale e sanitario, ossia gli ambiti comunali nei quali l’autorità di riferimento è il Sindaco. Così i Sindaci hanno cessato di contare nella gestione del Servizio sanitario che si svolge nel territorio da loro amministrato (a parte la firma per il t.s.o. in quanto massima autorità sanitaria locale), e le scelte di governo del  Ssn sono state appaltate ad Aziende sanitarie di dimensioni sempre più grandi che hanno favorito e sostenuto nella maggior parte dei casi la sanità ospedaliera a danno del lavoro per la salute nei territori e nelle comunità locali. Come la pandemia da Covid e la sua gestione hanno drammaticamente disvelato impoverendo e ostacolando lo svolgersi delle relazioni interumane così vitali per la salute mentale. Per questo, credo, c’è grande urgenza di una iniziativa legislativa per restituire il governo del Servizio sanitario nazionale ai Comuni, anche sotto forma di Aziende di servizi comunali, combattendo le ipotesi del “regionalismo differenziato”.

Concludo la risposta all’interrogativo Ritorno a Basaglia? per  sottolineare che il Servizio sanitario nazionale (ossia le Regioni) dal 2008 è diventato il titolare del lavoro per la salute nelle carceri, a oggi certamente il luogo di maggiore sofferenza, anche mentale, e di massima miseria di risorse. 

Osservo che il carcere, in particolare, ma anche le comunità locali, hanno da tempo in comune il compito di gestire la sofferenza mentale delle persone immigrate e migranti, che non si riconoscono nelle declinazioni “scientifiche” “atlantiche” “bianche” delle idee e dei trattamenti intorno alla salute e alla malattia: una sfida grande alle culture che hanno alimentato il movimento antiistituzionale psichiatrico italiano e innervato la riforma. Ritengo che sia ora che si proceda a integrare il paradigma bio-psico-sociale di riferimento per il lavoro nei Dsm con quelli dell’antropologia medica e culturale. 

La rivisitazione/revisione del Servizio sanitario nazionale nelle direzioni indicate consentirebbe, è mia opinione, di procedere a una co-costruzione dei servizi a partire da chi li vive in modo diretto: la comunità di operatori, la comunità territoriale, la comunità di utenti; a ripensare e rifondare i servizi su base antropologica, ri-pensando a luoghi della cura in cui diffondere i sintomi della salute, al di là dell’aggiustare i sintomi della malattia in una continua ricombinazione tra ciò che è locale e ciò che è globale. I luoghi e le comunità territoriali che curano e il processo terapeutico (fisico, psichico, spirituale che sia) sensibile ai diversi valori e significati culturali di “persona malata” spingono ad allargare la riflessione anche intorno al ruolo delle comunità religiose dei migranti nei processi di cura.

Luigi Benevelli

Mantova, 25 giugno 2022

note

1.Per parlare dello stato delle relazioni fra movimento per la salute mentale e SIP nel nostro tempo, ricordo che l’ultima Conferenza nazionale per la salute mentale, è stata disertata per protesta dalla SIP il cui presidente Massimo di Giannantonio dichiarò: “Non condivido il metodo autoreferenziale di scelta degli argomenti che sono stati “trapiantati” dal Tavolo tecnico nel programma senza confronto né discussione”.

2.A Roma, le parole d’ordine anti-istituzionali furono usate da amministratori regionali per ridurre fin oltre al minimo la dotazione di posti letto in SPDC in una città in cui transitano, vivono, lavorano, ogni giorno, centinaia di migliaia di persone, pellegrini compresi. Questo per favorire e continuare ad alimentare l’occupazione di posti letto della enorme rete di cliniche private, i cui proprietari portano voti e consensi.

Piemonte residenzialità: dov’è finita la legge 180?

Mar, 12/07/2022 - 17:43
Piemonte residenzialità: dov’è finita la legge 180?
Ancora sulle residenze in una regione dove questi luoghi abbondano

di Enrico Di Croce

L’ arte di tenere chiuse le persone. Residenzialità psichiatrica: libera scelta del luogo di custodia. La Regione Piemonte obbliga le strutture a chiamare i carabinieri se un paziente decide di andarsene

Che cosa dovranno verificare le associazioni di familiari e pazienti autorizzate dalla Regione a compiere visite “liberamente e senza necessità di avviso” nelle strutture residenziali psichiatriche piemontesi? Forse che i cancelli siano ben chiusi e non scalabili? Le serrature solide, le telecamere di sorveglianza funzionanti? Oppure che sia previsto un bel protocollo di intesa con le stazioni dei carabinieri di zona, o con i Cittadini dell’Ordine, per garantire il controllo perimetrale?

Verrebbe da pensarlo leggendo le incredibili clausole del contratto che comunità e appartamenti protetti si sono visti recapitare dall’Assessorato la scorsa settimana, in ottemperanza alla nuova Delibera regionale appena entrata in vigore (Dgr 84/2021). Tra gli obblighi delle strutture c’è infatti quello di allertare “senza ritardo” le “autorità di pubblica sicurezza” in caso di “allontanamento non concordato” degli utenti.

Pensando di avere le traveggole abbiamo riletto più volte la frase, ma è scritto proprio così, non c’è spazio per fraintendimenti. Non si parla di pazienti in crisi, il cui allontanamento susciti preoccupazioni cliniche; e tantomeno di pazienti agli arresti o con restrizioni giudiziarie. Si intende qualunque paziente. Qualunque cosiddetto ospite (definizione non più tanto attuale, a quanto sembra…) abbia l’ardire di abbandonare un programma riabilitativo residenziale contro il parere dei curanti. O anche solo di lasciarlo in modo provvisorio, conflittuale o meno, in una fase di costruzione dell’alleanza con l’équipe.

Ma davvero? La Giunta Cirio non aveva forse sbandierato ai quattro venti il principio della libera scelta di pazienti e famiglie? Il rispetto non negoziabile della soggettività e dignità della persona? Non si era guadagnata l’applauso reverente dei soggetti pensosi dei diritti dei pazienti, in primissima fila le associazioni cosiddette di tutela: Associazione Lotta contro le Malattia Mentali (associata Unasam) e Diapsi su tutte? 

Temiamo che qualcosa non torni. Che il nuovo rinascimento psichiatrico annunciato dal presidente Cirio e dall’Assessore Icardi nasconda qualche contraddizione. Forse il neo-manicomialismo strisciante che avevamo denunciato nelle delibere di riordino della Giunta Chiamparino ha smesso di strisciare: è balzato in piedi e si sta mostrando a tutti, senza vergogna. Contrordine, amici, compagni, camerati: la libera scelta vale per l’ingresso, non per l’uscita! 

Un’altra perla degna di assoluto rilievo è la definizione di scopo della assicurazione per la responsabilità civile, già prevista dalla legge e, in sé, necessaria. Ebbene, nel contratto si spiega che essa serve per “i danni causati da utenti ad altri ospiti agli operatori, a terzi e alle cose”. Altre fattispecie non vengono nemmeno menzionate. Evidentemente si dà per scontato che solo gli utenti possono fare danni e non si immagina nemmeno che possano subirne.

Il combinato disposto di questi due articoli, precisato in un contratto che definisce gli impegni reciproci, sembra veicolare un messaggio neanche troppo subliminale della Regione ai gestori delle strutture: cari gestori, vi paghiamo per tenervi i pazienti, badate bene di non farveli scappare; se dovesse capitare chiamate subito i carabinieri; ma ricordate che, se faranno danni, sarete voi a risponderne. 

Questo, in parole povere, ci pare sostanzi il principio della “posizione di garanzia del sistema curante” che i leader culturali della odierna psichiatria piemontese si sono affrettati a chiamare in causa (finora fuori onda) per giustificare questo obbrobrio. Ma garanzia di che cosa e per chi? Ce lo chiediamo e lo chiediamo a tutti, ancora una volta. Possibile che “tenere dentro”, obbligare, presupporre la pericolosità e l’irresponsabilità, continui ad essere l’unica via per curare chi sta peggio? L’unica alternativa all’abbandono? Come se non bastasse il profluvio di misure di sicurezza, di “obblighi di cura” oscenamente previsti per tutelati e amministrati, in alternativa illusoria alla costruzione di relazioni e alleanze, il Piemonte arriva a prevedere una specie di libertà vigilata d’ufficio per chiunque venga inserito in un programma residenziale.

Con queste premesse, che senso ha il gran parlare che fa la Dgr 84, nella sua parte introduttiva, di diritti di cittadinanza, di “accordi/impegni di programma” sottoscritti da utenti e familiari, di co-progettazione, di budget di salute?

A tutt’oggi non si conosce una presa di posizione critica delle sopracitate Associazioni di tutela. Tanto meno hanno battuto ciglio, come al solito, gli psichiatri, gli operatori di base dei Dsm, i Direttori non organici all’Assessorato. Andrà bene così a tutti? Oppure la responsabilità di un’opposizione politica e legale ricadrà ancora una volta sui soli gestori, come è avvenuto in passato, nell’infinita querelle a colpi di carte bollate sulle Dgr 30 e 29 di cui i privati hanno sostenuto quasi tutto il peso, venendo pure tacciati di difendere puri interessi di parte?

O magari, visto che si sono più o meno sistemate le questioni di rette e compartecipazione alla spesa, faranno tutti spallucce? Chiamare o non chiamare i carabinieri….in fondo sono solo questioni formali -si sente già dire nei corridoi. E poi, non fanno già tutti così? Non è già obbligatorio per legge?

Ebbene no, non tutti fanno così. E non è obbligatorio per legge, se non in presenza di prescrizioni giudiziarie o in caso di allarme per le condizioni cliniche della persona. In assenza di tali situazioni è invece illegittimo, secondo noi: una violazione perlomeno delle norme sulla privacy. Perché, per il momento, la legge 180 è ancora in vigore. E l’unico obbligo di cura rimane quello previsto dalla legge 180 nella parte relativa ai tso. E i tso non si possono attuare, in nessuna forma, nelle strutture residenziali.

 La questione non è formale perché è di enorme rilevanza dal punto di vista clinico. Per questo speriamo che i tanti operatori e i tanti utenti e familiari che ancora non si rassegnano alla dicotomia: abbandono o segregazione, vorranno forse far sentire la loro voce. Chi lavora nelle comunità e, più ancora, chi ci vive come utente, sa che fa tutta la differenza del mondo stare dentro un programma residenziale da cittadino, da persona con un potere contrattuale vero, oppure da semi-segregato, da prigioniero di fatto, da quasi-persona considerata d’ufficio pericolosa e irresponsabile. E fa tutta la differenza del mondo per gli operatori poter considerare salute e sicurezza degli utenti come la priorità indiscussa del proprio lavoro clinico, da costruire ogni giorno in una faticosa contrattazione; oppure ritrovarsi costretti a un ruolo di controllori, che rispondono in solido dei comportamenti disfunzionali dei pazienti che sono loro “affidati”. C’è differenza, e spesso incompatibilità, fra il ruolo di cura e quello di controllore-gestore-sorvegliante dei comportamenti. 

E’ la lezione che dovrebbe averci consegnato, una volta per tutte, la lotta contro i manicomi di mezzo secolo fa, e che invece ritorna sempre attuale. La domanda fondamentale rimane la seguente: quanti di noi hanno ancora la forza, le capacità, la motivazione per recepirla e metterla in pratica?

Tso. Quando la privazione della libertà è illegale

Gio, 07/07/2022 - 17:18

Tso, quando la privazione della libertà è illegale

di Luigi Manconi

da “La Repubblica” 6 luglio 2022

Tra le funzioni attribuite dalla legge al Garante c’è, prioritariamente, quella di monitorare i luoghi in cui sono ricoverate le persone sottoposte a trattamento. Visitandoli.

Ricevo questo messaggio: “Le chiedo aiuto perché non so come comportarmi… Si tratta del mio fidanzato ricoverato con Trattamento sanitario obbligatorio (Tso) a seguito di episodio psicotico. Non me lo fanno vedere da venerdì perché dicono che è agitato e ho capito che da oggi, o per lo meno l’ho scoperto oggi chiamando, gli stanno applicando contenzione fisica e farmacologica. Come potrei intervenire? Non siamo sposati e pertanto a livello legale non sono nessuno”. In un secondo messaggio la signora scrive: “Non ha nemmeno il telefono [gli è stato tolto, nota mia LM]. Ormai sono sette giorni che mi negano una visita”.

Dopo molte insistenze e, grazie al supporto di A Buon Diritto onlus, che da anni conduce una importante campagna proprio su tali temi, finalmente alla donna viene concesso di vedere il proprio compagno. Questa vicenda riporta alla mente un episodio di molti anni fa. Estate 2009, telecamere di sorveglianza interne al reparto psichiatrico di diagnosi e cura di Vallo della Lucania. Grazia Serra, nipote di Franco Mastrogiovanni, staziona fuori dalla porta gialla antipanico che separa il reparto dal resto dell’ospedale: citofona, sollecita, chiede di parlare con suo zio, che si trova lì da un paio di giorni, sottoposto a Tso. Aspetta, ma le rifiutano la visita e viene allontanata.

Franco Mastrogiovanni muore dopo poche ore, legato a un letto e senza mai avere ricevuto cibo o acqua nei quattro giorni del suo ricovero. Per la sua morte sono stati condannati in via definitiva infermieri e medici riconosciuti colpevoli di sequestro di persona. La totale mancanza di cura e di attenzione risulta evidente dalle 87 ore di filmato, che hanno registrato l’agonia e la lenta morte dell’uomo, legato al letto ininterrottamente.

A partire da quella vicenda A Buon Diritto onlus ha ascoltato moltissime storie, impegnandosi a dare supporto a pazienti e familiari, organizzato campagne e animato dibattiti, unitamente a una rete di comitati e associazioni di malati, parenti, medici e infermieri, diffusa sull’intero territorio nazionale.

Una impresa assai ardua, anche perché la contenzione meccanica viene utilizzata di frequente, ma solo di rado se ne viene a conoscenza. Così il Tso si trasforma, spesso, in un regime di privazione della libertà totalmente illegale, pur essendo prevista una procedura dettagliata per la sua applicazione. Ne consegue che una misura completamente irrazionale ed abusiva, come la sottrazione del telefono personale, venga comunemente accettata. Ma dove è scritto? Quale magistrato lo ha deciso? A quale criterio di sicurezza e di cura risponde? E lo stesso vale per gli incontri con i familiari.

Tra le funzioni attribuite dalla legge al Garante nazionale dei diritti delle persone private della libertà personale c’è, prioritariamente, quella di monitorare, visitandoli, i luoghi di privazione della libertà: ovvero, oltre al carcere, i luoghi di polizia, i centri per gli immigrati, le Residenze per le misure di sicurezza (Rems), i Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC), cioè i reparti dove si effettuano i trattamenti sanitari obbligatori.

Il Garante nazionale si sta muovendo in tale direzione, ma troppi sono i luoghi da sottoporre a controllo e vigilanza perché non si verifichino irregolarità e veri e propri crimini. Forse è giunto il momento di ripensare la struttura dei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura e prevedere un sistema di controllo che garantisca la legalità al loro interno.

Residenze Costrette

Mer, 06/07/2022 - 12:55
Residenze CostretteResidenzialità psichiatrica in Piemonte, che cosa ancora non va
(spoiler: quasi tutto)
di Enrico Di Croce

Dal 2015 in Piemonte si combatte una battaglia sul cosiddetto riordino della residenzialità psichiatrica: nella sostanza sull‘applicazione regionale dell’accordo Stato Regioni in materia, in vigore dal 2013. Le delibere approvate dalla Giunta Chiamparino, di centro sinistra, hanno suscitato un’opposizione corale, dei gestori privati, delle associazioni, degli enti locali, per diverse ragioni secondo i punti di vista dei vari portatori di interesse, uniti però dalla decisione di rivolgersi al Tar. Il tutto nell’assordante silenzio dei Dipartimenti di Salute Mentale e della psichiatria pubblica in ogni sua forma.

Le questioni più controverse hanno riguardato, come spesso succede, aspetti economici: le regole di compartecipazione alla spesa da parte di pazienti e servizi sociali, i cosiddetti minutaggi (gli standard minimi di personale previsti per le “strutture”) e quindi l’entità delle rette riconosciute dalla Regione, in quel momento nel mirino del Governo centrale in quanto sottoposta a piano di rientro.

Per fortuna nel dibattito si sono sollevate anche questioni di sostanza clinica e politico-culturale. In particolare si è notato che le delibere delle Giunta Chiamparino hanno portato un attacco frontale ai cosiddetti gruppi appartamento o appartamenti supportati, una delle esperienze più avanzate sviluppatesi in Piemonte fin dai primi anni del superamento dei manicomi: il tentativo cioè di dare una vera casa e un vero inserimento sociale ai pazienti, anche con l’utilizzo dei meccanismi gruppali dell’abitare insieme come potente strumento di cura e crescita personale. Esperienze nate in gran parte dall’iniziativa dei Dipartimenti di salute mentale nell’ambito di partnership spesso virtuose con il privato sociale.

Ebbene nell’ottica del “riordino” questo modello è diventato un’anomalia da denunciare e abbattere, perché estranea alla logica dell’accreditamento, dei posti letto e dell’esternalizzazione dei servizi. I gruppi appartamento sono quindi stati forzosamente trasformati in strutture accreditate, il modello della cogestione pubblico-privato proibito con toni terroristici (e minacce ricorrenti di ricorso alla Corte dei Conti). 

Per di più si è negato che i gruppi di convivenza in contesti di civile abitazione potessero avere un valore terapeutico, assegnando loro, per legge, una pura funzione assistenziale, riservata a pazienti “stabilizzati”, definiti come non più bisognosi di interventi riabilitativi. Le cosiddette funzioni terapeutiche essendo riservate alle sole comunità protette di 20 posti letto, spesso situate in contesti isolati extra-urbani e per di più regolamentate con criteri strutturali tali da farle assomigliare il più possibile a strutture ospedaliere (le uniche considerate “adeguate” alla cura e sicure). E anche esse, come gli ormai ex gruppi appartamento, obbligate a irrigidire e impoverire la dotazione di personale, con la presenza crescente di figure assistenziali.

L’insieme di tutte queste criticità ha sostenuto un’opposizione diffusa e duratura che ha convinto la Giunta a qualche rimaneggiamento, ma a nessun sostanziale ripensamento, anche perché la via dei ricorsi al Tar ha dato torto ai ricorrenti e non si è sviluppato alcun vero sostegno politico esterno, presso l’opinione pubblica, alle ragioni dei contestatori.

I “progressi” della Giunta Cirio

Con il cambio di legislatura, dal 2019, la nuova Giunta Cirio di centrodestra promette di rivedere radicalmente il sistema. In effetti alla fine del 2021 fa approvare una nuova delibera, la Dgr 84, che incassa l’appoggio di tutte le forze politiche e degli interlocutori prima contrapposti (gestori privati, cooperative, associazioni) 

Quali sono i cambiamenti concreti introdotti dal nuovo provvedimento? In sostanza di tipo organizzativo ed economico (si prevede uno stanziamento complessivo di 7 milioni di euro l’anno) mentre l’orientamento teorico-culturale di fondo rimane invariato.

Ecco riassunte le innovazioni principali:

 

  •  Rette e personale

 

Aumentano le rette per tutti i tipi di strutture, il che è di sicuro positivo, visto che quelle previste dalla Giunta precedente erano inadeguate. Ma non sempre il maggiore riconoscimento economico corrisponde a maggiori servizi garantiti. Anzi, per tre categorie su sei di strutture si riducono gli standard di personale: ad esempio per le ex comunità protette, cosiddette di tipo A e B, sono consentite 39 e 34 ore la settimana in meno di personale la settimana, rispettivamente, a fronte di 15 e 14 euro in più al giorno per ogni paziente. 

 

  • Più personale per alcuni gruppi appartamento, che diventano“sanitari” 

 

Si prevede invece un significativo aumento di operatori negli ex gruppi appartamento a protezione sulle 24 ore: Srp2.2 e Srp3.1. Nelle SRP2.2 si tratta solo di ore oss, di discutibile utilità clinica; per le Srp3.1 c’è un incremento di 50 ore la settimana, quasi tutte di educatori e tecnici della riabilitazione, figure teoricamente più qualificate in senso terapeutico. Queste variazioni consentono un livello, non certo ottimale ma almeno decente, di compresenza fra operatori in servizio, correggendo la scandalosa penuria di personale della Dgr precedente. Inoltre i gruppi appartamento sulle 24 ore (e solo quelli) diventano strutture sanitarie, viene cioè loro riconosciuto un valore terapeutico-riabilitativo e rimangono a totale carico dell’Asl, evitando il rischio che i progetti saltino per carenza di fondi dei servizi sociali o delle famiglie, come avviene di regola nelle Regioni che da tempo usano rigidamente il meccanismo della compartecipazione alla spesa. 

 

  • Compartecipazione alla spesa

 

Questo meccanismo, previsto dalle leggi nazionali sui Lea, è mantenuto solo per i gruppi appartamento a minor protezione (sulle 12 ore e a fasce orarie). Ma soprattutto la nuova Dgr stabilisce con precisione le regole per il contributo da parte delle famiglie e/o dei servizi sociali, sulla base dell’Isee socio-sanitario, cioè del reddito personale del paziente, indipendentemente dal reddito della famiglia di origine. Un indubbio progresso. Tuttavia non viene messo in discussione il principio, previsto dai lea nazionali, della partecipazione attraverso una frazione definita della retta; il meccanismo alternativo della partecipazione personalizzata progettuale, secondo i criteri del cosiddetto budget di salute, rimane confinato alle dichiarazioni di principio della parte introduttiva della delibera.

 

  • Libero accesso alle strutture residenziali da parte delle associazioni

 

La dgr 84 prevede che “i rappresentanti della associazioni di tutela di familiari e utenti hanno diritto di accedere alle strutture psichiatriche residenziali, liberamente e senza necessità di autorizzazione o avviso”. In questo caso si tratta di un progresso reale, che riproduce un meccanismo di controllo dall’esterno e dal basso, prezioso, se usato bene, per garantire la qualità delle strutture e i diritti degli utenti

Nel complesso rimane però inalterato l’impianto culturale di base della riforma, per cui la Regione Piemonte recepisce le norme nazionali nel modo più povero possibile. Spariscono i termini, e i concetti stessi, di comunità terapeutica e gruppo appartamento, centrali nel percorso di costruzione della nuova psichiatria non-istituzionale. Infatti le comunità e gli appartamenti erano nati come luoghi del territorio, alternativi alla logica istituzionale ospedaliera; al termine di una lunga parabola contro-riformatrice si ritrovano ad essere separati e alternativi al territorio, ancora una volta posti letto assai più che posti nel mondo. I Dipartimenti di salute mentale sono indotti alla delega e al controllo burocratico di standard e procedure, assai più che alla partnership e alla co-progettazione. La distinzione fra strutture sanitarie e socio-sanitarie, prevista dalle regole nazionali è realizzata, secondo il pregiudizio per cui a conferire valore terapeutico è solo il livello di protezione-controllo e la presenza di figure sanitarie come medici e infermieri.

I progressi alla prova dei fatti: un contratto neo-manicomiale

Il sospetto che le innovazioni introdotte con l’ultima delibera regionale non annunciassero un reale progresso culturale ha avuto una clamorosa conferma di recente. L’Assessorato ha infatti proposto alle strutture residenziali uno schema di contratto che contiene alcune disposizioni clamorosamente dissonanti rispetto ai principi affermati nella delibera, ed enfatizzate nella comunicazione politica della Giunta (principio di libera scelta del paziente, rispetto della dignità personale e della soggettività nei percorsi di cura).

Ad esempio l’obbligo delle strutture di comunicare “senza ritardo” alle “autorità di pubblica sicurezza” l’allontanamento non autorizzato dell’utente. Proprio così. Alle autorità di pubblica sicurezza. E si badi bene: non solo degli utenti sottoposti a restrizioni giuridiche, o in condizioni cliniche preoccupanti, ma di qualunque utente, evidentemente considerato in una sorta di “libertà vigilata d’ufficio” per il semplice fatto di trovarsi in una struttura residenziale psichiatrica.

Al di là delle evidenti implicazioni stigmatizzanti, sono da considerare anche le conseguenze pratiche che comporterebbe l’assunzione di un simile obbligo da parte delle strutture residenziali: innanzitutto in termini di rapporto terapeutico con i pazienti (che magari ricorrono più volte ad allontanamenti non concordati nelle fasi di costruzione di una relazione di fiducia; e trattare tali comportamenti come fenomeni di “pubblica sicurezza” avrebbe conseguenze devastanti sul percorso di cura); ma anche in termini legali (è molto discutibile che segnalare alle forze dell’ordine  l’ allontanamento di un libero cittadino da un luogo di cura dove si trova per libera volontà, senza precise motivazioni cliniche, sia giuridicamente legittimo). 

Un discorso analogo vale per la clausola che definisce l’obbligo per le strutture residenziali di stipulare una polizza di responsabilità civile. A differenza del testo della Dgr (nel quale si parla genericamente di “danni agli utenti o a terzi” prodotti da “fatti accidentali o imputabili a negligenza, imprudenza o imperizia”) il contratto afferma senza mezzi termini che l’assicurazione debba valere per “i danni causati da utenti ad altri ospiti agli operatori, a terzi e alle cose”. Non vengono nemmeno menzionate altre fattispecie di responsabilità civile; evidentemente si dà per scontato che solo gli utenti possano “fare danni” e che la struttura residenziale ne debba rispondere a prescindere. Non è nemmeno specificato a quali tipi di danni ci si riferisca, arrecati in quali circostanze e in quali contesti (magari nel corso di un “allontanamento non concordato”, in attesa dell’intervento della pubblica sicurezza?).  I più maliziosi hanno visto in questa descrizione analogie con le polizze che vengono stipulate per altri soggetti considerati a priori irresponsabili, potenzialmente pericolosi e coperti, in caso di danno, dalla responsabilità dei loro “custodi”: gli animali domestici.

Ci auguriamo che i tecnici della Regione riconoscano l’errore e che l’Assessorato lo corregga prontamente. Altrimenti sarebbe difficile allontanare il sospetto che, dietro alle belle parole e alle nobili intenzioni proclamate dalla Dgr, si nasconda la solita visione neo-istituzionale, che dà per scontata la pericolosità e l’”incapacità naturale” dei pazienti e la funzione di puro controllo sociale degli operatori.

Il meglio deve ancora venire

Mar, 28/06/2022 - 14:13
Il meglio deve ancora venire

Il Convegno Nazionale di Bologna per il Sostegno tra Pari

di Silva Bon

Con molto interesse registro l’avvio e l’attuazione di una serie di iniziative in Salute Mentale che riguardano direttamente il protagonismo attivo delle persone con esperienza di sofferenza mentale. Si tratta di azioni pratiche, concrete, messe in campo per consolidare e implementare il senso di consapevolezza, e soprattutto di responsabilità verso sé stessi e verso i propri simili, da parte di chi può testimoniare vissuti di disagio psichiatrico; ha fatto un percorso positivo di recovery e verso la guarigione; è in grado di lavorare per dare aiuto e sostegno operativo.  

Si è recentemente tenuto il Primo Convegno Nazionale dell’ESP (ovvero, come ho imparato a nominarli, dei Peer Supporters), che si è tenuto in presenza, a Bologna, nei giorni 17 e 18 giugno 2022. Il Convegno costituisce una sorta di continuazione dei tre giorni di incontri webinar, avvenuti il 13, 20, 21 settembre 2021, promossi dal Dipartimento di Salute Mentale di Bologna: la Prima Conferenza Nazionale degli Utenti e Familiari Esperti in supporto tra Pari, che ha visto la collaborazione, il partnerariato, la partecipazione di una cinquantina di realtà attive in Italia, e il patrocinio del Ministero della Salute.       

Nel 2021, a conclusione dei lavori della Conferenza, è stata prodotta la Prima Carta Nazionale degli Esperti in Supporto tra Pari nella Salute Mentale: essa riconosce nel progetto di costituzione istituzionale della figura professionale dell’ “esperto”, il principale obiettivo da conseguire. Un tanto per stabilire con chiarezza il suo ruolo e la sua presenza all’interno dei Servizi.

I lavori dei partecipanti al Primo Convegno Nazionale dell’ESP, modulati sulle due giornate bolognesi, hanno visto una folta presenza attiva di persone con esperienza, di operatori del Terzo Settore, di cittadini volontari. Uno dei focus, maggiormente dibattuto, è stato quello della formazione. 

Anch’io condivido questo pensiero: la centralità della crescita di saperi, di senso di responsabilità e di consapevolezza, è fondamentale. La mia personale esperienza, per quello che ho vissuto e visto attorno a me, e che posso testimoniare, mi porta a sostenere con fermezza la necessità di “formare”; nel senso di motivare, costruire, sostenere, per/nelle persone, che possono diventare Peer, come in generale per tutte le persone sofferenti e i loro familiari, un percorso di crescita individuale; progressivamente collettivo e comunitario. Le persone vanno coinvolte nel processo di conseguimento di uno stato di bene-essere e di salute, salute mentale. Le persone vanno coinvolte nella gestione dei luoghi deputati che esse attraversano: Centri di Salute Mentale, Dipartimenti di Salute Mentale, dove non devono essere marginalizzate nella passività, ridotte all’immobilismo.

La figura dei Peer può diventare una figura dinamica di riferimento esemplare; attiva nella propria testimonianza positiva di recovery; capace di dare e ricevere salute mentale, salute tout court. L’aiuto alla crescita, all’uscita dalla ineluttabilità, a mio avviso, sta non solo nel programma deontologico degli operatori, ma anche nella possibilità di chi vive l’esperienza.

La necessità politica di tenere vivi i contatti con il Ministero della Salute; di sollecitare l’impegno del Ministero a finanziare le azioni proposte dalla Carta; e infine di valutare gli strumenti più idonei al raggiungimento di questo obiettivo, ha avuto una prima ricaduta concreta, per quanto almeno è giunto a mia conoscenza: in questi giorni si stanno raccogliendo le domande di partecipazione a un progetto di Formazione dei Peer, di valenza nazionale, mutuato da un analogo Corso di formazione, già attuato in Germania. La presentazione di questo impegnativo percorso di Formazione EX – IN è avvenuta online il 28 maggio 2022 e si è rivolta, tra l’altro, alla Rete Utenti Nazionale, attualmente esistente e collegata alla Rete Utenti Lombardia, e ad altre realtà operanti sul territorio. Esso prevede il lavoro in presenza, per un cospicuo numero di weekend, di persone collegate ai DSM e sostenute economicamente anche dal Ministero della Salute, che dà il patrocinio al progetto.

Questo mi sembra un primo passo ufficiale di intervento pubblico. 

Un passo avanti rispetto alle esperienze che io stessa ho condiviso a Trieste nel 2015 e nel 2018: allora si trattava di esperimenti innovativi di promozione sociale e di possibile inclusione lavorativa, progettati dal DSM, che si appoggiava all’ENAIP; i due corsi vedevano agire, oltre agli operatori e alle figure professionali, anche le persone con esperienza, nei ruoli di discenti e di docenti; i corsi si sono conclusi con delle prove di verifica dei livelli conseguiti e con l’inserimento attivo di Peer nei CSM.

Mi sembra una continuazione logica di questi primi interventi “pionieristici” triestini, la attuale partecipazione attiva di Peer, proprio delle stesse persone allora formate e consolidate, alle due mattinate di dialogo e di discussione, tenute a Trieste il 7 e l’ 8 giugno 2022, presso il DSM. Il titolo dell’incontro recita: “Il meglio deve ancora venire. Il lavoro dei Peer Support nei Servizi di Trieste. Attualità e prospettive”. E mi sembra davvero una prospettiva aperta alla speranza.

Rinchiudere risolve tutto

Mar, 28/06/2022 - 14:04

Carceri, REMS, SPDC… il fascino discreto della contenzione 

di Francesca de Carolis

Alcuni pensieri sulla salute mentale in carcere, che è cosa che a mio parere va oltre la questione delle REMS, le residenze teoricamente destinate alle persone con problemi psichiatrici che hanno commesso reato. Teoricamente, perché se la legge che le ha istituite considera le REMS l’ultima ratio rispetto alla necessità della presa in carico delle strutture sul territorio la realtà è spesso altra, tant’è che alle loro porte blindate premono, in lista d’attesa, anche persone che in carcere si ammalano e si aggravano, fra folli rei e rei folli (distinzione che faccio fatica ad assimilare), e che dovrebbero essere destinati, tutti, a tutt’altri percorsi…

Una pagina che mai andrebbe chiusa perché questa cosa orrenda che è il carcere, rimossa dalla nostra coscienza di bravi cittadini, è luogo, ne sono convinta, dove si sperimenta fin dove si può arrivare nella compressione dei diritti delle persone, a cominciare dal diritto alla salute, nell’indifferenza di chi è fuori. Ed è specchio, purtroppo fedele, delle deformazioni della nostra presunta civiltà, brutture che, ci piaccia o no, tutta la qualificano. Montesquieu insegna…  

Quando anni fa ho cominciato ad affacciarmi su questo mondo e ho chiesto a un volontario di lungo corso come funziona la sanità in carcere, la prima risposta è stata: “Ah, quello che non manca mai, qui, sono gli psicofarmaci”. E Francesco Lo Piccolo, fra l’altro direttore di “Voci di dentro”, con immagine fulminante ha parlato del “carrello della felicità”. 

Già, perché circa il 70 per cento delle persone detenute assumono psicofarmaci, una percentuale superiore a quella della popolazione libera, più vicina a quella delle aree socialmente ed economicamente più depresse. E questo al di là delle articolazioni delle sezioni particolari aperte per chi ha problemi diciamo più gravi, che pure possono prevedere quella cosa barbara che sono le celle lisce che tanto ricordano i vecchi manicomi (e questo è un orrore del sistema punitivo che vale per tutti). 

In carcere, se non ci si entra già malati, ci si ammala, fisicamente e psichicamente, anche se ho letto che qualcuno ha affermato che non ha mai visto nessuno impazzire in carcere. E chissà che si intende per impazzire, quale grado estremo nella scala della sofferenza bisogna raggiungere… 

Tre storie per tutte. Vicende diverse, ma tutte facce come di un unico poliedro. 

Raffaele Laurenza, entrato in carcere perfettamente sano nel corpo e nella mente. Che finisce (la denuncia è dell’associazione Yairahia) nel carcere di Parma, in una sezione dove è circondato da persone con gravi patologie fisiche e psichiche. Si trova così a vivere in una prigione nella prigione “…sono chiuso, non posso parlare con nessuno gli altri sono malati e anziani”. E così eccolo che deve prendere farmaci mai presi in vita sua, è depresso, manifesta episodi d’ansia, non riesce a frequentare la scuola per “difficoltà nell’attenzione e nella concentrazione”.  Solo un mese fa è arrivato il trasferimento, pur chiesto con l’urgenza certificata da perizie psichiatriche fin dal novembre dello scorso anno…  

O.D.B., giovane cittadino marocchino in Italia con permesso di soggiorno, in carcere per uno scippo (la carcerazione scatta perché recidivo, alcuni giorni prima aveva rubato un portafoglio). Assolto per “vizio totale di mente”, viene disposto il trasferimento in una REMS per la durata di due anni (e ancora la REMS intesa più che altro come luogo di misura di sicurezza!?), ma poiché non si trova posto, il giovane resta in carcere. E lì rimane, in compagnia delle sue visioni (“dice di essere controllato dagli aeroplani e di poter guarire il Covid coi suoi poteri” ha spiegato all’Agi la sua legale). 

Antonio Raddi, 28 anni, morto due anni fa a Torino, morto dopo aver perso 30 chili, tossicodipendente, nessuno aveva creduto al suo malessere. E sì, in carcere questi giovani vengono semplicemente considerati “tossici”, e chissà chi si cura delle loro fragilità. Antonio Raddi, muore non assistito nonostante lamentasse la sua disperazione. “Qua muoio”, diceva… e aveva ragione, lui come tutte le persone nella sua condizione (e sono sempre di più, soprattutto con la pandemia) per le quali sarebbe necessario piuttosto un percorso terapeutico esterno. Portato di quel manifesto di cultura illiberale, come l’ha definita Patrizio Gonnella di Antigone, che è la Fini-Giovanardi.

E poi, e poi… in carcere ci si suicida. Solo nel 2021 sono stati 53 i suicidi consumati, 62 l’anno precedente. Quest’anno siamo già a 30, mentre al 22 marzo risultavano essere 381 le persone detenute, di cui si è accertata una patologia di natura psichica, che dovrebbero essere inquadrati in istituti predisposti per affrontarla, ma sono ancora in “normali” carceri, privi, si denuncia, della necessaria assistenza.

Numeri, raggelanti in sé, ma al di là delle statistiche, proviamo a immaginare volti, a leggervi il riflesso della follia, quella sì, di un sistema che di fatto contraddice e mortifica i suoi stessi dichiarati fini. Il carcere fa ammalare, fa ammalare nel corpo e nella mente, e sicuramente non è e non può essere, a cominciare per la sua struttura che è comunque e sempre luogo d’afflizione, luogo di cura. 

A margine, mi sono sempre chiesta, conoscendo persone prigioniere di lunghissime detenzioni e conoscendo le condizioni di vita, a volte inimmaginabili, fra le mura delle nostre prigioni, in quale camicia di forza mentale bisogna infilarsi per non andare in escandescenze ogni giorno, per considerare accettabile, qualsiasi reato si sia commesso, quell’incubo che è la carcerazione senza fine. Da attingere al “carrello della felicità”, forse. Anzi, quasi sicuramente. Ho conosciuto persona che si è molto vantata di non aver fatto mai ricorso agli psicofarmaci per sopravvivere. Mosche rare… ma qui il discorso si allargherebbe troppo.

Ritornando a chi in carcere arriva già malato e a chi vi si ammala…

A monte c’è intanto un problema culturale. A prevalere sembra sia sempre il momento della “sicurezza”, del controllo, della pena rispetto a qualsiasi altro obiettivo (la rieducazione, una reale sicurezza sociale…), mentre i diritti tutti vengono mortificati, compreso quello alla salute e alla salute mentale. Mentre intorno a chi soffre di disturbi mentali si innalza il muro della pericolosità, che è pur sempre una “valutazione”, con tutti i limiti e l’arbitrarietà che a volte questo significa. 

E cos’è questa se non violenza inaudita del sistema? Del sistema carcere e del sistema società tutta, che vuole concentrati dietro un mondo a sbarre sia detenuti per fatti-reato sia tutte le fragilità che non vogliamo vedere né affrontare, né tantomeno accogliere, come invece dovremmo. Perché questo è. Basta dare uno sguardo alla fisionomia della popolazione carceraria…

E cosa fare, in quale direzione andare per combattere tutto questo.

Per essere concreti. Intanto, una risposta è anche nella proposta di legge “Disposizioni in materia di salute mentale”, ripresentata in questa legislatura dall’on. Elena Carnevali e dalla senatrice Paola Boldrini, per il rafforzamento delle strutture per la presa in carico sul territorio.  Mi sembra molto chiara in proposito se fra l’altro parla di “presa in carico delle persone affette da disturbo mentale che hanno commesso un reato, o che sono a rischio di condanne penali o di misure di sicurezza, o vi sono sottoposte, attraverso programmi terapeutico – riabilitativi individuali, di intensità modulata in rapporto ai bisogni della persona, evitando in prima istanza l’invio alle Residenze per l’esecuzione delle misure di sicurezza (REMS) e assicurando le attività di tutela della salute mentale e di presa in carico dei detenuti e degli internati negli istituti di pena di competenza territoriale”.

Fondamentale, se ne è parlato in queste pagine, è anche la riforma di quella tremenda eredità del codice Rocco che è il concetto di irresponsabilità penale, che continua di fatto a creare per le persone solo prigioni. Riconoscendo piuttosto l’irresponsabilità sociale… del nostro ottuso pensiero.

Ma soprattutto, c’è un problema culturale più ampio e profondo. Dovremmo finirla col pensare che rinchiudere risolva tutto. Dovremmo infine liberarci di questa imperante filosofia delle sbarre (sbarre nelle carceri, nelle REMS, negli SPDC, nei nostri pensieri…). Quando riusciremo finalmente a sottrarci al fascino discreto della contenzione non sarà mai troppo presto…

La pena e la cura. Servizi di salute mentale in Italia dopo la chiusura degli ospedali psichiatrici giudiziari.

Dom, 26/06/2022 - 09:00

di Roberto Mezzina

da: REVISTA de la Asociación Española de Neuropsiquiatría – vol.42   num.141 giugno 2022

Una “rivoluzione gentile”: la chiusura degli ospedali psichiatrici giudiziari

Sin dall’inizio del processo di deistituzionalizzazione, a livello internazionale, si è determinato uno spostamento delle istanze di controllo e di contenimento dei comportamenti connessi alla sofferenza psicopatologica, in particolare se accompagnati da disturbo sociale e fino alla commissione di reati penalmente rilevanti, in altre configurazioni istituzionali, dai vecchi manicomi giudiziari fino a servizi ‘forensi’, operanti sia dentro che fuori il carcere. 

In questo campo si fronteggiano e si confrontano saperi e ambiti normativi attestati su sponde diverse, ma che sempre hanno contribuito, spartendosi poteri e competenze, alla costituzione e alla normativizzazione del campo ‘ibrido’ della devianza (Castel, 1979; 2016). La giustizia e, in epoca storica assai più  recente, la psichiatria, restano discipline adiacenti, che hanno avuto a che fare con la definizione di norma e con la gestione dell’abnorme, sia pure da prospettive e con finalità affatto diverse.

E’ noto che in Italia la legge di riforma psichiatrica n. 180, detta legge Basaglia”, poi confluita nella n. 833 di istituzione del Servizio Sanitario Nazionale alla fine  dello stesso anno (1978), mentre aboliva il ricovero coatto fondato sulla “pericolosità e sé e agli altri” e vincolava i trattamenti sanitari obbligatori a provvedimenti temporanei destinati a tutelare la salute, si doveva fermare di fronte al problema degli ospedali psichiatrici giudiziari, in quanto misure di sicurezza ‘detentive’ previste dal codice penale per soggetti con disturbi psichiatrici autori di reato (Mezzina, 2018).

Istituiti come soluzione organizzativa a partire da richieste di collocamento fuori dal carcere di detenuti che manifestavano e creavano disturbo (quello di Aversa fu il primo nel 1876), in un’ epoca precedente la legge del 1904 che istituiva ufficialmente i manicomi civili, essi vennero utilizzati col nuovo Codice Penale di epoca fascista (c.d. Codice Rocco, del 1930), in relazione alla ‘non imputabilità’ per ‘infermità mentale’ (totale o parziale) in una persona che commetteva un reato. (Canosa, 1979).  Se esso si abbinava ad un giudizio di pericolosità sociale, formulato sulla base di una perizia psichiatrica, il “folle reo” veniva escluso, “prosciolto” dal processo penale e sottoposto ad una “misura di sicurezza” appunto in un ospedale psichiatrico giudiziario (OPG) o in una “casa di cura e custodia”. Tale misura, della durata di due, cinque o dieci anni, era peraltro prorogabile. Si trattava del cosiddetto “doppio binario”, che sanciva lo “statuto speciale” in sede penale del paziente psichiatrico fino a creare “ergastoli bianchi” in una istituzione ibrida, più simile ad un carcere che ad un ospedale psichiatrico.

Le prime e precoci critiche alla legge di riforma psichiatrica del 1978 rilevavano che nei primi anni vi era stato un aumento del 15% circa del n° internati nei 6 Ospedali Psichiatrici Giudiziari (OPG) italiani, ma successivamente questo dato rimaneva stabile. 

Sia pure nell’arco di un ventennio e con alterne vicende, la  legge 180, che sul piano del diritto sanciva l’abolizione dello ‘statuto speciale’ della persona con disturbo mentale e la riportava ad una condizione di piena cittadinanza, si realizzava con la chiusura di tutti i manicomi civili (1999). 

Tuttavia, nonostante le critiche rivolte da un lato all’incongruenza con l’evoluzione del diritto sancita dalla legge 180, e dall’altro all’istituzione in sé, segnata da arretratezza e violazione dei diritti costituzionali, i ‘manicomi criminali’ persistevano.  Successive sentenze della Corte Costituzionale (1982, 2003, 2004) sancivano però che la persistenza di un disturbo e la pericolosità dovevano essere valutati al momento dell’applicazione della misura di sicurezza, col conseguente invio della persona in OPG, e infine ne dichiaravano l’incostituzionalità, mentre altri provvedimenti (circolari ministeriali) limitavano l’invio in osservazione dal carcere o per perizia psichiatrica.  Scandali terribili, tra cui le morti di persone contenute (1974), e la visita del Comitato per la Prevenzione della Tortura, col rapporto al Consiglio d’Europa che stigmatizzava l’Italia, hanno costellato questo lungo periodo (CPT, 2008).

Con il decreto (DPCM) del 2008, che sanciva l’introduzione di un servizio di sanità penitenziaria gestito dal Servizio Sanitario Nazionale, si iniziava finalmente un processo di regionalizzazione degli stessi OPG, partendo da circa 1400 presenze. 

Tuttavia lo scandalo persisteva. Uno dei risultati più tangibili della Commissione sullo Stato del Servizio Sanitario Nazionale (2010) fu la denuncia, documentata visivamente da un film realizzato ad hoc, dello stato miserevole e deplorevole in cui si trovavano gli OPG italiani, e che provocò un appello del Presidente della Repubblica per una rapida e definitiva soluzione del problema. Si creò un coordinamento nazionale di associazioni della società civile, denominato StopOPG, che ha sostenuto e tuttora sostiene il processo di superamento di queste arcaiche e ibride istituzioni totali. 

Le disposizioni legislative ed i provvedimenti correlati al superamento degli OPG, che si sono succeduti a partire dall’ottobre 2011 (decreto-legge 211/2011, convertito nella Legge 9/2012) fino al febbraio 2016, e culminati nella legge 81 del 30/5/14 «Disposizioni urgenti in materia di superamento degli ospedali psichiatrici giudiziari», hanno portato all’uscita definitiva di tutte le persone in essi internate nel maggio 2017 e alla loro chiusura. 

Tale legge, incluso il percorso che l’ha preceduta, determinando il completamento del processo di deistituzionalizzazione psichiatrica iniziata in Italia negli anni ’70, sancita dalla legge di riforma, ha favorito quella che è stata comunque definita, nonostante contraddizioni evidenti e problematiche non ancora risolte (Barbui e Saraceno, 2015), una vera e propria “rivoluzione gentile” (Corleone, 2018), che ha profondamente trasformato il terreno difficile e incerto tra la cura e la sanzione. E’ stato fondamentale in questo senso il contributo del Commissario Parlamentare per il Superamento degli OPG, che ha realizzato puntuali relazioni semestrali e annuali fino al 2018 (Corleone, 2018), documentando e monitorando il processo e le nuove pratiche istituzionali. 

Le nuove strutture

Gli ospedali psichiatrici giudiziari (OPG) sono stati chiusi grazie alla realizzazione di strutture residenziali finalizzate al loro superamento, realizzate da ciascuna regione in rapporto al ‘fabbisogno storico’ di posti in OPG. Si tratta di strutture con un massimo di 20 posti letto ad esclusiva finalità terapeutica, gestite da un’equipe multi-professionale. Il più delle volte sono pubbliche e gestite dai DSM responsabili del territorio dove sono collocate, con personale proprio e aggiuntivo; a volte sono gestite da privati convenzionati. 

Gli aspetti di sicurezza e quindi anche l’obbligo di permanenza sono stati affidati alle autorità di pubblica sicurezza tramite ‘controllo perimetrale’, per lo più realizzato  da sistemi di telesorveglianza. L’aver escluso compiti di vigilanza e di controllo per il personale sanitario (salvo l’obbligo di segnalare allontanamenti) ha contribuito a parzialmente evitare l’ esercizio contemporaneo delle funzioni, in sè contraddittorie, di cura e di custodia, insite nella misura di sicurezza e già di fatto superate con la chiusura dei manicomi civili. 

E’ stato innanzitutto confermato e sancito il principio della territorialità, che tuttavia ancora deve essere realizzato completamente nel nuovo sistema delle (così ribattezzate) ‘Residenze per l’esecuzione delle misure di sicurezza’ (REMS), ancora in parte realizzate in sedi transitorie. Nel 2019 erano circa 50 le persone fuori dalla loro regione, tra le circa 600 ristrette nelle 26 REMS italiane. 

Estremamente variabili sono le caratteristiche strutturali e organizzative adottate per le REMS, che restano residenze sanitarie a finalità terapeutica. Le dimensioni variano da 2 fino a 20 posti-letto (che è il limite massimo stabilito per legge), mentre va rilevata la grossa contraddizione di aver creato nell’ex-OPG lombardo di Castiglione delle Stiviere un insieme “polimodulare” per circa 200 posti, che pure è stato oggetto di rilievi critici da parte del CPT nel 2017. 

Il punto centrale è che tale nuovo assetto istituzionale non ha peraltro modificato il quadro normativo di riferimento, confermando la vecchia impostazione del “doppio binario” sopra ricordata. Inoltre è ancora possibile per le REMS, come per i vecchi OPG, l’invio di persone in “misura di sicurezza provvisoria” anche in fase preliminare o di incidente probatorio e senza necessaria perizia psichiatrica (Pellegrini 2017). 

Una delle sfide principali della legge di riforma è stata dimostrare che sarebbe stato possibile curare le persone con disturbo mentale senza utilizzare altre istituzioni totali, come l’OPG o il carcere, come scarico di fallimenti terapeutici e difficoltà di gestione, ma provando a restituire alle persone l’integrità della loro esperienza, la continuità della loro esistenza, mantenendo loro il supporto e la cura necessarie. 

Questa catena, altrove spezzata e sconnessa, di interventi, di servizi, di scelte e di strategie, oggi ha infine compreso il delicato tema delle REMS, e va a nostro avviso concepita e assunta come un tutto, come un circuito le cui parti interagiscono (Steadman and Monahan, 1982; De Leonardis, Mauri e Rotelli, 1986), e quindi come un ambito integrale di azione anti-istituzionale di rinnovata cogenza.   

Tra affermazione dei diritti e contraddizioni della nuova legge: la persistenza dello ‘statuto speciale’ del malato autore di reato 

La nostra esperienza parte dal principio fondamentale che non vi debba essere un percorso, uno statuto, un istituto speciale per i rei che presentano disturbi psichiatrici, i quali devono essere considerati responsabili e, come tali, aver diritto al processo. In questa ottica i DSM devono essere rafforzati e responsabilizzati rispetto ai percorsi di cura anche nella pena, sia in condizioni di normale detenzione sia attraverso alternative (che comportino pure la modulazione della pena). La responsabilizzazione resta principio cardine, che coinvolge in prima istanza il soggetto giuridico, ovvero il reo, ma anche le agenzie sanitarie implicate nel percorso di cura, ossia i servizi. 

In questo senso si registra una significativa convergenza con l’evoluzione del diritto internazionale. La Convenzione sui Diritti delle Persone con Disabilità delle Nazioni Unite, all’art.12, sostiene come diritto inalienabile un uguale riconoscimento dinanzi alla legge, vincolato al riconoscimento della capacità legale. Vi si legge: “Gli Stati Parti riaffermano che le persone con disabilità hanno il diritto al riconoscimento in ogni luogo della loro personalità giuridica”. Ai sensi di tale Convenzione le persone con disturbo mentale hanno diritto a ricevere, anche in condizioni di detenzione, servizi adeguati. 

Ciò rispecchia quanto peraltro previsto nel nostro paese dal DPCM 2008 sulla sanità penitenziaria, attraverso l’attività diretta delle equipe dei DSM presso gli istituti di prevenzione e pena. Questo principio, sostenuto da quarant’anni dall’esperienza di Trieste, è confortato dai recenti sviluppi dell’applicazione della stessa CRPD alla salute mentale e da quanto  è contenuto in un importante programma dell’OMS (WHO, 2017). 

In particolare, il Committee on the Rights of Persons with Disabilities, nelle linee guida riguardanti l’ articolo 14 della Convenzione (Diritto alla libertà e alla sicurezza della persona) stabilisce in modo netto e radicale (cit, 2015) di non organizzare servizi speciali di tipo forense; di non attuare una diversione dalla giustizia (dalla pena) alla psichiatria (alla terapia), laddove, se il controllo sociale resta la guida e non il diritto alla salute, si impone ancora il vecchio binomio manicomiale cura-custodia. Conseguentemente, esso sancisce il diritto alla difesa e,  mentre esclude ogni forma di trattamento forzato, stabilisce che le forme di assunzione di decisioni non debbano sostituirsi al soggetto, ma solo essere di sostegno alla sua autodeterminazione. 

Il Commento Generale sulla CRPD (CRPD, 2013) ha infatti definito la capacità mentale come le capacità decisionali di una persona, e ha rifiutato le concezioni mediche prevalenti della capacità mentale, affermando che esse sono “altamente controverse” e che la capacità mentale “non è, come è comunemente presentato, un fenomeno oggettivo, scientifico e che si presenta in natura”. 

Il Comitato della CRPD ha sostenuto in tale occasione che la capacità mentale e la capacità giuridica non vadano confuse, e che le competenze compromesse nel processo decisionale della prima non dovrebbero essere una giustificazione per la sospensione della capacità giuridica, se consideriamo affermato il principio del consenso informato. Pertanto non è più accettabile l’esclusione dal processo penale sulla base di una disabilità mentale. 

Di fatto, anche al di fuori del quadro del diritto internazionale, nessun solido supporto disciplinare viene ancora dato al concetto (presente nel Codice Penale italiano) di “incapacità di intendere” (il significato dei fatti di cui si fa esperienza), e “di volere” (riferita alle azioni). Ciò né da parte delle ‘soft sciences’, quali le scienze cognitive, la neuropsicologia, la psicoanalisi (Colucci, 2016), che escludono un meccanicismo deterministico di causalità e prevedibilità dei comportamenti; né  dalla stessa filosofia, specie se si guardano i concetti di intenzionalità e di senso, in  Husserl (10), Ricouer (11), Apel e soprattutto Habermas (12).        

Affermare l’imputabilità del malato di mente non vuol dire peraltro negare la malattia e i suoi effetti, ma significa invece proporre la ricerca del senso del gesto-reato all’interno della storia di quel soggetto, e della continuità della sua esistenza, senza negarlo ed invalidarlo attraverso presunti automatismi naturalistici attributi alla malattia da un pensiero determinista-positivista. 

Per quanto concerne la pericolosità, per le persone con disturbi psichiatrici, essa è stata correttamente riferita ad elementi di contesto, specie di natura relazionale, che si esplicano soprattutto all’interno delle relazioni familiari e comunque significative (Dell’Acqua, Cogliati e Mezzina, 1988). Invece nel concetto di pericolosità “il patologismo deterministico di derivazione lombrosiana” viene riconfermato, anche se risulta “impossibile dare un contenuto scientifico al risposta al quesito circa la pericolosità sociale psichiatrica…la pericolosità sociale consiste nella sua essenza in un giudizio individualizzato di prognosi comportamentale, con il quale si ritiene concretamente prevedibile la reiterazione di atti delittuosi” (Fornari, 1989). 

Da qui il nuovo impulso ad affrontare e a smontare – nella pratica – la questione, che la nuova legge non ha risolto a livello normativo, della pericolosità. 

Studi di ambito epidemiologico sull’associazione tra violenza e commissione di reati associate a diagnosi psichiatriche sembrano segnare alterne fortune – vedi da un lato Elbogen et al. (2009); dall’altro Whiting et al. (2021).  A parte i rilievi metodologici, una relazione statisticamente significativa tra un descrittore (la diagnosi) e la probabilità di commettere reati (la pericolosità) non può essere riproposta con un nesso di causalità lineare. La multifattorialità induce a considerare il peso dei determinanti sociali sia sulla salute che sulla devianza sociale. Essi agiscono ‘a cluster’, com’è noto dagli studi di ‘intersezionalità’ tra variabili che configurano sinergie potenti. 

Pericolosità e rischio: una falsa antinomia

Il vecchio binomio infermità mentale–pericolosità è ancora alla base della legislazione penale, che escludendo la capacità, consegna il malato allo stigma della pericolosità. Oggi esso sembra aggiornarsi nel concetto di rischio.

Le due denominazioni ci portano in due direzioni differenti, ma non in modo sostanziale. La prima attribuisce la pericolosità alla malattia e alla persona che la manifesta, come un attributo del soggetto. Essa riporta indietro alla legge 1904 che fondava il ricovero coatto nei manicomi italiani sulla pericolosità. Ovviamente, essa si colloca in contrapposizione frontale  con la CRPD dove ‘nessuna discriminazione deve essere attuata sulla base della condizione o della disabilità in sé’. Le conseguenze operative saranno ancora istituzioni chiuse, finalizzate al contenimento dl soggetto pericoloso. Inoltre, essa va ad oscurare i fattori di rischio contestuali e situazionali che invece vanno considerati per realizzare una presa in carico globale. 

Una lettura radicale dell’aggressività, come quella sostenuta da Franco Basaglia (1964), la interpreta come meccanismo di difesa dall’istituzione, di ribellione ad essa e di paradossale autoaffermazione del soggetto, ‘primo gesto di ribellione del malato internato all’oppressione’ (Basaglia, 1964). Essa ci dovrebbe indurre a non riproporre e riprodurre quella violenza e quella oppressione, ma a spezzarne la catena. 

La seconda direzione, quella del rischio, può pure portare in un altro vicolo cieco, rappresentato dall’ossessione ‘moderna’ per la ‘risk aversion’, la strategia di contenimento dei rischi che si traduce in scelte istituzionali di contenimento e di confino (Sashidharan, Mezzina, 2018).

Il rischio è purtuttavia evitabile, se trattato; ma come? 

Da un lato, sulla base dell’ipotesi di una condizione graduata di ‘rischio’, ci si può e ci si deve occupare dell’interazione tra soggetti autori di reato e le loro storie, segnate a loro volta da violenza familiare o abbandoni, con gravi lacerazioni del Sé, e laddove i determinanti sociali sono rilevanti e sovrapposti per la commissione dell’atto criminale e la violenza: problemi relativi a casa, lavoro, ambiente sociale, legami sociali e quant’altro. 

Dall’altro, il discorso può (e deve, a nostro avviso)  essere ribaltato in una assunzione positiva del rischio sul versante del servizio, se esso opera in una logica trasformativa di presa in carico.

Come si cala tutto questo nella questione dell’alternativa, ieri agli OPG, oggi alle REMS? Come già riferito, “de facto”, con la legge 81, l’esecuzione della misure di sicurezza “detentive” negli ospedali psichiatrici giudiziari è sostituita dall’invio in REMS. In questo senso, la più grande contraddizione è stata la persistenza del regolamento penitenziario in una struttura che per legge è ad esclusiva gestione interna sanitaria (col solo “controllo perimetrale” da parte delle autorità di pubblica sicurezza). Ciò ancora si trova in numerose REMS italiane, nonostante l’Accordo della Conferenza Stato Regioni e le successive prese di posizione dello stesso Dipartimento dell’Amministrazione Penitenziaria (DAP) a questo proposito (Pellegrini, cit). 

Peraltro la dichiarata “pericolosità”, specie se legata ad una patologia cronica, o ad un disturbo di personalità, viene inserita in un circolo vizioso laddove il soggetto viene ristretto da una misura di sicurezza “detentiva”, invece di optare per una verifica nelle condizioni di realtà dell’esperienza. 

Quando viene invece riscontrata una “pericolosità sociale attenuata” (nuova categoria priva di fondamento, come la semi-infermità, potremmo così parlare di semi-pericolosità), come prodotto del lavoro terapeutico  e riabilitativo, può invece essere  proposto dal CTU al magistrato il passaggio da una misura di sicurezza detentiva ad una non detentiva. 

Va qui invece assunto in pieno il principio, più volte richiamato dalla Corte Costituzionale, per cui la misura di sicurezza di carattere detentivo deve essere considerata alla stregua di una soluzione residuale, estrema, da comminare soltanto nei casi in cui nessun’altra forma di trattamento possa ritenersi adeguata. Essa va inoltre sottoposta a verifiche costanti per evitare gli abusi del passato (qui, per fortuna, la nuova legge stabilisce che tale misura non può oltrepassare la durata della pena prevista per il reato). La stessa REMS è in sé una soluzione che dovrebbe essere inteso come residuale e ad esaurimento. Vediamo allora in che cosa consistono le pratiche alternative. 

La presa in carico

Nel circuito che alla fine può portare alle REMS, piuttosto che in carcere, persone con disturbo mentale autrici di reato, il ruolo dei Dipartimenti di Salute Mentale (DSM) nella riforma introdotta dalla legge 81 risulta assolutamente centrale e strategico. In passato, il DSM non interveniva su quanto deciso dal magistrato a meno che non espressamente richiesto di delineare un programma, anche a seguito di specifico quesito posto al CTU. Nella nuova normativa, il DSM è fondamentale nel valutare e proporre alternative di presa in carico, attraverso protocolli specifici con la magistratura, in ogni grado di indagine e giudizio (come in Regione FVG), e nel sostenere il piano di trattamento in REMS e pure il Progetto terapeutico-riabilitativo individuale (PTRI) proposto per un’alternativa alla REMS.

L’accordo della Conferenza Stato-Regioni col DAP del 26 febbraio 2015 già ha previsto che venga formulato subito, entro 45 giorni dall’ingresso in REMS, tale PTRI finalizzato all’adozione di soluzioni diverse dalla REMS. 

Quanto fin qui esposto ha trovato conforto nel parere del Comitato Nazionale per la Bioetica (CNB, 2017), che ha sottolineato i principi di residualità della misura di sicurezza, di territorialità nella sua esecuzione, di individualità del progetto terapeutico, e soprattutto il principio del primato della salute del paziente sulle esigenze di controllo sociale. 

L’aspetto qualificante e centrale è rappresentato dalla pratica, con cui i DSM svolgono questo ruolo nella dinamica della riforma. Se i servizi territoriali di salute mentale intendono la loro operatività in chiave ambulatoriale, con ricorsi routinari al ricovero ospedaliero, con un uso automatico e “amministrativo” del trattamento sanitario obbligatorio, e sono attenti a mantenere tecniche e vocazioni terapeutiche senza considerare la domanda di controllo sociale e gli aspetti di sanzione penale, il rischio dell’abbandono o, inversamente, dell’induzione di istanze fortemente repressive e di contenimento diventa la norma. Diversamente, qualora si sia organizzata una rete organica di servizi capace di accogliere complessivamente il disagio, disposta  ad assumersi il carico dei bisogni che lo accompagnano, di essere attraversabile e flessibile alla soggettività ed all’unicità del cittadino portatore di tale disagio, si creano condizioni che permettono di affrontare in maniera articolata la complessità del percorso di cura, nell’intersezione con i circuiti della sanzione. 

La nostra esperienza (e qui mi riferisco a quella, ormai cinquantennale, nel Dipartimento di Salute Mentale di Trieste) è basata sui principi della  responsabilità sulla salute mentale dell’area territoriale, con la presenza attiva del Servizio e mobilità verso la domanda, l’accessibilità (e modello di riconoscimento non solo clinico); della continuità terapeutica, inclusa la risposta alla crisi garantita dal e nel servizio territoriale; della  globalità e integrazione degli interventi, del lavoro di una equipe multidisciplinare. 

L’orizzonte è quello di un approccio di sistema, complessivo, alla vita intera della persona. Qui di seguito indichiamo i principali passaggi che nella nostra esperienza si sono rivelati fondamentali per la presa in carico delle persone con disturbo mentale a rischio di commissione di reati e di problemi con la giustizia. La prevenzione secondaria si realizza attraverso la pratica proattiva ed assertiva dei sottogruppi di continuità terapeutica, operanti nei vari Centri di salute Mentale (CSM) – aperti sulle 24 ore, ciascuno con alcuni posti letto – finalizzati alle persone ad alta priorità sulla base di criteri (costante aggiornamento elenco e modulazione dell’intensità – circa 1/10 utenza del CSM) (Mezzina, 2014; 2016; 2017). La presa in carico globale dei bisogni personali e sociali (“whole life”) si pone in una prospettiva di abilitazione e recovery, articolandosi in progetti personalizzati (PTRI), eventualmente con Budget di Salute, imperniati sugli assi casa-lavoro-socialità. 

Gli interventi di crisi dei CSM, anche a domicilio, sono volti a prevenire il trattamento sanitario obbligatorio (TSO), attraverso l’ingaggio attivo della persona, la negoziazione assertiva, a volte anche in collaborazione con le forze dell’ordine. Lo stesso TSO è in questo quadro va visto non come un accadimento esterno al servizio, ma un’assunzione di responsabilità del servizio stesso in caso di fallimento del programma e di rischio per la salute del soggetto. 

In questa stessa direzione si muovono pratiche in altre parti d’Italia, che hanno portato al contenimento nell’uso del TSO. Il tasso dei TSO in Italia continua a calare, fino a meno di 15 per 100.000 abitanti (Ministero della Salute, 2018). 

L’affiancamento nei percorsi giudiziari, la perizia psichiatrica e l’intervento in carcere

In ogni sistema ‘post-manicomiale’, o comunque a vocazione anti-istituzionale, riteniamo essenziale l’attraversamento del nodo della sanzione nella pratica di salute mentale territoriale. Qualora si inizi un percorso giudiziario che riguarda una persona nota al servizio, o comunque portatrice di disturbo mentale, dall’interrogatorio alla relazione di supporto alla difesa legale, deve essere immediata la presenza e l’offerta di un servizio che opera nella comunità nei confronti di polizia e magistratura. Nei vari passaggi dell’accompagnamento, del sostegno, dell’informazione, della comunicazione, l’interazione con gli apparati dell’ordine pubblico e della giustizia è finalizzata a far comprendere il percorso, la storia della persona fino al gesto di rottura, al potenziale reato, onde permettere di riportare a ragioni “umane” il comportamento sintomatico o deviante (Mezzina, 1987). Essa inoltre tende ad offrire garanzie a chi opera sul versante della sicurezza e alla magistratura inquirente, giudicante e di sorveglianza, attraverso la formulazione di un progetto, di un percorso di cura e di re-inclusione sociale.  

Per quanto concerne la pratica della perizia psichiatrica, riteniamo che essa sia necessaria, attraversando criticamente la contraddizione del ruolo peritale come compito del servizio. Tale pratica vede l’atto peritale come una necessaria ricostruzione di storia, soggettività e continuità di senso (“l’ininterrotto rapporto di senso” di cui ha scritto Klaus Doerner, 1975) La perizia dunque indaga su alcune domande chiave, che attengono alla relazione tra la soggettività e il disturbo, la malattia: come questo viene direzionato e gestito dal soggetto (Dell’Acqua e Mezzina, 1988; Strauss, 1992), che senso ha il sintomo per il soggetto, che senso ha l’esperienza stessa di malattia in quanto fatto anche interpersonale e sociale. 

La questione centrale del determinismo biomedico è che esso non rende ragione del senso (Augé e Herzlich, 1986), che invece può essere un tramite per riconoscere un livello di capacità giuridica rispetto al reato. Com’è noto negli studi sulla “recovery”, trovare un senso allo star male è essenziale alla riappropriazione di sé, e dunque esso sarà centrale anche nella riabilitazione connessa alla pena, alla sanzione (Marin e Mezzina, 2006). La questione principale diventa allora comprendere come un gesto-reato si inquadra in una storia, che significato particolare può rivestire, e come da esso ripartire. Anche dal carcere. 

Col decreto del 2008, e nei successivi Accordi della conferenza Stato-Regioni, emerge la chiara indicazione che “gli interventi diagnostici e terapeutico riabilitativi sono assicurati dai dipartimenti di salute mentale delle Aziende sanitarie territorialmente competenti, oltre che dagli specialisti del Servizio” (Accordo n. 3/CU del 22/01/2015).  

Generalmente si auspica che ciò avvenga attraverso la realizzazione di c.d. “Articolazioni Psichiatriche”, ossia sezioni specializzate, gestite con criteri sanitari, all’interno delle carceri, esperienza tuttavia ancora da sottoporre a verifica rigorosa sia dal punto di vista dell’efficacia che dei diritti umani. Ciò è riportato ripetutamente nelle relazioni del Garante per i Diritti delle Persone private della libertà. Recenti denunce sono avvenute sullo stato, non dissimile dal vecchio OPG, di alcune delle sezioni speciali psichiatriche nelle carceri (come a Torino, nel gennaio 2022). 

A fronte di ciò, è da sottolineare la scelta condivisa in misura minoritaria da alcuni DSM italiani, di garantire l’entrata dei servizi di salute mentale in carcere (nel ritenere che il carcere è parte del territorio) allo scopo di mantenere la continuità di cura e di relazione, e inoltre per affrontare le nuove domande in un luogo ad alta concentrazione di sofferenza, mettendole immediatamente in contatto con le risorse e i programmi disponibili soprattutto “nel fuori”.

A Trieste dal 1980 il DSM ha scelto di intervenire in carcere, dapprima con un numero ristretto di operatori, poi attraverso una convenzione che coinvolgeva direttamente tutti i CSM attraverso operatori allo scopo autorizzati, capaci anche di supportare in modo intensivo le situazioni critiche, e comunque di garantire la dovuta continuità dei programmi terapeutici, riabilitativi e di reinserimento sociale. Questo sia a vantaggio di coloro che sono già noti al servizio, che di altri che manifestano il loro star male, o si ammalano, all’interno del carcere (Oretti e Castelpietra, 2012). 

Al di là della risposta basata sul colloquio e sul farmaco, l’intenzione è stata sempre quella di costruire un progetto individuale di recovery, che si proietti all’esterno, fuori dall’orizzonte ristretto della detenzione, per garantire un futuro possibile al soggetto. Circa 45 persone all’anno, di cui una ventina già note, vengono attualmente seguite o quantomeno valutate quando presentino sospetti disturbi psichici e/o comportamentali di dubbia natura.

La pratica dei CSM nel carcere (coordinata a livello dipartimentale in un “gruppo carcere”) ha permesso di azzerare ben presto gli invii in OPG dal carcere (dato che è stato sempre assunto come importante successo anche dalla stessa direzione del carcere). Il servizio si è poi integrato con il servizio sanitario generale gestito dall’azienda sanitaria, che include anche il Dipartimento per le Dipendenze.

E’ possibile anche mettere in campo alternative di cura offerte dai servizi del DSM. Si può  concordare col magistrato il ricovero nel Servizio di Diagnosi e Cura (nell’ospedale generale) di persone in condizioni acute di scompenso (anche per TSO), o più lunghe permanenze nel CSM 24 ore, ad esempio in attesa o in corso di perizia, con finalità più prettamente riabilitative, proponendo detenzione o arresti domiciliari presso il CSM stesso. Alternative al percorso psichiatrico-forense sono state più facilmente attuate proprio nel corso di periodi lunghi di ospitalità nel CSM, qualora non utili o non disponibili altre soluzioni. Ciò corrisponde a “porre la persona al centro dell’attenzione del servizio”, ripartendo con programmi abilitativi sia residenziali che nelle diverse aree ed ambiti garantiti oggi dal Centro Diurno “diffuso”, per un complessivo progetto di vita.

I PTRI sostenuti da Budget di salute, con specifico uso di fondi quali il FAP (Fondo per l’autonomia possibile), in co-progettazione con i servizi sociali degli enti locali, sono strumenti utili in tal senso, anche al fine di evitare percorsi di deriva sociale ed istituzionalizzazione. Ne è elemento chiave il coinvolgimento delle cooperative sociali e della comunità locale per la realizzazione dei progetti terapeutico-riabilitativi individuali: in funzione di supporto quotidiano, accompagnamento, gestione di programmi di inserimento socio-lavorativo e di abitare assistito (Mezzina e Ridente, 2015; Ridente e Mezzina, 2016).

Va rimarcata l’importanza di questo strumento anche in altre situazioni in cui esso è utilizzato, fino alla costituzione di ONLUS tra ex-internati in OPG in una logica di impresa sociale attraverso la forma cooperativa (Righetti, 2013). 

Ribaltare la logica dell’esclusione nelle REMS

Anche in tema di REMS, i sistemi virtuosi, che contano migliori servizi e consolidati rapporti di collaborazione con la magistratura, hanno potuto sviluppare modelli ed esperienze certamente innovativi. La Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia, all’inizio del percorso di superamento degli OPG, aveva previsto il dimezzamento del modello organizzativo dell’unica REMS regionale allora prevista da 20 a 10 posti letto, secondo il fabbisogno “storico” rispetto all’OPG (per Trieste pari a zero dal 2006). Successivamente, vi è stato lo “spacchettamento” del modello di 10 posti in tre sub-unità territoriali (attualmente, come REMS provvisorie, tutte tre di 2 posti ciascuno). La REMS “diffusa” regionale che ne risulta è quindi collocata nei servizi di tre DSM (nel caso di Aurisina, a Trieste, all’interno di una sede di Centro Diurno) ed opera a rete ed in rete con tutti i servizi regionali coinvolti, con ciò evitando la costituzione di un luogo o servizio dedicato, dunque “speciale”, la creazione di una struttura carceraria, di detenzione, operando invece di fatto a porta aperta. 

L’affermazione nella pratica della responsabilità territoriale dei servizi prima descritta, nel rispondere alle necessità di una presa in carico che garantisca i percorsi delle persone, si attiva per evitare un “altrove” dove accada di recludere, escludere, relegare, segregare, delegare, detenere le persone. La responsabilità è condivisa tra la REMS e il CSM di riferimento. Il principio della piccola scala ha permesso di inserire “una persona alla volta”, ed uno “stare con” essa, permettendo la ricostruzione della storia e della rete sociale insieme, tenuto conto che la storia si attualizza in una rete di relazioni.

L’entrata della comunità nella REMS si è realizzata con attività culturali, mercato, concerti, presenza di scolaresche. Strumenti utili in senso evolutivo sono stati i permessi per l’inserimento lavorativo e per la partecipazione alle attività del CSM di provenienza.

Il confronto con gli aspetti di sanzione da assumere direttamente con la REMS è stato un lavoro difficile e duro per servizi che operano a porta aperta e senza contenzione (Mezzina, 2017, 2019). La sanzione costituita dall’internamento, che si fonda sul principio dell’esclusione, è stata in un certo senso rovesciata nel suo opposto: nell’inclusione in una relazione stretta, nell’umanità di questa relazione, nell’accogliere l’ospite, lo straniero. È stata realizzata la continua decostruzione e ricostruzione, nella pratica, del modello REMS in quanto potenziale nuovo mini-OPG. Se ciò da un lato ha significato la deistituzionalizzazione della struttura per come essa è concepita, nei suoi aspetti reclusivi, dall’altro ha permesso la costruzione di una piccola ‘istituzione inventata’, per dirla con Franco Rotelli (2015), con lo scopo di smentire, di superare sé stessa per trovare al più presto nuove soluzioni più utili alle persone. 

Questo è possibile solo nel quadro di servizi forti e capaci di presa in carico, e orientati a chiari principi. Si lavora dunque per prevenire anche l’invio in REMS, offrendo alla magistratura opportunità e alternative, tra cui la più semplice, e spesso la più efficace, è lo stesso CSM di riferimento. 

Le situazione attuale delle REMS

Le modalità attraverso cui si sono realizzate le REMS risentono profondamente di impostazioni culturali e di politiche regionali assai divergenti, per le quali è stato necessario trovare un punto di sintesi nella Conferenza Stato-Regioni. Oltre al caso della Lombardia, già citato, alcune regioni hanno scelto la soluzione di avere più di un modulo, o inversamente di non avere proprie REMS ma di ‘appoggiarsi’ ad altre regioni (così Piemonte, Umbria); altre regioni hanno perfino proposto inizialmente strutture carcerarie in disuso, o hanno incaricato soggetti privati. In molte la strutture di ‘controllo perimetrale’ (muri, reti, videocamere di sorveglianza) sono state accompagnate dalla persistenza di modelli custodiali, con metal detector, porte chiuse anche all’interno, letti ancorati al suolo, e un (benché limitato) uso di contenzione; altre si sono dotate di vigilantes interni in funzione deterrente e preventiva di potenziali episodi di violenza (Corleone, 2018). 

La critica pratica al regolamento penitenziario è stata attuata non dappertutto e ha risentito degli equilibri in essere con Magistratura e Prefetture, o perfino dei rapporti coi comandanti di Carabinieri e Polizia di Stato.  

Le REMS hanno nel complesso raccolto la sfida di contribuire a realizzare nella pratica l’alternativa alle vecchie istituzioni. Esse si sono costituite in un coordinamento nazionale capace di interloquire con il Ministero e le Regioni (Corleone, cit.), che ha affiancato il lavoro di StopOPG. In molte di esse si è affermato un modello di comunità terapeutica, in genere con buoni risultati, ma il nodo cruciale è stato il  rapporto col territorio, in particolare coi DSM, la possibilità di essere ‘transitorie’ e garantire una reintegrazione sociale attraverso ulteriori passaggi terapeutici e soluzioni abitative protette o supportate. Tra i dati principali, l’indice di turnover elevato, a paragone dei vecchi OPG. 

Nel dicembre 2021 è finalmente ripartito un organismo ministeriale di coordinamento sul processo di superamento degli OPG. Va segnalato che i DSM si sono nel frattempo impegnati, specie in alcune realtà, a garantire la realizzazione di progetti alternativi alle REMS nell’interlocuzione con la Magistratura. Nonostante non vi siano dati ufficiali, si stima che vi siano circa 6.000 persone con disturbi mentali e provvedimenti giudiziari seguiti sul territorio dai Dipartimenti di Salute Mentale. Il 70% di questi pazienti è ospite di strutture residenziali, occupando circa il 15% dei posti disponibili e comportando una spesa annua intorno ai 300 milioni di euro. Tra gli esiti da segnalare, il limitato tasso (inferiore al 5%) di recidiva nei reati. Gli attuali posti REMS, pur con un buon turnover, mostrano una tendenza all’allungamento della degenza per un effetto accumulo dei pazienti con reati gravi e durata delle misure  prolungato (5-10 anni) che ovviamente non devono essere trascorsi in REMS. 

La cosiddetta ‘lista d’attesa’, la cui entità è difficile da quantificare non avendo alcun sistema nazionale attendibile (al 21 luglio 2021 sarebbero 750 per il DAP, 568 per la Conferenza Stato-Regioni), ma la maggioranza, come già notato, rientra nella discutibile prassi della misura di sicurezza provvisoria che esclude il precoce coinvolgimento dei DSM nella presa in carico. I soggetti in attesa di entrare in REMS dal carcere sono calati in un anno (da ottobre 2020 a ottobre 2021) da 98 a 35. 

Da qui la richiesta costante di aumento dei posti letto da parte della magistratura e di superamento del numero chiuso, voluto a suo tempo a garanzia di una non ulteriore e indefinita espansione del contenitore psichiatrico forense, per i noti e già citati rischi ad essa connessi. E’ operativo un sistema di monitoraggio per il percorso di superamento degli OPG e della sanità penitenziaria (SMOP) adottato da 19 delle 20 Regioni. 

Ulteriori dati sono stati recentemente forniti, in una relazione alla Corte Costituzionale, dai Ministeri della Salute e della Giustizia e dalle Regioni. Al 31 luglio 2021, risultavano 36 REMS, per un totale di 652 posti-letto; con le REMS definitive il sistema ne dovrebbe comprendere 740. Solo 19 persone sulle 596 presenti erano fuori regione; vi erano inoltre 15 senza fissa dimora e 58 stranieri.

Tra rischi di regressione e prospettive di avanzamento della riforma

Nel valutare gli esiti attuali della riforma, si può affermare che l’obiettivo del legislatore di superare definitivamente la logica manicomiale, fondata sull’internamento, che ancora sottendevano gli OPG, non è ancora stato pienamente e definitivamente raggiunto. Mentre la chiusura degli OPG, a lungo rinviata, è stata alla fine coronata da un importante successo, il nuovo sistema provvisorio delle REMS, con tutte le sue irrisolte contraddizioni, si innesta su un declino del sistema italiano di salute mentale, che ha le sue cause strutturali nel calo in termini di investimenti e nella persistere carenza di equità tra regioni. 

Tra i problemi finora irrisolti, per prima si pone la persistenza nelle leggi del sistema del ‘doppio binario’ per i rei giudicati non imputabili, per incapacità e pericolosità, e quindi sottoposti a misura di sicurezza. 

Ciò comporta contrastare l’uso (e l’abuso) di tali misure, come evidenziato da coloro che sono in “lista di attesa” per l’ingresso nelle REMS, quasi tutti con misura di sicurezza provvisoria. Essa viene spesso irrogata prima ancora che siano valutate alternative offerte dai servizi di salute mentale operanti sul territorio. Il loro potenziamento, previsto sin dal primo decreto-legge del 2011, non solo non si è avverato, ma si è assistito ad una ulteriore, notevole riduzione delle risorse. 

Col recenti provvedimenti normativi si è inoltre presentato il rischio di un ritorno alla REMS, al pari dell’OPG, come contenitore indifferenziato di persone con disturbo mentale e aspetti di disturbo sociale, ad esempio i disturbi di personalità. Tra le varie minacce di regressione dell’attuale quadro legislativo, va considerata l’istruttoria aperta dalla Corte Costituzionale che ha posto la questione radicale dell’illegittimità della nuova legge (L. 81/2014), sulla base di un’istanza posta dal Tribunale di Tivoli.

    La Corte Costituzionale (2022) ha rigettato l’istanza, anche considerando il rischio di grave destabilizzazione e vuoto normativo che avrebbe aperto la dichiarazione di incostituzionalità. La sentenza tuttavia esita in una esortazione a un provvedimento legislativo organico sulle nuove misure di sicurezza detentive realizzate dalle REMS, riposizionando come centrale il ruolo del DAP e della Magistratura. 

Sta qui il rischio maggiore: che ciò che era transitorio, pensato per il superamento degli OPG (per cui non era neppure utilizzata le dizione REMS fino al 2014) diventi un sistema stabilizzato su numeri più alti di posti letto, automatismi maggiori e cogenti, insomma si istituzionalizzi un nuovo e problematico doppio binario, che legittima appieno pure le contestare misure di sicurezza provvisorie. Esse vengono disposte perché mancano spesso accordi inter-istituzionali, su base territoriale, per la valutazione e la presa in carico, tra la Magistratura e i DSM, mentre questi ultimi non sono né culturalmente né operativamente attrezzati in maniera adeguata. 

Il cittadino con disturbo mentale viene di nuovo sottoposto ad un diverso diritto: discutendo della differenza col TSO, la Corte afferma che la finalità delle REMS non può essere esclusivamente terapeutica, ma anche custodiale.  

Confermando il doppio binario sulla base della non imputabilità per incapacità, la pericolosità può tornare ad essere legittimata come questione della psichiatria, che deve ‘difendere la collettività’ a braccetto con la giustizia. Tra le molte contraddizioni non risolte dalla sentenza, vi è quella tra pena e cura, che le misure di sicurezza comunque ripropongono con ogni evidenza: inserire la pena nel contesto della cura, non  il contrario (Corleone, 2022).

Si pongono allora una serie di questioni di più ampia prospettiva: è possibile superare la disciplina delle misure di sicurezza? È attuabile una riforma del Codice Penale in merito a incapacità e pericolosità? Una nuova proposta di legge è stata infatti presentata e riformulata, riproponendo e modificando, in uno scenario certamente mutato in meglio, vecchie proposte degli anni ’80 (Magi et al, 2021). Essa intende abolire degli articoli 88 e 89 del CP (non imputabilità per infermità psichica) e intervenire sul piano della diversione dal contesto della pena a quello terapeutico sul territorio, prevedendo una – sia pur limitata – operatività delle articolazioni psichiatriche in carcere. Ciò peraltro potrebbe aprire altre contraddizioni, tra cui una nuova esclusione dal circuito normale della pena e la costruzione di contenitori ad hoc sia dentro che fuori il carcere, mentre le REMS di fatto sarebbero eclissate. 

Conclusioni 

In attesa del riordino legislativo, e soprattutto sperando in più coraggiosi e radicali provvedimenti legislativi, è possibile comunque concludere con alcune indicazioni per una buona pratica, che si muova criticamente nello spazio di relazione tra psichiatria e giustizia, nella contraddizione tra cura e sanzione penale.

  • Potenziare il lavoro dei servizi: non solo utilizzare residenze e comunità, ma mettere a disposizione risorse, attività, progetti utili alla presa in carico, il che implica affrontare e prendere in carico la crisi sul territorio a partire dai servizi territoriali, lavorando con le forze dell’ordine evitando deleghe, e facendone il motore del percorso di cura successivo. Ciò permette di ridurre l’enfasi sulla pericolosità, destigmatizzando attraverso pratiche concrete di ‘presa in carico’ l’immagine sociale della persona con disturbo.
  • Realizzare progetti personalizzati ad ampio respiro (“whole life”), coinvolgendo le risorse del territorio e il privato sociale – strumento suggerito ne è il Budget di Salute, ma anche le pratiche e le equipe di continuità delle cure territoriali (che utilizzano i principi organizzativi del case management, dell’ACT, del FACT etc).
  • Realizzare protocolli di collaborazione inter-istituzionale con magistratura – e la loro diffusione e applicazione, il cosiddetto “cruscotto” integrato con la sanità penitenziaria.
  • Offrire attivamente le risorse del sistema salute mentale inclusi CSM, SPDC, residenzialità e soluzioni abitative e riabilitative alla magistratura, e più in generale offrire competenze per programmi e perizie in una logica di “concertazione”.
  • Entrare nel carcere come pratica di routine degli operatori dei servizi, per garantire la continuità terapeutica, proponendo soluzioni in caso di “crisi dell’istituzione”, ora più frequenti data la “sanitarizzazione” del carcere.
  • Evitare la deriva verso le misure di sicurezza, intercettare il rischio di REMS, proporre alternative. Se c’è un invio in REMS, programmare la gestione e il percorso di cura congiuntamente col CSM di riferimento territoriale, e le risorse del territorio (le cooperative sociali, le associazioni), affinché si possano offrire altre soluzioni in breve tempo.

Tutto ciò, in definitiva, può consentire di riattraversare il campo della sanzione e trasformarlo, evitando al tempo stesso un’acritica psichiatrizzazione: la cura nella pena, e non viceversa.

REVISTA de la Asociación Española de Neuropsiquiatría 

vol.42   num.141 giugno 2022

ABSTRACT

The paper describes the process of reform by closing all 6 forensic psychiatric hospitals in the country. They are replaced by a newtork of small forensic units. The use of forensic hospitals was ruled by the exclusion from trials of person with severe mental illness that hampered their capacity but, if declared ‘socially dangerous’, they were submitted to a system of ‘security measures’. This significant change occurred in Italy between 2011 and 2017, through the Ministries of Health and Justice and the Regions, and it was meant as the final step of the reform process in mental heathcare that started in 1978 with the complete closure of all psychiatric hospitals in 1999. The new small forensic units, with an overall limited number of beds for the whole country, are called REMS (Residences for the execution of secuity measures). They are managed by Regions and are based on the principle of therapeutic and recovery orientation, transitory and territorial response, responsibility of community mental health services for facilitating discharge. The ways of implementing the law regarding REMS’ features were diverse, e.g. public or private management, n. of beds, open door policy, inclusion in mental health departments aiming at prevention and provision of alternatives on part of community mental health services. Significant experiences, like Trieste and the Region Friuli Venezia Giulia, are interpreting this reform according to the role of public mental healthcare service in preventing crimes through rapid and effective crisis response, setting up personalized pathways of care and supporting their patients within prison and in the judicial system. There is still a difficult balance with the judicial and prison system, which often emphasizes confinement and the ‘custodial’ function in REMS as novel substitute of old forensic hospitals, and makes ongoing pressure for wider use and availabilty of their beds as far as temporary security measures including diversion of people from prisons to REMS. The risk of backlash of the reform has been recently stopped by the Constitutional Court, but there is still a harsh debate about the future of REMS. More radical and coherent changes, according to the CRPD and other international instruments for protection of human rights, can be realized only with a further legislative change, abandonding the concept of incapacity and dangerousness which are still the pillars of penal code. The article provides recent general data, exemplary practices, critical observations, and concludes with a series of indications for change in policies and practices.      

Key words: 

Forensic hospitals, human rights, mental health services, prison, legislation, incapacity, dangerousness, mental health reform  

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Compiti per casa. VI assemblea del Forum

Gio, 23/06/2022 - 17:00

Vi aspettiamo all’Assemblea
Mercoledì 30 giugno, ore 18.30
Sulla piattaforma Zoom
Per iscriversi >>>>>>> https://bit.ly/VI_ForumSaluteMentale

ATTENZIONE:
Cliccando sul link qui sopra, riceverete un modulo digitale nel quale vi verrà richiesto di inserire il vostro nome, cognome e indirizzo mail. Una volta che avrete compilato e rispedito questo modulo (tasto “iscriviti”), riceverete il link diretto per partecipare all’assemblea, che vi arriverà anche con una ulteriore mail da parte della stessa piattaforma Zoom. Da quel link potrete collegarvi all’incontro in video. 

Care amiche, cari amici,

l’ultimo incontro, la V assemblea, ha messo a fuoco il disegno di legge “Disposizioni in materia di tutela della salute mentale volte all’attuazione e allo sviluppo dei princìpi di cui alla legge 13 maggio 1978, n. 180”. Dopo quasi quattro anni abbiamo cominciato a riparlarne. Quando fu presentato al Senato un qualche entusiasmo venne espresso da quanti coinvolti in questa difficile storia. Da allora distinguo infiniti da più parti: “ci sono le leggi regionali”, “in questo clima politico…”; “e poi le risorse” e ancora altre litanie che hanno messo nell’angolo senza mai più discutere quel disegno di legge.

Negli interventi di Mezzina, Piccione e Rotelli durante il V Forum la freschezza, l’attualità, la necessità del Ddl si coglie in tutto il suo spessore. Lo stato della rete dei servizi di salute mentale, l’approssimazione e il decadimento delle politiche regionali, l’evidente povertà ormai non più tollerabile delle risorse, l’assenza di un governo centrale che governi, verifichi e controlli si legge tra gli articoli di quel disegno. Dal dibattito ha preso forma un’intenzione programmatica: il disegno di legge dovrà essere la nostra bandiera.

Si è fatto cenno, ma dobbiamo riaffrontare il tema, al disegno di legge dell’onorevole Magi. Per intenderci: ritornare sulla questione della perizia, delle Rems e cancellare dal codice penale gli art.88 e 89.

qui il link alla legge

>>>>>http://documenti.camera.it/leg18/pdl/pdf/leg.18.pdl.camera.2939.18PDL0135380.pdf

Di questo parleremo nel corso della VI assemblea. I due disegni di legge, insieme, possono far immaginare una possibile via d’uscita dalla confusione delle politiche regionali, da coercizioni, reclusioni, annichilimento. Crimini di pace quasi quotidiani accadono.

Di questi temi il Forum non può e non vuole perdere memoria e attenzione. Il carcere, è apparso evidente nel corso del dibattito sulle Rems, diventa di giorno in giorno più crudele e violento. Nei luoghi comuni che abbondano si dice sia diventato il terminale della inconsistenza delle Rems, dei pochi posti letto, del disastro provocato dalla chiusura degli Opg. Luoghi comuni e parole pesanti che manifestano una sorta di incomprensibile fascino che parti di alcune istituzioni (magistratura, amministrazione penitenziaria, psichiatrie di diversi ordini e grado) sembrano nutrire per l’ordine e le certezze dei “manicomi criminali”. Si direbbe per la “bonifica umana” del compianto Filippo Saporito. Ma se osserviamo con lucidità l’intero campo non possiamo non riconoscere la povertà di risorse, di culture e di organizzazioni che continuano a riprodursi nei dipartimenti di salute mentale sotto lo sguardo distratto se non interessato delle amministrazioni regionali. Il Ddl che continuiamo a chiamare Dirindin (ma anche Carnevali e Boldrini) con il Ddl Magi nelle discussioni delle assemblee del Forum (e sicuramente della prossima) non possono non essere responsabilmente proposti come unica via d’uscita da una condizione che a noi appare sull’orlo di un inarrestabile precipizio. A discutere della legge Magi abbiamo invitato Riccardo Magi, Franco Corleone e Pietro Pellegrini.

L’articolo di Roberto Mezzina “La pena e la cura. Servizi di salute mentale in Italia dopo la chiusura degli ospedali psichiatrici giudiziari” che troverete domenica su questa pagina, riassume ed esplicita tutto il percorso fatto in Italia che ha portato alla chiusura degli Opg, vi invitiamo a leggerlo, anche per rendere più condivisibili le conoscenze di base su questo tema.

Con Eugenio Borgna discuteranno alcuni giovani specializzandi confrontandosi con lui sull’ ultimo libro “L’agonia della psichiatria” e sulla forza del titolo che illumina ancora di più l’urgenza di uscire dall’angolo con i due disegni di legge, riguadagnare visibilità. Negli ultimi tempi, malgrado l’impegno di tavoli, conferenze e ministeri, poco o niente è accaduto e il declino, se non l’agonia, sono davanti ai nostri occhi e sembra che non si possa fare altro che essere spettatori. Cercando di diventare indifferenti.

Diventa sempre più pressante il problema dell’organizzazione. Abbiamo bisogno di organizzazione, di un’associazione, di momenti decisionali condivisi senza perdere la dimensione della piazza e dell’incontro intorno a un buon caffè. Su questo tema lavoreremo nel corso dell’estate.

E ancora, sollecitata da molti di noi, prende forma l’urgenza di una scuola di formazione per la salute mentale. Molti hanno frequentato alla scuola di filosofia i seminari: “ripensare Basaglia”. Gli operatori della salute mentale che numerosi hanno partecipato più volte hanno proposto al Forum di organizzare una scuola per la salute mentale con le modalità organizzative di quella scuola. Approfittiamo delle vacanze per pensare anche a una possibile convergenza con i filosofi sulla strutturazione dei programmi, per ritrovare con il tempo giusto amicizie, argomenti, scuole, gruppi, associazioni, decisori politici. Alleanze.

Per dire che lo sforzo che andiamo facendo pubblicando e selezionando tante buone suggestioni deve servirci per costruire la visibilità di un movimento, che c’è già e che fa fatica a trovare  le interlocuzioni che merita.

Intanto abbiamo trovato la nostra bandiera

Peppe Dell’Acqua 

Due disegni di legge per ricominciare

Mar, 21/06/2022 - 18:18

Ricostruire su ciò che resta di Pompei 

di Francesca De Carolis

Ha ragione Carla, Carla Ferrari Aggradi. E il suo è anche il nostro stupore, se nel convegno nazionale del 10 giugno, come troppo spesso accade, non fosse stato per il breve intervento di Mario Colucci, non c’è stato alcun riferimento all’esperienza basagliana, e a quello che ha rappresentato e rappresenta nel mondo. Come se, riprendo le sue parole che meglio non potrebbero fotografare l’assurdo, “quarantaquattro anni dalla legge 180, quarantaquattro anni di psichiatria antimanicomiale, di riscoperta di donne e uomini nascoste dietro la sofferenza mentale, di diritti riconsegnati ai ‘pazienti dei servizi psichiatrici’, di rispetto per la loro sofferenza, per la loro vita… non fossero esistiti”.

E la risposta al suo invito è: sì. Se storia c’è stata, riprendiamola, quella tessitura… 

Tanto per cominciare riproponendo le “Disposizioni in materia di salute mentale”, il disegno di legge del 2017 firmato da Nerina Dirindin e Luigi Manconi, ripresentato in questa legislatura dall’on. Elena Carnevali e dalla senatrice Paola Boldrini, che dà piena attuazione alla legge 180. Per valorizzare le rimonte e i successi che pure ci sono stati grazie a quella legge e il diritto riconquistato delle persone. 

Come si è iniziato a discutere nell’ultimo incontro del Forum della Salute Mentale. Certo, si è detto, bisognerà iniziare a bussare forte alle porte della politica.

Che ascolterà? Il dubbio è legittimo, guardandosi intorno…

E allora… “Bisognerà andare per strada e urlare con la nostra presenza contro tanta piattezza dell’ascolto… urlare col dolore che danno le cose che succedono”. Parole di Peppe Dell’Acqua, che non conosce mezzi termini. E come dargli torto.

Urlare col dolore che danno le cose che succedono…

Le cose che succedono hanno il volto di Wissem Ben Abdel Latif, che è il volto di quanti ancora soffocano legati a un letto di contenzione. Hanno la voce muta di Fedele Bizzocca, malato psichiatrico morto nel settembre scorso nel carcere di Trani, che è il silenzio di tutti “i casi problematici in particolare di natura psichiatrica”, persone intrappolate, non meno che nelle parole con le quali le pronunciamo, nelle narrazioni tossiche che facciamo di dolorosi fatti di cronaca… e le persone diventano   “mostri” da cui difenderci, invece che persone da curare. Le cose che succedono hanno il nome di Alejandro Meran, intrappolato anche lui, come tanti, nella gabbia dell’irresponsabilità penale…

Le cose che succedono, in maniera meno eclatante, ma non meno crudele, sono la cronaca di tanta distrazione e di scelte arroganti delle politiche sanitarie degli ultimi tempi, con il fallimentare sistema “ospedale al centro e tanto privato”, che tanta solitudine continua a produrre e che ha di fatto tradito lo spirito della riforma sanitaria del ’78. 

Due le questioni da affrontare. L’attuazione su tutto il territorio della penisola dei principi della 180, e delle pratiche che da questa sono discese, e il superamento di quell’obbrobrio che viene direttamente dal codice Rocco a proposito di irresponsabilità penale, misure di sicurezza e tutto il corollario che ne discende. E anche per questo è bello pronto in parlamento il disegno di legge a firma Riccardo Magi, che permetterebbe di superare le vecchie norme del codice Rocco, intanto restituendo, insieme alla responsabilità penale, dignità a chi ne viene privato, e così creando le premesse, come giustamente ha scritto su queste pagine Pietro Pellegrini, per “rifondare su basi nuove il “patto sociale”, la giustizia e la cura delle persone con disturbi mentali”.

Dare dunque piena attuazione ai principi della 180.

Riprendendo gli interventi dell’ultimo incontro del Forum, che già segnano l’inizio di un percorso… 

“Tanto per cominciare il disegno di legge può essere un buon ‘manuale’ per mettere in moto la terza rivoluzione: l’attuazione in tutto il territorio di strumenti adeguati come in diversi dipartimenti di salute mentale già avviene. Per rivalutare soprattutto il ruolo delle persone con l’esperienza. Per richiamare i servizi, i dipartimenti, le regioni, la magistratura a vigilare sull’attuazione delle misure di sicurezza…” 

Un disegno di legge che, individuando concretamente livelli di assistenza, percorsi di cura, prevedendo l’operatività dei servizi sul territorio per 24 ore al giorno, mettendo sempre al centro la persona e i suoi bisogni… intanto ci riporta nell’ambito dei principi del piano d’azione della salute mentale dell’OMS, come della Convenzione ONU dei diritti delle persone con disabilità. Che a tratti sembriamo aver trascurato.

Al centro, ritorna, concreta, in tutte le sue possibili articolazioni, la città che cura, una città che si chiede “come curare” non “dove metterle”, le persone. Dove fra l’altro il servizio di salute mentale può essere servizio di base e non specialistico, al quale i cittadini possono accedere insieme agli altri servizi. 

Insomma, un Ddl, come spiega Daniele Piccione, distonico rispetto a quello che sta accadendo, che disegna “una certa idea di mondo” che ci piace. Rimettendo al centro la partecipazione a livello locale, perché dove manca la partecipazione i servizi sono scadenti. E le tristi cronache con protagoniste persone malamente seguite, quando non seguite per niente, ne sono il tremendo ricasco…

Anche su questo il disegno di legge vuole fare chiarezza e dare precise e concrete indicazioni. Nodo quanto mai cruciale, quello del TSO. Troppo spesso mal interpretato nella sua attuazione, tradotto in pratiche violente, è diventato (ancora parole di Piccione) “finestra attraverso la quale il tentativo di ritorno della coercizione, delle oppressioni ha fatto capolino nell’ordinamento”. Cosa ben lontana dall’idea con la quale era nato un provvedimento che voleva essere non sopraffazione, piuttosto abbraccio di cura che passa attraverso confronto e mediazione. 

Insomma, una legge non da modificare, la 180, ma da applicare pienamente, (ci sono regioni dove mai è stata davvero applicata, mentre oggi subisce attacchi là dove ha meglio funzionato…) contro tanti luoghi comuni e cattive psichiatrie che, mettendo al centro la malattia e non l’uomo, la vogliono di fatto cancellare. 

Ben venga dunque questa sorta di contrattacco contro chi la rivoluzione di Basaglia vorrebbe far agonizzare per poi cassarla del tutto. E la legge proposta ne può diventare vessillo… 

Insomma, una chiamata alle armi, che non può che essere rivolta soprattutto alle più giovani generazioni. Che abbiamo sentito denunciare, fra l’altro, di essere costretti a lavorare con le mani legate, confrontandosi col disinteresse di dirigenti e politici… e pur continuando, come possibile, “a coltivare con le loro forze la vite lì vicino”…

Mi permetto di rubare una bellissima suggestione suggerita da Salvatore Marzolo, specializzando in psichiatria, che citando dal “Libro di sabbia” di Borges, “la febbre e l’agonia sono piene di inventiva”, si chiede: “Allora forse tocca a noi ricostruire su ciò che resta di Pompei? Metaforicamente parlando… E se spesso si indulge nella celebrazione di Pompei, si può forse trovare un compromesso fra i re sepolti e gli artigiani che oggi coltivano la vite lì vicino e ci fanno comunque un buon vino”. 

Senza però dimenticarla, questa Pompei…

“Senza dimenticare. Come Enea porta in spalla Anchise e per mano Ascanio”.

“Sepolto Anchise con tutti gli onori e i pianti, sarà Ascanio a seminare, coltivare viti, fondare città…” Ridando la parola a Peppe Dell’Acqua, che tutto questo nuovo sommovimento ha voluto e con passione ha sollecitato…  

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